P. 1
Spondylitis Tuberculosis_by Dr. Andri

Spondylitis Tuberculosis_by Dr. Andri

|Views: 611|Likes:
Dipublikasikan oleh Andriy Subie

More info:

Published by: Andriy Subie on May 03, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPTX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/01/2013

pdf

text

original

SPONDYLITIS TUBERCULOSIS

Andri Subiantoro, dr
Dokter Internship RSUD dr. Soeroto Ngawi 2012

Contoh Laporan kasus :

Identitas Pasien
• • • • • • • Nama : Ny. SJ Jenis kelamin : Perempuan Umur : 24 tahun Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Alamat : Ds Badran, Kec. Geneng, Ngawi Pekerjaan : Rumah Tangga

History Taking
KELUHAN UTAMA :
Tidak bisa berjalan

Riwayat Perjalanan Penyakit
• Pasien mengeluhkan tidak bisa berjalan sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluhkan kesemutan di jari-jari kaki serta tidak bisa menggerakkan jari kaki. • Sebelum keluhan ini pasien sering mengeluhkan nyeri di leher bagian bawah ± sejak 1 tahun yang lalu. Pasien sudah berobat ke dokter sampai 9 kali namun oleh dokter hanya dikatakan kecentit pinggang dan diberi obat, tetapi keluhan tidak berkurang malah dirasa semakin berat.

Lanjutan,..
• Pasien diusulkan untuk melakukan MRI • Selama timbul keluhan BAB dan BAK masih baik dan lancar, tidak ngompol dsb.

Riwayat Penyakit Dahulu :
• Pasien mengaku pernah menderita batuk lama dan batuk darah ± dalam 2 tahun terakhir. • Oleh Dokter Paru didiagnosis sebagai TB (Flek) • Tetapi pengobatan tidak lengkap dan bahkan tidak dilanjutkan.

Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum • Kesadaran • Vital Sign : Lemah : GCS 456 : dbn

Primary Survey
L : Atrofi otot betis bilateral F : Tonus otot menurun M : Tidak bisa dilakukan

Status neurologis
• Sensorik : Hipestesi Bilateral mulai daerah Th 4 • Motorik : Ext. Superior : 5/5 Ext. Inferior : 2/2 • Reflek Fisiologis : KPR/APR : +++/+++ Clonus : (+) • Reflek patologis : Babinski (+)

Pemeriksaan Laboratorium
• • • • Hb L Trombo DC : 11, 6 : 4.800 : 408.000 : -/-/83/12/5/36

Foto Pasien

Foto Pasien

Foto Thoraks

MRI

Hasil MRI
• Stenosis total spinal canal e.c fraktur kompresi corpus Th 2 dengan encroacmnet intra spinal > 50 % disertai gambaran abses pre-para-posterior vertebra dengan expansi abses pada neural foramen bilateral dan mengiritasi radix dan mendesak mediastinum superior disertai multiple foci corpus VTh 1, Th 6, Th 9 Suspect Spondylitis TB • Impending fraktur kompresi VTh 9 • Suspect edema Myelum level VTh 2 DD Myelomalacia • Efusi Pleura Bilateral

Assesment

Spondylitis TB

Spondylitis Tuberculosis
• Nama lain :

Potts Disesase of The Spine

• Salah satu penyakit tertua di dunia, ditemukan pada mumi kuno di Mesir dan Peru • Ditemukan oleh Pervical Pott tahun 1779 • Pott menemukan adanya hubungan antara kelemahan alat gerak bawah dengan kurvatura vertebra.

Epidemiologi
• Insidensinya bervariasi, tergantung : - Kualitas pelayanan kesehatan - Kondisi sosial • Di Amerika Utara, Eropa dan Saudi Arabia rata-rata mengenai dewasa (rata-rata 40-50 tahun) • Sementara di Asia dan Afrika, sebagian besar mengenai anak-anak (50 % pada usia 1-20 tahun) • Di USA, Spondylitis TB : 40-50 % TB Muskuloskeletal

Morbidity & Mortality
• Pott disease merupakan penyakit muskuloskeletal yang paling berbahaya. Karena menyebakan kerusakan tulang, deformitas dan paraplegi (10-47 %). • Pada seluruh kasus TB : 10 % melibatkan sendi & tulang. • 50 % mengenai tulang belakang.

• Lower thoracic vertebrae (40-50%), Lumbar spine (3545%), Cervical spine 10%.

Etiologi
• Penyebab tersering adalah Mycobacterium tuberculosis

• Penyebab lain yang juga mungkin : Mycobacterium africanum (Afrika), Bovine tubercle bacillus & nontuberculous Mycobacteria (pada HIV)
• Berbentuk batang & bersifat tahan asam. Pewarnaan dengan teknik Ziehl Nielsen.

• Memproduksi Niasin, dengan spesies lain.

berguna

untuk

membedakan

Patofisiologi TB

Patofisiologi Spondylitis TB

Gibbus

Gibbus

Gibbus

Proses Terbentuknya Gibbus
• Lesi Spondilitis TB berawal dari tuberkel yang kecil, yang berkembang lambat dan bersifat osteolitik. • Mengaktifkan chaperonin 10, suatu stimulator poten yang meningkatkan proses resorpsi tulang. • Proses pengkejuan Menghalangi pembentukan tulang reaktif & membuat tulang yang terinfeksi relatif avaskuler Sequester Tuberculosis. • Dekstruksi Progresif & Kolaps Korpus Vertebra Anterior Kifosis (Gibbus)

Foto X Ray

Korpus Vertebra

Proses Terbentuknya Abses
• Eksudat (terdiri dari serum, leukosit, kaseosa, fibrosis bone serta basil TB) menembus dan menyebar melalui ligamentum longitudinal anterior. • Abses dapat menjalar ke berbagai arah : Sekitar Columna Vertebra Abses Paravertebra Menembus belakang dibawah fasia dan kulit di luar columna vertebralis Cold Abses Medisatinum Menerobos Pleura Empyema Cervical Retropharingeal Abses Lumbar Abses Illiopsoas

Abses TB

Abses TB

Abses Daerah inguinal

Foto Tulang belakang : Abses Dingin

Potts Paraplegia
• Disebabkan oleh tekanan pada medulla Spinalis. • Yang mempengaruhi : 1. Penekanan oleh Abses dingin dan jaringan Granulasi. 2. Iskemia akibat penekanan pada arteri spinalis. 3. Terjadi endarteritis TB setinggi blokade spinalnya. 4. Penyempitan kanalis akibat dekstruksi korpus vertebra.

Penegakkan Diagnosa
 Faktor yang mempengaruhi gejala klinis: ◦ Stadium penyakit ◦ Lokasi Kelainan ◦ Adanya komplikasi seperti neurologic

deficits,

abscesses, or sinus tracts.
 Dilaporkan rata2 : Durasi simptom sampai diagnosis > 4 bulan.  Sakit Pinggang yang lama, gejala awal yang paling umum.

Anamnesis
• Adanya Keluhan Sistemik : Kehilangan berat badan, Keringat malam, Nafsu makan menurun, Demam intermitten dan cachexia. • Riwayat batuk lama, berdahak, atau berdarah. • Nyeri terlokalisisr atau menjalar.

• Adanya kekakuan pola jalan.

Gejala Klinis
• Bila infeksi di daerah leher : -) Pain and stiffness -) Gejala dapat termasuk torticollis and hoarseness -) Stridor dan Disfagia -) Bisa sampai Tetraparesis • Bila Infeksi di daerah torakal : Punggung menjadi kaku, bisa terdapat abses mengelilingi rongga dada. Bila di Regio Lumbar : Abses, Kontraktur otot Psoas, Deformitas fleksi sendi panggul.

Lanjutan,..
• Pada Tulang belakang nampak adanya deformitas : Kifosis (Gibbus atau Angulasi Tulang Belakang) , Skoliosis, Subluksasi, Spondilolisthesis. • Tanda adanya kompresi Medulla Spinalis : Paraplegi (10-47%), Spastisitas, Reflek Tendon meningkat, Bisa juga didapatkan gangguan fungsi kandung kemih dan anorektal.

• Pembengkakan di sendi yang berjalan lambat tanpa disertai panas dan nyeri.

Pemeriksaan Fisik
• Dari Inspeksi didapatkan Gibbus, Abses di daerah leher, thorakal maupun lumbar. • Spastisitas

• Hiperrefleksia tendon lutut/achilles
• Reflek patologis (+) pada kedua tungkai. • Defisit Sensorik

Pemeriksaan Laboratorium
• LED : Meningkat sedikit disertai leukositosis. • Mantoux Test (+) • Pada pewarnaan Tahan Asam mungkin ditemukan kuman TB • Biopsi Jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional. • Pemeriksaan Histo PA dapat ditemukan tuberkel. • Pungsi Lumbal. • Peningkatan CRP. • Pemeriksaan Serologi : deteksi antibodi spesifik. • ELISA dan PCR

Pemeriksaan Radiologis
• Pemeriksaan Foto Thoraks • Foto Polos Vertebra : Osteoporosis, Osteolitik, Dekstruksi korpus vertebra disertai penyempitan diskus intervertebralis. Bisa didapatkan abses paravertebral. Bisa didapatkan Gibbus • Abses dingin : bayangan berbentuk spindle • Paling Sering pada vertebra T8-L3

Lanjutan
• Pemeriksaan CT Scan : Terutama bermanfaat untuk memvisualisasi regio torakal dan keterlibatan iga yang sulit dilihat pada foto polos. Keterlibatan lengkung syaraf posterior seperti pedikel tampak lebih baik dengan CT Scan.

MRI : Mempunyai manfaat besar untuk membedakan komplikasi yang bersifat kompresif dengan yang bersifat non kompresif pada tuberkulosa tulang belakang. Bermanfaat untuk : 1. Membantu memutuskan pilihan manajemen apakah akan bersifat konservatif atau operatif. 2. Membantu menilai respon terapi. 3. Kerugiannya adalah dapat terlewatinya fragmen tulang kecil dan kalsifikasi di abses.

Diagnosa Banding
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS :
1. 2. 3. 4. 5. 6. Fraktur Kompresi traumatik akibat Tumor medula Spinalis Metastasia tulang belakang Osteitis Piogen dengan demam yang lebih cepat timbul. Poliomielitis Skoliosis idiopatik Kifosis Senilis berupa kifosis tidak lokal dan osteoporosis seluruh kerangka 7. Penyakit paru dengan bekas empyema 8. Infeksi kronis karena jamur (blastomikosis)

Manajmen Terapi
• Prinsip Pengobatan Spondilitis TB : 1. Pemberian obat Anti Tuberkulosis 2. Dekompresi Medulla Spinalis 3. Menghilangkan/Menyingkirkan produk Infeksi

4. Stabilisasi Vertebra

Jenis Pengobatan
• Pengobatan terdiri dari : 1. Terapi Konservatif berupa : a. Bed Rest b. Memberi Korset yang mencegah gerakan vertebra c. Memperbaiki keadaan umum penderita d. Pengobatan Anti Tuberculosis ( 9-12 Bulan) -) Menggunakan 4 regimen (HRZE) -) Pada 2 bulan pertama menggunakan HRZES, dengan tambahan Streptomycin, setelah itu dilanjutkan Isoniazid & Rifampicin. -) Bila sudah resisten menggunakan 2nd line therapy.
(Wahyu, 2011)

Jenis, sifat dan dosis OAT
Jenis OAT Sifat Dosis yang direkomendasikan (mg/kgBB)

Harian
Isoniazid (H) Rifampicin (R) Pyrazinamide (Z) Baktersid Baktersid Baktersid 5 (4-8) 10 (8-12) 25 (20-30)

3 x seminggu
10 (8-12) 10 (8-12) 35 (30-40)

Ethambutol (E)
Streptomycine (S)

Bakteriostatik
Baktersid

15 (15-20)
15 (12-18)

30 (20-35)
15 (12-18)

Tabel Ringkasan Pengobatan TB

Lanjutan,…
2. Terapi Operatif Indikasi Operasi : ◦ Neurologic deficit (acute neurologic deterioration, ◦ ◦ ◦ ◦

paraparesis, paraplegia) Spinal deformity with instability or pain No response to medical therapy (continuing progression of kyphosis or instability) Large paraspinal abscess Nondiagnostic percutaneous needle biopsy sample.

Tata Laksana Spondylitis TB di RSU Dr. Soetomo Surabaya
1. Tuberkulostatiska a. Streptomisin 50 mg/kg BB/ hari selama 3 bulan. b. INH 30 mg/kgBB/hari selama 2 tahun. c. PAS 200 mg/kgBB/hari selama 1 tahun 2. Imobilisasi 3. Operasi : Dikerjakan debridement dan “Bone Grafting”

Sumber : Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Orthopedi RSU Dr. Soetomo tahun 2008

Resistensi Obat TB
• Penyebab Resistensi : • Faktor kuman • Klinis (Program) Sering terjadi karena kesalahan manusia sendiri (Human Error), meliputi : a. Kesalahan dalam penatalaksanaan kasus. b. Manajemen logistik. c. Peresepan Obat.

MDR TB adalah kekebalan terhadap sekurang-kurangnya Isoniazid dan Rifampicin secara bersamaan dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain.

Penyebab terapi OAT tidak adekuat
Penyelenggara Kesehatan : (Regimen yang tidak adekuat)  Pedoman yang tidak sesuai  Tidak adanya Pedoman  Pelatihan yang kurang • Penyimpanan yang buruk  Tidak adanya pengawasan pengobatan  Sedikitnya pembiayaan program TB kontrol • Kesalahan dosis/kombinasi Obat : (Ketersiediaan/ Kualitas yang tidak adekuat) • Kualitas yang buruk • Ketidaktersediaan beberapa obat Pasien : (Konsumsi obat yang tidak adekuat)

• Kepatuhan yang buruk
• Kurangnya informasi • Kurangnya biaya • Kurangnya transportasi

• Efek samping obat
• Hambatan sosial • Malabsorbsi

Sumber : Pedoman Tatalaksana MDR TB WHO 2008

Regimen yang saat ini dipakai
• Di Indonesia, saat ini panduan standar obat dalam uji program pendahuluan di RSU Dr. Soetomo dan RS Persahabatan yang akan diberikan pada pasien MDR TB adalah :
Fase Intensif Km-(E)-Eto-Lfx-Z-Cs Fase Intermitten E-Eto-Lfx-Z-Cs

Keterangan : Km : Kanamisin E : Ethambutol Eto : Ethionamid

Lfx Z Cs

: Levofloksasin : Pirazinamid : Sikloserin

Beberapa contoh tindakan bedah

Debridemant Stabilisasi

Post Operasi

Brace

Prognosis
• Bergantung pada cepat atau tidak dilakukannya terapi. • Ada tidaknya komplikasi neurologis • Paraplegi awal memiliki prognosis kesembeuhan lebih baik. • Paraplegi akhir lebih buruk • Bila paraplegi disebabkan oleh proses dalam myelum, prognosis juga buruk.

Referensi
1. Apley’s System Of Orthopaedics and Fracture Ed. 8, Bab Infeksi tentang Spondilitis TB. 2. Slide ppt tentang Spondilitis TB oleh dr. Wahyu Eko, Sp.OT (www.dokterbedahtulang.com) 3. Makalah tentang Spondilitis TB yang ditulis oleh dr. Vitriana, Residen bagian Kedokteran Fisik & Rehabilitasi FK UNPAD/RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung. 4. Laporan kasus di RS Hasan Sadikin Bandung tahun 2010. (Comparation Between Operative and Conservative Therapy in SpondylitisTuberculosis in Hasan Sadikin Hospital Bandung) 5. Buku Pedoman WHO untuk Penanggulangan MDR TB tahun 2008

Terima Kasih,…!!

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->