P. 1
poltekkes surakarta

poltekkes surakarta

|Views: 165|Likes:
Dipublikasikan oleh Mufid Rohmatun Nurul Hadi

More info:

Published by: Mufid Rohmatun Nurul Hadi on May 03, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/03/2012

pdf

text

original

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN

PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PMDP
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2012/2013


Kepada Yth.
Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta
di-
SURAKARTA




Foto
4x6
(ditempel disini)




Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : _____________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _____________________________________________
Agama : _____________________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________________
Tinggi Badan/Berat Badan : __________ cm __________ Kg
Alamat Tinggal/Korespondensi : _____________________________________________
_____________________________________________
Telp/Hp: ___________________________________
Nama Sekolah : _____________________________________________
Jurusan : _____________________________________________
Alamat Sekolah : _____________________________________________
_____________________________________________
Telp/Hp: ___________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa baru
Program Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP) Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta
Tahun Akademik 2012/2013 dengan pilihan :

Program Studi D-III/D-IV : ...................................................... Kode



P
(Diisi oleh panitia)
NOMOR PENDAFTARAN :
REKAPITULASI NILAI RAPOR

NO SEMESTER NILAI RATA-RATA
1 I
2 II
3 III
4 IV
5 V


REKAPITULASI PRESTASI

No NAMA LOMBA/ KOMPETENSI IPTEK PRESTASI TINGKAT
1
2
3
4
5

*) Keterangan :
1. Nama Lomba : diisi nama kegiatan yang diikuti
2. Prestasi : diisi prestasi yang diperoleh pada kegiatan tersebut
3. Tingkat : minimal kegiatan tersebut dilaksanakan tingkat Propinsi


Mengetahui :
Orangtua/Wali,


____________________________
______________, ______________ 2012
Yang Mengajukan Permohonan,


____________________________



Mengetahui
Kepala Sekolah _______________________




(_________________________)

FORMULIR CEK LIST BERKAS PERSYARATAN PENDAFTARAN PMDP


KODE PILIHAN :



NAMA : ....................................................................................................
NO PENDAFTARAN : ……………………………………………………………. (DIISI OLEH PANITIA)
ASAL SEKOLAH : ...................................................................................................
JURUSAN : ………………………………………………………………………………………………
ALAMAT RUMAH : ...................................................................................................
...................................................................................................
TELP. : ........................................... HP : ...............................................
PROGRAM STUDI : ...................................................................................................






KELENGKAPAN BERKAS :

NO
URAIAN
KELENGKAPAN
ADA TIDAK
1. SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN
2. FOTO 4X6 2 LEMBAR (1 lbr ditempel di form.1)
3. FOTO KOPI RAPOR DILEGALISIR
4. FOTO KOPI AKREDITASI SEKOLAH DILEGALISIR
5. FOTO KOPI SERTIFIKAT PRESTASI
6. SLIP/BUKTI SETOR BIAYA PENDAFTARAN


Catatan:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Surakarta, ............................ 2012
Pemeriksa



(....................................)



DIISI OLEH CALON
MAHASISWA
DIISI OLEH PANITIA
SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :.........................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :.........................................................................................................
Asal Sekolah :.........................................................................................................
Alamat Rumah :.........................................................................................................
.........................................................................................................
Nomor Telp :………………………………………………………………

dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya :
1. Bersungguh-sungguh berminat mengikuti pendidikan Program Studi Diploma
………………………………………..... Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta.
2. Akan Mentaati semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Kesehatan
Kemenkes Surakarta
3. Semua biaya yang telah dikeluarkan tidak dapat ditarik kembali
4. Apabila di kemudian hari pernyataan ini saya melanggarnya, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Politeknik Kesehatan Kemenkes
Surakarta

Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani, untuk keperluan mengikuti
pendidikan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta.


Mengetahui :
Orangtua/Wali,


____________________________
______________, ______________ 2012
Yang Membuat pernyataan,



____________________________


Materai
Rp 6.000,-

Tingkat NAMA LOMBA/ KOMPETENSI IPTEK PRESTASI TINGKAT : diisi nama kegiatan yang diikuti : diisi prestasi yang diperoleh pada kegiatan tersebut : minimal kegiatan tersebut dilaksanakan tingkat Propinsi Mengetahui : Orangtua/Wali. ______________. Prestasi 3. ______________ 2012 Yang Mengajukan Permohonan. Nama Lomba 2. ____________________________ ____________________________ Mengetahui Kepala Sekolah _______________________ (_________________________) .REKAPITULASI NILAI RAPOR NO 1 2 3 4 5 SEMESTER I II III IV V NILAI RATA-RATA REKAPITULASI PRESTASI No 1 2 3 4 5 *) Keterangan : 1.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->