LEMBAGA PEMBANGUNAN INDUSTRI PEMBINAAN MALAYSIA (Construction Industry Development Board Malaysia)

Tingkat 7, Grand Seasons Avenue, No. 72, Jalan Pahang, 53000 Kuala Lumpur
BORANG TUNTUTAN PELAN TAKAFUL KELUARGA BERKELOMPOK BAGI PERSONEL INDUSTRI BINAAN YANG BERDAFTAR DENGAN CIDB Tarikh terima

PERINGATAN: 1. Sila jawab soalan-soalan yang berkaitan dengan lengkap dan jelas. Jawapan yang tidak lengkap akan melambatkan proses tuntutan 2. Penerimaan borang ini bukanlah dengan sendirinya tanggungan diakui oleh pihak CIDB

I. 1.

BUTIR-BUTIR PEMILIK KAD PENDAFTARAN CIDB Nama : 3. Tarikh Lahir :

2.

No. K.P/Pasport:

4. Jantina :

5. Alamat Surat Menyurat :

7. Alamat majikan :

6. No.Telefon Rumah :

8. No. Telefon Pejabat :

9. No. Kad Pendaftaran Personel Industri Binaan CIDB :

10. Negara asal :

II. JENIS TUNTUTAN : Sila tandakan (X) di mana berkaitan Kematian akibat sakit Kematian Kemalangan Keilatan (Kecacatan) Kekal Sepenuhnya Keilatan (Kecacatan) Kekal Akibat Kemalangan Manfaat wad hospital Bagi kes kematian, nyatakan tempat & tarikh meninggal dunia III. MAKLUMAT PEWARIS YANG MEMBUAT TUNTUTAN (Perlu diisikan untuk tuntutan kes kematian sahaja) 1. Nama : No. K.P/Pasport :

2. Alamat Kediaman :

Jantina : Pertalian Persaudaraan :

3. Adakah ahli berhak menuntut pampas an dari mana-mana Syarikat Takaful atau sumber lain bersabit dengan kejadian ini? Jika ya, sila nyatakan. .. IV.

No. Telefon :

SEBAB-SEBAB TUNTUTAN : Sila jawab bahagian yang berkenaan sahaja

A.
1. 2. 3.

PENYAKIT
Nyatakan nama atau jenis penyakit yang dihadapi : Bilakah tarikh penyakit tersebut mula dihadapi :

Bilakah pesakit mula mendapat rundingan atau menerima nasihat doktor untuk penyakit yang dihadapi : ..

B.

KEMALANGAN
2. Waktu. 3. Tempat ..

1. Tarikh.. 4.

Adakah pesakit mengalami apa-apa kecacatan fizikal sebelum berlakunya kemalangan ini? YA, Nyatakan .. TIDAK

5. Aktiviti pihak yang cedera semasa berlakunya kemalangan: Menaiki kecederaan Menjalankan tugas di tapak bina Bersukan Dalam Perjalanan

Lain-lain (sila nyatakan) .. 6. Sila cerita dengan sepenuhnya bagaimana kemalangan tersebut berlaku: .. .. .. ..

7. Tahap kecederaan yang dialami :Luka Ringan Luka Parah Meninggal dunia

8. Nyatakan bahagian anggota yang terlibat :Kepala Muka Mata Lain-lain Bahu Lengan Tangan Jari tangan Peha Betis Kaki Jari kaki

9. Balai polis di mana laporan dibuat : ........ 10. Tarikh laporan : .. 12. No. Telefon : .. 11. Waktu laporan :

13. Laporan dibuat oleh :

V. BUTIR-BUTIR RAWATAN YANG DITERIMA

1. Bilakah tarikh pesakit mula mendapat rundingan doctor untuk penyakit/kecederaan ini? (Sila lampirkan bersama nota discaj).

2. Jika diwadkan, nyatakan tarikh masuk dan keluar wad.

3. Bilakah kali terakhir pesakit menerima nasihat atau rawatan doctor untuk penyakit/kecederaan ini ? 4. Nama doctor yang merawat: Nama Alamat Klinik : :

No. Telefon

5. Adakah Doktor yang merawat adalah doktor kebiasaaan pesakit ? 6. Adakah pesakit masih menerima rawatan untuk penyakit / kecederaan ini ? 7. Adakah penyakit ada kaitan dengan a. b. kelahiran, keguguran, kehamilan, kesuburan atau lain-lain yang berkaitan ketagihan arak, penyalahgunaan dadah, penyakit kelamin atau lain-lain seumpamanya?

Jika YA, sila nyatakan :

VI.

LAPORAN PERUBATAN
Laporan ini hendaklah diisi oleh pegawai perubatan bertailiah yang memberi rawatan kepada peserta/ pesakit berkenaan Segala perbelanjaan laporan ini hendaklah ditanggung oleh peserta

1.

Nama pesakit yang dirawat No. kad pengenalan/passport

: : Kemalangan a. b. Dari Dari Hingga Hingga Penyakit

2.

a. Rawatan disebabkan oleh : b. Sila nyatakan tempoh pesakit diwadkan c. Sila nyatakan tempoh cuti sakit yang diberi untuk berehat dirumah d. Jika YA, nyatakan rawatan yang sedang diterima, Jika TIDAK nyatakan tarikh akhir rawatan Adakah anda doktor kebiasaan kepada pesakit berkenaan a. b. Berapa lamakah anda mengenali pesakit tersebut? Pernahkah rawatan bagi penyakit ini atau penyakit lain yang Berkaitan diberikan kepadanya?

3.

YA a. b. Dari Dari

TIDAK Hingga Hingga

4.

Sila nyatakan dengan sepenuhnya kecederaan yang dialami : .. Sepanjang pengetahuan dan kepercayaan anda sejak bila penyakit / kecederaan dialami dan apakah puncanya? Adakah apa-apa dalam sejarah pesakit yang mungkin menyumbangkan Secara langsung atau tidak langsung kepada penyakit/kemalangan ini Atau mungkin melambatkan pemulihan? Adakah anda mempunyai sebab untuk mensyaki penyakit/ kemalangan ini berpunca dari pengaruh alcohol atau dadah, mengandung atau melahirkan anak, perbuatan yang disengajakan, jangkitan HIV, AIDS atau mungkin yang berkaitan penyakit mental atau nervous disorder? Adakah pembedahan dilakukan ke atas pesakit? Jika YA, sila beri butir-butir lanjut. Berapa lamakah pesakit tidak berupaya menjalankan apa-apa tugas atau pekerjaan (temporary total disablement)? Dari : Hingga:

5.

6.

7.

8.

9.

10. Berapa lamakah pesakit tidak berupaya menjalankan sebahagian daripada tugas atau pekerjaan (temporary partial disablement)? 11. Adakah pesakit masih lagi mengalami apa-apa keilatan (kecacatan)? Jika YA, nyatakan keilatan yang dialami Jika TIDAK , sila nyatakan tarikh pemulihan 12. Adakah anda mempunyai sebab untuk mempercayai keilatan yang Dialami akan terus menjadi kekal? Jika YA, sila nyatakan anggaran peratusan keiltan kekal yang dialami Dari keupayaan 100% fungsi asal anggota yang terlibat

Dari :

Hingga:

YA

TIDAK

13. Lain-lain keterangan yang dirasakan perlu: . . Saya mengaku bahawa sepanjang pengetahuan saya keterangan-keterangan dalam laporan ini adalah benar dan betul Tandatangan : .. Nama Doktor : .. Kelulusan : .. Tarikh :

Cop Rasmi :

VII. DOKUMEN SOKONGAN

Bersama-sama ini kami kemukakan dokumen-dokumen bertanda (X) seperti berikut:Salinan kad pengenalan/passport ahli Salinansijil kematian Laporan polis Salinan sijil kelahiran Permit penguburan Laporan perubatan / post mortem

Lain-lain (sila nyatakan : __________________________________________________________________________________________ ( * ) Sila pastikan bahawa setiap salinan dokumen yang disertakan telah disahkan terlebih dahulu oleh samada majikan dimana pemohon bekerja / Jaksa Pendamai / Penghulu/Ketua Kampung / Pegawai Kerajaan Kumpulan A / Majistret / Pesuruhjaya Sumpah/ Pegawai CIDB.

VII. PENGAKUAN
Kami dengan ini membuat pengakuan bahawasanya sepanjang pengetahuan kami segala kenyataan-kenyataan dan maklumat-maklumat yang tersebut di atas adalah benar dan betul dan kami tidak memalsukan atau memberi penyataan yang tidak benar dan tidak menyembunyikan apa-apa keterangan daripada Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia (Construction Industry Development Board Malaysia/ CIDB). Bahawasanya dengan ini kami memperakukan dokumen-dokumen dan laporan yang telah dikemukakan bagi permohonan ini adalah sebahagian daripada butir-butir kematian / kecederaan. Sekiranya boring ini dipenuhi oleh orang lain bagi pihak kami mengaku bahawa apa-apa kenyataan yang dibuat oleh mereka adalah disifatkan sebagai penyataan kami sendiri dan kami mengaku bertanggungjawab dengan penyataan- penyataan tersebut. Kami dengan ini juga bersetuju mana-mana doktor, orang perseorangan atau pihak yang berkuasa membenarkan Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia (Construction Industry Development Board Malaysia / CIDB) mengambil apa-apa kenyataan yang diperlukan bagi mempertimbangkan permohonan kami ini. Kami mengaku akan memberi kerjasama yang sepenuhnya kepada Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia (Construction Industry Development Board Malaysia /CIDB) serta mana-mana pihak lain yang mewakili Lembaga tersabit dengan tuntutan tersebut.

Tandatangan orang yang dilindungi/ pewaris

Tarikh

Tandatangan Saksi I Nama No. K.P. / Pasport Tarikh

: . : . : . : .

Tandatangan Saksi II Nama No. K.P. / Pasport Tarikh

: . : .... : . : .

Borang permohonan tuntutan ini mestilah diserahkan dan sampai di pejabat CIDB dalam tempoh 60 hari dari tarikh berlaku kejadian / kemalangan. Tuntutan yang dibuat / diterima tersebut tidak layak doproses. IX. PENGESAHAN OLEH PEGAWAI CIDB
Permohonan ini telah disemak dan didapati menepati keperluan tuntutan takaful

Tandatangan dan Cop Pegawai CIDB

Tarikh

DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN MEMBUAT TUNTUTAN TAKAFUL

A) TUNTUTAN KEMATIAN
1. Kematian akibat kemalangan di tapak bina, jalan raya ayau lain-lain Kad Hijau CIDB Personel Salinan Kad Pengenalan Personel / Salinan Pasport Salinan Laporan Polis Salinan Permit Pengkebumian Personel Salinan Sijil Kelahiran Personel Salinan Sijil Kelahiran Personel Laporan Perubatan Doktor / Post Mortem Jika pewaris adalah isteri: Salinan Kad Pengenalan Salinan Sijil Nikah @ Sijil Kelahiran Salah Seorang anak Jika pewaris adalah anak @ ibu bapa @ adik beradik : Salinan Kad Pengenalan Salinan Sijil Kelahiran Jika pewaris adalah warganegara asing: Dokumen Pengenalan Diri Alamat di Negara Asal Salinan Muka Depan Akaun Bank Dokumen @ Akuan Bersumpah yang mengesahkan hubungan pewaris dan personel Nota: Jika personel diwadkan sebelum meninggal dunia sila sertakan salinan Discharge Note @ Nota Keluar Masuk Hospital 2. Kematian akibat sakit Kad Hijau CIDB Personel Salinan Kad Pengenalan Personel/Salinan Pasport Laporan Perubatan Doktor/ Post Mortem (jika ada) Salinan Permit Pengkebumian Personel Salinan Sijil Kematian Personel Salinan Sijil Kelahiran Jika pewaris adalah isteri: Salinan Kad Pengenalan Salinan Sijil Nikah @ Sijil Kelahiran Salah Seorang anak Jika pewaris adalah anak @ ibu bapa @ adik beradik : Salinan Kad Pengenalan Salinan Sijil Kelahiran Jika pewaris adalah warganegara asing: Dokumen Pengenalan Diri Alamat di Negara Asal Salinan Muka Depan Akaun Bank Dokumen @ Akuan Bersumpah yang mengesahkan hubungan pewaris dan personel

DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN MEMBUAT TUNTUTAN TAKAFUL

B) TUNTUTAN KECACATAN (KEILATAN) KEKAL

1. Kecacatan akibat kemalangan di tapak bina, jalan raya dan lain-lain Salinan Kad Hijau CIDB Personel Salinan Kad Pengenalan Personel / Pasport Salinan Laporan Polis Laporan Perubatan Doktor Discharge Note @ Nota Keluar Masuk Hospital NOTA : Jika personel mengalami kecacatan (keilatan) kekal, sila sertakan Laporan Perubatan Doktor yang mempunyai pengesahan peratus kecacatan yang dialami.

C) TUNTUTAN MANFAAT WAD

1. Manfaad wad akibat kemalangan di tapak bina, jalan raya dan lain-lain Salinan Kad Hijau CIDB Personel Salinan Kad Pengenalan Personel / Pasport Salinan Laporan Polis Discharge Note @ Nota Keluar Masuk Hospital Laporan Perubatan Doktor @ Discharge Summary (Jika hari diwadkan melebihi 12 hari) NOTA : Maksimum bilangan hari yang layak dituntut untuk manwaat wad adalah sebanyak 30 hari sahaja.

MAKLUMAN
Borang tuntutan hendaklah diserahkan @ dihantar terlebih dahulu ke CIDB sekiranya personel lewat menerima Lapran Perubatan Doktor. Dokumen yang telah dinyatakan hendaklah dikemukakan bersama boring UPPT-1 bagi mempercepartkan proses permohonan Serahan boring tuntutan dan dokumen yang diperlukan hendaklah dihantar ke CIDB dalam tempoh 60 hari dari tarikh kejadian/ kemalangan Setiap boring tuntutan dan dokumen yang disertakan perlu mendapatkan pengesahan daripada majikan pemohon/Jaksa Pendamai/Penghulu / Ketua Kampung/Pegawai Kerajaan Kumpulan A/ Majistret / Pesuruhjaya Sumpah/ Pegawai CIDB. Sebarang pertanyaan sila hubungi Unit Takaful Pejabat CIDB di talian 03-26170273

Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia Tingkat 7, Grand Seasons Avenue, No. 72, Jln Pahang, 53000 Kuala Lumpur Tel : 03- 2617 0200, 03-26170273, 03-2617 1243, Faks 03-4043 0801 http://www.cidb.gov.my

PROGRAM KAD HIJAU CIDB - PELAN PERLINDUNGAN PERSONEL BINAAN BERKELOMPOK

1. Pendahuluan Personel Binaan yang memiliki Kad Hijau yang sah akan diberikan perlindungan di bawah Pelan Takaful Personel Binaan berkelompok CIDB. Pelan ini adalah merupakan satu bentuk perlindungan berdasarkan konsep Hibah (Pemberia/Hadiah) yang mana pembayaranya tertakluk kepada budi bicara dan pertimbangan CIDB. Ianya bertujuan untuk memberi sumbangan kepada personel binaan yang ditimpa kemalangan atau kepada keluarga (penama) jika berlaku kematian. Ianya juga adalah selaras dengan dasar kerajaan dalam mewujudkan budaya masyarakat penyayang dan prihatin. 2. Skop Perlindungan 2.1 Perlindungan ini terhad kepada pemilik Kad Hijau yang mencapai umur genap 16 tahun hingga genap 65 tahun sahaja. 2.2 Masa perlindungan adalah 24 jam (termasuk luar waktu bekerja) dan meliputi seluruh kawasan di dunia. 2.3 Amaun Manfaat adalah seperti berikut:

SKOP MANFAAT
Kematian Kematian Belanja Pengkebumian Keilatan Kekal Keilatan Kekal Seluruh Badan Manfaat Wad Hospital (Akibat Kemalangan) (Akibat sakit) (Akibat Kemalangan) (Akibat Sakit) (Akibat Kemalangan)

AMAUN MANFAAT (RM)

21,000.00 3,000.00 500.00 18,000.00 (maksima) 3,000.00 25.00/hari (maksima 30 hari)

3. Syarat-syarat Tuntutan manfaat Perlindungan 3.1 Tuntutan dibuat oleh Pemilik/Penama yang sah menggunakan Borang UPPT-1 dengan lengkap. 3.2 Tuntutan hendaklah dibuat selewat-lewatnya 60 hari dari tarikh kejadian. 3.3 Kejadian/ kemalangan berlaku semasa Kad Hijau masih sahlaku dan umur dari 65 tahun. 3.4 Kejadian berlaku bukan akibat dari pemilik Kad Hijau melanggar mana-mana peruntukan perundangan Negara atau mana-mana Negara. 4. Penutup 4.1 Pemegang Kad Hijau dinasihatkan untuk menjaga keselamatan dan kesihatan baik semasa bekerja ataupun di luar waktu bekerja. 4.2 Pihak CIDB berhak menolak mana-mana permohonan yang diragui atau tidak memenuhi syarat-syarat tuntutan. ____________________________________________________________________________________________
Pejabat Cawangan: CIDB Negeri Terengganu Tel : 09-624 5311 Faks : 09-623 8973 CIDB Negeri Pahang Tel : 09-517 8953 Faks : 09-517 8751 CIDB Kelantan Tel : 09-744 4311 Faks : 09-743 4311 CIDB Negeri Kedah Tel : 04-733 1243 Faks : 04-733 1175 CIDB Negeri P.Pinang Tel : 04-390 2448 Faks : 04-390 7448 CIDB Negeri Perak Tel : 05-242 3488 Faks : 05-255 5488 CIDB Negeri Johor Tel : 07-234 4808 Faks : 07-234 4807 CIDB Negeri Sabah (K.Kinabalu) Tel : 088-235 060 Faks : 088-242 481 CIDB Negeri Sabah (Tawau) Tel : 089-777 841/842 faks : 089-777 840 CIDB Negeri Sarawak (Kuching) Tel : 082-445 833 Faks : 082-447 833 CIDB Negeri Sarawak (Miri) Tel : 085 417 431 Faks : 085 417 432 CIDB Negeri Melaka Tel : 06-232 8895 Faks : 06-232 8950