P. 1
SITU

SITU

|Views: 97|Likes:
Dipublikasikan oleh Radhi 'graa' Acoustic-lovers

More info:

Published by: Radhi 'graa' Acoustic-lovers on May 03, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/03/2012

pdf

text

original

FORMULIR PERMOHONAN Nomor Perihal : : Mohon Ijin Tempat Usaha dan Ijin Gangguan (HO) Denpasar,………………….

Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Perijinan Kota Denpasar diDenpasar

Dengan Hormat, Yang bertandatagan di bawah ini : 1.Nama Perusahaan / Badan hukum 2. Jenis Kegiatan / Jenis Usaha 3.Luas Tempat Usaha 4.Alamat perusahaan • Jalan • Br / Dusun / Lingkungan • Desa / Kelurahan • Kecamatan 5. Nama Penanggung jawab 6. Jabatan 7. Alamat

:………………………………………. :………………………………………. :………………………………………. :………………………………………. : : : : :………………………………………. :………………………………………. :……………………………………….

Bersama ini mengajukan permohonan Ijin Tempat Usaha (SITU) dan / atau Ijin Gangguan (HO) kehadapan Bapak / Ibu untuk perusahaan kami tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan: 1. Gambar denah lokasi dan tempat usaha 2. Akte pendirian perusahaan bagi perusahaan yang berbadan hukum 3. KTP atau Surat Keterangan domisili pemohon atau Identitas kependudukan lainya di kota Denpasar. 4. Surat keterangan kewarganegaraan bagi Warga Negara Asing (WNA) 5. Status tanah yang dipakai tempat usaha 6. Ijin Mendirikan Bangunan sesuai dengan fungsinya. 7. Persetujuan prinsip (Bila diperlukan) 8. Surat pernyataan tidak keberatan dari penyanding 9. Neraca perusahaan 10. Rekomendasi amdal UKL/UPL bagi usaha dan atau kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap lingkungan 11. Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 4 Lembar Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon, Materai Rp. 6000 . (……………………………) Catatan: Permohonan memakai Map Spring file atau sejenisnya yang terbuat dari plastik MW-formulir permohonan SITU-HO

) . Rp. Rp..KAS . Rp.PEKERJAAN DALAM PROSES Rp. II.……………………………. JUMLAH Rp.PERALATAN DAN MESIN .KENDARAAN . AKTIVA LANCAR . Rp.BANK . JUMLAH Rp.GEDUNG / TANAH Rp. Rp.Nama Perusahaan : DAFTAR AKTIVA DAN JUMLAH MODAL Per Bulan / Tahun I. AKTIVA TETAP . III. Rp.PIUTANG -PERSEDIAAN BARANG . IV. Rp. Rp.INVENTARIS . (……………………………………. Rp. AKTIVA LAINNYA………………… JUMLAH MODAL (I+II+III) Denpasar.

........ 6000 ..................... Jalan Desa / Kelurahaan Kecamatan : : Saya sanggup untuk mengusahakan pencegahan gangguan serta pencemaran lingkungan......... Denpasar................................................................. Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun............................ ...... Jabatan dalam Perusahaan : Alamat : Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Ijin Gangguan (HO) dan / atau Ijin Tempat Usaha atas Perusahaan............... .. saya bersedia untuk menghentikan dan / atau menutup kegiatan usaha saya serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku......SURAT PERNYATAAN PERNCEGAHAN GANGGUAN DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN Nama Yang bertanda tangan di bawah ini : : . Nama Perusahaan Bidang Usaha / Kegiatan Alamat Perusahaan : : : ............... Apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi pencemaran / gangguan lingkungan dan menimbulkan kerugian kepada pihak lain....... .............................................. Yang Membuat Pernyataan Materai Rp.........

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->