Preceptor : dr. R.A. Neilan Amroisa, Mkes, SpS RSUD Dr. Hi. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG STATUS NEUROLOGIS Pemeriksa Tgl.

Pemeriksaan IDENTITAS PASIEN NAMA UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT AGAMA PEKERJAAN STATUS SUKU BANGSA TANGGAL MASUK DIRAWAT YANG KE RIWAYAT PENYAKIT Autoanamnesis & alloanamnesis (8 Juni 2010, pukul 13.00 WIB ) Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke Poli Umum RSUD dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari SMRS. Keluhan ini datang tiba-tiba setelah pasien memarahi anaknya. Pasien merasakan sakit kepala seperti berdenyut dan kepala terasa berat. Sakit kepala tersebut tetap terasa walau pasien sudah meminum obat warung dan beristirahat. pasien sering merasakan pegal dan kaku pada leher. pasien juga mengaku sering sulit tidur, dan pada saat bangun tidur terkadang pandangan pasien agak gelap. Pasien gampang merasa lelah sehingga pasien mudah marah. Pasien mempunyai kebiasaan merokok sejak 30 tahun lalu. : sakit kepala sejak 2 hari SMRS : Tn. S : 48 tahun : Laki-laki : Negri Katon : Islam : Tani : Menikah : Lampung : Jumat, 5 Juni 2010 :I : Dieni Ananda Putri : 8 Juni 2010

sekret/perdarahan (-)/(-) : Bibir sianosis (-). Pasien beberapa kali dikatakan tekanan darahnya naik oleh petugas kesehatan saat berobat sakit kepalanya. tidak kering.Sebelumnya pasien berobat ke puskesmas terdekat bila sakit kepala. Tetapi pasien tidak mengetahuinya Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga ada anggota abang pasien yang menderita penyaikt seperti ini. lurus dan tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis (-/-) dan sklera ikterik (-/-) : Bentuk normal simetris. liang lapang. dan di berikan obat.4º C – Tinggi badan Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Mulut : 166/ 75 Status Generalis – : Hitam beruban. perdarahan (-) : Bentuk normal. PEMERIKSAAN FISIK Status Present – – – Keadaan umum Kesadaran Vital sign : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : Tekanan darah Nadi RR Suhu : 150/90 mmHg : 76 x/menit : 24 x/menit : 36. septum tidak deviasi. lidah tidak kotor – Leher Pembesaran KGB : (-) Pembesaran tiroid : (-) JVP Trachea : Tidak meningkat 5-2 cmH2O : Terletak di tengah – Thorak .

batas paru-hepar sela iga VI garis : Vesikuler (+/+). gallop (-) Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru. nyeri lepas (-) : Timpani diseluruh kuadran : Bising usus (+) normal : Superior Inferior : Oedem (-/-) : Oedem (-/-) RESUME Ekstremitas Pasien Laki-laki berusia 48 tahun datang dengan Sakit kepala.Cor Inspeksi Palpasi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra Batas kiri Batas atas Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi : Pergerakan nafas hemithorak kanan dan kiri simetris. nyeri tekan (-). murmur (-). whezing (-/-). Dari pemeriksaan fisik didapatkan :  Kesadaran  Tekanan darah  Thorak : Compos mentis : 150/90 mmHg : Dalam batas normal . ronkhi (-/-) : Datar simetris : Hepar dan lien tidak teraba. retraksi sela iga (-) : Fremitus taktil paru kanan = paru kiri midclavicula dekstra Auskultasi – Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi – Perkusi: Batas kanan : ICS IV linea parasternal dekstra : ICS V linea midclavicula sinistra : ICS II linea parasternal sinistra : Bunyi jantung I – II murni.

Diff count. asam urat). HDL. Ht. Creatinin. analisa gas darah. Radiologi 4.5 mg 2 x 1 tablet PEMERIKSAAN PENUNJANG : 1. BT total. GDPP. APTT Urine lengkap 3. LED. pola makan 2. Medikamentosa – – Captopril Neurodex 3 x 12. Laboratorium 2. elektrolit. Darah Lengkap Biokimia : Hb. Trombosit. lipid profil (kolesterol . merokok. CT. Abdomen : Dalam batas normal DIAGNOSIS Hipertensi grade I DIAGNOSIS BANDING PENATALAKSANAAN 1. Umum Edukasi pasien Kompres air hangat pada bahu Kurangi faktor resiko : begadang. LDL trigliserida). GDS. EKG PROGNOSA  Quo ad Vitam  Quo ad Fungtionam  Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Foto thorak : Fungsi ginjal (ureum.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful