FORMULIR PENDAFTARAN

PANITIA PENERIMAAN KELUARGA MAHASISWA BARU (PRABU) UNIVERSITAS PADJADJARAN 2012

Foto 3x4

Pilihan 1 Pilihan 2

DATA DIRI Nama Lengkap : Nama Panggilan: NPM: Tempat/ Tanggal Lahir:

Fakultas:

Jurusan:

Agama: Jenis Kelamin: L P Alamat Rumah: Alamat Kost: Mobile Phone Number: Email Address: Hobby: Keahlian khusus (berkendara, design editing, dsb) : Sedang/akan mengikuti KKN/PKL sampai Agustus 2012: Ya Tidak Motto hidup: Apakah anda bersedia ditempatkan di jabatan selain yang anda pilih?

DATA ORANG TUA Ayah Nama Ayah: Alamat: Tempat/tanggal lahir: Pekerjaan: Nama Ibu: Alamat: Tempat/tanggal lahir: Pekerjaan:

Nomor telepon: Agama: Ibu

Nomor telepon: Agama:

WAKTU WAWANCARA (Pilih beberapa hari dan tulis jamnya yang memungkinkan bagi anda antara pukul 08.00-18.00) Hari Waktu

CP: Aldizal (087821751524) Anta (085319918719) 1

FORMULIR PENDAFTARAN

PANITIA PENERIMAAN KELUARGA MAHASISWA BARU (PRABU) UNIVERSITAS PADJADJARAN 2012

Nama Instansi

RIWAYAT PENDIDIKAN Waktu

Tempat

Nama Pelatihan

RIWAYAT PELATIHAN Penyelenggara

Waktu

Nama Lembaga

RIWAYAT ORGANISASI Jabatan

Periode

Nama Kegiatan

RIWAYAT KEPANITIAAN Jabatan

Waktu

CP: Aldizal (087821751524) Anta (085319918719) 2

FORMULIR PENDAFTARAN

PANITIA PENERIMAAN KELUARGA MAHASISWA BARU (PRABU) UNIVERSITAS PADJADJARAN 2012

Essay (buat dalam file yang berbeda dan disertakan pula identitas pengirim) 1. Deskripsikan diri anda seoptimal mungkin 2. Tuliskan alasan anda memilih divisi-divisi tersebut 3. Tuliskan visi/pandangan anda mengenai Prabu 2012

CP: Aldizal (087821751524) Anta (085319918719) 3