KOP MADRASAH/SEKOLAH

SURAT KETERANGAN Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan Alamat Madrasah/Sekolah : : : :

Menerangkan bahwa daftar peserta didik di bawah ini adalah memiliki peringkat paralel (termasuk kelas reguler, unggulan, dan akselerasi) sebagaimana dimaksud pada kelas IX semester 1 tahun pelajaran 2011/2012. No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama Peserta Didik Peringkat Paralel

Pada tahun pelajaran 2011/2012 jumlah peserta didik kelas IX sebanyak: ... peserta didik dan jumlah rombongan belajar sebanyak: kelas. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jika surat keterangan ini tidak sesuai dengan data aslinya, maka kelulusan peserta didik tersebut di atas dalam proses penerimaan peserta didik baru MAN Insan Cendekia dapat digugurkan.

_____________________2012 Kepala Madrasah/Sekolah,

Ditandatangani dan distempel

(nama jelas)