FORMULIR PERMOHONAN Nomor Perihal : : Mohon Ijin Tempat Usaha dan Ijin Gangguan (HO) Denpasar,………………….

Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Perijinan Kota Denpasar diDenpasar

Dengan Hormat, Yang bertandatagan di bawah ini : 1.Nama Perusahaan / Badan hukum 2. Jenis Kegiatan / Jenis Usaha 3.Luas Tempat Usaha 4.Alamat perusahaan • Jalan • Br / Dusun / Lingkungan • Desa / Kelurahan • Kecamatan 5. Nama Penanggung jawab 6. Jabatan 7. Alamat

:………………………………………. :………………………………………. :………………………………………. :………………………………………. : : : : :………………………………………. :………………………………………. :……………………………………….

Bersama ini mengajukan permohonan Ijin Tempat Usaha (SITU) dan / atau Ijin Gangguan (HO) kehadapan Bapak / Ibu untuk perusahaan kami tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan: 1. Gambar denah lokasi dan tempat usaha 2. Akte pendirian perusahaan bagi perusahaan yang berbadan hukum 3. KTP atau Surat Keterangan domisili pemohon atau Identitas kependudukan lainya di kota Denpasar. 4. Surat keterangan kewarganegaraan bagi Warga Negara Asing (WNA) 5. Status tanah yang dipakai tempat usaha 6. Ijin Mendirikan Bangunan sesuai dengan fungsinya. 7. Persetujuan prinsip (Bila diperlukan) 8. Surat pernyataan tidak keberatan dari penyanding 9. Neraca perusahaan 10. Rekomendasi amdal UKL/UPL bagi usaha dan atau kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap lingkungan 11. Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 4 Lembar Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon, Materai Rp. 6000 . (……………………………) Catatan: Permohonan memakai Map Spring file atau sejenisnya yang terbuat dari plastik MW-formulir permohonan SITU-HO

Rp.. Rp. IV. JUMLAH Rp. (……………………………………. Rp.…………………………….INVENTARIS . Rp.BANK .KAS . Rp. Rp. II. Rp. AKTIVA LANCAR . AKTIVA LAINNYA………………… JUMLAH MODAL (I+II+III) Denpasar.PIUTANG -PERSEDIAAN BARANG .) .Nama Perusahaan : DAFTAR AKTIVA DAN JUMLAH MODAL Per Bulan / Tahun I. Rp. Rp. III. JUMLAH Rp.PERALATAN DAN MESIN .KENDARAAN .PEKERJAAN DALAM PROSES Rp. AKTIVA TETAP .GEDUNG / TANAH Rp.

.. 6000 ......... Yang Membuat Pernyataan Materai Rp.................... ........ Nama Perusahaan Bidang Usaha / Kegiatan Alamat Perusahaan : : : ........... Denpasar..........................SURAT PERNYATAAN PERNCEGAHAN GANGGUAN DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN Nama Yang bertanda tangan di bawah ini : : .................... Jabatan dalam Perusahaan : Alamat : Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Ijin Gangguan (HO) dan / atau Ijin Tempat Usaha atas Perusahaan......... saya bersedia untuk menghentikan dan / atau menutup kegiatan usaha saya serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku...... Apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi pencemaran / gangguan lingkungan dan menimbulkan kerugian kepada pihak lain...................................... ................. Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun............... ........................ Jalan Desa / Kelurahaan Kecamatan : : Saya sanggup untuk mengusahakan pencegahan gangguan serta pencemaran lingkungan.................................