P. 1
Informasi Sipenmaru Div Anestesi Mandiri

Informasi Sipenmaru Div Anestesi Mandiri

|Views: 5,915|Likes:
Dipublikasikan oleh Astuti Dern

More info:

Published by: Astuti Dern on May 03, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/28/2013

pdf

text

original

1

INFORMASI PENDAFTARAN
MAHASISWA BARU POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D-IV KEPERAWATAN ANESTESI REANIMASI
TAHUN AKADEMIK 2012/2013

NO KETERANGAN
KELAS NON-REGULER
(NON PUSTANSERDIKJUT / MANDIRI)
1.
Jadwal 1) Pendaftaran : 30 April s.d. 12 Juni 2012.
2) Pengumuman Seleksi Administrasi : 15 Juni 2012
3) Pengambilan Kartu Ujian : 18 – 19 Juni 2012
4) Tes Tertulis : 20 Juni 2012.
5) Pengumuman Uji Tulis : 22 Juni 2012
6) Uji Kesehatan : 25 -28 Juni 2012
7) Pengumuman Hasil Uji Kesehatan : 29 Juni 2012
8) Tes wawancara : 2 Juli 2012
9) Pengumuman Hasil Tes Wawancara : 3 Juli 2012
10) Daftar Ulang : 4 – 6 Juli 2012
11) Pengenalan Program Studi (PPS): 3–5 September 2012.
12) Perkuliahan :10 Desember 2012.
2. Daya Tampung 30 mahasiswa
3. Mekanisme
Pendaftaran
Pendaftaran di Kampus Terpadu Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, Jl. Tata Bumi
No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta dengan mendownload formulir
pendaftaran, persyaratan dan ketentuan Sipenmaru Prodi D-IV Keperawatan
Anestesi Reanimasi (KAR) di http://sipenmarupoltekkesjogja.blogspot.com
4. Persyaratan Calon
Peserta Didik

1) Latar belakang pendidikan :
a. Perawat lulusan D-III Keperawatan Anestesi
b. Perawat lulusan D-III Keperawatan Umum ditambah pelatihan anastesi 6
atau 3 bulan
c. Perawat lulusan D-III Keperawatan Umum yang memiliki sertifikat
PPGD/BTCLS atau ATCLS.
2) Memiliki pengalaman minimal 2 tahun bekerja di kamar bedah
3) Memiliki surat rekomendasi dari Dokter Spesialis Anestesi tempat kerja
masing-masing atau yang bertanggungjawab di wilayah tersebut
4) Berbadan sehat, tidak buta warna (total maupun parsial), tidak tuna fisik yang
dapat mengganggu pelaksanaan tugas profesinya dan hasil pemeriksaan tes
HIV negatif dan HBs Ag negatif.
5) Dinyatakan bebas NARKOBA
6) Lulus seleksi akademik dan tes wawancara oleh ahli anestesi.
5. Kelengkapan
Dokumen Untuk
Seleksi
Administrasi

1) Mengisi Formulir pendaftaran.
2) Membayar biaya pendaftaran Rp 75.000,- dibayarkan di Bank BTN Cabang
Yogyakarta a/n. Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta No. Rek.
00005.01.30.000489.9
3) Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai D-III Keperawatan yang telah dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang.
4) Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan pada
masing-masing lembar belakang foto dituliskan nama peserta untuk
menghindari kesalahan penempelan foto pada kartu ujian.
5) Daftar Riwayat Hidup.
6) Surat pernyataan bersedia memenuhi semua ketentuan pendidikan yang
ditetapkan (bermaterai Rp. 6.000).
7) Surat pernyataan bersedia membiayai pendidikan sampai selesai.
8) Fotocopy SK/SPMT/surat referensi bahwa 2 tahun terakhir pernah ditempatkan
di Kamar Bedah.
9) Surat rekomendasi dari Dokter Spesialis Anestesi tempat kerja masing-masing
atau yang bertanggungjawab di wilayah tersebut.
10) Surat keterangan sehat dan hasil pemeriksaan tes HIV negatif dari dokter
instansi Pemerintah.
11) Surat keterangan bebas NARKOBA dari Kepolisian.


2



Berkas pendaftaran tersebut dimasukan kedalam map merah (sampul depan ditulis
nama, program studi D-IV yang dipilih, dan nomer telepon) dikirimkan kepada
Panitia Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Jl. Tata Bumi No. 3
Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta 55293 Telp 0274 617601.

6. Materi ujian 1) Seleksi administrasi
2) Seleksi akademik (uji tulis) :
a. Tes Potensi Akademik (TPA)
b. Tes keprofesian (keperawatan anestesi reanimasi)
3) Uji kesehatan
4) Tes wawancara oleh ahli anestesi
7. Tempat Ujian
Tulis
Kampus Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, Jl. Tata Bumi No. 3 Banyuraden,
Gamping, Sleman, Yogyakarta

8. Penentuan
nominasi dan
kelulusan uji tulis
dan uji kesehatan

Kampus Terpadu Poltekkes Kemenkes Yogyakarta atau melalui website dengan
alamat http://sipenmarupoltekkesjogja.blogspot.com
9. Tempat
Wawancara

Tes wawancara oleh ahli anestesi dilaksanakan setelah calon peserta dinyatakan
lulus pada uji tulis dan uji kesehatan diselenggarakan di Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta



Direktur,





DR. Lucky Herawati, SKM, MSc
NIP. 195308081975032001






























3




FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI D.IV
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2012/2013


No Pendaftaran

(diisi oleh Petugas Pendaftaran)


Program Studi D-IV yang dipilih : D-IV KEPERAWATAN ANESTESI REANIMASI


Nama Lengkap Pendaftar :
................................................................................
NIP/NRP/No. Pokok Pegawai :
................................................................................
Tempat, tanggal lahir :
................................................................................
Jenis Kelamin * : Pria / Wanita
Agama : ...........................................................................................................
Status Perkawinan * : Kawin/Belum Kawin/ Janda/ Duda
Tinggi Badan : ............... cm Berat Badan : .............. kg Gol. Darah : .......
Alamat tempat tinggal : ...........................................................................................................
.......................................................................Kode Pos ...................
No Telp /HP : ...........................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...........................................................................................................
Unit Kerja : ...........................................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................................
Pangkat/Golongan : ...........................................................................................................
Alamat Unit Kerja : .....................................................................................................................
........................................................... Kode Pos .............................
No. Telp Unit Kerja : ..........................................................................................................


........................, ...................................... 2012

Peserta




...............................................






Catatan :
1. Formulir pendaftaran diisi dengan menggunakan huruf balok/capital kemudian soft file (dalam bentuk MS WORD bukan
scan) dikirim ke email : poltekkes_yogya@yahoo.com dengan subjec/judul : ”Pendaftar D-IV KAR a.n .......................”
sedangkan hard file dan berkas kelengkapan pendaftaran lainnya dikirimkan kepada Panitia Sipenmaru, Jl. Tata Bumi No. 3
Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta 55293 paling lambat tanggal 12 Juni 2012 cap pos.
2. * = coret yang tidak perlu







Foto
4 x 6
4




SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………...........
NIP/NRP/No. Pokok Pegawai : ……………………………………………………...........
Jabatan : ……………………………………………………...........
Unit Kerja : ……………………………………………………...........
Alamat Unit Kerja : ……………………………………………………...........
……………………………………………………...........
................................................................Kode Pos :..........
No. Telp : ……………………………………………………...........

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menanggung
sendiri seluruh biaya selama mengikuti pendidikan Diploma IV
.............................................................. Jurusan .................................... Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta sampai dengan selesai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mengetahui/Menyetujui
Pimpinan Unit Kerja



......................................................................
NIP/NRP/No. Pokok Peg.
......................., ..................... 2012

Yang membuat pernyataan


Materai 6000

..........................................................










5





SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMENUHI SEMUA KETENTUAN PENDIDIKAN



Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………............
NIP/NRP/No. Pokok Pegawai : ……………………………………………………............
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………............
Agama : ……………………………………………………............
Unit Kerja : ……………………………………………………............
Alamat Unit Kerja : ……………………………………………………............
……………………………………………………............
................................................................Kode Pos :............
No Telp/Hp : ……………………………………………………............

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia memenuhi semua
ketentuan pendidikan Tahun Akademik 2012/2013 di Program Studi D-IV
.............................................................. Jurusan .................................. Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.















…………………, ………………… 2012

Yang membuat pernyataan


Materai 6000



........................................................................................

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->