Anda di halaman 1dari 9

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDASARKAN MODEL ADAPTASI ROY

A. IDENTITAS 1. Identitas pasien a. Nama b. Umur c. Pendidikan d. Pekerjaan e. Alamat : Ny. M : 33 tahun : SD : Ibu Rumah Tangga : Kp. Gegunung RT 05/03, Cakung, Binuang, Serang Banten f. No. RM g. Diagnosa Medis : 353-94-52 : SOL Cerebelum, Post op Craniotomy Removal Tumor + VP Shunt (27-2-2012) h. Tanggal masuk RS i. Tanggal pengkajian : 15-2-2012 : 6-3-2012

2. Identitas penanggungjawab a. Nama b. Umur c. Pekerjaan d. Alamat : Tn. J : 33 tahun : Karyawan swasta : Angke Tambora, Jakarta Barat

e. Hubungan dengan klien : Suami B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama : Batuk, dahak tidak dapat dikeluarkan, kepala terasa berat

2. Riwayat kesehatan sekarang : 1 tahun SMRS, pasien mengeluh sakit kepala di bagian puncak kepala, seperti ditusuktusuk, sakit kepala muncul tiba-tiba, hilang timbul. Awalnya sakit kepala tidak disertai

muntah, sakit kepala terasa berat saat pasien batuk/menelan. Pasien berobat ke puskesmas, menurut dokter yang memeriksa pasisen mengalami sakit kepala biasa, hanya diberi obat sakit kepala, dan sakit kepala sedikit membaik. 6 bulan SMRS, sakit kepala terasa semakin berat, semakin sering (berdasarkan VAS pasien katakana pada level 10). Kepala terasa mau pecah, disertai dengan muntah. Pasien lalu berobat ke RSUD Tarakan, dan dilakukan pemeriksaan CT scan dengan hasil tumor di otak. 2 bulan SMRS, pasien merasa pandangan menjadi buram, yang awalnya seperti kabutgelap, pasien tidak dapat membedakan orang wajah orang dalam jarak dekat. Mata merah (-), nyeri (-), berair (-), pandangan ganda (-), baal pada sisi tubuh (-), tersedak (-), kelemahan setinggi tubuh (-). Pasien mengeluhkan pendengaran pada telinga kanan berkurang. 2 minggu SMRS, pasien mengalami kejang yang disertai sakit kepala yang hebat dan baal pada wajah sebelah kiri. Menurut keluarga, saat kejang wajah pasien menoleh ke kiri, mata mendelik ke atas diikuti kejang kaku seluruh tubuh, kejang berlangsung selama 1 jam, karena berhenti dengan sendirinya keluarga tidak membawa pasien ke rumah sakit. Keesokan harinya, pasien mengalami kejang kembali dengan pola yang sama, selama 10 menit, kejang dialami pasien 2 kali pada hari itu, pasien lemas dan tertidur setelah mengalami kejang. Keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RSCM untuk berobat.

3. Riwayat kesehatan masa lalu : Riwayat Hipertensi, DM, jantung (-), alergi obat atau makanan (-), riwayat kejang (-)

4. Riwayat kesehatan kelurga : Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal

C. PENGKAJIAN LEVEL PERTAMA 1. Model Adaptasi Fisik a. Oksigenasi dan Sirkulasi :

Bentuk dada : simetris, irama napas: regular, pergerakan dada : simetris. Respirasi : 20 x/menit, Menggunakan O2 NRB 10 l/menit. Saturasi oksigen : 98 %. Bunyi napas : Ronchi : +/+, wheezing : -/-. Hasil AGD : pH : 7.465, pCO2 : 38.90 (35.00 45.00); O2 : 63.30 (75.00 100); HCO3 : 27.90 (21.00 27.00); Total CO2 : 29.20 (21.00 27.00); Base Excess : 4.30 ((-)2.5 (+)2.5); Standar HCO3 : 28.7 (22-24 mmol/L) Hasil Radiologi Thorax :

Sirkulasi : Konjungtiva : Sklera : ikterik (-)

Sianosis : (-); Akral : hangat; TD : 120/90 mmHg, HR : 94 x/menit; Ritme nadi : regular; CRT : Hasil laboratorium tgl 5-3-2012 : Hb : 11.8 (13.0 16.0); Hct : 35.7 (40 48); APTT pasien : 29.6 detik; Kadar Fibrinogen : 490.0 (136.0 384.0); d-Dimer Kuantitatif : 700 g/L (0 300)

b. Nutrisi : BB : TB :

Turgor kulit : baik; Mulut : stomatitis di ujung lidah ; Mukosa bibir : kering; Terpasang NGT; Diet : Cair 1700 Kkal, ekstra putih telur. Hasil Laboratorium tgl 5-3-2012 Albumin : 2.89 (3.4-4.8 mg/dL); SGOT : 6.6 (10-35 U/L); SGPT : 49 (10-36 U/L)

c. Eliminasi : BAB : Tgl 6-3-2012, 1 x BAB, padat, berwarna kuning kehijauan, mendapat Laxadin syrup 3 x C I, nyeri (-)

BAK : Kateter (+), urine berwarna : kuning jernih, I & O

Hasil Laboratorium :

d. Aktivitas dan Istirahat : Pasien tidur dengan posisi kepala ditinggikan 30-45C dengan 1 bantal; posisi mika miki tanpa bantuan, rencana mobilisasi (sesuai instruksi dokter), tgl 7-3 2012 pasien belajar mobilisasi dengan duduk di kursi roda dan kepala disangga 1 bantal, ditemani perawat berkeliling sekitar hall ruangan. Saat pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda, sudah dapat menapak pada kedua kaki, tapi belum bisa rata dengan lantai dan dengan bantuan dua orang. Kekuatan Otot : Ekstremitas Atas : 55555/55555 ; Ekstremitas Bawah : 55555/55555 Kebutuhan ADL : dibantu oleh perawat

e. Proteksi : Pengkajian : Suhu : 36C; Akral teraba hangat; Resiko jatuh : (+) Hasil Laboratorium :

f. Sensori : Sensori nyeri : Fungsi Penglihatan : Pasien tidak dapat melihat pada jarak 20 cm, bila didekatkan benda dalam waktu yang lama pasien katakan pusing Fungsi Penciuman : Fungsi Pengecapan :

g. Cairan dan Elektrolit : Edema (-); Balance cairan I & O

Hasil Laboratorium tgl 5-3-2012 Cl : 91.6 mEq/L (100-105); Kreatinin darah : 0.30 mg/dL (0.5-1.5)

h. Fungsi Neurologi : Kesadaran : Kompos Mentis Hasil CT Scan tgl 22-8-2011 Ventrikulomegali ringan difui. Lesi/massa hipo dan hiperdens (heterogen) pada lobus kanan serebelum GCS : E4 M5 V6

Hasil MRI tgl Massa primer cerebellum kanan, suspek maligna disertai komponen nekrosis dengan hidrosefalus. Suspect empty sella

Pengkajian Kranial Nerve N I, Olfaktorius

NII, Optikus

: Dalam jarak 20 cm, pasien tidak dapat membaca kartu nama perawat, menurut pasien buram penglihatannya. : Ukuran pupil 4 mm/4 mm, Respon cahaya langsung : pupil tidak mengecil Respon cahaya konsensual :

N III, Okulomotoris : Ptosis

Gerakan bola mata

N IV, Throclearis : Pergerakan bola mata

N V, Trigeminus : Cabang optalmikus : tidak ada reflex mengedip saat menyentuhkan kapas halus Cabang maksilaris : Kepekaan sensasi wajah, lidah dan gigi

Cabang Mandibularis : Pergerakan rahang dan gigi

N VI, Abdusen

: Pergerakan bola mata ke lateral

N VII, Facialis

: Pasien disuruh untuk menyengir : bibir tidak sismetris, mencong ke kanan

N VIII, Auditorius : Telinga kanan dan kiri tidak dapat mendengar dengan jelas saat arloji didekatkan ke telinga

N IX, Glosopharingeal : reflex lidah

N X, Vagus

: Sensasi faring, laring, dan gerakan pita suara

N XI, Accessorius :

N XII, Hypoglosal :

i. Fungsi Endokrin :

j. Fungsi Reproduksi Pasien menikah, memiliki 2 orang anak, menggunakan pil KB sejak 2 tahun

2. Model Adaptasi Konsep Diri :


a. Body Image :

b. Ideal Diri :

c. Harga Diri : d. Integritas Spiritual :

e. Ansietas : f. Harapan terkait penyakit : g. Pengetahuan tentang penyakit :

3. Mode Fungsi Peran :


a. Konflik peran

b. Gangguan peran ;

4. Mode Adaptasi Interdependen :


a. Hubungan interaksi sosial :

b. Orang terdekat :

c. Partisipasi dalam lingkungan sosial :

D. PENGKAJIAN LEVEL KEDUA 1. Stimulus Fokal :

2. Stimulus Kontekstual :

3. Stimulus Residual

E. TERAPI 1. Curcuma 3 x 1 Indikasi : Membantu memelihara fungsi hati, membantu memperbaiki nafsu makan, membantu melancarkan BAB 2. Meropenem 3 x 1 gram iv Indikasi : Digunakan untuk mengobati infeksi bakteri yang luas. Obat ini dikenal sebagai Carbapenem-type antibiotic. Bekerja dengan menghentikan peertumbuhan bakteri. Efek Samping : Muncul bengkak, kemerahan, sakit atau terasa terbakar, Obat ini juga bisa menyebabkan munculnya sakit perut, sakit kepala, mual, miuntah, konstipasi atau diare 3. Ranitidin 2 x 50 mg iv Indikasi : Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari aktif, tukak lambung aktif, mengurangi gejala refluks esofagitis. Terapi pemeliharaan setelah penyembuhan tukak usus 12 jari, tukak lambung. Pengobatan keadaan hipersekresi patologis (misal : sindroma Zollinger Ellison dan mastositosis sistemik). Ranitidine injeksi diindikasikan untuk pasien rawat inap di rumah sakit dengan keadaan hipersekresi patologis atau ulkus 12 jari yang sulit diatasi atau sebagai pengobatan alternatif jangka pendek pemberian oral pada pasien yang tidak bisa diberi Ranitidine oral. 4. Dexamethasone 3 x 10 mg iv Indikasi : Dapat digunakan dalam manajemen bermacam-macam rematik, allergy, dermatologic, dan penyakit lain yang diketahui berespon terhadap anti-inflamasi kortikosteroid 5. Phenytoin 3 x 100 mg iv Digunakan untuk mengobati kejang dan epilepsy. Efek Samping : Nyeri pada daerah suntikan, konstipasi, pusing. Penglihatan kabur, tidak siaga, mual, perubahan mood/konfusi, rash pada kulit, insomnia, sakit kepala. Sangat jarang tapi

pernah dilaporkan : muntah, sakit perut, pergerakan tidak terkoordinasi, pembengkaakan kelenjar, nyeri menelan, perdarahan yang tidak biasanya. 6. Laxadine syrup 3 x Indikasi : Diberikan pada keadaan konstipasi yang memerlukan:perbaikan peristaltic pelicin jalannya faeces penambahan volume faeces secara sistematis sehingga faeces mudah dikeluarkan. Persiapan menjelang tindakan radiologist dan operasi Efek Samping :Reaksi alergi kulit rash dan pruritus, perasaan terbakar, kolik, kehilangan cairan & elektrolit, diare, mual dan muntah 7. Fluimucil syrup 3 x Indikasi : Mempengaruhi saluran pernapasan akut atau kronik dengan cara sekresi mucus banyak 8. IVFD : NaCl 0.9 % 1500 ml/24 jam

9. Inhalasi : Ventolin : Bisolvon : Nacl = 1 ml : 15 tetes : 2 ml

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas s/d akumulasi sputum, ketidakefektifan batuk 2. Nyeri s/d efek pembedahan 3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral s/d edema dan perdarahan post craniotomy 4. Resiko penurunan kapasitas adaptif intracranial s/d perubahan status neurologic karena edema pada operasi eksisi tumor 5. Defisit perawatan diri s/d

6. Resiko trauma s/d 7. Defisit perawatan diri s/d kelemahan fisik 8. Cemas s/d prognosis penyakit