1

INFORMASI PENDAFTARAN

MAHASISWA BARU POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D-IV KEPERAWATAN ANESTESI REANIMASI
TAHUN AKADEMIK 2012/2013

NO

KETERANGAN
Jadwal

1.

2.
3.

4.

5.

Daya Tampung
Mekanisme
Pendaftaran

KELAS NON-REGULER
(NON PUSTANSERDIKJUT / MANDIRI)
1) Pendaftaran : 30 April s.d. 12 Juni 2012.
2) Pengumuman Seleksi Administrasi : 15 Juni 2012
3) Pengambilan Kartu Ujian : 18 – 19 Juni 2012
4) Tes Tertulis : 20 Juni 2012.
5) Pengumuman Uji Tulis : 22 Juni 2012
6) Uji Kesehatan : 25 -28 Juni 2012
7) Pengumuman Hasil Uji Kesehatan : 29 Juni 2012
8) Tes wawancara : 2 Juli 2012
9) Pengumuman Hasil Tes Wawancara : 3 Juli 2012
10) Daftar Ulang : 4 – 6 Juli 2012
11) Pengenalan Program Studi (PPS): 3–5 September 2012.
12) Perkuliahan :10 Desember 2012.

30 mahasiswa
Pendaftaran di Kampus Terpadu Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, Jl. Tata Bumi
No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta dengan mendownload formulir
pendaftaran, persyaratan dan ketentuan Sipenmaru Prodi D-IV Keperawatan
Anestesi Reanimasi (KAR) di http://sipenmarupoltekkesjogja.blogspot.com
Persyaratan Calon 1) Latar belakang pendidikan :
Peserta Didik
a. Perawat lulusan D-III Keperawatan Anestesi
b. Perawat lulusan D-III Keperawatan Umum ditambah pelatihan anastesi 6
atau 3 bulan
c. Perawat lulusan D-III Keperawatan Umum yang memiliki sertifikat
PPGD/BTCLS atau ATCLS.
2) Memiliki pengalaman minimal 2 tahun bekerja di kamar bedah
3) Memiliki surat rekomendasi dari Dokter Spesialis Anestesi tempat kerja
masing-masing atau yang bertanggungjawab di wilayah tersebut
4) Berbadan sehat, tidak buta warna (total maupun parsial), tidak tuna fisik yang
dapat mengganggu pelaksanaan tugas profesinya dan hasil pemeriksaan tes
HIV negatif dan HBs Ag negatif.
5) Dinyatakan bebas NARKOBA
6) Lulus seleksi akademik dan tes wawancara oleh ahli anestesi.
Kelengkapan
1) Mengisi Formulir pendaftaran.
Dokumen Untuk 2) Membayar biaya pendaftaran Rp 75.000,- dibayarkan di Bank BTN Cabang
Seleksi
Yogyakarta a/n. Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta No. Rek.
Administrasi
00005.01.30.000489.9
3) Fotocopy Ijazah dan transkrip nilai D-III Keperawatan yang telah dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang.
4) Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan pada
masing-masing lembar belakang foto dituliskan nama peserta untuk
menghindari kesalahan penempelan foto pada kartu ujian.
5) Daftar Riwayat Hidup.
6) Surat pernyataan bersedia memenuhi semua ketentuan pendidikan yang
ditetapkan (bermaterai Rp. 6.000).
7) Surat pernyataan bersedia membiayai pendidikan sampai selesai.
8) Fotocopy SK/SPMT/surat referensi bahwa 2 tahun terakhir pernah ditempatkan
di Kamar Bedah.
9) Surat rekomendasi dari Dokter Spesialis Anestesi tempat kerja masing-masing
atau yang bertanggungjawab di wilayah tersebut.
10) Surat keterangan sehat dan hasil pemeriksaan tes HIV negatif dari dokter
instansi Pemerintah.
11) Surat keterangan bebas NARKOBA dari Kepolisian.

2
Berkas pendaftaran tersebut dimasukan kedalam map merah (sampul depan ditulis
nama, program studi D-IV yang dipilih, dan nomer telepon) dikirimkan kepada
Panitia Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Jl. Tata Bumi No. 3
Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta 55293 Telp 0274 617601.
6.

Materi ujian

1) Seleksi administrasi
2) Seleksi akademik (uji tulis) :
a. Tes Potensi Akademik (TPA)
b. Tes keprofesian (keperawatan anestesi reanimasi)
3) Uji kesehatan
4) Tes wawancara oleh ahli anestesi
Ujian Kampus Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, Jl. Tata Bumi No. 3 Banyuraden,
Gamping, Sleman, Yogyakarta

7.

Tempat
Tulis

8.

Penentuan
Kampus Terpadu Poltekkes Kemenkes Yogyakarta atau melalui website dengan
nominasi
dan alamat http://sipenmarupoltekkesjogja.blogspot.com
kelulusan uji tulis
dan uji kesehatan

9.

Tempat
Wawancara

Tes wawancara oleh ahli anestesi dilaksanakan setelah calon peserta dinyatakan
lulus pada uji tulis dan uji kesehatan diselenggarakan di Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta

Direktur,

DR. Lucky Herawati, SKM, MSc
NIP. 195308081975032001

3

FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI D.IV
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2012/2013

No Pendaftaran

(diisi oleh Petugas Pendaftaran)

Program Studi D-IV yang dipilih

: D-IV KEPERAWATAN ANESTESI REANIMASI

Nama Lengkap Pendaftar

:

................................................................................

NIP/NRP/No. Pokok Pegawai

:

................................................................................

Tempat, tanggal lahir

:

................................................................................

Jenis Kelamin *

: Pria / Wanita

Agama

: ...........................................................................................................

Status Perkawinan *

: Kawin/Belum Kawin/ Janda/ Duda

Tinggi Badan

: ............... cm

Alamat tempat tinggal

: ...........................................................................................................

Berat Badan : .............. kg

Gol. Darah : .......

.......................................................................Kode Pos ...................
No Telp /HP

: ...........................................................................................................

Pendidikan Terakhir

: ...........................................................................................................

Unit Kerja

: ...........................................................................................................

Jabatan

: ...........................................................................................................

Pangkat/Golongan

: ...........................................................................................................

Alamat Unit Kerja

: .....................................................................................................................
........................................................... Kode Pos .............................

No. Telp Unit Kerja

: ..........................................................................................................

........................, ...................................... 2012
Peserta

Foto
4x6
...............................................

Catatan :
1. Formulir pendaftaran diisi dengan menggunakan huruf balok/capital kemudian soft file (dalam bentuk MS WORD bukan
scan) dikirim ke email : poltekkes_yogya@yahoo.com dengan subjec/judul : ”Pendaftar D-IV KAR a.n .......................”
sedangkan hard file dan berkas kelengkapan pendaftaran lainnya dikirimkan kepada Panitia Sipenmaru, Jl. Tata Bumi No. 3
Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta 55293 paling lambat tanggal 12 Juni 2012 cap pos.
2. * = coret yang tidak perlu

4

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

……………………………………………………...........

NIP/NRP/No. Pokok Pegawai

:

……………………………………………………...........

Jabatan

:

……………………………………………………...........

Unit Kerja

:

……………………………………………………...........

Alamat Unit Kerja

:

……………………………………………………...........
……………………………………………………...........
................................................................Kode Pos :..........

No. Telp

:

……………………………………………………...........

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menanggung
sendiri

seluruh

biaya

selama

..............................................................

mengikuti
Jurusan

pendidikan

Diploma

....................................

IV

Poltekkes

Kemenkes Yogyakarta sampai dengan selesai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................., ..................... 2012

Mengetahui/Menyetujui

Yang membuat pernyataan

Pimpinan Unit Kerja
Materai 6000

......................................................................
NIP/NRP/No. Pokok Peg.

..........................................................

5

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMENUHI SEMUA KETENTUAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

……………………………………………………............

NIP/NRP/No. Pokok Pegawai

:

……………………………………………………............

Tempat, tanggal lahir

:

……………………………………………………............

Agama

:

……………………………………………………............

Unit Kerja

:

……………………………………………………............

Alamat Unit Kerja

:

……………………………………………………............
……………………………………………………............
................................................................Kode Pos :............

No Telp/Hp

:

……………………………………………………............

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia memenuhi semua
ketentuan

pendidikan

Tahun

Akademik

..............................................................

2012/2013

Jurusan

di

Program

..................................

Studi

D-IV

Poltekkes

Kemenkes Yogyakarta.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, ………………… 2012
Yang membuat pernyataan
Materai 6000

........................................................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful