PROFIL .( Nama Organisasi ).. KECAMATAN .. KAB. / KOTA ..

TAHUN 2011

PROFILE KELOMPOK KERJA *Nama Kelompok : Alamat : Kecamatan : Kabupaten/Kota : No. Telp : SK PEMBENTUKAN No SK Tanggal SK Tentang SK REKENING BANK Bank Cabang Unit No. Rekening **Atas Nama ***Alamat

: :

: : : : : :

****PENGURUS KELOMPOK NAMA NO 1 2 3 ANGGOTA KELOMPOK

NIP

NUPTK

NO HP

ANGGOTA / GURU NO NAMA SEKOLAH ALAMAT NO. TELP NO 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 NAMA NIP NUPTK TEMPAT / TANGGAL LAHIR JABATAN SERTIFIKASI ( Tgl / Bln / Tahun ) NO. TLP / HP

1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6

KETERANGAN : * Nama kelompok diisi lengkap (jangan disingkat) ** Atas Nama di rekening harus diisi dengan nama kelompok jangan perorangan *** Alamat harus diisi dengan alamat kelompok yang tertera di rekening **** Pengurus kelompok diisi lengkap terdiri dari ketua, bendahara dan sekretaris Kolom dapat ditambahkan apabila kurang.

Ketua.....................

Mengetahui, Kepala UPTD Kec........ / Dinas Pendidikan Kab. .........................

................................................. NIP ..........................................

................................................. NIP ..........................................

PROFILE DATA BASE UNTUK PENCAIRAN DANA BANTUAN LANGSUNG (DBL) PROGRAM BERMUTU JAWA BARAT
PROFILE KELOMPOK KERJA *Nama Kelompok : Kecamatan : Kabupaten/Kota : No. Telp : SK PEMBENTUKAN No SK : Tanggal SK : Tentang SK REKENING BANK Bank : Cabang : Unit : No. Rekening : **Atas Nama : ***Alamat : ****PENGURUS KELOMPOK NO 1 2 3 NAMA NIP JABATAN Ketua Bendahara Sekretaris NUPTK NO HP

ANGGOTA KELOMPOK/MUSYAWARAH NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 KETERANGAN : * Nama kelompok diisi lengkap (jangan disingkat) ** Atas Nama di rekening harus diisi dengan nama kelompok jangan perorangan *** Alamat harus diisi dengan alamat kelompok yang tertera di rekening **** Pengurus kelompok diisi lengkap terdiri dari ketua, bendahara dan sekretaris NAMA KEPALA SEKOLAH NIP NO HP NAMA SEKOLAH NSS ALAMAT SEKOLAH NO TELP

PROFILE DATA BASE UNTUK PENCAIRAN DANA BANTUAN LANGSUNG (DBL) PROGRAM BERMUTU JAWA BARAT
PROFILE KELOMPOK KERJA *Nama Kelompok : Kecamatan : Kabupaten/Kota : No. Telp : SK PEMBENTUKAN No SK : Tanggal SK : Tentang SK REKENING BANK Bank : Cabang : Unit : No. Rekening : **Atas Nama : ***Alamat : ****PENGURUS KELOMPOK NO 1 2 3 NAMA NIP JABATAN Ketua Bendahara Sekretaris NUPTK NO HP

ANGGOTA KELOMPOK NO NAMA PENGAWAS NIP NUPTK NO HP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 NAMA NSS ALAMAT SEKOLAH NO TELP NAMA KEPALA SEKOLAH NIP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

KETERANGAN : * Nama kelompok diisi lengkap (jangan disingkat) ** Atas Nama di rekening harus diisi dengan nama kelompok jangan perorangan *** Alamat harus diisi dengan alamat kelompok yang tertera di rekening **** Pengurus kelompok diisi lengkap terdiri dari ketua, bendahara dan sekretaris