Anda di halaman 1dari 63

Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal Indonesia

Pengelolaan Karsinoma Kolorektal


Suatu Panduan Klinis Nasional

Kata Pengantar
Penyusunan Panduan Klinis Nasional Pengelolaan Karsinoma Kolorektal ini diprakarsai oleh Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Digestif Indonesia (IKABDI). Sejak dimulainya penyusunan ini pada pertengahan tahun 2003, Perhimpunan Onkologi Indonesia (POI) sudah diikutsertakan. Dengan demikian, maka kelompok yang menyusun Panduan ini selengkapnya terdiri atas para dokter spesialis dalam berbagai bidang yang melakukan pengelolaan kanker kolorektal sesuai bidang masing-masing. Tujuan utama Panduan ini adalah sebagai acuan kerja yang dianjurkan untuk diikuti oleh semua pihak yang menerima pasien dengan dugaan kanker kolorektal, tidak terkecuali para dokter umum. Salah satu tujuan lain yang ingin dicapai adalah agar secepat mungkin para pasien dengan kanker kolorektal dapat dilakukan tindakan definitif. Dengan demikian maka keterlambatan yang disebabkan oleh para dokter dapat dipersingkat waktunya. Tujuan lain adalah agar pengelolaan karsinoma kolorektal pada semua tahap menjadi lebih profesional sesuai dengan bukti yang dapat ditemukan dalam kepustakaan tahun 2004. Panduan ini akan ditinjau ulang secara berkala sejalan dengan kemajuan ilmu dan teknologi dalam pengelolaan karsinoma kolorektal. Dari para pengguna Panduan ini juga diharapkan untuk turut memberikan anjuran yang berguna untuk perbaikan Panduan ini. Kelompok Penyusun November 2004

Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal Indonesia


Ketua: Wakil: Sekretaris:

Prof. Dr. R. Sjamsuhidajat, SpB-KBD Dr. Warko Karnadihardja, SpB-KBD Dr. Reno Rudiman, MSc, SpB-KBD

Komisi Diagnostik Ketua: Dr. Kiki Lukman, MSc SpB-KBD Anggota Dr. Yayat Ruchiyat, SpB-KBD Dr. C. Prabani, SpB-KBD Dr. Ali Djumhana, SpPD-KGEH Dr. Murdani Abdullah, SpPD-KGEH Dr. Tony Sudarmo, SpRad Dr. Ening, SpPA Dr. Bethy S Hernowo, SpPA, PhD Dr. Tan Siauw Koan, SpRad Dr. Sutamto Wibowo, SpB-KBD Komisi Surveilens Ketua: Prof Dr. I Riwanto, SpB-KBD Anggota Dr. C Suharti, SpPD-KHOM, PhD Dr. Basrul Hanafi, SpB-KBD Dr. F. Sumanto,MSc, SpPD-KGEH Dr. Reno Rudiman, MSc SpB-KBD Dr. Sutrisno Alibasyah, SpB-KBD Komisi Terapi Bedah Ketua: Dr. Ibrahim Basir, SpB-KBD Anggota: Dr. Hendro Wartatmo, SpB-KBD Dr. Sudjatmiko, SpB-KBD Dr. Asril Zahari, SpB-KBD Dr. Hermansyur Kartowisastro, SpB-KBD Dr. Nurhayat Usman, SpB-KBD Komisi Terapi Adjuvan Ketua: Dr. Aru Sudoyo, SpPD-KHOM Anggota: Prof Dr. Nusyirwan Acang Dr. Djohan Kurnanda Dr. C. Suharti, SpPD-KHOM, PhD DR. Dr. Suhartati Gondhowiardjo, SpRad Dr. Haryono Yarman, SpB-KBD Dr. Ami Ashariati, SpPD-KHOM Dr. Pandji Irani Fianza, SpPD

Daftar Isi
1. Pendahuluan.............................................................................................. 1 1.1. Latar Belakang.......................................................................................1 1.2. Tujuan....................................................................................................2 1.3. Sasaran pengguna.................................................................................2 1.4. Pernyataan kebijakan.............................................................................2 1.5. Peninjauan ulang dan pembaruan.........................................................2 1.6. Tingkatan Bukti dan Gradasi Rekomendasi..........................................3
1.6.1. Tingkatan Bukti.......................................................................................................3 1.6.2. Gradasi Rekomendasi.............................................................................................4

1.7. Teknik penyusunan................................................................................4 2. Insidensi dan Pencegahan Karsinoma Kolorektal..................................5 2.1. Insidensi.................................................................................................5 2.2. Etiologi dan Pencegahan KKR..............................................................5
2.2.1. Lemak, protein, kalori, daging..................................................................................6 2.2.2. Alkohol....................................................................................................................6 2.2.3. Kalsium...................................................................................................................7 2.2.4. Vitamin....................................................................................................................7 2.2.5. Konsumsi buah dan sayur.......................................................................................7 2.2.6. Kelebihan berat badan............................................................................................8 2.2.7. Aktifitas fisik............................................................................................................8 2.2.8. NSAID.....................................................................................................................8 2.2.9. Merokok..................................................................................................................8 2.2.10. Pengobatan sulih hormon wanita...........................................................................9 2.2.11. Kolonoskopi...........................................................................................................9 2.2.12. Test darah samar..................................................................................................9

3. Deteksi dini dan Diagnosis ....................................................................11 3.1. Deteksi dini...........................................................................................11


3.1.1. Indikasi .................................................................................................................11 3.1.2. Metoda ................................................................................................................13

3.2. Diagnosis..............................................................................................16
3.2.1. Kriteria diagnosis...................................................................................................16

4. Terapi....................................................................................................... 23 4.1. Latar Belakang.....................................................................................23 4.2. Pembagian Stadium dan Histopatologi................................................23


4.2.1. Pembagian Stadium .............................................................................................23 4.2.2. Derajat histopatologi..............................................................................................26

4.3. Terapi ..................................................................................................26


4.3.1. Pembedahan.........................................................................................................26 4.3.2. Terapi ajuvan........................................................................................................32

4.4. Prosedur Standar Pelaksanaan Tindakan...........................................42


4.4.1. Prosedur Standar Pelaporan Pemeriksaan Patologi Anatomik ..............................42 4.4.2. Prosedur Standar Penatalaksanaan Penderita......................................................43 4.4.3. Prosedur Standar Penentuan Resektabilitas Tumor..............................................43 4.4.4. Prosedur Standar Penatalaksanaan Bedah ..........................................................43 4.4.5. Prosedur Standar Pelaksanaan Radiasi ...............................................................45

5. Surveilens KKR Pasca Pembedahan Kuratif.........................................47 5.1. Latar Belakang.....................................................................................47 5.2. Metode Deteksi Dini Kekambuhan......................................................47
5.2.1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik.........................................................................47 5.2.2. Laboratorium.........................................................................................................48 5.2.3. Endoskopi.............................................................................................................48

5.3. Kekambuhan loko-regional..................................................................49 5.4. Metastasis hepar..................................................................................49 5.5. Metastasis paru....................................................................................50 5.6. Metastasis tulang.................................................................................50 6. Informasi Dan Edukasi Penderita KKR dan Keluarganya.....................52 6.1. Latar Belakang.....................................................................................52 6.2. Tujuan Informasi dan Edukasi.............................................................52
6.2.1. Terhadap penderita:..............................................................................................52 6.2.2. Terhadap keluarga penderita:................................................................................52

6.3. Metoda dan Sumber Informasi.............................................................53


6.3.1. Melibatkan Penderita dalam Membuat Keputusan.................................................53

6.4. Peran Perawat Spesialis dalam Tim Multidisiplin................................55

Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal Indonesia

Pengelolaan Karsinoma Kolorektal


Suatu Panduan Klinis Nasional

1. Pendahuluan
1.1. Latar Belakang
Karsinoma kolorektal merupakan keganasan ketiga terbanyak di dunia dan penyebab kematian kedua terbanyak (terlepas dari gender) di Amerika Serikat.1 Di Indonesia dari berbagai laporan terdapat kenaikan jumlah kasus tetapi belum ada angka yang pasti berapa insiden karsinoma kolorektal. Sjamsuhidajat (1986) dari evaluasi data-data di Departemen Kesehatan mendapatkan 1,8 per 100.000 penduduk.2 Meskipun perkembangan pengobatan adjuvan akhir-akhir ini berkembang secara cepat dan sangat maju, akan tetapi hanya sedikit saja meningkatkan survival pasien karsinoma kolorektal dalam stadium lanjut. Kunci utama keberhasilan penanganan karsinoma kolorektal adalah ditemukannya karsinoma dalam stadium dini, sehingga terapi dapat dilaksanakan secara bedah kuratif. Namun sayang sebagian besar penderita di Indonesia datang dalam stadium lanjut sehingga angka survival rendah, terlepas dari terapi yang diberikan. Penderita datang ke rumah sakit sering dalam stadium lanjut karena tidak jelasnya gejala awal dan tidak menganggap penting gejala dini yang terjadi. Terapi bedah paling efektif bila dilakukan pada penyakit yang masih terlokalisir. Bila sudah terjadi metastasis, prognosis menjadi buruk, karena pilihan terapi mungkin hanya paliatif saja. Berkembangnya kemoterapi dan radioterapi pada saat ini memungkinkan kesempatan untuk terapi adjuvan untuk penderita stadium lanjut atau pada kejadian kekambuhan. Skrining karsinoma kolorektal memegang peranan yang sangat penting. Pengalaman di berbagai negara memperlihatkan bahwa skrining yang adekuat terbukti menurunkan angka kematian akibat dari karsinoma kolorektal, karena dengan program skrining yang baik akan lebih banyak ditemukan kasus dini sehingga terapi dapat secara kuratif. Karsinoma kolorektal memerlukan penanganan multimodalitas dan belum terdapat keseragaman secara nasional dalam pendekatan terapinya. Selain terdapat kesenjangan dalam hal fasilitas skrining dan terapi dari berbagai daerah di Indonesia, juga belum adanya panduan terapi karsinoma kolorektal yang aplikatif untuk keadaan di Indonesia.

1.2. Tujuan
Berdasarkan kenyataan diatas, Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal Indonesia membuat Panduan Nasional Pengelolaan Adenokarsinoma Kolorektal dengan tujuan: - mendukung usaha-usaha menurunkan insidensi karsinoma kolorektal pada masyarakat umum dan pada kelompok risiko tinggi, - mendukung usaha diagnosis dini pada masyarakat umum dan pada kelompok risiko tinggi, - meningkatkan usaha rujukan, pencatatan dan pelaporan yang konsisten, - meningkatkan seluruh aspek pengelolaan karsinoma kolorektal sehingga dapat meningkatkan angka survival keseluruhan, angka survival bebas penyakit dan peningkatan kualitas hidup.

1.3. Sasaran pengguna


Pengelolaan kanker kolorektal memerlukan penanganan multidisiplin yang melibatkan spesialis bedah, spesialis penyakit dalam bidang onkologi, spesialis patologi anatomi, spesialis radiologi, dan perawat. Secara lebih luas, tim tersebut dapat melibatkan spesialis penyakit dalam bidang gastroenterologi, spesialis asuhan keperawatan paliatif, dan dokter umum. Panduan nasional ini dapat dipakai oleh para tenaga medis profesional diatas, para penderita, dan para penentu kebijakan yang terkait.

1.4. Pernyataan kebijakan


Panduan nasional ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan standar pelayanan medis yang sudah ada. Standar pelayanan dibuat dari pengalaman klinis, sumber daya manusia dan fasilitas yang tersedia. Penerapan untuk tiap individu selalu disesuaikan dengan keadaan klinis dan mungkin berubah sesuai perkembangan ilmu dan teknologi, dan standar pengelolaan yang baik. Parameter yang dipakai dalam panduan nasional ini hanya merupakan petunjuk umum. Mengikuti semua petunjuk didalam panduan ini tidak merupakan jaminan kesembuhan pada setiap kasus. Evaluasi perencanaan pengelolaan yang sesuai hendaknya didapat dari tim dokter yang menangani penderita, setelah mendiskusikan pilihan pengelolaan dengan penderita dan keluarganya, yang sesuai untuk keadaan klinis penderita.

1.5. Peninjauan ulang dan pembaruan


Panduan nasional ini dibuat pada tahun 2004 dan secara berkala akan ditinjau ulang untuk disesuaikan dengan bukti ilmiah terbaru. Panduan ini terbuka untuk perubahan. Masukan dapat ditampung melalui email rudiman@surgery.fk.unpad.ac.id, fax 022-2034574, atau SMS +62 811 222074.

1.6. Tingkatan Bukti dan Gradasi Rekomendasi


Dalam menetapkan rekomendasi untuk pengelolaan, sejauh mungkin dipakai tingkatan bukti ilmiah tertinggi. Gradasi rekomendasi ini didasarkan kepada tingkatan bukti yang sesuai, tidak menggambarkan kepentingan klinis.

1.6.1. Tingkatan Bukti


1++ 1+ 12++ Meta-analisis berkualitas tinggi, review sistematik penelitian acak terkontrol (randomized controlled trials) atau penelitian acak terkontrol dengan risiko bias yang sangat kecil Meta-analisis yang baik, review sistematik penelitian acak terkontrol atau penelitian acak terkontrol dengan risiko bias yang kecil Meta-analisis, review sistematik penelitian acak terkontrol atau penelitian acak terkontrol dengan risiko bias yang besar. Review sistematik berkualitas tinggi dari suatu penelitian kohort atau uji kasus kelola, atau penelitian kohort atau uji kasus kelola dengan risiko bias yang sangat kecil, atau mempunyai probabilitas yang tinggi bahwa hubungan tersebut kausal. Uji kasus-kelola atau uji kohort yang dilakukan dengan baik dengan risiko bias yang kecil dan mempunyai probabilitas yang sedang bahwa hubungan tersebut kausal. Uji kasus-kelola atau uji kohort dengan risiko bias yang besar dan terdapat risiko bermakna bahwa hubungan tersebut tidak kausal. Studi non-analitik seperti laporan kasus, laporan serial. Pendapat ahli

2+ 23 4

1.6.2. Gradasi Rekomendasi

B C D E

Paling tidak didukung oleh satu meta-analisis, review sistematik penelitian acak terkontrol, atau penelitian acak terkontrol dengan tingkatan 1++, dan dapat diterapkan pada populasi sasaran, atau; Sejumlah bukti dari sejumlah penelitian tingkat 1+, dapat diterapkan pada populasi sasaran, dan memperlihatkan hasil yang konsisten. Sejumlah bukti dari beberapa studi tingkat 1- atau 2++, dapat diterapkan pada populasi sasaran, dan memperlihatkan hasil yang konsisten Sejumlah bukti dari beberapa studi tingkat 2+, dapat diterapkan pada populasi sasaran, dan memperlihatkan hasil yang konsisten Bukti ilmiah tingkat 3 atau 4 Rekomendasi yang didasarkan pengalaman klinik terbaik dari penyusun panduan

1.7. Teknik penyusunan


Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal Indonesia beranggotakan panelis para pakar multidisiplin yang bekerja dalam jangka waktu tertentu, mengumpulkan data terbaru dari journal dan menerapkan prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti (Evidence Based Medicine) dalam menulis Panduan Nasional.

2. Insidensi dan Pencegahan Karsinoma Kolorektal


2.1. Insidensi
Karsinoma kolorektal (KKR) merupakan keganasan ketiga terbanyak didunia dan penyebab kematian kedua terbanyak (terlepas dari gender) di Amerika Serikat. Diperkirakan dalam tahun 2002 akan ditemukan kasus baru sebanyak 148.300 dengan kematian 56.600. Antara tahun 1973 sampai 1995 di Amerika Serikat. kematian akibat KKR menurun 20,8% dan insiden juga menurun 7,4%. Angka survival 5 tahun adalah 62,1%. Sekitar 6% penduduk Amerika diperkirakan bisa berkembang KKR dalam hidupnya. Risiko untuk mendapatkan KKR mulai meningkat setelah umur 40 tahun dan meningkat tajam pada umur 50 sampai 55 tahun, risiko meningkat dua kali lipat setiap dekade berikutnya.3 Di Indonesia dari berbagai laporan terdapat kenaikan jumlah kasus tetapi belum ada angka yang pasti berapa insiden KKR. Sjamsuhidajat (1986) dari evaluasi data-data di Departemen Kesehatan mendapatkan 1,8 per 100.000 penduduk.2 Tirtosugondo (1986) untuk Kodya Semarang, melaporkan peningkatan KKR, dimana Age Standardized Rate (ASR) per 100.000 penduduk untuk laki-laki tahun 1970-1974: 2,5; tahun 1980-1981: 3,2; sementara untuk wanita tahun 1970-1974: 2,2; tahun 1982: 3,4 dan menduduki urutan kelima diantara keganasan yang lain. Angka ini agaknya insiden minimal, karena tidak jarang ada kasus yang tidak dilaporkan atau pasien tidak berobat ke rumah sakit.4 Meskipun perkembangan pengobatan adjuvan akhir-akhir ini berkembang secara cepat dan sangat maju, akan tetapi hanya sedikit saja meningkatkan survival pasien KKR dalam stadium lanjut. Atas dasar itu pencegahan primer, dalam arti mencegah terjadinya KKR dan pencegahan sekunder, dalam arti menemukan kasus dalam stadium dini harus dikembangkan dalam rangka menekan morbiditas dan mortalitas pasien KKR.

2.2. Etiologi dan Pencegahan KKR


Secara umum dinyatakan bahwa untuk perkembangan KKR merupakan interaksi antara faktor lingkungan dan faktor genetik. Faktor lingkungan multipel beraksi terhadap predisposisi genetik atau defek yang didapat dan berkembang menjadi KKR.5 Terdapat 3 kelompok KKR berdasarkan perkembangannya yaitu: 1. kelompok yang diturunkan (inherited) yang mencakup kurang dari 10% dari kasus KKR; 2. kelompok sporadik, yang mencakup sekitar 70%; 3. kelompok familial, mencakup 20%. 6 Kelompok diturunkan adalah mereka yang dilahirkan sudah dengan mutasi germline (germline mutation) pada salah satu allele dan terjadi mutasi somatik pada allele yang lain. Contohnya adalah FAP (Familial Adenomatous Polyposis) dan HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer.

HNPCC terdapat pada sekitar 5% dari KKR. Kelompok sporadik membutuhkan dua mutasi somatik, satu pada masing masing allele-nya. Kelompok familial tidak sesuai kedalam salah satu dari dominantly inherited syndromes diatas (FAP & HNPCC) dan lebih dari 35% terjadi pada umur muda. Meskipun kelompok familial dari KKR dapat terjadi karena kebetulan saja, akan tetapi faktor lingkungan, penetrant mutations yang lemah atau currently germline mutations dapat berperan.6 Terdapat 2 model perjalanan perkembangan KKR (karsinogenesis) yaitu LOH (Loss of Heterozygocity) dan RER (Replication Error). Model LOH mencakup mutasi tumor gen supresor meliputi gen APC, DCC dan p-53 serta aktifasi onkogen yaitu K-ras. Model ini contohnya adalah perkembangan polip adenoma menjadi karsinoma. Sementara model RER karena adanya mutasi gen hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2. Model terakhir ini contohnya adalah perkembangan HNPCC. Pada bentuk sporadik, 80% berkembang lewat model LOH dan 20% berkembang lewat model RER.7

2.2.1. Lemak, protein, kalori, daging.


Masih terdapat kontroversi hasil penelitian epidemiologi, eksperimental pada binatang dan penelitian klinik hubungan antara diet tinggi lemak, protein, kalori, dan daging (baik daging putih maupun merah) dengan peningkatan insiden KKR. Disatu kelompok menunjukkan bahwa faktor tersebut berperan secara bermakna, sementara kelompok lain tidak menunjukkan peran yang bermakna. Akan tetapi yang jelas faktor-faktor tersebut diatas tidak ada yang berefek protektif. Atas dasar itu disimpulkan bahwa: Penelitian epidemiologik, eksperimental pada binatang dan penelitian klinik memberikan kesan bahwa diet tinggi lemak, protein, kalori, dan daging merah dan putih adalah berhubungan dengan kenaikan insiden KKR.3 Rekomendasi tingkat C Hindari makan tinggi lemak, protein, kalori, daging merah dan putih. Cukupkan makanan dengan kalsium dan asam folat untuk menekan kejadian KKR.

2.2.2. Alkohol
Hubungan KKR dengan konsumsi alkohol tidak jelas. Meskipun kebanyakan hasil penelitian menunjukkan hubungan yang positif antara konsumsi alkohol dengan kejadian KKR, namun proporsi cukup besar penelitian tidak menunjukkan hubungan. Meta-analisis terakhir menujukkan heterogenitas hasil yang bermakna antara penelitian kohort dan kasus-kelola pada kejadian karsinoma kolon, sementara untuk karsinoma rektum terdapat heterogenitas yang bermakna antara kualitas metodologi dan jenis kelamin. Atas dasar hal tersebut rekomendasi menghentikan minum alkohol untuk mencegah kejadian KKR belum bisa diberikan.8

2.2.3. Kalsium
Cukup banyak (meskipun tidak semua) penelitian epidemiologik menunjukkan hubungan yang negatif antara jumlah asupan kalsium dengan risiko kejadian KKR. Uji acak terkontrol menunjukkan bahwa pemberian kalsium menekan kekambuhan adenoma secara bermakna. Dosis yang dipakai dalam penelitian antara 1250-2000mg.3 Rekomendasi Tingkat A Pasca polipektomi adenoma disarankan pemberian suplementasi kalsium

2.2.4. Vitamin
Penelitian kohort prospektif pada lebih dari 35 wanita, menunjukkan bahwa terdapat hubungan terbalik antara risiko karsinoma kolon dengan suplementasi vitamin E. Penelitian kasus-kontrol menunjukkan juga hubungan terbalik antara suplementasi vitamin D dengan kejadian karsinoma kolon. Demikian juga suplementasi asam folat 400mg/hari juga berperan dalam menurunkan kejadian KKR.3 Rekomendasi Tingkat C Disarankan suplementasi vitamin E, vitamin D serta asam folat dalam upaya menekan kejadian KKR

2.2.5. Konsumsi buah dan sayur


Dua puluh dua penelitian kasus dan kelola, mencakup 6000 kasus secara konsisten mendukung bahwa terdapat hubungan terbalik antara jumlah konsumsi sayur dengan jumlah kejadian KKR. Enam kohort mencakup lebih dari 2600 kasus, terutama publikasi terakhir kurang mendukung hubungan konsumsi sayuran dengan kejadian KKR. Hubungan konsumsi makanan yang berserat dengan kejadian KKR tidak jelas pada penelitian kohort, sementara penelitian kasus-kelola hasilnya tidak konsisten. Uji acak terkontrol sampel kecil menunjukkan suplemen dengan wheat bran memberikan dukungan yang kecil dalam efek protektif terhadap kejadian adenoma kolorektal.8 Rekomendasi Tingkat C Disarankan lebih banyak mengkonsumsi buah dan sayuran setiap harinya.

2.2.6. Kelebihan berat badan


Lebih dari 20 penelitian, mencakup lebih dari 3000 kasus secara konsisten mendukung bahwa terdapat hubungan yang positif antara obesitas dan kejadian KKR. Satu meta-analisis dari penelitian kohort dan kasus-kelola menunjukkan kenaikan risiko 15% karsinoma kolon pada orang yang overweight (BMI>25,0kg/m2) dibanding berat badan normal (BMI 18,5-25,0 kg/m2) dan risiko meningkat menjadi 33% pada obesitas (BMI>30 kg/m2) dibanding berat badan normal.8 Rekomendasi Tingkat B Disarankan mempertahankan BMI antara 18,5-25,0 kg/m2 sepanjang hidup

2.2.7. Aktifitas fisik


Sekitar 50 studi kasus-kelola atau kohort, mencakup 13.000 kasus menunjukkan hasil yang konsisten bahwa aktifitas fisik menekan risiko (pengurangan risiko sampai 50%) kejadian karsinoma kolon. Hubungan ini kuat pada laki-laki dan karsinoma kolon, tetapi pengaruhnya hanya sedikit pada karsinoma rektum baik laki-laki maupun perempuan.8 Rekomendasi Tingkat B Disarankan melakukan aktifitas fisik (misalnya jalan) paling tidak untuk 30 menit dalam sehari

2.2.8. NSAID
NSAIDs akan menghambat produksi prostaglandin, melalui hambatan pada COX. COX akan merangsang angiogenesis pada KKR. Beberapa penelitian kohort dan kasus-kontrol dengan disain baik menunjukkan bahwa golongan NSAID yaitu piroksikam, sulindak dan aspirin dapat mencegah terbentuknya adenoma atau menyebabkan regresi polip adenoma pada FAP.3 Rekomendasi Tingkat C Pada pasien FAP bisa diberikan NSAID yaitu piroksikam, sulindak atau aspirin untuk mencegah terbentuknya adenoma dan menekan kekambuhan

2.2.9. Merokok
Meskipun penelitian awal tidak menunjukkan hubungan merokok dengan kejadian KKR, tetapi penelitian terbaru perokok jangka lama (periode induksi 30-40 tahun) mempunyai risiko relatif berkisar 1,5-3 kali. Diestimasikan bahwa satu dari lima KKR di Amerika bisa diatributkan kepada merokok [SIGN 2003]. Penelitian kohort dan kasus-kontrol dengan disain yang baik menunjukkan bahwa merokok berhubungan dengan kenaikan risiko

terbentuknya adenoma dan juga kenaikan risiko perubahan adenoma menjadi KKR. 3 Rekomendasi Tingkat C Untuk mencegah kejadian KKR dianjurkan tidak merokok

2.2.10. Pengobatan sulih hormon wanita


Terdapat hubungan terbalik antara estrogen replacement therapy (ERT) dengan kejadian KKR. Dari 4 meta-analisis yang ada terdapat heterogenitas yang bermakna dalam besaran efek dari penelitian Satu uji acak terkontrol menunjukkan ERT menurunkan risiko KKR dan fraktur pelvis, akan tetapi manfaat ini diikuti efek yang tidak baik yaitu meningkatnya penyakit jantung koroner, strokes, emboli paru dan kanker payudara invasif.8 Rekomendasi Tingkat B Penggunaan estrogen replacement therapy khususnya untuk mencegah KKR tidak direkomendasikan.

2.2.11. Kolonoskopi
Penelitian kohort dan kasus-kontrol dengan disain baik menunjukkan bahwa kolonoskopi dan pengangkatan polip adenomatosa dapat mengurangi risiko kejadian KKR.3 Rekomendasi Tingkat C Kolonoskopi dan polipektomi pada pasien yang ditemukan adanya polip

2.2.12. Test darah samar


Skrining dengan test darah samar, bila hasilnya positif diikuti pemeriksaan kolonoskopi atau kolonografi kontras ganda dan sigmoidoskopi fleksibel setiap tahun, dalam follow-up 18 tahun, menurunkan insiden KKR sebesar 20% sementara yang setiap 2 tahun menurunkan 17%.3 Rekomendasi Tingkat D Disarankan untuk skrining dengan test darah samar sejak usia 40 tahun. 9

10

3. Deteksi dini dan Diagnosis


Deteksi dini (skrining) dan diagnosis pada pengelolaan KKR memiliki peranan penting di dalam memperoleh hasil yang optimal yaitu meningkatnya survival, dan menurunnya tingkat morbiditas dan mortalitas para penderita KKR. Pada bagian ini akan diuraikan panduan di dalam melaksanakan deteksi dini dan diagnosis.

3.1. Deteksi dini


Deteksi dini adalah investigasi pada individu asimtomatik yang bertujuan untuk mendeteksi adanya penyakit pada stadium dini sehingga dapat dilakukan terapi kuratif.

3.1.1. Indikasi
Secara umum deteksi dini dilakukan pada dua kelompok yaitu populasi umum dan kelompok risiko tinggi. Deteksi dini pada populasi dilakukan kepada individu yang berusia di atas 40 tahun. Deteksi dini dilakukan pula pada kelompok masyarakat yang memiliki risiko tinggi menderita KKR yaitu : o Penderita yang telah menderita kolitis ulserativa atau Crohn > 10 tahun,9,10 o Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma kolorektal,11,12,13 o Individu dengan adanya riwayat keluarga penderita KKR. Individu dengan riwayat keluarga memiliki risiko menderita KKR 5 kali lebih tinggi dari pada individu pada kelompok usia yang sama tanpa riwayat penyakit tersebut.14,15 Terdapat dua kelompok pada individu dengan keluarga penderita KKR, yaitu: o individu yang memiliki riwayat keluarga dengan Hereditary NonPolyposis Colorectal Cancer (HNPCC), o individu yang didiagnosis secara klinis menderita Familial Adenomatous Polyposis (FAP) Pada kelompok HNPCC terdapat tiga tingkat risiko terhadap kemungkinan seseorang individu menderita KKR dan kriteria untuk masing-masing risiko dapat dilihat pada tabel dibawah ini

11

Kriteria tingkat risiko pada individu dengan riwayat keluarga penderita KKR. (Kriteria Amsterdam)16 Tingkat Risiko Tinggi Kriteria Paling sedikit tiga anggota keluarga menderita KKR atau paling sedikit dua dengan KKR dan satu dengan karsinoma endometrial pada paling sedikit dua generasi. Satu dari anggota keluarga telah menderita di bawah usia 50 tahun dan salah satu anggota yang didiagnosis adalah silsilah pertama dari keluarga. Ditemukannya pembawa (carrier) gen HNPCC Anggota keluarga yang tidak diuji genetik Seorang anggota keluarga silsilah pertama menderita KKR pada usia < 45 tahun, atau Dua anggota keluarga silsilah pertama menderita KKR (Seorang pada usia < 55 tahun), atau Dua atau tiga anggota keluarga (salah seorang pada usia < 55 tahun) dengan KKR atau karsinoma endometrial yang merupakan silsilah pertama. Seorang yang tidak memenuhi kriteria tinggi dan sedang.

Sedang

Rendah

Apabila tidak dilakukan terapi, 7 % penderita FAP akan menderita adenoma pada usia 21 tahun, 50 % pada usia 39 tahun, dan 90% pada usia 45 tahun.17 Individu yang didiagnosis secara klinis menderita Familial Adenomatous Polyposis (FAP)

12

Rekomendasi Tingkat C Deteksi dini pada populasi dilakukan kepada individu yang berusia di atas 40 tahun. Deteksi dini dilakukan pula pada kelompok masyarakat yang memiliki risiko tinggi menderita KKR yaitu : o penderita yang telah menderita kolitis ulserativa atau Crohn > 10 tahun, o penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma kolorektal, o individu dengan adanya riwayat keluarga penderita KKR

3.1.2. Metoda
3.1.2.1. Deteksi dini pada populasi a. test darah tersamar pada feses (Fecal Occult Blood Test = FOBT) setiap tahun FOBT menurunkan tingkat mortalitas KKR sebesar 16%, dan bila dilakukan penyesuaian pada tingkat kehadiran, mencapai reduksi tingkat mortalitas sampai dengan 23%.18 FOBT menurunkan insidensi KKR, disebabkan oleh deteksi dan polipektomi pada adenoma yang ditemukan.12 b. sigmoidoskopi fleksibel dan kolonoskopi Kebanyakan KKR berasal dari polip adenoma sehingga setiap lesi harus diangkat. Tindakan polipektomi telah terbukti secara bermakna menurunkan risiko KKR.13 3.1.2.2. Deteksi dini pada kelompok masyarakat yang memiliki risiko tinggi a. Penderita yang telah menderita kolitis ulserativa atau Crohn > 10 tahun Apabila telah berjalan selama 20 tahun atau ditemukan adanya displasia, maka kolonoskopi harus dilakukan setiap tahun.13 Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma kolorektal:14 o Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma harus selalu ditawarkan untuk menjalani follow-up kolonoskopi. o Apabila ditemukan polip berukuran < 1 cm pada follow-up maka selanjutnya dilakukan kolonoskopi setiap 5 tahun. o Apabila ditemukan lebih dari 3 adenoma, atau paling sedikit satu berukuran > 1 cm, atau adanya displasia berat, maka dilakukan kolonoskopi setiap 3 tahun. Apabila pada kolonoskopi selanjutnya tidak ditemukan polip, maka kolonoskopi dapat dihentikan.

13

b. Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma kolorektal8 Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma harus selalu ditawarkan untuk menjalani follow-up kolonoskopi. Apabila ditemukan polip berukuran < 1 cm pada follow-up maka selanjutnya dilakukan kolonoskopi setiap 5 tahun. Apabila ditemukan lebih dari 3 adenoma, atau paling sedikit satu berukuran > 1 cm, atau adanya displasia berat, maka dilakukan kolonoskopi setiap 3 tahun. Apabila pada kolonoskopi selanjutnya tidak ditemukan polip, maka kolonoskopi dapat dihentikan

14

c. Individu dengan adanya riwayat keluarga penderita KKR: Tingkat Risiko Tinggi Skrining Kolonoskopi setiap dua tahun Tawarkan skrining tumor ginekologi Tawarkan upper GI endoskopi setiap 2 tahun. Pertimbangkan deteksi dini untuk kanker lainnya yang mungkin berhubungan dengan HNPCC Kolonoskopi tunggal Kolonoskopi ulang satu kali jika kolonoskopi sebelumnya normal Penyuluhan pada penderita untuk mendorong gaya hidup sehat. Usia skrining Usia 30 70 tahun Untuk Ca Gaster antara usia 50 70 tahun.

Sedang

Usia 30 35 tahun dan 55 tahun

Rendah

Tidak diperlukan

c. Individu yang memiliki risiko tinggi menderita Familial Adenomatosis Polyposis (FAP) berdasarkan riwayat keluarga dengan FAP. Bila fasilitas tersedia dilakukan pemeriksaan genetik adanya mutasi gen APC. Ditawarkan kolonoskopi setiap dua tahun dan sigmoidoskopi setiap tahun. .

Rekomendasi tingkat A Deteksi dini pada populasi umum dilakukan dengan cara test darah samar Rekomendasi tingkat E Deteksi dini pada populasi umum dapat dilakukan dengan sigmoidoskopi fleksibel atau kolonoskopi bila fasilitas tersedia Rekomendasi tingkat B Deteksi dini pada kelompok risiko tinggi selalu dianjurkan untuk menjalani follow-up kolonoskopi

15

3.2. Diagnosis
3.2.1. Kriteria diagnosis
3.2.1.1. Anatomi Kolon adalah usus besar proksimal dari rektum. Pada orang dewasa, yang dimaksud dengan rektum intra-operatif adalah batas fusi dua taenia mesenterik dengan area amorfus rektum (true rectum); sedangkan pada pemeriksaan sigmoidoskop kaku, rektum disepakati berjarak 15 cm dari anal verge (UKCCR) atau 12 cm dari anal verge (USA). Pilihan penanganan karsinoma rekti memerlukan ketepatan lokalisasi tumor, karena itu untuk tujuan terapi rektum dibagi dalam 3 bagian, yaitu 1/3 atas, 1/3 tengah dan 1/3 bawah. Bagian 1/3 atas dibungkus oleh peritoneum pada bagian anterior dan lateral, bagian 1/3 tengah dibungkus peritoneum hanya di bagian anterior saja, dan bagian 1/3 bawah tidak dibungkus peritoneum. Lipatan transversal rektum bagian tengah terletak + 11cm dari garis anokutan dan merupakan tanda patokan adanya peritoneum. Bagian rektum di bawah katub media disebut ampula rekti, di mana bila bagian ampula ini direseksi maka frekuensi defekasi secara tajam akan meningkat. Hal ini merupakan faktor penting yang harus dipertimbangkan dalam memilih tindakan pembedahan. Bagian posterior rektum tidak ditutup peritoneum tetapi dibungkus oleh lapisan tipis fascia pelvis yang disebut fascia propria. Pada setiap sisi rektum di bawah peritoneum terdapat pengumpulan fascia yang dikenal sebagai ligamen lateral, yang menghubungkan rektum dengan fascia pelvis parietal . Letak ujung bawah tumor pada karsinoma rekti biasanya dihitung dari berapa cm jarak tumor tersebut dari garis anokutan. Pada hasil-hasil yang dilaporkan harus disebutkan apakah pembagian tersebut dibuat dengan endoskopi yang kaku atau fleksibel dan apakah patokannya dari garis anokutan, linea dentata, atau cincin anorektal. Bagian utama saluran limfatik rektum melewati sepanjang trunkus a. hemoroidalis superior menuju a. mesenterika inferior. Hanya beberapa saluran limfe yang melewati sepanjang v. mesenterika inferior. Kelenjar getah bening pararektal di atas pertengahan katup rektum mengalir sepanjang cincin limfatik hemoroidalis superior. Di bawahnya (yaitu 7-8 cm di atas garis anokutan), beberapa saluran limfe menuju ke lateral. Saluransaluran limfe ini berhubungan dengan kelenjar getah bening sepanjang a. hemoroidalis media, fossa obturator dan a. hipogastrika serta a. iliaka komunis. Perjalanan saluran limfatik utama pada karsinoma rekti adalah mengikuti pembuluh darah rektum bagian atas menuju kelenjar getah bening mesenterika inferior. Aliran limfatik rektum bagian tengah dan bawah juga mengikuti pembuluh darah rektum bagian tengah dan berakhir di kelenjar 16

getah bening iliaka interna. Karsinoma rekti bagian bawah yang menjalar ke anus kadang-kadang dapat bermetastase ke kelenjar inguinal superfisial karena adanya hubungan dengan saluran limfatik eferen yang menuju ke anus bagian bawah. 3.2.1.2. Nilai prediksi tinggi KKR Berikut ini adalah gejala dan tanda yang menunjukkan nilai prediksi tinggi akan adanya KKR:12,13 a. Keluhan utama dan pemeriksaan klinis: Perdarahan per-anum disertai peningkatan frekuensi defekasi dan/atau diare selama minimal 6 minggu (semua umur)14 Perdarahan per-anum tanpa gejala anal (di atas 60 tahun) Peningkatan frekuensi defekasi atau diare selama minimal 6 minggu (di atas 60 tahun) Massa teraba pada fossa iliaka dekstra (semua umur) Massa intra-luminal di dalam rektum Tanda-tanda obstruksi mekanik usus. Setiap penderita dengan anemia defisiensi Fe (Hb < 11g% pada pria dan Hb < 10g% pada wanita pasca menopause) b. Pemeriksaan colok dubur: Dilakukan pada setiap penderita dengan gejala ano-rektal Menetapkan keutuhan sfingter ani Menetapkan ukuran dan derajat fiksasi tumor pada rektum 1/3 tengah dan distal. Rekomendasi Tingkat A Setiap penderita yang secara klinik dicurigai menderita KKR, seluruh kolon dan rektum harus dinilai dan dilakukan investigasi. Penilaian rektum melibatkan pemeriksaan colok dubur

Ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur, yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi, dapat berupa :

17

a. suatu pertumbuhan awal yang teraba sebagai indurasi seperti cakram yaitu suatu plateau kecil dengan permukaan yang licin dan berbatas tegas. b. suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh, biasanya lebih lunak, tetapi umumnya mempunyai beberapa daerah indurasi dan ulserasi c. suatu bentuk khas dari ulkus maligna dengan tepi noduler yang menonjol dengan suatu kubah yang dalam (bentuk ini paling sering) d. suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan bentuk cincin

Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah: a. keadaan tumor: ekstensi lesi pada dinding rektum serta letak bagian terendah terhadap cincin anorektal, cervix uteri, bagian atas kelenjar prostat atau ujung os coccygis. Pada penderita perempuan sebaiknya juga dilakukan palpasi melalui vagina untuk mengetahui apakah mukosa vagina di atas tumor tersebut licin dan dapat digerakkan atau apakah ada perlekatan dan ulserasi, juga untuk menilai batas atas dari lesi anular. Penilaian batas atas ini tidak dapat dilakukan dengan pemeriksaan colok dubur. b. mobilitas tumor: hal ini sangat penting untuk mengetahui prospek terapi pembedahan. Lesi yang sangat dini biasanya masih dapat digerakkan pada lapisan otot dinding rektum. Pada lesi yang sudah mengalami ulserasi lebih dalam umumnya terjadi perlekatan dan fiksasi karena penetrasi atau perlekatan ke struktur ekstrarektal seperti kelenjar prostat, buli-buli, dinding posterior vagina atau dinding anterior uterus. c. ekstensi penjalaran yang diukur dari besar ukuran tumor dan karakteristik pertumbuhan primer dan sebagian lagi dari mobilitas atau fiksasi lesi. 3.2.2. Pemeriksaan Penunjang Berdasarkan basis bukti sampai dengan saat ini, terdapat tiga macam pemeriksaan penunjang yang terbukti efektif di dalam diagnosis KKR, yaitu enema barium, endoskopi dan CT-pneumokolon. Tingkat akurasi pemeriksaanpemeriksaan tersebut sangat tergantung pada persiapan kolon yang baik. 3.2.2.1. Enema barium dengan kontras ganda: Pemeriksaan enema barium yang dipilih adalah dengan kontras ganda karena memberikan keuntungan sebagai berikut : sensitivitasnya untuk mendiagnosis KKR: 65 95 %, aman, tingkat keberhasilan prosedur sangat tinggi, tidak memerlukan sedasi, telah tersedia di hampir seluruh rumah sakit. Terdapat kelemahan pemeriksaan enema barium yaitu: lesi T1 sering tak terdeteksi,

18

rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi di rekto-sigmoid dengan divertikulosis dan di sekum, rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi tipe datar, rendahnya sensitivitas (7095 %) di dalam mendiagnosis polip < 1 cm, mendapat paparan radiasi.

3.2.2.2. Endoskopi Jenis endoskopi yang dapat digunakan adalah sigmoidoskopi rigid, sigmoidoskopi fleksibel, dan kolonoskopi. Sigmoidoskopi fleksibel lebih efektif dibandingkan dengan sigmoidoskopi rigid untuk visualisasi kolon dan rektum. Tidak terdapat perbedaan akurasi yang bermakna antara pemeriksaan kolonoskopi dibandingkan dengan kombinasi enema barium kontras ganda dan sigmoidoskopi fleksibel di dalam mendeteksi KKR atau polip yang berukuran 9 mm.19,20 Kolonoskopi adalah pemeriksaan endoskopi yang sangat efektif dan sensitif di dalam mendiagnosis KKR, namun tingkat kualitas dan kesempurnaan prosedur bergantung pada persiapan kolon, sedasi dan kompetensi operator. Kolonoskopi memberikan keuntungan sebagai berikut: tingkat sensitivitas di dalam mendiagnosis adenokarsinoma atau polip kolorektal adalah 95 %, kolonoskopi berfungsi sebagai alat diagnostik melalui biopsi dan terapi pada polipektomi, kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan melakukan reseksi synchronous polyp, tidak ada paparan radiasi. Kerugian kolonoskopi adalah : pada 5 30 % pemeriksaan tidak dapat mencapai sekum, sedasi intravena selalu diperlukan, lokalisasi tumor dapat tidak akurat, tingkat mortalitas adalah 1 : 5000 kolonoskopi. Rekomendasi Tingkat B Pada semua kasus yang dicurigai KKR, dilakukan kolonoskopi. Jika tidak dapat dilakukan kolonoskopi, sigmoidoskopi dilanjutkan dengan pemeriksaan barium enema kontras ganda.

19

3.2.2.3. Pneumocolon Computed Tomography (PCT) Apabila terdapat spesialis radiologi yang berkompeten pada pemeriksaan ini, maka pemeriksaan ini akan memberikan keuntungan sebagai berikut: memiliki sensitivitas tinggi di dalam mendiagnosis KKR, toleransi penderita baik, dapat memberikan informasi keadaan di luar kolon, termasuk untuk menentukan stadium melalui penilaian invasi lokal, metastasis hepar, dan kelenjar getah bening. Sedangkan kerugiannya adalah : tidak dapat mendiagnosis polip < 10 mm, memerlukan radiasi yang lebih tinggi, tidak dapat menetapkan adanya metastasis pada kelenjar getah bening apabila kelenjar getah bening tidak mengalami pembesaran, jumlah spesialis radiologi yang berkompeten masih terbatas, tidak dapat dilakukan biopsi atau polipektomi.

3.2.3. Penetapan stadium pre-operatif Penetapan stadium pre-operatif harus dilakukan, karena strategi terapi untuk setiap stadium berbeda. Prosedur yang dilakukan untuk penetapan stadium pre-operatif adalah: deteksi perluasan tumor primer dan infiltrasinya, deteksi kelenjar getah bening regional dan para-aorta, deteksi metastasis ke hepar dan paru-paru, deteksi metastasis ke cairan intraperitoneal. 3.2.3.1. Penetapan stadium pre-operatif pada karsinoma kolon Deteksi perluasan tumor primer dan infiltrasinya pada karsinoma kolon secara ultrasonografik endoskopi belum berkembang. Untuk menetapkan stadium tumor primer (T), adanya metastasis ke kelenjar getah bening (N), dan adanya metastasis ke dalam hepar dan paru-paru (M), diperlukan pemeriksaan Abdomino-pelvic CT-scanning, MRI, ultrasonografi transabdominal dan foto thoraks. Rekomendasi Tingkat A Untuk pemeriksaan metastasis hepar, pemeriksaan pre-operatif CT Scan Seluruh penderita karsinoma kolon yang akan menjalani pembedahan atau MRI lebih sensitif dari pada ultrasonografi trans-abdominal. Metoda elektif, harus menjalani pemeriksaan pencitraan hepar dan paru-paru yang paling sensitif untuk mendiagnosis dan foto metastasis hepar adalah pre-operatif dengan CT scan atau MRI, adanya thoraks. kombinasi ultrasonografi intra-operatif bedah emergensi,saat Pada penderita yang harus menjalani dan palpasi pada pemeriksaan pembedahan. intra-operatif dan pemeriksaan pencitraan CT scan atau ultrasonografi MRI post-operatif. Rekomendasi Tingkat C Apabila fasilitas CT scan atau MRI tidak tersedia, maka ultrasonografi trans-abdominal dapat digunakan untuk mendeteksi metastasis ke hepar. 20

3.2.3.2. Penetapan stadium pre-operatif pada karsinoma rekti a. Pemeriksaan colok dubur: bermanfaat terutama pada tumor rektum distal, akurasi stadium yang ditentukan oleh pemeriksaan colok dubur sangat tergantung kepada pengalaman dokter pemeriksa, pemeriksaan colok dubur lebih akurat dalam penetapan stadium lokal lanjut daripada stadium tumor dini, sehingga nilainya untuk kriteria pemilihan pasien yang akan mendapat terapi lokal adalah terbatas. b. Ultrasonografi endoluminal trans-rektal: menetapkan tingkat infiltrasi peri-rektal tumor primer: akurasi 81 96 %, menetapkan metastasis kelenjar getah bening peri-rektal: akurasi 60 83 %, dilakukan oleh spesialis bedah kolorektal (operator dependent), digunakan terutama pada T1 yang akan dilakukan eksisi trans-anal, digunakan pada T3-4 yang dipertimbangkan untuk terapi neo-adjuvan, digunakan apabila direncanakan reseksi trans-anal atau kemoradioterapi c. CT-scan dan MRI: memperlihatkan invasi ekstra-rektal dan invasi organ sekitar rektum, tetapi tidak dapat membedakan lapisan-lapisan dinding usus, akurasi Tingkat A Rekomendasitidak setinggi ultrasonografi endoluminal untuk mendiagnosis metastasis karsinoma rektum harus Seluruh penderitake kelenjar getah bening, menjalani pemeriksaan berguna untuk mendeteksi metastasis ke kelenjar getah bening ultrasonografi endoluminal trans-rektal. retroperitoneal dan metastasis ke hepar, Seluruh penderita karsinoma rektum yang akan menjalani pembedahan elektif,berguna untuk menentukan suatu tumor stadiumdan paru-paru pre harus menjalani pemeriksaan pencitraan hepar lanjut apakah akan operatif dengan CT scan atau MRI, dan foto thoraks. menjalani terapi adjuvan pre-operatif Pada penderita yang haruskeadaan ureter dan buli-buli. pemeriksaan untuk mengevaluasi menjalani bedah emergensi, ultrasonografi intra-operatif dan pemeriksaan pencitraan CT scan atau MRI akurasi pembagian stadium dengan menggunakan CT-scan adalah post-operatif. 80% dibanding MRI 59%. Untuk menilai metastase kelenjar getah bening akurasi CT-scan adalah 65%, sedang MRI 39%. Spesifisitas Rekomendasi Tingkat C pemeriksaan CT-scan pelvis 90%, sedang sensitivitasnya adalah 40%, Apabila fasilitas ultrasonografi endoluminal tidak tersedia, pemeriksaan colok dibanding MRI 13%. dubur dapat dilakukan untuk menentukan kurabilitas tumor. Apabila fasilitas CT scan atau MRI tidak tersedia, maka ultrasonografi transabdominal dapat digunakan untuk mendeteksi metastasis ke hepar. 21

22

4. Terapi
4.1. Latar Belakang
Karsinoma rektum adalah karsinoma saluran cerna yang sering didapatkan di Indonesia terutama di kota besar, insiden tertinggi adalah pada usia yang masih produktif yaitu dekade ke 4 dan 5. Sebagian besar penderita datang berobat dalam stadium lanjut atau bila telah terjadi komplikasi sehingga hasil akhir dari penatalaksanaan yang kita lakukan jauh dari yang di harapkan. Tingginya angka kekambuhan lokal, serta gangguan fungsi seksual dan kandung kencing yang merupakan akibat langsung dari penatalaksanaan secara menyeluruh dari penyakit ini telah banyak dilaporkan. Masalah lain yang ada pada negara berkembang adalah lemahnya pencatatan, pelaporan dan pemantauan penderita yang berakibat tidak adanya angka kekambuhan dan komplikasi akibat penatalaksanaan dari penyakit ini. Telah banyak dilaporkan upaya untuk menurunkan angka kekambuhan lokal dengan menggunakan modalitas terapi yang ada, dua faktor utama yang berperan adalah pembedahan dengan tehnik eksisi total mesorektum atau yang lebih dikenal dengan TME (Total Mesorectal Excision) dan kemoradiasi. Dengan dasar rendahnya angka kekambuhan yang dikemukakan oleh Heald dkk, serta telah diterimanya diseluruh dunia konsep TME21,22,23 maka tim penyusun menganjurkan tehnik tersebut dalam penyusunan panduan penatalaksanaan karsinoma rektum di Indonesia. Keganasan saluran cerna yang sering dijumpai di Indonesia ini dan insiden nya cenderung meningkat dengan berubahnya pola diet dari masyarakat. Distribusi lebih tinggi pada wanita, dan frekuensi tertinggi pada dekade ke lima. Di Indonesia dikatakan bahwa antara 70 - 80 % dari penderita tidak dapat dioperasi karena buruknya keadaan umum atau datang sudah dalam stadium lanjut, bedasarkan data dari Dep Kes 1984, maka kita dapat menangani kirakira 150 penderita pertahun dengan baik.2

4.2. Pembagian Stadium dan Histopatologi


4.2.1. Pembagian Stadium
Sistim pembagian stadium berdasarkan patologi tidak dapat diterapkan jika terapi yang digunakan adalah prosedur yang menggunakan terapi neoadjuvan atau radioterapi kontak. Oleh karena itu dipertimbangkan sistim pembagian stadium secara klinis. Abrams mencoba menghubungkan ukuran tumor, ada atau tidaknya ulserasi dan derajat differensiasi dengan stadium akhir berdasarkan pembagian Dukes. Ulserasi keseluruhan tumor merupakan faktor penentu prognostik yang penting, di mana 63% karsinoma nonulserasi secara patologis terbatas 23

hanya pada dinding usus, dibanding dengan hanya 28% pada karsinoma dengan lesi ulserasi. Sistim pembagian stadium berdasarkan klinis lainnya dibuat oleh suatu kelompok dari RS Princess Margaret di Toronto berdasarkan beberapa variabel prognostik, misalnya: ada atau tidak adanya metastasis, apakah tumor tersebut melekat atau mobil, apakah bentuknya anular dan apakah terdapat gejala klinis seperti penurunan berat badan, anoreksia, lemah dan anemia. Variabel-variabel ini digunakan untuk menentukan 4 kelas secara klinis : Kelas I : tidak ada satupun variabel-variabel tersebut di atas Kelas II : tumor berbentuk anular atau adanya gejala sistemik Kelas III : tumor sudah melekat Kelas IV : sudah terdapat metastasis Angka kelangsungan hidup 5 tahun penderita sangat berhubungan dengan pembagian kelas-kelas ini dan pembagian stadium berdasarkan Dukes, tetapi tidak ada hubungan antara stadium klinis dengan sistim Dukes. Mobilitas tumor merupakan faktor preoperasi yang paling penting yang berhubungan dengan reseksi kuratif. Pembagian stadium secara klinikopatologi di Australia menggabungkan baik gambaran sistemik, stadium patologi dan stadium klinis, berdasarkan hanya pada karakteristik tumor lokal. York-Mason mengusulkan penggunaan sistim stadium klinis berdasarkan mobilitas tumor primer, yaitu: Stadium Klinis I : tumor bergerak bebas Stadium Klinis II : tumor masih mobil Stadium Klinis III : tumor dengan gerakan yang terbatas Stadium IV : tumor yang sudah terfiksasi Stadium klinis I-II meliputi pasien-pasien yang masih dapat dilakukan eksisi lokal kuratif. Hasil terapi pembedahan pada karsinoma rekti dinilai dari ekstensi penyebarannya. Klasifikasi berdasarkan penyebaran ini pertama kali diajukan oleh Dukes pada tahun 1930, di mana dinilai berdasarkan ekstensi penyebaran langsung dan adanya metastasis ke sistim limfatik. Dibagi menjadi 3 kategori : Stadium A : pertumbuhan ke arah dinding rektum di mana tidak mengarah ke Jaringan di luar rektum dan sistim limfatik Stadium B : pertumbuhan menye-bar ke arah jaringan di luar rektum, tetapi tidak mengenai sistim limfatik Stadium C : pertumbuhan sudah mengenai sistim limfatik Pada tahun 1967 Turnbull dan kawan-kawan menambahkan stadium D untuk adanya metastasis jauh. Sistim klasifikasi yang kemudian digunakan adalah sistim Astler-Coller yang diperkenalkan pada tahun 1954 dan kemudian

24

direvisi tahun 1978, berdasarkan atas kedalaman invasi tumor, keterlibatan kelenjar getah bening, adanya metastasis jauh, yaitu : Stadium A : hanya terbatas pada lapisan mukosa Stadium B : sudah masuk dalam lapisan muskularis propria (B1), masuk dalam lapisan subserosa (B2), masuk sampai ke struktur-struktur yang berdekatan (B3) Stadium C : bila sudah ada keterlibatan kelenjar (C1 sampai C3) Stadium D : bila sudah ada metastasis baik secara limfatik atau hematogen Pada tahun 1987 American Joint Committee on Cancer24 dan International Union against Cancer memperkenalkan sistim klasifikasi TNM, di mana ekstensi tumor (T) dibagi atas T1 s/d T4; adanya keterlibatan kelenjar (N) dibagi atas : N1 bila < 4 kelenjar, N2 bila > 4 kelenjar, N3 bila terdapat kelenjar sepanjang pembuluh darah; adanya metastasis jauh (M1). 4.2.1.1. Definisi TNM Tumor Primer (T) TX : Tumor primer tak dapat ditentukan TO : Tidak ditemukan tumor primer Tis : Carcinoma in situ : invasi intraepithelial ke lamina propria T1 : Tumor menyebuk submucosa T2 : Tumor menyebuk muscularis propria T3 : Tumor menembus muscularis propria ke subserosa atau perikolika atau Jaringan perirektal T4 : Tumor menginfiltrasi organ atau struktur atau ke peritoneum visceral Kelenjar Limfe Regional (N) NX : KGB Regional tidak dapat ditentukan N0 : Tak terdapat keterlibatan KGB regional N1 : Metastasis ke 1-3 KGB regional N2 : Metastasis ke 4 atau lebih KGB regional Metastasis jauh (M) MX : Tidak dapat ditentukan adanya metastasis jauh M0 : Tidak ditemukan metastasis jauh M1 : Ditemukan metastasis jauh 4.2.1.2. Definisi Stadium Stadium 0 Tis, N0, M0 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV T1, N0, M0 T2, N0, M0 T3, N0, M0 T4, N0, M0 Semua T, N1, M0 Semua T, N2, M0 Semua T, Semua N, M1 25

4.2.2. Derajat histopatologi


Adenokarsinoma kolorektal sangat berbeda secara gambaran histologi, beberapa tumbuh relatif berdifferensiasi baik, lainnya menjadi lebih anaplastik. Secara umum pertumbuhan papiliferous cenderung berdifferensiasi lebih baik daripada lesi dengan ulserasi dan infiltrasi dalam. Broders (1925), Grinnell (1939) dan Dukes (1940) memperkenalkan suatu modifikasi sistim penderajatan secara histologis, di mana terlihat bahwa ada hubungan erat antara ekstensi penyebaran lesi dengan prognosis akhir setelah terapi pembedahan.25 Dukes membedakannya menjadi 5 derajat , yaitu : Derajat I : tumor sangat menyerupai adenoma dengan tanda-tanda adanya proliferasi aktif epitel, tapi dapat dikenali sebagai malignansi karena adanya infiltrasi ke lapisan muskularis mukosa. Derajat II : tumor dengan sel-sel karsinoma yang ramai berkelompok tetapi tetap terbatas dalam bentuk yang cukup rata pada satu atau 2 lapisan lebih dalam di sekitar ruang glandula. Umum terlihat adanya nukleus yang berwarna dan bentuk-bentuk mitosis yang tidak teratur. Derajat III : Sel-sel lebih sedikit berdifferensiasi dan diatur dalam suatu cincin yang tidak rata, seringkali 2 atau 3 baris lebih dalam di sekitar ruang glomerular. Gambaran mitosis tidak sebanyak pada derajat II. Derajat IV : Sel-sel tumor makin anaplastik dan tidak membentuk struktur glandular sama sekali tetapi meliputi satu per satu jaringan atau dalam kelompok atau kolom kecil yang tidak teratur. Tumor Koloid (atau mukoid) mempunyai sistim pengelompokan sendiri dan juga bervariasi tergantung pada derajat differensiasinya. Dukes (1946) memodifikasi sistimnya menjadi 4 kategori, yaitu : Derajat keganasan rendah (sama dengan derajat I sebelumnya) Derajat keganasan sedang (sama dengan derajat II sebelumnya) Derajat keganasan tinggi (sama dengan derajat III dan IV sebelumnya) Karsinoma Koloid

4.3. Terapi
4.3.1. Pembedahan
Pembedahan tetap merupakan pilihan utama pada penatalaksanaan kanker kolorektal yang localized. Bab ini memberikan rekomendasi persiapan operasi, tekhnik operasi dan operasi dalam keadaan darurat serta penyakit KKR lanjut. Selain hal diatas dikemukakan pula rekomendasi perlunya spesialisasi dan beban kerja dalam penatalaksanaan KKR.

26

4.3.1.1. Persiapan Preoperatif Dua hal yang harus diperhatikan sebelum melakukan pembedahan pada penderita KKR yaitu terjadinya trombosis vena dan infeksi luka. Berdasarkan hal tersebut sangat direkomendasikan melakukan tindakan profilaksis berupa pencegahan tromboemboli vena dan antibiotika profilaksis.26,27 Persiapan kolon secara mekanis juga dilakukan, walaupun kurang didukung penelitian yang baik. Semua pasien yang akan atau perlu dibuatkan stoma, baik permanen maupun sementara, harus diperiksa secara pra-bedah oleh stoma therapist.28

Rekomendasi Tingkat A Penderita KKR yang akan dilakukan pembedahan harus diberikan: profilaksis tromboemboli vena profilaksis antibiotika dosis tunggal yang mencakup kuman aerobik dan anaerobik, diberikan sekitar 30 menit sebelum induksi anestesi Walaupun tidak ada bukti bahwa persiapan usus memberikan keuntungan, tidak ada bukti juga yang mengatakan bahwa hal ini tidak memberikan keuntungan, sehingga tidak bisa dikatakan bahwa persiapan usus tidak penting dilakukan.

Rekomendasi Tingkat E Keputusan untuk menggunakan persiapan usus harus dilakukan secara individual tergantung dari kebutuhan pasien dan pengalaman dokter bedah. 4.3.1.2. Transfusi Darah Perioperatif Hubungan antara transfusi darah dengan meningkatnya resiko kekambuhan masih terus diperdebatkan. Penelitian meta-analisis mengenai hal ini tidak ditemukan perbedaan yang signifikan dalam kekambuhan KKR. Karena kecilnya jumlah pasien yang mengambil bagian dalam percobaan, maka meta-analisis ini dianggap tidak mencukupi untuk dapat mendeteksi perbedaan risiko yang kurang dari 20%, menjadi semakin tidak signifikan setelah semakin umumnya transfusi darah leucodepletion di Inggris.29,30

Rekomendasi Tingkat B Jika pasien pembedahan kanker kolorektal dianggap memerlukan transfusi darah, jangan ditunda atas dasar hubungan dengan risiko meningkatnya kekambuhan.

27

4.3.1.3. Tekhnik Pembedahan Kanker Kolorektal a. Kanker Kolon Berbeda dengan pembedahan kanker rektum hanya ada sedikit bukti yang berhubungan pada pembedahan kanker kolon yang radikal. Dua penelitian yang yang adaternyata tidak dapat membuktikan efek menguntungkan dari teknik no touch atau hemikolektomi kiri yang formal, dan tidak ada bukti bahwa reseksi yang radikal memiliki efek pada outcome pada penatalaksanaan kanker kolon. Rekomendasi Tingkat E Jika organ resektabel (ginjal, ureter, duodenum, hati, kandung kemih, uterus, vagina, atau perut) terkena tumor, harus dilakukan pertimbangan dengan hati-hati untuk reseksi (baik sebagian maupun total) organ tersebut.

b. Kanker Rektum Saat ini banyak bukti dari penelitian studi kohort skala besar bahwa penggunaan tehnik total mesorectal excision (TME) dalam penatalaksanaan kanker rektum dapat mengurangi rekurensi lokal memperbaiki angka survival. Hal ini dikarenakan oleh circumferential clearance tumor yang dilakukan dengan baik. TME pada rectum atas dilakukan sesuai dengan prosedur TME yaitu diseksi secara tajam under direct vision pada holy plane diluar mesorektum sampai 5 cm dibawah tumor.Sedang pada rektum bagian tengah dan bawah masalahnya adalah anastomosis rendah mengkibatkan fungsi rektum yang kurang baik dibandingkan dengan anastomosisi yang lebih tinggi. Satu hal yang juga penting adalah untuk preservasi syaraf otonom daerah pelvis agar meminimalisasi terjadinya disfungsi seksual dan kandung kemih.21,22,23

Rekomendasi Tingkat B TME sangat direkomendasikan bagi kebanyakan kanker rektum bagi penderita yang dapat dilakukan pembedahan. TME harus dilakukan secara total untuk tumor di sepertiga tengah dan bawah rektum, dan preservasi syaraf-syaraf otonom di daerah pelvis, dengan mengutamakan reseksi en-bloc dari tumor.

c. Anastomosis Kebocoran anastomosis adalah komplikasi yang sering terjadi dan dapat berakibat fatal pada pembedahan kanker kolorektal, sehingga harus dilakukan langkah-langkah untuk meminimalisasi hal ini. Tidak ada bukti bagus yang mendukung sebuah teknik secara spesifik, tetapi hasil meta-

28

analisis baru-baru ini mengindikasikan bahwa satu-satunya perbedaan antara jahitan tangan dengan Stapling adalah sedikit peningkatan risiko terjadinya striktur dengan menggunakan stapling.32 Faktor risiko untuk dehisensi anastomosis sudah diketahui dengan baik, seperti jenis kelamin laki-laki, peningkatan umur, dan obesitas. Namun pada reseksi anterior kebocoran meningkat dengan anastomosis rendah (kurang dari 5cm dari linea dentata). Untuk hal ini telah dibuktikan penggunaan defunction stoma berfungsi mengurangi risiko kebocoran pada anastomosis kolorektal rendah. Kerugian anastomosis rendah lainnya adalah fungsi yang jelek, dan ini dapat diatasi dengan pembuatan colopouch.31 Rekomendasi Tingkat C Untuk anastomosis rektal rendah, pertimbangkan untuk memberikan defunctioning stoma. Rekomendasi Tingkat C Untuk anastomosis rektal rendah setelah TME, pertimbangkan penggunaan colopouch. Rekomendasi Tingkat E Tidak semua penderita dapat dilakukan anastomosis rendah, jika pasien tersebut memiliki risiko kebocoran anastomosis atau fungsi yang jelek, maka sebaiknya dilakukan kolostomi permanen dengan prosedur Hartmann.

29

d. Eksisi lokal di Kanker Kolorektal Beberapa kanker rektum lokal dapat disembuhkan dengan eksisi lokal, terdapat bukti dari uji acak terkontrol yang menyatakan bahwa prosedur ini mempunyai morbiditas yang rendah dibandingkan dengan operasi yang radikal. Ada juga bukti yang menyatakan bahwa eksisi lokal berhubungan dengan rekurensi lokal yang lebih tinggi daripada operasi radikal, hal ini mungkin disebabkan residu tumor di kelenjar getah bening.8 Adjuvan radioterapi dan kemoterapi dikatakan dapat angka rekurensi lokal dari KKR, tetapi regimen yang dapat diandalkan dan diterima secara luas masih belum dikembangkan. Tumor T1 (yang memiliki penyebaran lokal yang kecil) sering dilihat cocok untuk eksisi lokal, tetapi harus ditekankan bahwa keterlibatan ekstensif submukosa berhubungan dengan keterlibatan kelenjar getah bening hingga 17 %. Berbeda bila kita dapatkan minimal submukosa (tumor T1 sm1) biasanya sering mempunyai risiko minimal dari keterlibatan kelenjar getah bening. Kanker kolon dan kadang-kadang rektum bisa dieksisi oleh polipektomi pada saat kolonoskopi dan umumnya tidak memerlukan pembedahan lebih lanjut bila kita dapatkan tepi sayatan atau dasar sayatan tidak bebas tumor.8 Untuk saat ini Tumor T1 sm1 yang dapat dilakukan prosedur ini . Rekomendasi Tingkat C Penjelasan kepada penderita tentang morbiditas operasi dan kemungkinan kambuh kembali harus dilakukan sebelum melakukan prosedur ini. Pembedahan selanjutnya untuk polip pedunculated dilakukan jika: Pada pemeriksaan histopatologi terdapat tumor dalam radius 1mm dari tepi sayatan Terdapat invasi lymphovascular; Tumor jenis poorly differentiated.

e. Pembedahan Laparoskopi pada Kanker Kolorektal Bukti dari beberapa uji acak terkontrol dan uji kohort mengatakan bahwa pembedahan laparoskopi untuk kanker kolorektal memungkinkan untuk dilakukan dan kelebihannya dibandingkan dengan konvensional adalah berkurangnya nyeri pasca-operasi, penggunaan analgetika, perawatan di rumah sakit, dan perdarahan.33

Rekomendasi Tingkat A Pembedahan laparoskopi dapat dipertimbangkan untuk

30

f. Penatalaksanaan Obstruksi usus karena KKR Jika ada kecurigaan obstruksi mekanis usus besar, maka harus dibuktikan dengan enema barium yang larut dalam air untuk membedakan dengan pseudo-obstruction.8 Obstruksi mekanis kolon harus bisa dibedakan dari colonic pseudoobstruction sebelum pembedahan. Sudah ada bukti-bukti bahwa pada penderita yang memungkinkan dan pengalaman pembedahan yang cukup, reseksi tumor dan anastomosis langsung dapat dikerjakan reseksu segmental memberikan hasil yang lebih baik dalam hal fungsi dibanding dengan kolektomi subtotal. Bila ada fasilitas Colonic stenting dapat dikerjakan sebagai tindakan paliatif pada penderita dengan tumor yang tidak resektabel dengan obstruksi.8

Rekomendasi Tingkat C Pasien yang memiliki obstruksi malignan di usus besar harus segera dilakukan reseksi. Rekomendasi Tingkat A Jika rekonstruksi setelah mungkin dilakukan, maka reseksi segmental merupakan pilihan pada lesi di kolon kiri. Rekomendasi Tingkat D Jika ada fasilitas dan kemampuan yang memungkinkan, colonic stenting harus dipertimbangkan sebagai tindakan paliatif.

31

g. Pembedahan untuk Penyakit KKR lanjut Pada penyakit KKR lanjut dengan metastasis hati dan atau paru reseksi merupakan pilihan yang terbaik. In situ ablation untuk metastases hati yang tidak bisa direseksi juga memungkinkan, tetapi keuntungannya belum jelas.8 Bagi pasien yang memiliki tumor primer lokal lanjut atau rekuren, harus diingat bahwa reseksi tumor dengan pembedahan adalah satu-satunya harapan untuk sembuh, tetapi harus diingat bahwa kualitas hidup dapat dipengaruhi oleh hal tersebut. Untuk penyakit yang sudah jelas tidak dapat dioperasi, intervensi seperti stenting atau laser ablation dapat dijadikan pilihan terapi paliatif yang berguna.8

Rekomendasi Tingkat D Pasien dengan metatasis di hati dan paru-paru harus dipertimbangkan untuk melakukan reseksi, atau dalam kasus penyakit hati in situ ablation Bagi pasien dengan advanced local atau rekuren, harus diberikan pertimbangan secara hati-hati untuk eksisi bedah atau prosedur palliative intraluminal.

4.3.1.4. Spesialisasi dan beban kerja pada Pembedahan Kanker Kolorektal


Bukti dari studi kohort dan kohort historikal memperlihatkan bahwa morbiditas dan survival dipengaruhi oleh spesialisasi dokter bedah dan rumah sakit, tetapi bukti yang ada tidak cukup untuk merekomendasikan volume tahunan secara spesifik. Bukti dari Amerika dimana terdapat akreditasi kolorektal spesifik, mengindikasikan hasil yang lebih baik dari spesialis, dan bukti dari Eropa secara meyakinkan membuktikan hasil yang jauh lebih baik setelah pelatihan spesialis dalam pembedahan kanker rektum.8

Rekomendasi Tingkat B Pembedahan untuk kanker kolorektal hanya boleh dilakukan oleh dokter bedah yang sudah dilatih dan diakui. Pembedahan kanker rektum letak rendah hanya boleh dilakukan oleh mereka yang sudah dilatih untuk melakukan TME.

4.3.2. Terapi ajuvan


4.3.2.1 Radiasi

32

Pada umumnya terapi pada keganasan rectal lebih kompleks dari keganasan kolon karena dibutuhkannya pemikiran untuk dilakukan operasi penyelamatan organ atau pun fungsi. Kekambuhan akibat operasi sangat dihubungkan dengan dalam penetrasi tumor pada dinding usus dan adanya keterlibatan kelenjar getah bening.34 Lavery34 mengatakan bahwa terjadinya kekambuhan post operasi pada kasus keganasan rektum dengan kelenjar getah bening positif adalah mencapai 60%. Sehingga berbagai penelitian jelas memperlihatkan bahwa penambahan radiasi pada kasus keganasan rekti akan memperbaiki keberhasilan terapi pada keganasan kolorektal. Kekambuhan sering terjadi dalam 2 tahun pertama setelah pembedahan, yang menurut Mendenhall angka kekambuhan mencapai + 20-30%. Perez menyatakan kegagalan lokal pada penderita dengan ekstensi menembus dinding usus atau dengan keterlibatan kelenjar adalah 20-70%.38-47 Untuk memperbaiki hasil terapi dan mengurangi kekambuhan lokal diberikan adjuvan berupa radiasi pra dan pasca bedah serta kemoterapi. 38-47 Radiasi pada karsinoma rekti dapat diberikan baik pada kasus yang resektabel maupun yang tidak resektabel, dengan tujuan: 35,38,43,45,48,49 mengurangi risiko rekurensi lokal, terutama pada pasien yang hasil PA menunjukkan prognosis yang buruk (Stadium Astler-Coller B2, C1, C2 ) meningkatkan kemungkinan prosedur preservasi sfingter meningkatkan tingkat resektabilitas pada tumor yang lokal jauh atau tidak resektabel mengurangi jumlah sel tumor yang viable sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya kontaminasi sel tumor dan penyebaran melalui aliran darah pada saat operasi Radiasi pada karsinoma rekti dapat diberikan berupa : a. Radiasi eksterna o Postoperatif Berkembang berbagai penelitian pemberian radiasi maupun tanpa kemoterapi postoperasi misalnya yang dilakukan di USA dalam bentuk penelitian GITSG 7175, NSABP-R-01 dan NCCGT. Diperlihatkan bahwa pemberian radiasi postoperatif disertai pemberian kemoterapi akan meningkatkan baik angka survival bebas penyakit, kontrol lokal maupun survival keseluruhan.34 Saat ini banyak dianut bahwa pemberian 5-FU infus bersama leucovorin bersamaan dengan radiasi postoperatif merupakan terapi pilihan pada T3N0 keganasan rektal. Saat ini berkembang pemberian radiasi bersamaan dengan capecitabine yang merupakan derivat 5-FU bersifat oral dan lebih targeted terhadap sel tumor dengan efektifitas yang lebih baik. Penggunaan Capecitabine oral sebagai dengan dosis 825 mg/m2, 2 kali sehari bersamaan dengan radioterapi sebagai radiosensitizer juga 33

mulai diteliti oleh Dunst pada 46 pasien karsinoma rekti lanjut lokal. Didapatkan angka respons klinis pada 72% kasus, 89% diantaranya dapat menjalani operasi.55 Rekomendasi Tingkat B pemberian radiasi postoperatif disertai pemberian kemoterapi akan meningkatkan baik angka survival bebas penyakit, kontrol lokal maupun survival keseluruhan pemberian 5-FU infus bersama leucovorin bersamaan dengan radiasi postoperatif merupakan terapi pilihan pada T3N0 keganasan rektal Rekomendasi Tingkat C pemberian radiasi bersamaan dengan capecitabine 825 mg/m2, 2 kali sehari, akan meningkatkan angka respons terapi hingga 72%

o Preoperatif Tindakan ini lebih banyak berkembang di Eropa. Penelitian EORTC memperlihatkan bahwa pemberian radiasi preoperatif meningkatkan kontrol lokal dan pada kelompok pasien usia kurang dari 55 tahun akan meningkatkan survival dari 48% menjadi 80%.34 Penelitian di Swedia memperlihatkan bahwa pemberian radiasi 5 X 5 Gy akan meningkatkan angka survival menjadi 58% (vs 48%) dengan kegagalan lokal yang menurun menjadi 11% (vs 27%). Rullier31 mengatakan dengan pemberian radiasi preoperatif pada kasus keganasan rektal T3 letak rendah yang seyogyanya diperlakukan dengan tindakan kolostomi permanen (lokasi rata-rata <4,5 cm dari garis anokutan) menghasilkan dapat dilakukannya tindakan operasi penyelamatan sphinter pada 62,5% kasus. Pemberian radiasi preoperatif ini dilaporkan dapat meningkatkan dilakukan operasi penyelamatan sphinter pada 56% kasus (20 vs 76%), dimana pada 24% kasus tidak didapatkan sisa tumor pada pemeriksaan patologi anatomi.50 Dari penelitian Medical Research Councils Working Party menggunakan dosis tunggal 5 Gy atau 20 Gy dalam 10 fraksi preoperatif didapatkan hasil yang tidak signifikan pada rekurensi lokal maupun survival dibandingkan dengan bila hanya dilakukan pembedahan saja. Sebaliknya studi di Toronto menunjukkan adanya peningkatan yang signifikan dari survival rate pada penderita dengan Dukes C 35,40,41,48 Beberapa penelitian di Norwegia menggunakan dosis 31,5 Gy dengan fraksinasi 1,75 Gy/fraksi, 5X/minggu, menunjukkan kontrol lokal, regresi tumor lengkap terutama pada tumor-tumor yang lokal lanjut 34

(Dukes B2 dan C2) serta penurunan keterlibatan jumlah kelenjar yang lebih baik pada 4,5% kasus tanpa mempengaruhi survival rate.37,41 Dari penelitian tersebut juga tampak tidak adanya tambahan morbiditas dan mortalitas postoperatif yang disebabkan terapi radiasi sebelumnya dan hanya didapatkan efek samping yang minimal dari usus halus dan bulibuli. Rouanet dan kawan-kawan menggunakan dosis 40Gy (18 X 2,1 Gy, selama 3 minggu), dengan tehnik 3 lapangan radiasi, dan pesawat aselerator linier 25 MEV pada penderita karsinoma rekti letak 1/3 bawah (jarak < 6 cm dari garis anokutan). Pada 3 minggu pasca radiasi dilakukan penilaian radiosensitivitas tumor, bila terdapat pengecilan tumor minimal 30% diberikan booster sampai mencapai dosis biologik 60 Gy. Hasilnya: sfingter dapat dipertahankan pada 78% penderita dan kekambuhan lokoregional menjadi 5-11% dibandingkan 3,5 20,6% bila hanya dilakukan pembedahan saja. Selain itu batas distal sayatan dapat diperkecil kurang dari 2 cm, yaitu 16,4 mm; bahkan Mohuiddin dapat memperkecilnya sampai 15 mm dengan laju kekambuhan lokal 11% dan survival 5 tahun 72%.45 Tahun 1988-1993 Gondhowiardjo dan Pusponegoro di RSUPN-CM mengadakan penelitian mengenai pemberian radioterapi preoperatif pada adenokarsinoma. Pada kasus yang resektabel diberikan radiasi dosis rendah (5X2Gy) dan kasus yang tidak resektabel dengan dosis tinggi (RTD 45 Gy). Didapatkan hasil 38% penderita yang tidak resektabel menjadi resektabel setelah mendapat radiasi dosis tinggi preoperasi, bahkan 33% diantaranya mengalami remisi lengkap sehingga dapat dilakukan tindakan reseksi anterior rendah dan preservasi sfingter. Pada kelompok kasus resektabel yang menerima radiasi dosis rendah preoperasi didapatkan kekambuhan lokal pada 11,1%.48 Penelitian Mendenhall menggunakan dosis 3500 cGy dalam 20 fraksi, 4000-5000 cGy (180cGy/fraksi) dan 3000 cGy dalam 10 fraksi menunjukkan kekambuhan lokal waktu bebas penyakit 96% dibanding 67% bila hanya dilakukan pembedahan saja, dengan survival 5 tahun 66% dibanding 40% bila hanya dengan pembedahan saja.38 Stockholm Rectal Cancer Study Group pada penelitiannya yang pertama menggunakan dosis 25 Gy preoperatif jangka pendek dalam 5-7 hari (5X5Gy) dengan lapangan radiasi AP/PA, dilanjutkan pembedahan dalam 1 minggu setelah radiasi menunjukkan hasil kontrol lokal (pengurangan rekurensi pelvis) yang lebih baik serta interval bebas penyakit (recurrence free interval) yang lebih panjang, tanpa peningkatan survival rate. Walaupun didapatkan pula peningkatan komplikasi dan mortalitas postoperatif terutama pada penderita usia lanjut, tetapi ini disebabkan adanya penyakit kardiovaskuler dan bukan karena komplikasi pembedahan itu

35

sendiri.35,40,42 EORTC menggunakan dosis 34,5 Gy dan mendapatkan hasil yang sama pula.42 Rekomendasi Tingkat A Pemberian radiasi preoperatif meningkatkan kontrol lokal dan pada kelompok pasien usia kurang dari 55 tahun akan meningkatkan survival dari 48% menjadi 80%. Rekomendasi Tingkat C Pemberian radiasi bersamaan dengan capecitabine 825mg/m2, 2 kali sehari, akan meningkatkan angka respons terapi hingga 72%, dengan angka operabilitas mencapai 89%

o Pre vs postoperatif radiasi Dilaporkan terdapat keuntungan dari radiasi preoperatif dibandingkan postoperatif adalah bahwa efek samping akan lebih rendah karena pada keadaan postoperatif kekosongan daerah pelvis akan terisi oleh usus halus, yang bilamana teradiasi akan menimbulkan gejala. Sedangkan pada radiasi preoperatif usus halus masih bergerak bebas dan dapat dimanipulasi untuk memindahkannya kearah luar dari pelvis,misalnya dengan posisi prone atau keadaan buli-buli penuh. Minsky melaporkan penurunan efek samping pada radiasi preoperatif menjadi 13% (vs 48%). Disamping itu pada tindakan preoperatif bagian usus halus yang teradiasi dapat direseksi sehingga akan menurunkan angka efek samping lanjut. Keuntungan lain radiasi preoperatif adalah terjadinya pengecilan tumor yang memungkinkan dilakukan operasi penyelamatan organ maupun fungsi pada keadaan dimana seyogyanya tindakan reseksi abdomino perineal dilakukan. Juga keadaan ini memungkinkan dilakukan operasi pada kasus-kasus yang awalnya tidak resektabel. Keuntungan radiasi postoperatif harus pula dinilai dari beberapa hal lainnya, misalnya stadium patologik lebih akurat (termasuk keterlibatan hepar maupun kelenjar yang mungkin belum dapat dideteksi pada pemberian radiasi preoperatif), dilakukan operasi pada daerah yang belum teradiasi tanpa keterlambatan. b. Brakiterapi Intracavitary brachytherapy, merupakan kontak terapi radiasi dimana diberikan radiasi dengan memasukkan aplikator melalui lumen yang kemudian akan diisi dengan sumber radioaktif misalnya iridium.

36

Interstitial brachytherapy, merupakan cara pemberian radiasi dengan melakukan implantasi menggunakan aplikator jarum atau kateter plastik yang kemudian akan diisi dengan sumber radioaktif. Brakiterapi diberikan dalam keadaan keganasan rekti dini. Ini diperlihatkan pada penelitian Papillon56 yang memberikan radiasi pada 312 kasus dengan menggunakan terapi kontak dan dicapai hasil kontrol lokal regional 5 tahun 95% dan 96%, preservasi sphinter dapat dilakukan pada 2/3 kasus, angka survival 5 tahun 75% dengan kematian spesifik 92%. Peneliti di Lyon Institute memberikan terapi pada 119 kasus dini, juga menggunakan terapi kontak dan dicapai kontrol lokal 89-90%, dengan tingkat preserving pada 97% kasus dan angka survival 5 tahun 85%.57 National Cancer Institute menggunakan radiasi intrakaviter sebagai salah satu alternatif pilihan terapi pada kasus keganasan rektum stadium 0 dan stadium 1 (dengan kombinasi radiasi eksterna) pada ukuran tumor < 3 cm, berdiferensiasi baik tanpa ulserasi yang dalam, dan tanpa fiksasi.58 Interstitial brachytherapy dengan dan tanpa radiasi eksterna diberikan Moushmov59 pada kasus keganasan rektum T1-2 N0 M0 dengan diameter terbesar 3 cm dan jarak dari anus 5-6 cm. Otmezguine60 melaporkan kombinasi radiasi eksterna preoperatif dengan tindakan eksisi dan interstitial brakiterapi perioperatif memberikan hasil kontrol lokal 80% pada 5 tahun dengan tingkat kontrol fungsi sphinter mencapai 100% pada kasus keganasan rektum letak menengah atau rendah. Maka tindakan ini dianjurkan dilakukan pada kasus tersebut yang tidak mencapai toleransi atau menolak operasi. Kovarik61 melaporkan pada kasus keganasan anal dan rektum baik primer (kombinasi RE dan interstitial BT) maupun kambuh lokal pasca terapi, didapatkan hasil respons komplit pada 100% keganasan anal dan 75% pada keganasan rektum, dengan menggunakan kombinasi radiasi eksterna dan interstitial brachytherapy. Gerard62 juga mendapatkan angka kelangsungan hidup 5 tahun 64% (T2 84%, T3 53 %) dengan kontrol lokal 63% dan tingkat preservasi sfingter 73% pada kasus T2-3 N0-1 M0. Empatpuluhlima kasus yang diteliti adalah kasus inoperabel dan 18 kasus adalah penderita yang menolak operasi, dengan umur rata-rata 72 tahun, jarak rata-rata 4 cm. Terapi yang diberikan adalah kombinasi terapi kontak dengan RE dan interstitial BT. Radiasi ekterna kombinasi dengan interstitial brachytherapy juga dilaporkan oleh Martinez63 pada kasus lanjut lokal dengan kontrol lokal 83.4 %. Toulboul64 melakukan tindakan dengan kombinasi radiasi eksterna dan interstitial brakhytherapy pada kasus keganasan anal T1 4, dan pada 12.5 % disertai keterlibatan kelenjar getah bening didapatkan hasil kontrol lokal 80%, preservasi sfingter dicapai pada 67% kasus dengan 57% mempunyai fungsi yang sangat baik. Pada kasus dengan panjang tumor lebih dari 4 cm, dianjurkan juga pemberian kemoterapi. Goes65 pada kasus kambuh lokal melaporkan bahwa pemberian brakiterapi perioperatif dikombinasikan dengan tindakan pembedahan eksisi dapat memberikan hasil kontrol lokal 64%. Kegagalan terapi kebanyakan terjadi karena metastasis jauh.

37

Puthawala66 melaporkan juga pada kasus keganasan anorektal lanjut lokal dengan kombinasi radiasi dan dicapai angka kontrol lokal komplit pada 71% kasus, dimana 30% masih didapatkan residu tumor yang dapat ditindak lanjuti dengan operasi. Hal yang sama dilaporkan oleh Price67 pada kasus keganasan anorektal letak rendah inoperabel. Vordermark36 melaporkan pada kasus T1-4 N0-2 M0 dengan menggunakan kombinasi radiasi eksterna dengan MMC dan 5-FU dan interstitial brachytherapy didapatkan hasil angka kelangsungan hidup 5 tahun 84% dengan 5 tahun kelangsungan hidup tanpa bebas penyakit 79% dan 5 tahun kelangsungan hidup tanpa kolostomi 69%. Rekomendasi Tingkat B Pemberian endocavitary brachytherapy atau radiasi eksterna sebagai alternatif pembedahan pada stadium 0 Pemberian kombinasi radiasi eksterna dengan endocavitary brachytherapy sebagai alternatif pembedahan pada stadium I dengan tumor kurang dari 3 cm, berdiferensiasi baik, tanpa ulserasi, fiksasi maupun keterlibatan kelenjar getah bening

Rekomendasi Tingkat B Pemberian endocavitary brachytherapy atau radiasi eksterna sebagai alternatif pembedahan pada stadium 0 Pemberian kombinasi radiasi eksterna dengan endocavitary brachytherapy sebagai alternatif pembedahan pada stadium I dengan tumor kurang dari 3 cm, berdiferensiasi baik, tanpa ulserasi, fiksasi maupun keterlibatan kelenjar getah bening

4.3.2.2 Kemoterapi Walaupun pembedahan adalah pilihan utama terapi KKR, penatalaksanaan secara paripurna menjadi tanggung jawab tim multidisipliner. Pasien dengan karsinoma rektum stadium II-III berisiko tinggi untuk mengalami kekambuhan lokal dan sistemik. Terapi adjuvan harus bertujuan menanggulangi kedua masalah tersebut. (NCI PDQ). Sebagian besar penelitian yang menggunakan radioterapi pra- dan pasca bedah saja dapat menurunkan angka kekambuhan lokal tetapi tidak bermakna dalam angka survival. Walaupun suatu penelitian di Swedia menunjukkan kelebihan radioterapi prabedah dibandingkan dengan hanya bedah saja. Dua penelitian memastikan bahwa 5-FU bersama radioterapi adalah efektif dan dapat dianggap sebagai terapi standar, dimana pengobatan adjuvan modalitas kombinasi dengan radiasi dan kemoterapi sesudah pembedahan juga menghasilkan angka kegagalan lokal (local failure rates) yang lebih rendah. Penelitian yang membandingkan kemoterapi adjuvan pra- dan pasca bedah 38

harus dapat menjelaskan dampak dari kedua pendekatan tersebut terhadap fungsi saluran cerna dan beberapa hal yang terkait dengan kualitas hidup, seperti misalnya preservasi sfingter, disamping sasaran pengobatan yang konvensional seperti masa bebas penyakit dan survival secara keseluruhan. Kemoterapi baik secara tersendiri maupun bersama dengan radioterapi, yang diberikan sesudah pembedahan, merupakan modalitas pengobatan pada KKR. Sekitar 30% penderita yang didiagnosis sebagai KKR datang sudah dengan metastasis, dan 25-30% lainnya kemudian berlanjut menjadi penyakit metastastik.69,70 Dalam beberapa tahun terakhir ini, sudah banyak kemajuan yang dicapai pada kemoterapi terhadap KKR. Beberapa dekade ini hanya menggunakan 5fluorouracil (5-FU) disusul oleh kehadiran asam folinat /leukovorin (folinic acid/FA/LV) sebagai kombinasi. Selanjutnya, pemilihan obat diperluas dengan diterimanya irinotecan sebagai terapi lini pertama pada tahun 1996, oxaliplatin pada tahun 2004 dan capecitabine (tahun 2004) sebagai pengganti oral kombinasi 5-FU/FA.71-72 Serangkaian penelitian klinik acak terkontrol menyimpulkan bahwa pengobatan KKR pasca bedah dengan 5-FU/LV selama 6 bulan sesudah bedah kuratif adalah standar pada KKR stadium III (tahun 1992), dan bahwa penderita berusia lanjut mendapat pendekatan kemoterapi yang sama.73-75 Pemberian kemoterapi tersebut secara dua-mingguan (protokol de Gramont) mempunyai efek yang tidak berbeda bermakna dengan pemberian bulanan melalui bolus 5 hari berturut-turut (protokol Mayo), yang ternyata lebih toksik.73,76 a. Penatalaksanaan kemoterapi sebagai terapi adjuvan Manfaat kemoterapi pada KKR stadium III / stadium Dukes C sudah diterima sebagai standar. Berdasarkan hasil penelitian Intergroup 0089 dan NCI Canada Clinical Trials Group, standar yang digunakan adalah pemberian 5FU/LV selama 6 bulan.72,77 Chau dkk melaporkan hasil suatu penelitian acak terkontrol terhadap 716 penderita KKR pasca reseksi stadium II (42%) dan stadium III (58%) di mana penderita menerima 425 mg/m2 5-FU dan 20 mg/m2 LV bolus hari 1-5 selama 6 bulan. Dengan masa pengamatan median 5,2 tahun, survival 64%. Namun konsensus yang dibuat oleh kelompok institusi pengobatan kanker di Amerika Serikat yang tergabung dalam National Comprehensive Cancer Network (NCCN) dan Skotlandia74 menenetapkan untuk stadium II atau Dukes B belum perlu mendapat kemoterapi. Pertimbangan untuk mendapat kemoterapi pada kelompok penderita KKR ini dianjurkan bersifat individual berdasarkan faktor risiko untuk terjadinya penyebaran atau kekambuhan yaitu: usia muda, histologi derajat keganasan tinggi, invasi ke saluran limfe dan/atau vaskuler, serta adanya obstruksi atau perforasi pada waktu diagnosis. Faktor prognosis molekuler seperti ekspresi timidilat sintase, p53, dan adanya instabilitas mikrosatelit kemungkinan akan dapat dipakai sebagai pegangan untuk bahan

39

pertimbangan pemberian kemoterapi namun masih menunggu hasil-hasil penelitian yang sedang berjalan.76-81 Analog 5-FU oral Penggunaan capecitabine sebagai prodrug 5-FU perlu mendapat catatan khusus karena faktor kepraktisan serta ekonomi, terutama dalam hal beban ekonomi, baik terhadap negara dan pasien secara individu. Seitz80 pada tahun 2001 melaporkan suatu studi fase II, membandingkan pemakaian capecitabine pada KKR dan kombinasi 5-FU/FA (protokol Mayo) dan mendapatkan capecitabine unggul dalam laju respons tumor (22% vs 13%; P< .0001) walaupun sama dalam waktu progresi dan survival keseluruhan. Dalam pertemuan American Society of Clinical Oncology (ASCO) Scheithauer melaporkan hasil penelitian fase III membandingkan capecitabine dengan kombinasi 5-FU/FA pada KKR stadium Dukes C. Capecitabine dengan dosis 1250 mg/m2 dua kali sehari, diberikan pada hari ke 1-14 berturut-turut disusul masa istirahat 1 minggu dan kemudian dilanjutkan siklus berikutnya dengan skema yang sama pada kelompok I (n=993), dibandingkan dengan i.v. bolus 5-FU 425 mg/m2 dengan i.v. LV 20 mg/m2 pada hari 1-5, diulang setiap 28 hari pada kelompok II (n=974). Penelitian mendapatkan survival kedua kelompok tidak berbeda, akan tetapi penderita yang menerima capecitabine mengalami lebih sedikit efek samping (P<0,001) berupa diarrhea, stomatitis, nausea/muntah, alopesia and neutropenia, tetapi lebih banyak hand-foot syndrome. Disimpulkan bahwa capecitabine mempunyai kemungkinan untuk mengganti 5-FU/FA intravena sebagai obat kemoterapi standar pada KKR. Penemuan ini dilaporkan pada pertemuan ASCO 2004 bulan Juni yang lalu. Konsensus pada WCGC di Barcelona pada 2003 menyatakan capecitabine dapat dipakai sebagai bagian dari kemoradiasi untuk kanker rektum80 dan pada pertemuan berikutnya tahun 2004 Haller81 menyatakan capecitabine dapat menggantikan kombinasi 5-FU/FA. b. Kemoterapi pada KKR lanjut / metastatik Saat ini, kombinasi irinotecan atau oxaliplatin dengan 5-FU/FA dianggap standar untuk penderita KKR metastatik. Dengan protokol ini, survival keseluruhan adalah 15-20 bulan.82-84 Goldberg85 melaporkan hasil akhir dari penelitian N-9741 di mana irinotecan + bolus 5-FU/FA (IFL) dibandingkan dengan oxaliplatin (FOLFOX4) dan hasilnya adalah median survival 19,5 bulan pada kelompok FOLFOX4 dan 14,8 bulan pada protokol IFL. Penelitian ini membawa oxaliplatin sebagai kemoterapi lini pertama pada KKR metastatik menyusul ijin FDA yang telah dikeluarkan sebelumnya untuk irinotecan. Di tahun 2000, dua penelitian klinik acak terkontrol membuktikan bahwa penambahan irinotecan pada protokol yang menggunakan 5-FU, baik secara bolus maupun infus, meningkatkan angka survival penderita KKR.86 Secara hampir bersamaan, berbagai penelitian secara sendiri-sendiri mengenai protokol yang mengandung capecitabine dan oxaliplatin dilaporkan. Walaupun protokol yang mengandung oxaliplatin mempunyai laju respons lebih tinggi dibanding irinotecan, angka survival secara keseluruhan tidak berbeda. Cassidy86 melakukan penelitian fase II terhadap protokol Xelox 40

(capecitabine + oxaliplatin) pada penderita KKR metastatik mendapatkan respon objektif 55% serta stabilisasi penyakit lebih dari 3 bulan sebesar 30%. Hal ini merupakan suatu langkah maju pada kemoterapi KKR metastatik dan sedang ditunggu hasil penelitiannya. Di Indonesia, masih terdapat kekurangan dalam hal menentukan stadium prabedah, selama pembedahan dan stadium histopatologis. Oleh karena itu, stadium yang sebenarnya dapat lebih lanjut dari stadium yang dilaporkan. Karena itu perlu dipertimbangkan pengobatan adjuvan. c.Protokol-protokol yang sering digunakan: Mayo 1. 5-FU 425 mg/m2 dengan bolus IV setiap hari 5 hari berturut-turut satu jam sesudah LV 2. LV 20 mg/m2 IV setiap hari untuk 5 hari ber turut-turut 3. Frekuensi : ulang setiap 4 sampai 5 minggu. de Gramont 1. LV 200 mg/m2 infus 2 jam, diikuti 2. 5-FU400 mg/m2 i.v. bolus diikuti 3. 5-FU 600 mg/m2 infus kontinu 22 jam 4. Frekuensi : hari 1+2, ulang setiap 21 hari Dosis 1. capecitabine 1250 mg/m2 bid bila sebagai obat tunggal, capecitabine 1000 mg/m2 bila dikombinasi dengan oxaliplatin/irinotecan 2. irinotecan 250 mg/m2 bila diberikan dengan kombinasi 5-FU/FA setiap 21 hari dan 130 mg/m2 bila dikombinasi dengan capecitabine 3. oxaliplatin 135 mg/m2 bila diberikan dengan kombinasi 5-FU/FA setiap 21 hari dan 85 mg/m2 bila dikombinasi dengan capecitabine

Rekomendasi Tingkat A 1. Stadium I/Dukes A : tidak diberikan kemoterapi 2. Stadium III/Dukes C : kemoterapi 5-FU/FA atau capecitabine, hingga 6 bln 3. Stadium IV/metastasis : kemoterapi 5-FU/FA atau capecitabine, hingga 6 bln ditambah oxaliplatin atau irinotecan, 6 bln Tingkat Rekomendasi B Stadium IIA/Dukes B1 : dipertimbangkan pemberian kemoterapi Rekomendasi Tingkat D Stadium IIB/Dukes B2 : kemoterapi 5-FU/FA atau capecitabine, hingga 6 bln

41

4.4. Prosedur Standar Pelaksanaan Tindakan


4.4.1. Prosedur Standar Pelaporan Pemeriksaan Patologi Anatomik
Pelaporan pemeriksaan Patologi Anatomik meliputi pelaporan pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik.

4.4.1.1 Pengiriman Jaringan Jaringan hasil reseksi kolon/rektum dibelah, dibersihkan dan segera dikirim kelaboratorium patologi anatomi. Apabila letak laboratorium jauh, jaringan segera difiksasi dengan formalin bufer10% dan dikirim ke laboratorium patologi anatomi. Kelenjar getah bening yang ditemukan di para aorta maupun percabangan arteri dikirim dalam kantong terpisah dan diberi label keterangan lokasi pengambilan. Nodul atau massa tumor yang diduga massa tumor metastasis dikirim dalam kantong terpisah dan diberi label asal/ lokasi pengambilan. . 4.4.1.2. Pemeriksaan Makroskopik Jaringan diperiksa diatas papan pemotongan jaringan Diukur berapa panjang usus yang direseksi, diukur diameter kedua ujung sayatan Diukur letak/lokasi tumor diantara kedua ujung sayatan Bentuk tumor, apakah polipoid, pedunculated, ulseratif, anular, ulseratif atau difus Apakah ada pertumbuhan polip yang berdekatan atau jauh dari massa tumor. Tumor diukur panjang, lebar dan ketebalan Apakah ditemukan perforasi Mencari sebanyak mungkin kelenjar getah bening perikolika atau perirektal Memeriksa batas batas sayatan, proksimal, distal dan sekeliling tumor. 4.4.1.3. Pemeriksaan Mikroskopik a. Menentukan jenis tumor Adenokarsinoma o Adenokarsinoma tanpa komponen musinosum o Adenokarsinoma dengan komponen musinosum < 50% o Adenokarsinoma musinosum (komponen musinosum>50%) Signet ring cell carcinoma Adenosquamous carcinoma Medullary carcinoma Karsinoma tidak berdifferensiasi Karsinosarkoma b. Menentukan derajat keganasan tumor.

42

Derajat keganasan ditentukan berdasarkan differensiasi tumor dalam membentuk struktur kelenjar Gradasi I : sel tumor yang membentuk struktur kelenjar >95% dari masa tumor Gradasi II : sel tumor berstruktur kelenjar 50-95% dari masa tumor Gradasi III : sel tumor berstruktur kelenjar 5-50%, adenokarsinoma musinosum dan signet ring cell carcinoma. Gradasi IV : sel tumor berstruktur kelenjar <5% c. Jauhnya/ kedalaman invasi massa tumor, Tumor masih terbatas di lapisan mukosa (pTis, Dukes A) Tumor menginvasi sub mukosa (pT1, Dukes A) Tumor menginvasi lapisan muskularis propria (pT2, Dukes B1) Tumor menginvasi serosa atau jaringan perikolika/ perirektal (pT3 Dukes B2) Tumor menginvasi organ yang berdekatan (pT4) d. Mencari ada tidaknya invasi pembuluh darah diluar massa tumor, ada dan tidaknya invasi perineural. e. Menilai batas batas sayatan, ujung proksimal, distal dan sekeliling masa tumor.

4.4.2. Prosedur Standar Penatalaksanaan Penderita


Anamnesis, pemeriksaan fisik termasuk colok dubur Endoskopi/ rektoskopi dan biopsi dikirimkan untuk pemeriksaan histopatologi. USG hati dan foto toraks. Kadar CEA serum Riwayat aktifitas seksual secara singkat, untuk penderita yang masih aktif berhubungan seksual

4.4.3. Prosedur Standar Penentuan Resektabilitas Tumor


Resektabilitas ditentukan oleh ahli bedah berdasarkan pemeriksaan colok dubur Tumor resektabel : Tumor dengan colok dubur masih dapat digerakan, tidak melekat ke anterior, posterior dan kedua sisi lateral. Tumor tidak resektabel : Tumor dengan colok dubur sulit digerakan dan melekat pada salah satu sisi. Untuk tumor yang meragukan colok dubur dapat dilakukan dalam pembiusan

4.4.4. Prosedur Standar Penatalaksanaan Bedah


4.4.4.1 Inspeksi abdomen Penderita dalam posisi Loyd-Davies, anastesi umum atau kombinasi umum dan regional. 43

Insisi mediana, inspeksi dan eksplorasi rongga abdomen untuk melihat adanya metastase jauh yaitu palpasi hepar dan kelenjar para aorta , apabila didapatkan hal tersebut diatas penderita keluar dari penelitian tetapi operasi paliatif tetap dilakukan. Pencatatan harus dilakukan terhadap semua temuan intra-operatif, baik terhadap tumornya maupun akibat radiasi pre-operasi. 4.4.4.2 Prosedur pembedahan Prosedur pembedahan mengikuti prosedur yang dilakukan oleh Heald dkk, reseksi dari karsinoma bag tengah dan bawah adalah Reseksi Low Anterior yang meliputi pengangkatan seluruh mesorektum. Untuk tumor bagian atas 5 cm dari mesorektum distal dari batas tumor harus dieksisi. Reseksi dimulai dengan membebaskan Sigmoid dari lateral sampai terlihat ureter kiri, dan dilanjutkan dengan sisi kanan bertemu didepan bifurcatio aorta. Arteri mesenterika inferior dipotong 1-2 cm dari percabanganya dengan aorta, dilanjutkan dengan pembebasan ke arah anal mengikuti daerah avaskuler yang dapat dicari didepan dari ureter dan pleksus pre-sakralis di bifurcatio aorta, mesorektum berbentuk bilobar dan pembebasan harus dilakukan secara tajam dengan penglihatan langsung sampai terlihat otot levator ani. Terdapat 2 nervus yang harus di preservasi yaitu pleksus hipogastrikus dan Nervus Erigentes, keduanya keluar dari foramen sakralis dan bergabung dengan Nervus pre-sakral pada batas dari vesikula seminalis dan diluar dari fasia Denonvilliers. Ligamentum lateral terdiri dari gabungan ini dan berbentuk T, hal yang penting diperhatikan adalah pada saat kita melakukan diseksi di daerah ini harus dekat dengan mesorektum untuk menghindari kerusakan syaraf tersebut. Dari poterior diseksi dilanjutkan secara tajam ke lataeral mengikuti dinding pelvis disebelah medial dari arteri dan vena iliaka interna, hal yang perlu mendapat perhatian adalah tepi lateral dari Vesikula seminalis dalam rangka menghindari kerusakan Nervus Erigentes. Pada sisi anterior peritoneum di insisi mengikuti lengkung refleksi peritoneal dilanjutkan sampai di pertemuan fasia Denonvilliers dan kapsul posterior dari prostat sampai bagian bawah tumor, letak tumor menentukan batas akhir dari diseksi. Mobilisasi fleksura lienalis harus dilakukan untuk menjamin tidak tegangnya anastomose, sedangkan ileostomi dilakukan untuk menghindari kebocoran dan hal ini ditenyukan oleh operator setelah anastomose selesai dilakukan. 4.4.4.3 Post-operasi: Penilaian spesimen dilakukan oleh ahli bedah yang melakukan pembedahan, dengan memotong sagital spesimen di bagian anterior, penemuan spesimen yang mencurigakan dicatat, diberi tanda dan dilaporkan ke bagian patologi.

44

4.4.5. Prosedur Standar Pelaksanaan Radiasi


4.4.5.1. Clinical Target Volume (CTV) terdiri dari tumor primer dan mesenterium serta perirektal, KGB presakral dan iliaka interna (sampai perbatasan S1-S2). Bila pasien direncanakan untuk mendapat reseksi abdominoperineal maka anus dimasukkan ke dalam CTV, sedangkan untuk yang akan menjalani reseksi anterior rendah, maka sfingter anus tidak masuk dalam CTV 4.4.5.2. Planning Target Volume (PTV) PTV seharusnya melibatkan jaringan-jaringan yang beresiko terkena tumor, dengan patokan anatomi : Batas atas : promontorium atau 1 cm di atas promontorium Batas bawah : perineum atau 3 cm dari marker anus Batas lateral : meliputi pelvic inlet dengan batas 1- 1 cm dari rim pelvis Batas dorsal : keseluruhan sakrum atau 1 -2cm di belakang aspek anterior sakrum Batas anterior: harus meliputi tumor yang digambarkan dalam pemeriksaan enema barium dan atau CT-scan. Batas posterior kelenjar prostat atau vagina sebaiknya dimasukkan. 4.4.5.3 Tehnik Lapangan Pemberian Radiasi Dapat digunakan: Tehnik dua lapangan: AP dan PA Tehnik tiga lapangan : PA dan lateral kanan serta lateral kiri Tehnik empat lapangan (Sistim Box): lapangan AP dan PA dan lateral kanan dan kiri Semakin banyak lapangan yang dipakai akan mengurangi efek samping maupun komplikasi radiasi. Digunakan blok untuk melindungi sebanyak mungkin jaringan normal yang tidak mempunyai resiko terhadap penjalaran tumor 4.4.5.4. Tehnik Radiasi Tehnik radiasi sangat penting pada karsinoma rekti karena tidak dapat dihindarkannya adanya usus halus yang masuk dalam lapangan radiasi, yang menimbulkan bermacam-macam komplikasi selama dan pasca radiasi, dari yang ringan sampai berat, yaitu timbulnya obstruksi. Karena itu diupayakan bermacam cara agar seminimal mungkin usus halus terkena, antara lain dengan : memakai blok, posisi penderita selama penyinaran dalam keadaan prone agar usus halus terdorong ke kranial dan buli-buli terisi penuh, sehingga diharapkan mendorong usus halus ke kranial

4.4.5.5. Dosis Radiasi 45

a. Preoperatif Jangka pendek 5 Gy dengan fraksinasi 5 X 5 Gy Jangka panjang 46 Gy dengan fraksinasi 23x2 Gy

b. Postoperatif 40 Gy 60 Gy dengan fraksinasi 5 X 200 cGy

46

5. Surveilens KKR Pasca Pembedahan Kuratif


5.1. Latar Belakang
Pada tahun 2000 di Amerika kasus baru sekitar 130.200 kasus pertahun, dengan kematian 56.300. Kematian utama KKR karena kekambuhan. Tujuh puluh persen kasus bisa dilakukan reseksi kuratif, akan tetapi sekitar 30-50% kambuh. Enam puluh sampai 80% kekambuhan terjadi pada 2 tahun pertama setelah reseksi dan 90 % kekambuhan terjadi dalam 4 tahun pertama setelah reseksi.87 Data Indonesia tentang jumlah KKR pertahun, angka kematian dan kekambuhan belum pernah dilaporkan. Untuk mengetahui adanya kekambuhan lebih awal agar bisa dilakukan reseksi ulang, sangat perlu dilakukan follow-up. Pasien KKR yang telah menjalani pembedahan yang nampaknya kuratif dilakukan follow-up dengan alasan: 1. untuk mendeteksi metastase, dengan harapan deteksi awal dan pengobatan yang tepat akan memperbaiki survival; 2. untuk melakukan survey sisa kolon dan rektum untuk mendeteksi kekambuhan dalam lumen dan atau keganasan lain atau adanya polip adenomatosa; 3. untuk memberikan dukungan psikologik terhadap pasien; 4. untuk maksud audit.8,87 Pada bahasan ini kepentingan follow-up didasarkan alasan nomor 1 dan 2.

5.2. Metode Deteksi Dini Kekambuhan


5.2.1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Empat puluh satu (85%) dari 48 kasus yang diketahui kambuh memberikan gejala seperti batuk, nyeri perut atau panggul, perubahan pola buang air besar, perdarahan rektum dan kelemahan. Pemeriksaan fisik kurang sensitif dibanding anamnesis. Bila gejala positif dan pemeriksaan fisik positif pasien sudah dalam keadaan stadium lanjut sehingga sudah tidak kurabel lagi. Dari 71 kasus kambuh yang memberikan gejala dan tanda positif hanya 1 kasus yang dapat sembuh dengan pembedahan. Pemeriksaan abdomen (hati, limpa nodul), pemeriksaan rektal dan atau vaginal bimanual dan pemeriksaan inguinal merupakan pemeriksaan fisik yang dianjurkan.87 NCCN (2003) merekomendasikan pemeriksaan fisik termasuk didalamnya pemeriksaan rektal setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama dan setiap 6 bulan dalam 5 tahun berikutnya.84

47

5.2.2. Laboratorium
5.2.2.1. Test darah samar Test darah samar mempunyai nilai kecil dalam deteksi kekambuhan, karena kebanyakan kekambuhan terjadi ekstra luminer. Dari 48 kambuh hanya 6 (12,5%) dengan test darah samar (+).87 5.2.2.2. Test faal hati Limapuluh persen kekambuhan terletak di hati, alkali fosfatase memberikan sensitifitas 77%, positif palsu 34%, negatif palsu 4%, sehingga kurang cocok untuk skrining.87 5.2.2.3. Carcino-Embryonic Antigen (CEA) CEA berkorelasi dengan volume tumor dengan respons terapi anti tumor dan berhubungan dengan sisa tumor setelah reseksi. CEA akan menurun menjadi normal dalam 4-8 minggu setelah reseksi kuratif. Duapuluh sampai 30% kekambuhan tidak disertai peningkatan CEA, dan sensitifitas dan spesifisitas untuk mendeteksi kekambuhan antara 70-80%. Monitoring CEA dapat mendeteksi kekambuhan sekitar 6 bulan sebelum tanda dan gejala klinik muncul. CEA yang meningkat perlu pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan kekambuhan, yang menjadi kontroversi apakah CEA diatas 5 ng/ml, atau peningkatan setelah pemeriksaan 2 x meningkat atau adanya kurva peningkatan CEA sebagai dasar pemeriksaan lanjut. Suatu uji acak terkontrol follow-up dengan pemeriksaan intensif CEA dibanding konvensional, menunjukkan tidak terdapat perbedaan tentang survival kedua kelompok.87 NCCN merekomendasikan pemeriksaan CEA setiap 3 bulan untuk 2 tahun pertama dan setiap 6 bulan untuk 5 tahun berikutnya pada pasien dengan metastasis terbatas yang potensial untuk reseksi, misalnya potensial untuk reseksi hepar ataupun paru-paru.84

5.2.3. Endoskopi
Tiga sampai tujuh persen KKR terdapat karsinoma sinkronous dan 25% terdapat adenoma sinkronous sehingga kolonoskopi sampai sekum diperlukan sebelum operasi atau pada kasus operasi darurat (obstruksi/ perforasi) kolonoskopi sebaiknya dilakukan dalam 3-6 bulan setelah reseksi dengan tujuan identifikasi karsinoma dan adenoma sinkronous serta kekambuhan pada anastomosis. Pada endoskopi rutin setelah reseksi karsinoma kolorektal ditemukan 8% berkembang tumor metakronous dalam 3,7 tahun, dan setelah reseksi karsinoma rektum ditemukan kekambuhan pada anastomosis pada 13%. Interval ideal antar endoskopi belum ditetapkan, suatu penelitian prospektif diperlukan.87 Terdapat bukti yang bertentangan tentang manfaat surveilens endoskopik pasca pembedahan kuratif karsinoma rectum. Karena insiden KKR meningkat setelah kejadian pertama dan polip adenomatosa terjadi dengan peningkatan frekuensi, kebanyakan klinisi merekomendasikan follow-up kolonoskopi pada pasien setelah reseksi kolorektal seperti pada follow-up pasien dengan polip adenomatosa.8,88

48

Kebanyakan KKR berkembang dari polip adenomatosa. Penemuan polip ini pada follow-up kolonoskopi dilanjutkan dengan polipektomi. Telah ada bukti yang baik yang menyatakan bahwa polipektomi menurunkan risiko perkembangan KKR. The National Polyp Study menunjukkan bahwa kolonoskopi setiap tiga tahun sama efektifnya dengan kolonoskopi setiap tahun dalam mendeteksi adenoma dengan bentuk patologi lanjut. Risiko untuk kambuhnya polip lebih tinggi bilamana pada kolonoskopi yang pertama ditemukan polip multiple atau bilamana indeks polip menunjukan bentuk villous atau dengan adanya komponen displastik lanjut (severe dysplastic component) Pasien dengan satu atau dua adenoma tubuler tanpa displasia lanjut (severe dysplasia) disarankan untuk follow-up setiap 5 tahun (SIGN 2003). NCCN merekomendasikan kolonoskopi pasca bedah kolo-rektal dalam 1 tahun dan diulang lagi 1 tahun berikutnya bilamana ditemukan abnormalitas atau 3 tahun berikutnya bilamana ditemukan normal. Bilamana kolonoskopi tidak bisa dilakukan pra-bedah karena adanya obstruksi disarankan kolonoskopi 3-6 bulan pasca bedah.84

5.3. Kekambuhan loko-regional


Kekambuhan loko-regional khususnya untuk karsinoma rektum, mencakup kekambuhan anastomosis, tumor bed dan lymfonodi regional. Sensitivitas endoskopi 97% barium enema kontras ganda juga 97% untuk kekambuhan intraluminer. Akan tetapi sekitar 2/3 kekambuhan loko-regional terletak ekstra luminer. CT scan memberikan sensitivitas 95% untuk deteksi kekambuhan loko-regional. Namun perlu hati-hati dalam menilai masa jaringan lunak pasca pembedahan maupun pasca penyinaran dengan CT scan karena terdapat granulasi, edema, perdarahan dan fibrosis, yang bisa sulit dibedakan dengan kekambuhan. Masa jaringan lunak dapat bertahan sampai 24 bulan, sehingga ulangan dalam 6-12 bulan bisa memastikan, bila terjadi penurunan besar masa, lebih mengarah ke masa non-kekambuhan. MRI dan CT scan keduanya sensitif untuk deteksi kekambuhan, tetapi keduanya tidak mampu membedakan keganasan dan tumor jinak. USG transrektal bermanfaat untuk deteksi kekambuhan dalam dinding dan lymfonodi, dan lebih superior dibanding CT scan, USG transvaginal merupakan alternatif lain. Immunoscintigraphy mempunyai senstivitas yang sangat bervariasi (18-90%) dan spesificitas yang bervariasi (76-97%) untuk deteksi kekambuhan. Positron Emission Tomography (PET) scan memberikan hasil yang baik dalam deteksi kekambuhan yaitu nilai prediksi positif sebesar 89% sementara nilai prediksi negatif 100%, pemasalahan yang dihadapi adalah harga yang mahal.87

5.4. Metastasis hepar


USG murah tetapi tergantung operator dan hasil dipengaruhi adanya gas didalam usus dan adanya kegemukan. Sensitivitas untuk deteksi metastasis hati hanya 57%, dan bila tumor diameter kurang dari 1 cm hanya 20%. Lebih dari 50% yang USG nampaknya resektabel ternyata tidak resektabel saat pembedahan. CT scan mempunyai sensitivitas yang tinggi dalam mendeteksi 49

metastasis hati yaitu antara 78-90%. MRI tidak lebih baik dibanding CT kontras, dan biayanya mahal. Demikian juga immunoscintigraphy juga lebih inferior dibanding CT kontras. [18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose (FGD)-PET mempunyai akurasi tinggi (93%) dibanding CT dan CT-portografi (76%), Sensitivitas FGD-PET 90%,CT 86%, CT portografi 97%, sementara spesifisitas FGD-PET 100%, CT 58% dan CT portografi 9%. Pasien asimptomatik terdeteksi metastasis hepar memberikan median survival 16 bulan ( antara 7-41 bulan), sementara yang terdeteksi saat ada simptom hanya memberikan median survival kurang dari 4 bulan.87

5.5. Metastasis paru


Sekitar 5-10% KKR yang menjalani operasi terdapat metastasis paru, dengan angka survival 5 tahun setelah reseksi antara 15-35%. Metode optimal dan interval yang tepat untuk deteksi dini metastasis paru-paru belum ditetapkan. Pemeriksaan foto paru rutin dapat mendeteksi kasus yang asimptomatik. Tujuh dari 13 kasus yang ditemukan metastasis tunggal paru dapat dilakukan reseksi dan empat mendapatkan survival yang panjang. Bilamana radiologis dicurigai metastasis atau kecurigaan atas dasar penemuan klinik disarankan dilakukan CT scan. Follow-up agresif untuk deteksi metastasis paru serta tindakan reseksi segera memberikan manfaat yang baik. Survival 5 tahun mencapai 40,5% sementara 10 tahun 27,7%. Reseksi komplit dan CEA sebelum torakotomi normal adalah faktor prognostik independen untuk survival yang lama.87

5.6. Metastasis tulang


Karsinoma rektum lebih sering ditemukan metastasis ke tulang dibanding karsinoma kolon Dalam follow-up 10 tahun, diantara 1046 kasus KKR ditemukan 4% metastasis ke tulang. Pada umumnya sepakat surveilens adanya metastasis di tulang hanya dilakukan bilamana ada keluhan. Sidik tulang merupakan metode paling sensitif dalam mendeteksi metastasis.87

50

Rekomendasi Tingkat A Rekomendasi Tingkat A Surveilens untuk menemukan tumor sinkronous, tumor metakronous dan Surveilens untuk menemukan tumor sinkronous, kasus yang ditemukan dini kekambuhan sangat diperlukan, dan dipercaya tumor metakronous dan kekambuhan sangat diperlukan, dan dipercaya kasus yang ditemukan dini dan dilakukan tindakan yang sesuai dengan cepat akan memperbaiki dan dilakukan tindakan yang sesuai dengan cepat akan memperbaiki prognosis pasien. prognosis pasien. Rekomendasi Tingkat D Rekomendasi Tingkat D Anamnesis dan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan colok dubur, yang Anamnesis dansetiap 3 bulan fisik, termasuk pemeriksaan setiapdubur, yang teliti dilakukan pemeriksaan dalam 2 tahun pertama dan colok 6 bulan teliti dilakukan berikutnya. dalam 5 tahun setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama dan setiap 6 bulan dalam 5 tahun berikutnya. Rekomendasi Tingkat C Rekomendasi Tingkat C Pemeriksaan CEA rutin dilakukan 4-8 minggu pasca pembedahan untuk Pemeriksaan CEA rutin dilakukan 4-8 setiap 3 pasca untuk 2 tahun untuk menilai kurabilitasnya. Pemeriksaan minggu bulan pembedahan pertama menilai kurabilitasnya. Pemeriksaan setiap 3 bulan untuk dengan pertama dan setiap 6 bulan untuk 5 tahun berikutnya pada pasien 2 tahun dan setiap terbatas untuk potensial untuk reseksi, misalnyadengan untuk metastasis 6 bulan yang 5 tahun berikutnya pada pasien potensial metastasis terbatas yang potensial untuk reseksi, misalnya potensial untuk reseksi hepar ataupun paru-paru. reseksi hepar ataupun paru-paru. Rekomendasi Tingkat D Rekomendasi Tingkat Ddilakukan setiap tahun atau bilamana secara klinik Foto thoraks disarankan Foto thoraks disarankangejala metastase tahun atau bilamana secara klinik menunjukkan tanda dan dilakukan setiap paru. menunjukkan tanda dan gejala metastase paru. Rekomendasi Tingkat B Rekomendasi Tingkat B kolorektal dilakukan dalam 1 tahun dan diulang Kolonoskopi pasca bedah Kolonoskopiberikutnya bilamana ditemukan abnormalitas ataudan diulang lagi 1 tahun pasca bedah kolorektal dilakukan dalam 1 tahun 3 tahun lagi 1 tahun berikutnya bilamana ditemukan abnormalitas atau 3 tahun berikutnya bilamana ditemukan normal. Bilamana kolonoskopi tidak bisa berikutnyapra-bedah ditemukan normal. Bilamana kolonoskopi tidak bisa dilakukan bilamana karena adanya obstruksi disarankan kolonoskopi 3-6 dilakukan pra-bedah karena adanya obstruksi disarankan kolonoskopi 3-6 bulan pasca bedah. bulan pusat dimana kolonoskopi belum tersedia, foto kolon kontras ganda Pada pasca bedah. Pada pusat dimana kolonoskopi belum tersedia, foto kolon kontras ganda bisa dipakai sebagai penggantinya. bisa dipakai sebagai penggantinya. Rekomendasi Tingkat E Rekomendasi Tingkat Scan dan MRI dilakukan bilamana pemeriksaan Pemeriksaan USG, CT E Pemeriksaan diatas CT Scan danadanya kecurigaan kekambuhan ekstra pemeriksaan USG, menunjukan MRI dilakukan bilamana pemeriksaan pemeriksaan diatas menunjukan adanya kecurigaan kekambuhan ekstra luminal, serta dalam rangka staging bilamana ditemukan tumor intraluminal luminal, sertametakronous maupun kekambuhan. baik sebagai dalam rangka staging bilamana ditemukan tumor intraluminal baik sebagai metakronous maupun kekambuhan.

51

6. Informasi Dan Edukasi Penderita KKR dan Keluarganya


6.1. Latar Belakang
Penderita mendengar dirinya menderita KKR akan mengalami stres psikologis, dan stress ini akan lebih berat bilamana harus operasi dengan memakai anus buatan, baik temporer ataupun permanen. Selain ketakutan akan menjalani operasi, dampak bilamana diberikan radiasi dan atau kemoterapi akan menambah beban pikiran penderita. Tidak jarang penderita akan mencari alternatif pengobatan lain dan setelah gagal baru kembali ke dokter dan sudah jatuh dalam stadium lanjut. Keluarga penderita sering juga turut mengalami stres psikologis. Sering menanyakan apakah penyakit ini menular ataukah keturunan? Apakah saya bisa juga terkena kanker tersebut? Berdasarkan masalah diatas, informasi dan edukasi kepada penderita dan keluarganya secara intensif sangat diperlukan agar dihindari pengobatanpengobatan yang tidak bisa dipertanggung-jawabkan dan baru kembali dan ditindak dalam stadium lanjut. Keluarga harus mendapat informasi yang benar tentang risiko kejadian karsinoma kolorektal serta upaya penanggulangannya. Dibawah ini akan dibahas pedoman informasi dan edukasi kepada penderita KKR dan keluarganya.

6.2. Tujuan Informasi dan Edukasi


6.2.1. Terhadap penderita:
penderita memahami penyakitnya, stadium dan langkah-langkah pengobatan yang akan dilakukan, serta komplikasi yang bisa dialami (fisik, kejiwaan, sosial dan seksual), beban pikiran (stres) penderita berkurang, penderita bisa melakukan pilihan dari berbagai alternatif pengobatan, penderita bisa secara disiplin mengikuti program yang telah dirancang, termasuk follow-up setelah pembedahan, sesuai dengan alternatif yang dipilih.

6.2.2. Terhadap keluarga penderita:


mendapatkan pemahaman tentang penyakit KKR dan langkah-langkah pengobatannya, bisa membantu meringankan beban pikiran penderita (menghibur), bisa membantu penderita dalam melakukan pilihan alternatif pengobatan,

52

bisa membantu penderita dalam berdisiplin mengikuti program pengobatan, memahami kemungkinan adanya risiko terjadinya KKR atau kanker yang lain pada keluarga, serta siap menjalani surveilens bilamana ada indikasi, menghindari pola hidup yang berisiko untuk terjadinya KKR.

6.3. Metoda dan Sumber Informasi


Keluhan yang sering muncul dari penderita kanker adalah komunikasi yang buruk dengan para profesional kesehatan serta kurangnya rawatan lanjutan. Terdapat bukti yang cukup bahwa program pelatihan untuk profesional kesehatan meningkatkan kemampuan mendengarkan dan berkomunikasi. Uji acak terkontrol menunjukkan bahwa penderita lebih memilih informasi yang didasarkan data catatan mediknya dibanding informasi umum tentang tipe kankernya.

Rekomendasi Tingkat B Rekomendasi Tingkat B Perlu dilakukan kursus intensif tentang ketrampilan mendengarkan dan memberikan informasi intensif tentang ketrampilan mendengarkan Perlu dilakukan kursus tentang kanker bagi profesional kesehatan dan memberikan informasi tentang kanker bagi profesional kesehatan

6.3.1. Melibatkan Penderita dalam Membuat Keputusan


Makin meningkat penderita kanker yang ingin dilibatkan dalam mengambil keputusan tentang pilihan pengobatannya. Satu penelitian deskriptif menunjukkan bahwa penderita KKR lebih berperan secara pasif dalam mengambil keputusan dibanding penderita kanker payudara, mungkin karena faktor umur dan hubungannya dengan seksualitas.

Rekomendasi tingkat D Profesional kesehatan harus menghormati keinginan penderita dalam membuat rencana pengelolaannya. Penderita perlu mendapatkan informasi yang jelas tentang risiko potensial serta keuntungan dari berbagai pilihan pengobatan agar penderita bisa melakukan pilihan. 53

54

6.4. Peran Perawat Spesialis dalam Tim Multidisiplin


Penderita kanker sering mempunyai keinginan yang sangat kompleks dan tidak bisa diselesaikan oleh hanya satu disiplin saja. Oleh karena itu tim multidisiplin perlu dibentuk. Perawat spesialis merupakan anggota tim multidisiplin dan berperan mengkoordinasikan pemberian dukungan, nasehat dan informasi untuk penderita dan karier penderita selama dan setelah sakitnya. Pengamatan menunjukkan bahwa penderita KKR yang akan mendapatkan stoma pada umumnya lebih mempunyai banyak problem dibanding yang tidak perlu stoma, sehingga dukungan dan nasehat dari perawat spesialis stoma sangat bermanfaat. Rekomendasi Tingkat E Semua penderita KKR baru hendaknya mempunyai akses ke perawat spesialis untuk mendapatkan dukungan, nasehat dan informasi. RISIKO MENDAPATKAN KKR DARI KELUARGA DENGAN KKR Perlu dilakukan kursus intensif tentang ketrampilan perawatan stoma Semua penderita yang akan mendapatkan stoma, baik itu permanen atau temporer, hendaknya dirujuk untuk dinilai dan mendapat informasi oleh perawat spesialis stoma sebelum masuk rumah sakit.

55

Daftar Pustaka
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Rose DP, Boyar AP, Wynder EL: International comparisons of mortality rates for cancer of the breast, ovary, prostate, and colon, and per capita food consumption. Cancer 58 (11): 2363-71, 1986 Sjamsuhidajat R, Natawijana HA, Kartowisastro H. Faktor penyebab dan resiko kanker usus besar. Simposium Upaya Penemuan Keganasan Usus Besar Secara Dini, Semarang 1986. NCI CRC Prevention. Colon and Rectal Cancer: Prevention, Genetics, Causes. http://www.nci.nih.gov/cancertopics/prevention-genetics-causes/colon-and-rectal Tirtosugondo. Simposium Upaya Penemuan Keganasan Usus Besar Secara Dini, Semarang 1986. Allen JL. 1995 Puig-La Calle J, Guillem JG. Genetic Screening and Chemoprevention. In: Audisio RA, Gerahty JG, Longo WE (eds) Modern management of Cancer of the Rectum. Springer London 2001 Classen, 2004 Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Management of Colorectal Cancer. A National Clinical Guideline. March 2003. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001; 48:536-35. Gillen CD, Walmsley RS, Prior P, Andrews HA, Allan RN. Ulcerative colitis and Crohns disease: A comparison of the colorectal cancer risk in extensive colitis. Gut 1994;35:1590-2. Bond JH. Colorectal cancer update: Prevention, screening, treatment, and surveillance for high risk groups. Med Clin North Am 2000;84: 1163-82. Mandel JS, Church TR, Bond JH, Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ, et. Al. The effect of fecal occult blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Eng J Med 2000; 343: 1603-7. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997; 112:594642. Fuchs CS, Giovanucci EL, Colditz GA, Hunter DJ, Speizer FE, Willett WC. A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med. 1994; 331: 1669-74. Kune GA, Kune S, Watson LF. The role of heredity in the etiology of large bowel cancer: data from the Melbourne Colorectal Cancer Study. World J Surg 1989;13:1249. Scottish Cancer Group. Cancer Genetics Sub-Group. Cancer genetics services in Scotland: guidance to support the implementation of genetic services for breast, ovarian and colorectal cancer predisposition. Edinburgh: The Scottish Executive; 2001. [cited 3 Jul 2002]. Available from url: http://www.show.scot.nhs.uk/sehd/mels/HDL2001_24Guidefull.pdf King JE, Dozois RR, Lindor NM, et al. Care of patients and their families with familial adenomatous polyposis. May Clin Proc 2002;75:57-67. Towler B, Irwig I, Glaziou P, Kewenter J, Weller D, Silagy C. A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, hemocult, BMJ 1998; 317:559-65. Rex DK, Weddle RA, Lehman GA, Pound DC, OConnor KW, Hawes RH, et. Al. Flexible sigmoidoscopy plus air contrast barium enema versus colonoscopy for suspected lower gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 1990; 98:855-91. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, Bond JH, Ansel H, Waye JD, et al. A comparison of colonoscopy and double contrast barium enema for surveillance after polypectomy. National Polyp Study Work Group. N Engl J Med 2000; 342: 1766-72. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R, MacFarlane JK. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg 1998; 133: 894-9. Wiig JN, Carlsen E, Soreide O. Mesorectal excision for rectal cancer: a view from Europe. Semin Surg Oncol 1998; 15: 78-96.

17. 18. 19. 20. 21. 22.

56

23.

24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48.

Martling AL, Hold T. Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ, Cedemark B. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project. Lancet 2000; 356: 93-6. AJCC Cancer Staging Manual. Sixth edition. Springer-Verlag New York, 2002. Rosai Juan. Gross technique in surgical pathology. In: Ackermans Surgical Pathology vol I, 8th ed Mosby 1996: 13-28. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prophylaxis of venous thromboembolism. Edinburgh: SIGN; 2002. (SIGN publication no. 62) Glenny AM, Song F. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery. Qual Health Care 1999; 8: 132-6. Burke P, Mealy K, Gillen P, Joyce W, Traynor O, Hyland J. Requirement for bowel preparation in colorectal surgery. Br J Surg 1994; 81: 907-10. Foster RS, Costanza MC, Foster JC, Wanner MC, Foster CB. Adverse relationship between blood transfusions and survival after colectomy for colon cancer. Cancer 1985; 55: 11965-201. McAlister FA, Clark HD, Wells PS, Laupacis A. Perioperative allogeneic blood transfusion does not cause adverse sequelae in patients with cancer: a meta-analysis of unconfounded studies. Br J Surg 1998; 85: 171-8. Rullier E, Laurent C, Gamelon JL, Michel P, Saric J, Pameix M. Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer. Br J Surg 1998; 85: 355-8. Dehni N, Schlegel RD, Cunningham C, Guiguet M, Tiret E, Parc R. Influence of a defunctioning stoma on leakage rates after low colorectal anastomosis and colonic J pouch anal anastomosis. Br J Surg 1998; 85: 1114-7. Maxwell-Armstrong CA, Robinson MH, Scholefield JH. Laparoscopic colorectal cancer surgery. Am J Surg 2000; 179: 500-7. Lavery IC, Kostner FL, Pelley RJ, Fine RM. Treatment of Colon and Rectal Cancer. In: Surg Clin North Am. WB Saunders Company. 80 (2), 2000. Cedermark B.,MD,et al.The Stockholm I Trial of Preoperative Short Terma Radiotherapy in operable Rectal Carcinoma. Cancer 1995; 75:2269-2275 Martenson JA,Jr, Gunderson LL. Colon and Rectum. In: Perez .Ca,Brady LW. Principles and practice of radiation oncology. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1992; 1000-1014 Dahl Olav,, et al. Low-Dose Preoperative Radiation Pospones Recurrences in Operable Rectal Cancer. Cancer 1990;66:2286-2294 Mendenhall WM, et al. Does Preoperative Radiation Therapy Enhance the Probability of Local Control and Survival in High-risk Distal Rectal Cancer? Ann Surg 1992;215:696-706 Medenhall WM,MD, et al. Preoperative Radiation Therapy for Clinically Resectable Adenocarcinoma of the Rectum. Ann Surg 1985;202:215-222 Holm T, et al. Local recurrence of rectal adenocarcinoma after curativesurgery with and without preoprative radiotherapy. Br J Surg. 1994:81;452-455 Horn Arild, et al. Preoperative Radiotherapy in Operable Rectal Cancer. Dis Colon Rectum, October 1990;34:546-551 Cedermark B.,MD et al. Preoperative Short-term Radiation Therapy in operable Rectal Carcinoma. Cancer 1990; 66:49-55 Mohiuddin M,MD, et al. Patterns of Recurrence Following High-Dose Preoperative Radiation and Shpincter-Preserving Surgery for Cancer of the Rectum. Dis Colon Rectum 1993; 36: 117-126 Higgins GA, et al. Preoperative Radiation and Surgery for Cancer of the Rectum. Cancer 1985;58:352-359 Rouanet P., et al. Conservative Surgery for Low Rectal Carcinoma After High-Dose Radiation. Ann Surg 1995;221:67-73. Berard Ph., Papillon J. Role of Pre-operative Irradiation for Anal Preservation in Cancer of the Low Rectum. World J Surg 1992;16:502-509 Lukmanto B., Pusponegoro AD. Perbandingan Angka Kekambuhan Lokal pada tehnik Sandwich dan Non Sandwich penderita karsinoma rekti di RSCM, Desember 1992 Gondhowiardjo S, Pusponegoro AD. The Recent Role of Radiotherapy in the treatment of Rectal Cancer. Jakarta International Cancer Conference June, 1995

57

49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63.

64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71.

72. 73.

Berard Ph, Papillon J. Role of Pre-operative Irradiation for Anal Preservation in Cancer of the Low Rectum. World J.Surgery 1992;16:502-509 Onaitis MW., Noone R.B, Hartwig M., Hurwitz H., Morse M., Jowell P., et al. Neoadjuvant Chemoradiation for Rectal Cancer: Analysis of Clinical Outcomes from a 13-Year Institutional Experience. Annals of Surgery 2001 June; 233 (6) :1-15. Shukia NK. et. al. Cancer of the Colon, Rectum, and Anal Canal. In :Rath GK, Mohanti BK eds.Textbook of Radiation Oncology Principles and Practice.B.I. Churchill Livingstone Pvt Ltd-New Delhi. 2000 : 407-443. Schroen AT, Cress RD.Use of Surgical Prosedures and Adjuvant in Rectal Cancer Treatment. Annals of Surgery 234 (5), 2001. Hill RP. Experimental Radiotherapy. In : Tannock IF, Hill PH (eds). The Basic Science of Oncology. New York. Mc. Graw-Hill. Inc. Company. 1994: 31-19. Rullier E.et.al. Preoperative radiochemotherapy and Sphincter-Saving Resection for T3 Carcinomas of the Lower Third of the Rectum. In: Annals of Surgery. Lippincott Williams & Wilkins. 2001. Dunst J et al. Capecitabine combined with radiotherapy as neoadjuvant treatment of locally advanced rectal cancer, ASCO 2003. Papillon. Endocavitary irradiation in the conservative treatment of adenocarcinoma of the low rectum. World J Surg. 1992. 16 (3) : 451-7. Gerard JP. et.al. The role of radiotherapy in the conservative treatment of rectal carcinoma-the lyon experience.In : Acta Oncol. 1998. 37 (3) :253-6. National Cancer Institute. Rectal Cancer Treatment Guedelines. 2002. Moushmov M, Pentschev P. Brachytherapy of anorectal cancer. In : Radiobiol Radiotherapy (Berl). 1989;30 (4) : 320-3 Otmezguine Y. et.al. A new combined approach in the conservative management of rectal cancer. In : Int J Radiat Oncol Biol Phys.1989. 17 (3) : 539-45. Kovarik J, Svoboda VH, Higgins B. Conservative treatment of anorectal tumors.In : Strahlenther Onkol 1998. 174 (8) : 403-7. Gerard J, Chapet O, Ramaioli A, Romestaing P. In : Long-term control of T2-T3 rectal adenocarcinoma with radiotherapy alone. Int J Rad Oncol Biol Phys.2002:1;54(1):142. Martinez A, Edmunson GK, Cox RS, Gunderson LL, Howes AE. Combination of external beam irradiation and multiple-site perineal applicator (MUPIT) for treatment of locally advanced or recurrent prostatic, anorectal, and gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1985. 11 (2) :391-8. Touboul E. et.al. Epidermoid carcinoma of the canal. Results of curative intent radiation therapy in series of 270 patients. Cancer.1994.15;73 (6): 1569-79. Goes RN.et.al. Use brachytherapy in management of locally recurrent rectal cancer. Dis Col Rec.1997. 40 (10):1177-9. Puthawala AA, Syed AM, Gates TC, McNamara C. Definitive treatment of extensive anorectal carcinoma by external and interstitial irradiation. Cancer 1982.1;50(9): 174650. Price A, Kerr GR, Arnott SJ. Radioactive needle implants in the treatment of anorectal cancer. Clin Radiol 1998;39 (2): 186-9. Vordermark D, Sailer M, Flentje M, Thiede A, Kolbl O.Curative-intent radiation therapy in anal carcinoma: quality of life and sphincter function. 1999.52 (3) : 239-43. Landis SH, Murray T, Bolden S. Cancer statistics 2000. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2000;50(12398-2424). Evans WE, McLeod HL. ABC of colorectal cancer - Epidemiology. BMJ 2000;321:805808 Bisset D, Ahmed F, McLeod HL, Cassidy J. Optimal strategies for the use of the oral fluoropyrimidines. In: Cunningham D, Haller DG, Miles A, editors. The effective management of colorectal cancer. London: Aesculapius Medical Press; 2000. p. 5162. Hickish T, Boni C, J T. Oxaliplatin/5-fluorouracil/leucovorin in stage II and III colon cancer: updated results of the international randomized "MOSAIC" trial (Abstract 211). In: 2004 Gastrointestinal Cancers Symposium; 2004; San Francisco, California; 2004. Chau I, Norman AR, PJ R. A randomized comparison between six months of bolus fluorouracil (5FU)/leucovorin and 12 weeks of protracted venous infusion (PVI) as adjuvant treatment in colorectal cancer: an update with 5 year's follow-up. In: 2004 Gastrointestinal Cancers Symposium; 2004; San Francisco, California.; 2004.

58

74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83.

84. 85. 86. 87. 88.

SIGN. Scottish Intercollegiate Guidelines network : Management of Colorectal Cancer A National Clinical Guidelines. In. Edinburgh; 2003. p. 20-24. Elsaleh H, Powell B, McCaul K, Grieu F, Grant R, Joseph D, et al. P53 Alteration and Microsatellite Instability Have Predictive Value for Survival Benefit from Chemotherapy in Stage III Colorectal Carcinoma. Clinical Cancer Research 2001;7:1343-1349. Johnston P, Fisher ER, Rockette HE, Fisher B, Wolmark N, Drake JC, et al. The role of thymidylate synthase expression in prognosis and outcome of adjuvant chemotherapy in patients with rectal cancer. Journal of Clinical Oncology 1994;12(12):2640-2647. Wright CM, Dent OF, Barker MA, Newlands RC, Chapuis PH, Bokey EL, et al. Prognostic significance of extensive microsatellite instability in sporadic clinicopasthological stage C colorectal cancer. Br J Surg 2000;87:1197-1202. Kahlenberg MS, Sullivan JM, Witmer DD, Petrelli NJ. Molecular prognostics in colorectal cancer. Surg Oncol 2003;12:173-186. Lawes DA. The clinical importance and prognostic implications of microsatellite instability in sporadic cancer. Eur J Surg Oncol 2003(29):201-212. Jean-Francois Bosset, David Cunningham, Eduardo Diaz-Rubio, Mario Dicato, Bengt Glimelius, Rob Glynne-Jones, et al. Expert discussion on rectal cancer. In: World Congress on Gastrointestinal Cancer; 2003 June 19-23 2004; Barcelona; 2003. Haller J. Chemotherapy in stage III colorectal cancer. In: World Congress in Gastrointestinal Cancer; 2004; Barcelona; 2004. Andre T, Boni C, Mouneji-Boudiaf L, Navarro M, Tabernero J, Hickish T, et al. Oxaliplatin, Fluorouracil, and Leucovorin as Adjuvant Treatment for Colon Cancer. NEJM 2004;350(23):2343-51. Pozzo C, Basso M, B M. A randomized phase III multicentre trial comparing irinotecan CPT-11 alternating with bolus 5-fluorouracil + folinic acid to bolus 5-fluorouracil + folinic acid (Mayo Clinic) in first line treatment of metastatic colorectal cancer (abstract 2213). In: American Society of Clinical Oncology 38th Annual Meeting; 2002; Orlando, Florida; 2002. NCCN. Colon Cancer Practice Guidelines in Oncology v.1.2004. Goldberg RM, Morton RF, DJ S. oxaliplatin + CPT-11 or 5-FU/leucovorin in advanced colorectal cancer: final efficacy data from an Intergroup study (Abstr 215). In: 2004 Gastrointestinal Cancers Symposium.; 2004; San Fransisco; 2004. Cassidy J, J T, C T. Xelox (capecitabine plus oxaliplatin): active first line therapy for patients with metastatic. J Clin Oncol 2004. Nadig DE, Virgo KS, Longo WE, Johnson FE. Follow up after potentially curative therapy for rectal cancer. In: Audisio RA, Geraghty JG, Longo WE, Modern Managemant of Cancer of the Rectum Spinger Verlag London 2001 135-142. Adenis A, Conroy T, Lasser P, Merrouche Y, Monges G, Rivoire M, et al Standars, Options and Recommendations: Carcinoma of the colon. Electronic J of Oncol 2001;1:83-89

59