Anda di halaman 1dari 57

BAB I PENDAHULUAN

I. Latar Belakang Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2002/2003, angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 307 per 100.000 kelahiran hidup atau setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin meninggal dunia karena berbagai sebab. Demikian pula angka kematian bayi (AKB), khususnya angka kematian bayi baru lahir (neonatal) masih berada pada kisaran 20 per 1.000 kelahiran hidup. 9,10 Menurut data SKRT tahun 2001, 90 % penyebab kematian ibu karena adanya komplikasi dan 28 % diantaranya terjadi perdarahan dimasa kehamilan dan persalinan. Ada beberapa sebab yang tidak langsung tentang masalah kesehatan ibu, yaitu9,10 : Pendidikan ibu-ibu terutama yang ada di pedesaan masih rendah. Masih banyaknya ibu yang beranggapan bahwa kehamilan dan persalinan merupakan sesuatu yang alami yang berarti tidak memerlukan pemeriksaan dan perawatan, serta tanpa mereka sadari bahwa ibu hamil termasuk kelompok risiko tinggi. Ibu hamil memiliki risiko 50 % dapat melahirkan dengan selamat dan 50 % dapat mengakibatkan kematian. Sosial ekonomi dan sosial budaya Indonesia yang mengutamakan bapak dibandingkan ibu, sebagai contoh dalam hal makanan, sang bapak didahulukan untuk mendapat makanan yang bergizi sedangkan bagian yang tertinggal diberikan kepada ibu, sehingga angka anemia pada ibu hamil cukup tinggi mencapai 40 %. 4 terlalu dalam melahirkan, yaitu terlalu muda, terlalu tua, terlalu sering dan terlalu banyak

3 terlambat, yaitu terlambat mengambil keputusan, terlambat untuk dikirim ke tempat pelayanan kesehatan dan terlambat mendapatkan pelayanan kesehatan.

Masalah Penyebab Kematian Ibu di Dunia http://devdata.worldbank.org/wdi2005.html

BAB II KEHAMILAN RISIKO TINGGI Kehamilan Risiko Tinggi adalah suatu kehamilan dimana jiwa dan kesehatan ibu serta janin atau bayi yang dilahirkan terancam. Dari definisi tersebut dapat dijelaskan bahwa setiap kehamilan dengan adanya faktor resiko tertentu akan menyebabkan wanita tersebut dan bayinya menghadapi morbiditas dan mortalitas yang tinggi selama kehamilan,saat persalinan dan setelah melahirkan (nifas).1 Untuk menentukan suatu kehamilan risiko tinggi, dilakukan penilaian terhadap wanita hamil untuk menentukan apakah dia memiliki keadaan atau ciri-ciri yang menyebabkan dia ataupun janinnya lebih rentan terhadap penyakit atau kematian (keadaan atau ciri tersebut disebut faktor resiko). Faktor resiko bisa memberikan suatu angka yang sesuai dengan beratnya resiko. 1 2.1. FAKTOR RISIKO SEBELUM KEHAMILAN Sebelum hamil, seorang wanita bisa memiliki suatu keadaan yang menyebabkan meningkatnya resiko selama kehamilan. Selain itu, jika seorang wanita mengalami masalah pada kehamilan yang lalu, maka resikonya untuk mengalami hal yang sama pada kehamilan yang akan datang adalah lebih besar. 1,2 2.1.1. Karakteristik ibu Usia wanita mempengaruhi resiko kehamilan. Anak perempuan berusia 15 tahun atau kurang lebih rentan terhadap terjadinya pre-eklamsi (suatu keadaan yang ditandai dengan tekanan darah tinggi, protein dalam air kemih dan penimbunan cairan selama kehamilan) dan eklamsi (kejang akibat pre-eklamsi). Mereka juga lebih mungkin melahirkan bayi dengan berat badan rendah atau bayi kurang gizi. Risiko kehamilan pada ibu yang terlalu muda biasanya timbul karena mereka belum siap secara psikis maupun fisik. Secara psikis, umumnya remaja belum siap menjadi ibu. Bisa saja kehamilan terjadi karena "kecelakaan". Akibatnya, selain tidak

ada persiapan, kehamilannya pun tidak dipelihara dengan baik. Kondisi psikis yang tidak sehat ini dapat membuat kontraksi selama proses persalinan tidak berjalan lancar sehingga kemungkinan operasi sesar jadi lebih besar. Risiko fisiknya pun tak kalah besar karena beberapa organ reproduksi remaja putri seperti rahim belum cukup matang untuk menanggung beban kehamilan. Bagian panggul juga belum cukup berkembang sehingga bisa mengakibatkan kelainan letak janin. 1,2 Kurangnya persiapan untuk hamil juga dikaitkan dengan defisiensi asam folat dalam tubuh. Akibat kurangnya asam folat, janin dapat menderita spina bifida (kelainan tulang belakang) atau janin tidak memiliki batok kepala. Risiko akan berkurang pada ibu yang hamil di usia tua karena biasanya mereka sudah mempersiapkan kehamilan dengan baik. 1 Risiko kehamilan yang akan dihadapi pada primigravida tua hampir mirip pada primigravida muda. Hanya saja, karena faktor kematangan fisik yang dimiliki maka ada beberapa risiko yang akan berkurang pada primigravida tua. Misalnya menurunnya risiko cacat janin yang disebabkan kekurangan asam folat. Risiko kelainan letak janin juga berkurang karena rahim ibu di usia ini sudah matang. Panggulnya juga sudah berkembang baik. Bahaya yang mengancam primigravida tua justru berkaitan dengan fungsi organ reproduksi di atas usia 35 tahun yang sudah menurun sehingga bisa mengakibatkan perdarahan pada proses persalinan dan preeklamsia. 1,2 Hal yang patut dipertimbangkan adalah meningkatnya risiko kelainan sindrom down pada janin, yaitu sebuah kelainan kombinasi dari retardasi mental dan abnormalitas bentuk fisik yang disebabkan kelainan kromosom. "Pada kehamilan di bawah usia 30 tahun kemungkinan adanya sindrom down hanya 1:1600, tapi di atas 35 tahun menjadi 1:600, dan di usia 40 tahun menjadi 1:160. Peningkatan beberapa kali lipat ini dikarenakan perubahan kromosom akibat usia ibu yang semakin tua. Pada wanita hamil yang berusia diatas 35 tahun bisa dilakukan pemeriksaan cairan ketuban (amniosentesis) untuk menilai kromosom janin. 1,2

Wanita yang berusia 35 tahun atau lebih, lebih rentan terhadap tekanan darah tinggi, diabetes atau obesitas dan terhadap keadaan medis lainnya.1 . Seorang wanita yang pada saat tidak hamil memiliki berat badan kurang dari 50 kg, lebih mungkin melahirkan bayi yang lebih kecil dari usia kehamilan (KMK, kecil untuk masa kehamilan). Jika kenaikan berat badan selama kehamilan kurang dari 7,5 kg, maka resikonya meningkat sampai 30%. Sebaliknya, seorang wanita gemuk lebih mungkin melahirkan bayi besar. Obesitas juga menyebabkan meningkatnya resiko terjadinya diabetes dan tekanan darah tinggi selama kehamilan. Seorang wanita yang memiliki tinggi badan kurang dari 1,4 meter, lebih mungkin memiliki panggul yang sempit. Selain itu, wanita tersebut juga memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mengalami persalinan prematur dan melahirkan bayi yang sangat kecil.1,2 2.1.2. Riwayat Kehamilan Sebelumnya Seorang wanita yang 3 kali berturut-turut mengalami keguguran pada trimester pertama, memiliki resiko sebesar 35% unuk mengalami keguguran lagi. Keguguran juga lebih mungkin terjadi pada wanita yang pernah melahirkan bayi yang sudah meninggal pada usia kehamilan 4-8 minggu atau pernah melahirkan bayi prematur. Sebelum mencoba hamil lagi, sebaiknya seorang wanita yang pernah mengalami keguguran menjalani pemeriksaan untuk1,2: -

kelainan kromosom atau hormon kelainan struktur rahim atau leher rahim penyakit jaringan ikat (misalnya lupus) reaksi kekebalan pada janin (biasanya ketidaksesuaian Rh).

Jika penyebab terjadinya keguguran diketahui, maka dilakukan tindakan pengobatan.

Kematian di dalam kandungan atau kematian bayi baru lahir bisa terjadi akibat: Kelainan kromosom pada bayi Diabetes Penyakit ginjal atau pembuluh darah menahun Tekanan darah tinggi Penyalahgunaan obat Penyakit jaringan ikat pada ibu (misalnya lupus).

Seorang wanita yang pernah melahirkan bayi prematur, memiliki resiko yang lebih tinggi untuk melahirkan bayi prematur pada kehamilan berikutnya. Seorang wanita yang pernah melahirkan bayi dengan berat badan kurang dari 1,5 kg, memiliki resiko sebesar 50% untuk melahirkan bayi prematur pada kehamilan berikutnya.1,2 Jika seorang wanita pernah melahirkan bayi dengan berat badan lebih dari 4 kg, mungkin dia menderita diabetes. Jika selama kehamilan seorang wanita menderita diabetes, maka resiko terjadinya keguguran atau resiko kematian ibu maupun bayinya meningkat.1,2 Pemeriksaan kadar gula darah dilakukan pada wanita hamil ketika memasuki usia kehamilan 20-28 minggu. Seorang wanita yang telah mengalami kehamilan sebanyak 6 kali atau lebih, lebih mungkin mengalami: kontraksi yang lemah pada saat persalinan (karena otot rahimnya lemah) perdarahan setelah persalinan (karena otot rahimnya lemah) persalinan yang cepat, yang bisa menyebabkan meningkatnya resiko perdarahan vagina yang berat
-

plasenta previa (plasenta letak rendah). Jika seorang wanita pernah melahirkan bayi yang menderita penyakit

hemolitik, maka bayi berikutnya memiliki resiko menderita penyakit yang sama. Penyakit ini terjadi jika darah ibu memiliki Rh-negatif, darah janin memiliki Rhpositif dan ibu membentuk antibodi untuk menyerang darah janin; antibodi ini

menyebabkan kerusakan pada sel darah merah janin. Pada kasus seperti ini, dilakukan pemeriksaan darah pada ibu dan ayah. Jika ayah memiliki 2 gen untuk Rh-positif, maka semua anaknya akan memiliki Rh-positif; jika ayah hanya memiliki 1 gen untuk Rh-positif, maka peluang anak-anaknya untuk memiliki Rh-positif adalah sebesar 50%. Biasanya pada kehamilan pertama, perbedaan Rh antara ibu dengan bayinya tidak menimbulkan masalah, tetapi kontak antara darah ibu dan bayi pada persalinan menyebabkan tubuh ibu membentuk antibodi. Akibatnya, resiko penyakit hemolitik akan ditemukan pada kehamilan berikutnya. Tetapi setelah melahirkan bayi dengan Rh-positif, biasanya pada ibu yang memiliki Rh-negatif diberikan immunoglobulin Rh-nol-D, yang akan menghancurkan antibodi Rh. Karena itu, penyakit hemolitik pada bayi jarang terjadi. 1,2 Seorang wanita yang pernah mengalami pre-eklamsi atau eklamsi, kemungkinan akan mengalaminya lagi pada kehamilan berikutnya, terutama jika diluar kehamilan dia menderita tekanan darah tinggi menahun. Jika seorang wanita pernah melahirkan bayi dengan kelainan genetik atau cacat bawaan, biasanya sebelum merencanakan kehamilan berikutnya, dilakukan analisa genetik pada bayi dan kedua orangtuanya. 1,2 2.1.3. Kelainan struktur Kelainan struktur pada organ reproduksi wanita (misalnya rahim ganda atau leher rahim yang lemah) bisa meningkatkan resiko terjadinya keguguran. Untuk mengetahui adanya kelainan struktur, bisa dilakukan pembedahan diagnostik, USG atau rontgen. Fibroid (tumor jinak) di dalam rahim bisa meningkatkan resiko terjadinya.1,2 kelahiran prematur gangguan selama persalinan kelainan letak janin kelainan letak plasenta keguguran berulang.

2.1.4. Keadaan kesehatan Keadaan kesehatan tertentu pada wanita hamil bisa membahayakan ibu dan bayi yang dikandungnya. Keadaan kesehatan yang sangat penting adalah: Tekanan darah tinggi menahun Penyakit ginjal Diabetes Penyakit jantung yang berat Penyakit sel sabit Penyakit tiroid Lupus Kelainan pembekuan darah.

2.1.5. Riwayat keluarga Riwayat adanya keterbelakangan mental atau penyakit keturunan lainnya di keluarga ibu atau ayah menyebabkan meningkatnya kemungkinan terjadinya kelainan tersebut pada bayi yang dikandung. Kecenderungan memiliki anak kembar juga sifatnya diturunkan. 2.2. FAKTOR RISIKO SELAMA KEHAMILAN Seorang wanita hamil dengan resiko rendah bisa mengalami suatu perubahan yang menyebabkan bertambahnya resiko yang dimilikinya. Dia mungkin terpapar oleh teratogen (bahan yang bisa menyebabkan cacat bawaan), seperti radiasi, bahan kimia tertentu, obat-obatan dan infeksi; atau dia bisa mengalami kelainan medis atau komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan. 2.2.1. Obat-obatan atau infeksi Obat-obatan yang diketahui bisa menyebabkan cacat bawaan jika diminum selama hamil adalah: Alkohol

Phenitoin Obat-obat yang kerjanya melawan asam folat (misalnya triamteren atau trimethoprim) Lithium Streptomycin Tetracyclin Talidomide Warfarin. Herpes simpleks Hepatitis virus Influenza Gondongan Campak Jerman (rubella) Cacar air (varisela) Sifilis Listeriosis Toksoplasmosis Infeksi oleh virus coxsackie atau sitomegalovirus.

Infeksi yang bisa menyebabkan cacat bawaan adalah:

Merokok berbahaya bagi ibu dan janin yang dikandungnya, tetapi hanya sekitar 20% wanita yang berhenti merokok selama hamil. Efek yang paling sering terjadi akibat merokok selama hamil adalah berat badan bayi yang rendah. Selain itu, wanita hamil yang merokok juga lebih rentan mengalami: komplikasi plasenta ketubah pecah sebelum waktunya persalinan premature infeksi rahim.

Seorang wanita hamil yang tidak merokok sebaiknya menghindari asap rokok dari orang lain karena bisa memberikan efek yang sama terhadap janinnya. Cacat

bawaan pada jantung, otak dan wajah lebih sering ditemukan pada bayi yang ibunya merokok. Merokok selama hamil juga bisa menyebabkan meningkatnya resiko terjadinya sindroma kematian bayi mendadak. Selain itu, anak-anak yang dilahirkan oleh ibu perokok bisa mengalami kekurangan yang sifatnya ringan dalam hal pertumbuhan fisik, perkembangan intelektual dan perilaku. Efek ini diduga disebabkan oleh karbon monoksida (yang menyebabkan berkurangnya pasokan oksigen ke jaringan tubuh) dan nikotin (yang merangsang pelepasan hormon yang menyebabkan pengkerutan pembuluh darah yang menuju ke plasenta dan rahim). Mengkonsumsi alkohol selama hamil bisa menyebabkan cacat bawaan. Sindroma alkohol pada janin merupakan salah satu akibat utama dari pemakaian alkohol selama hamil. Sindroma ini ditandai dengan: -

keterbelakangan pertumbuhan sebelum atau sesudah lahir kelainan wajah mikrosefalus (ukuran kepala lebih kecil), yang kemungkinan disebabkan oleh pertumbuhan otak yang dibawah normal kelainan perkembangan perilaku.

Sindroma alkohol pada janin seringkali menyebabkan keterbelakangan mental. Selain itu, alkohol juga bisa menyebabkan keguguran dan gangguan perilaku yang berat pada bayi maupun anak yang sedang tumbuh (misalnya perilaku antisosial dan kurang memperhatikan). 1,2 Resiko terjadinya keguguran pada wanita hamil yang mengkonsumsi alkohol adalah 2 kali lipat, terutama jika wanita tersebut adalah peminum berat. Berat badan bayi yang dilahirkan berada di bawah normal, yaitu rata-rata 2 kg. Suatu pemeriksaan laboratorium yang sensitif dan tidak memerlukan biaya besar, yaitu kromatografi, bisa digunakan untuk mengetahui pemakaian heroin, morfin, amfetamin, barbiturat, kodein, kokain, marijuana, metadon atau fenotiazin pada wanita hamil.

10

Wanita yang menggunakan obat suntik memiliki resiko tinggi terhadap: Anemia Bakteremia Endokarditis Abses kulit Hepatitis Flebitis Pneumonia Tetanus Penyakit menular seksual (termasuk AIDS).

Sekitar 75% bayi yang menderita AIDS, ibunya adalah pemakai obat suntik atau pramuria. Bayi-bayi tersebut juga memiliki resiko menderita penyakit menular seksual lainnya, hepatitis dan infeksi. Pertumbuhan mereka di dalam rahim kemungkinan mengalami kemunduran dan mereka bisa lahir prematur. Kokain merangsang sistem saraf pusat, bertindak sebagai obat bius lokal dan menyebabkan pengkerutan pembuluh darah. Pembuluh darah yang mengkerut bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah sehingga kadang janin tidak mendapatkan oksigen yang cukup. Berkurangnya aliran darah dan oksigen bisa menyebabkan gangguan pertumbuhan berbagai organ dan biasanya menyebabkan cacat kerangka serta penyempitan sebagian usus. 1,2 Pemeriksaan air kemih untuk mengatahui adanya kokain biasanya dilakukan jika: seorang wanita hamil tiba-tiba menderita tekanan darah tinggi yang berat terjadi perdarahan akibat pelepasan plasenta sebelum waktunya terjadi kematian dalam kandungan yang sebabnya tidak diketahui. 31% dari wanita pemakai kokain mengalami persalinan prematur, 19% melahirkan bayi yang pertumbuhannya terhambat dan 15% mengalami pelepasan plasenta sebelum waktunya.

11

Jika pemakaian kokain dihentikan setelah trimester pertama, maka resiko persalinan prematur dan pelepasan plasenta sebelum waktunya tetap meningkat, tetapi pertumbuhan janinnya normal. 1,2 2.2.2. Keadaan kesehatan Tekanan darah tinggi pada wanita hamil bisa disebabkan oleh kehamilan atau keadaan lain. Tekanan darah tinggi di akhir kehamilan bisa merupakan ancaman serius terhadap ibu dan bayinya dan harus segera diobati. Jika seorang wanita hamil pernah menderita infeksi kandung kemih, maka dilakukan pemeriksaan air kemih pada awal kehamilan. Jika ditemukan bakteri, segera diberikan antibiotik untuk mencegah infeksi ginjal yang bisa menyebabkan persalinan prematur dan ketuban pecah sebelum waktunya. Infeksi vagina oleh bakteri selama hamil juga bisa menyebabkan persalinan prematur dan ketuban pecah sebelum waktunya. Untuk mencegah terjadinya hal tersebut, diberikan antibiotik. 1,2 Penyakit yang menyebabkan demam (suhu lebih tinggi dari 39,4 Celsius) pada trimester pertama menyebabkan meningkatnya kemungkinan terjadinya keguguran dan kelainan sistem saraf pada bayi. Demam pada trimester terakhir menyebabkan meningkatnya kemungkinan terjadinya persalinan prematur. 1,2 2.2.3. Komplikasi kehamilan 1. Inkompatibilitas Rh Ibu dan janin yang dikandungnya bisa memiliki jenis darah yang tidak sesuai. Yang paling sering terjadi adalah inkompatibilitas Rh, yang bisa menyebabkan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir. Penyakit hemolitik bisa terjadi jika ibu memiliki Rh-negatif, ayah memiliki Rh-positif, janin memiliki Rh-positif dan tubuh ibu membuat antibodi untuk melawan darah janin. Jika seorang ibu hamil memiliki Rh-negatif, maka dilakukan pemeriksaan antibodi terhadap janin setiap 2 bulan. 12

12

Resiko pembentukan antibodi ini meningkat pada keadaan berikut: setelah terjadinya perdarahan dimana darah ibu dan darah janin bercampur setelah pemeriksaan amniosentesis dalam waktu 72 jam setelah melahirkan bayi dengan Rh-positif. Pada saat ini dan pada kehamilan 28 minggu, diberikan imunoglobulin Rh-nol-D kepada ibu, yang akan menghancurkan antibodi Rh.12 2. Perdarahan Penyebab perdarahan paling sering pada trimester ketiga adalah: Kelainan letak plasenta Pelepasan plasenta sebelum waktunya Penyakit pada vagina atau leher rahim (misalnya infeksi). Perdarahan pada trimester ketiga memiliki resiko terjadinya kematian bayi, perdarahan hebat dan kematian ibu pada saat persalinan. Untuk menentukan penyebab terjadinya perdarahan bisa dilakukan pemeriksaan USG, pengamatan leher rahim dan Pap smear.12 3. Kelainan pada cairan ketuban Air ketuban yang terlalu banyak akan menyebabkan peregangan rahim dan menekan diafragma ibu. Hal ini bisa menyebabkan gangguan pernafasan yang berat pada ibu atau terjadinya persalinan prematur. Air ketuban yang terlalu banyak cenderung terjadi pada: ibu yang menderita diabetes yang tidak terkontrol kehamilan ganda inkompatibilitas Rh bayi dengan cacat bawaan (misalnya penyumbatan kerongkongan atau kelainan sistem saraf). Air ketuban yang terlalu sedikit ditemukan pada: bayi yang memiliki cacat bawaan pada saluran kemih bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan bayi yang meninggal di dalam kandungan.12

13

4. Persalinan prematur Persalinan prematur lebih mungkin terjadi pada keadaan berikut: ibu memiliki kelainan struktur pada rahim atau leher rahim perdarahan stress fisik atau mental kehamilan ganda ibu pernah menjalani pembedahan rahim. bayi berada dalam posisi sungsang plasenta terlepas dari rahim sebelum waktunya ibu menderita tekanan darah tinggi air ketuban terlalu banyak ibu menderita pneumonia, infeksi ginjal atau apendisitis.12

Persalinan prematur seringkali terjadi jika:

5. Kehamilan ganda Kehamilan lebih dari 1 janin juga bisa menyebabkan meningkatnya kemungkinan terjadinya cacat bawaan dan kelainan pada saat persalinan.12 6. Kehamilan lewat waktu Pada kehamilan yang terus berlanjut sampai lebih dari 42 minggu, kemungkinan terjadinya kematian bayi adalah 3 kali lebih besar.12 2.3. Klasifikasi Kehamilan Resiko Tinggi Kehamilan Resiko tinggi dapat digolongkan secara sederhana berdasarkan2,3 : A. Demografis / Umum a. Usia Ibu Primipara kurang dari 18 tahun Kehamilan diatas 35 tahun Perkawinan diatas 5 tahun ( anak mahal )

14

b. Suku /Ras a. Paritas kali ) Kehamilan dengan kelainan letak Sering mengalami perdarahan saat hamil / perdarahan Terjadi Infeksi saat hamil Riwayat Mola hidatidosa atau Korio Karsinoma Kehamilan ganda dan juga Hydramnion Kehamilan dengan Preeklamsia dan Eklampsia Gravida Serotinus Primigravida tua primer atau sekunder Grandemultipara Pernah Keguguran ( Keguguran yang berulang lebih dari 2 Bukan ras Kaukasia Kecenderungan BBLR pada bayi kulit hitam Keadaan keuangan yang buruk Lingkungan yang buruk Masalah sosial yang berat / Kelas sosial Pekerjaan orang tua Pendidikan orang tua Orang tua tunggal Orang tua tidak menikah

c. Status Sosio Ekonomi

d. Status Perkawinan

B. Riwayat Obstetri Terdahulu

b. Riwayat kehamilan yang buruk

antepartum (solusio plasenta / plasenta previa)

15

Riwayat IUFD Kehamilan Ektopik Riwayat persalinan dengan tindakan (Ekstraksi vakum,

c. Riwayat persalinan terdahulu Ekstraksi Forceps, Operasi Sectio Caesaria, Ekstraksi Plasenta manual) GO ) Hamil dengan Penyakit Metabolik ( DM, Penyakit Thyroid ) Hamil dengan Kejang Hamil dengan obesitas Hamil dengan penyakit ginjal ( Glomerulonephritis, Nefrotik Hamil dengan penyakit hepar ( Hepatitis ) Hamil dengan penyakit paru ( TBC, Asma bronchiale ) Hamil dengan kelainan endokrin ( Pituitary, Adrenal ) Riwayat persalinan prematur dua kali atau lebih Riwayat persalinan lahir mati Riwayat persalinan dengan perdarahan pasca salin Riwayat persalinan dengan berat bayi lahir rendah Riwayat persalinan dengan induksi Terdapat Disproporsi Sevalopelvik Sangkaan Dismaturitas Anemia Hipertensi ( Tekanan darah > 140/90 mmHg ) Penyakit jantung ( RHD, CHD ) Hamil dengan penyakit menular seksual ( Chlamidia, HIV,

d. Komplikasi medis dari kehamilan yang berhubungan dengan:

syndrome )

16

Hamil dengan penyakit gastrointestinal ( Appendicitis ) Kelainan Kongenital ( Kemungkinan untuk berulang )

e. Hasil kehamilan misalnya : Hidrosepalus, anensepalus, kembar siam f. Riwayat infertilitas C. Riwayat Medis Terdahulu a. Perokok b. Penyalahgunaan Alkohol c. Penyalahgunaan Obat-obatan d. Ibu yang sedang sakit kronis dan sedang mendapatkan pengobatan e. Riwayat operasi Operasi plastik pada fistel vagina atau tumor vagina Operasi persalinan atau operasi pada rahim Riwayat adanya masalah dengan anastesi

D. Riwayat Ginekologi a. Subfertilitas b. Kontrasepsi c. Ketidakteraturan pola menstruasi E. Riwayat Penyakit Keluarga a. Kelainan kongenital b. Diabetes Mellitus c. Hipertensi d. Penyakit ginjal F. Pemeriksaan Fisik a. Hasil pemeriksaan umum : Berat badan ibu BB < 45 kg (Resiko bayi IUGR) BB > 65 kg (Hipertensi, Diabetes Gestasional)

17

Tinggi badan ibu <145 cm Deformitas pada tulang belakang

b. Hasil pemeriksaan Kehamilan (Faktor resiko yang timbul selama kehamilan) : Kehamilan Triemster I Hiperemesis gravidarum berat Perdarahan Nyeri abdomen Infeksi Intrauterine (CMV, TORCH) Kehamilan Trimester II dan III Perdarahan Preeklamsi, Eklampsi Gangguan pertumbuhan Hidramnion Kehamilan ganda Saat Inpartu Keadaan Resiko Tinggi Dari Sudut Ibu Ketuban Pecah dini Persalinan lama melampaui batas waktu perhitungan partograf WHO Persalinan terlantar Ruptura uteri imminens Ruptura uteri Persalinan kelainan letak janin

18

Distosia karena tumor jalan lahir, distosia bahu bayi atau bayi yang besar Perdarahan antepartum Retensio plasenta

Keadaan Resiko Tinggi Ditinjau Dari Janin Distres Janin Pecah ketuban disertai perdarahan Dismaturitas Makrosomia Infeksi Intrauterine Pembentukan kaput yang besar Persalinan dengan Retensio plasenta Atonia uteri paska partus Persalinan dengan robekan perineum yang luas, robekan serviks, vagina dan juga ruptura uteri.

Keadaan Resiko Tinggi Paska Partus -

G. Pemeriksaan Laboratorium a. Urinalisis (Glukosuria, Proteinuria, Hematuria) b. Pemeriksaan darah rutin dan skrining antibody : Hb < 10 mg/dl c. Skrining serologis untuk Rubella, HIV, dan sebagainya tergantung dari prevalensi tempat ibu hamil berada (Mis : Hepatitis, HIV) d. Skrining serologis untuk anomali janin (Mis: Neural Tube Defect, Downs Syndrome) 2.4. Penilaian Kehamilan Dalam Resiko Tinggi

19

Ada 2 cara menetukan pengelompokkan kehamilan resiko tinggi, yaitu kriteria, dan cara nilai (skor). Keduanya diperoleh dari anamnesis tentang umur, paritas, riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu, pemeriksaan lengakp kehamilan sekarang, dan pemeriksaan laboratorium penunjang yang diperlukan. Kasus-kasus yang telah dikumpulkan diteliti terhadap resiko yang terjadi terhadap ibu dan anak.4

Cara kriteria Kriteria yang dikemukakan oleh peneliti-peneliti dari berbagai institut berbeda-beda, namun dengan tujuan yang sama mencoba mengelompokkan kasuskasus resiko tinggi. Rochayati dkk mengemukakan kriteria kehamilan resiko tinggi sebagi berikut : Primi Muda Primi tua Primi tua sekunder Umur 35 tahun atau lebih Tinggi badan 145 cm atau kurang Grandemultiupara Riwayat persalinan yang buruk Bekas seksio sesaria Preeklampsia Hamil serotinus Perdarahan antepartum Kelainan letak Kelainan medis dan lain-lain

Dealy (Medan) memakai krieteria sebagai berikut

20

Komplikasi obstetrik 19 tahun atau kurang 35 tahun ke atas Primigravida Grandemultipara (para lebih dari 6)

a. Umur

b. Paritas -

c. Riwayat persalinan yang lalu 2 kali abortus atau lebih 2 kali partus prematurus atau lebih Kematian janin dalam kandungan atau kematian perinatal Perdarahan pasca persalinan Preeklampsi dan eklampsi Kehamilan mola Pernah ditolong secara obstetri operatif Pernah operasi ginekologi Pernah insersia uteri

d. Disporposi cefalo pelvik e. Perdarah antepartum f. Pre eklampsi dan eklampsi g. Kehamilan ganda h. Hidramnion i. Kelainan letak pada hamil tua j. Dismaturitas k. Kehamilan pada infertilitas l. Persaliinan terakhir 5 tahun atau lebih m. Inkompetensi servik

21

n. Postmaturitas o. Hamil dengan tumor (mioma atau kista ovarii0 p. Uji serologik lues positif Komplikasi medis a. Anemia b. Hipertensi c. Penyakit jantung d. Diabetes melitus e. Obesitas f. Penyakit saluran kkencing g. Penyakti hati h. Penyakti paru i. Penyakit-penyakit lain dalam kehamilan Cara Nilai (skor) Bagi tenaga paramedik atau tenaga kesehatan lainnya, memang agak sulit menggolongkan kasus resiko tinggi denga cara kriteria. Maka dibuatlah cara yang lebih praktis yaitu membuat daftar nilai yang dapat diisi oleh paramedis. Sebagai contoh, disini dikemukakan daftar skor oleh Rochayati (Surabaya). Daftar skor ini dapat diisi pada setiap kaus yang datang waktu pemeriksaan antenatal. Dengan perhitungan secara statistik diperoleh nilai 150 sebagai batas pemisah antara kehamilan resiko tinggi dan bukan resiko tinggi. Dasar perhitungan dibuat setelah mengadakan penelitian dan evaluasi terhadap hasil persalinan berupa prematurisa, skor APGAR dibawah 7, dan kematian perinatal.4 Tabel 1. Daftar Skor Menurut Rochayati Faktor Resiko Umur : 15-19 Skor 50

22

20-24 25-29 30-34 35 atau lebih Tidak kawin Primi muda Primi tua Primi tua sekunder Paritas 0 Paritas 1 Paritas 2-3 Paritas 4 Paritas 5 Paritas 6 atau lebih Tinggi badan 145 cm Riwayat persalinan buruk 1 kali 2 kali Bekas seksio saesaria Kelianan medis : Kardiovaskuler Asma bronkiale TBC paru Lain-lain Perdarahan antepartum Kelainan letak janin Gemeli Hidramnion Pasca bedah lainnya

50 50 50 60 90 160 90 70 50 60 70 80 50 40 90 50 90 110 70 50 60 60 160 160 150 140 130

23

Perdarahan postpartum Pre eklampsi Postmaturitas

120 170 100 Total Skor

2.5. Deteksi Dan Pencegahan Untungnya semua kelainan yang menjadi risiko kehamilan di usia rawan sudah bisa dideteksi. Sebagian malah dapat dicegah dan yang lain bisa dirawat sehingga mengurangi tingkat morbiditas dan mortalitasnya. Tekanan darah, misalnya bisa diukur dan diobati sehingga dapat mencegah terjadinya preeklamsia. Kasus plasenta previa juga dapat ditangani dengan bedah sesar Jadi sebagian kelainan bisa dikoreksi. Sebagian lagi bisa dipantau dengan ketat dan yang lain bisa diatasi dengan melakukan tindakan untuk pertolongan. Usaha pencegahan penyakit pada kehamilan dan persalinan tidak hanya pada segi medis atau kesehatan saja. Faktor sosial ekonomi rendah juga tidak terlepas dari kemiskinan, kebodohan, ketidaktahuan, mempunyai kecenderungan untuk menikah pada usia muda dan tidak berpartisipasi dalam keluarga berencana. Disamping itu keadaan sosial ekonomi yang rendah juga akan mengakibatkan gizi ibu dan perilaku pemanfaaatan kesehatan yang buruk.13,14 Transportasi yang baik disertai dengan ketersediaan pusat-pusat pelayanan yang bermutu akan dapat melayani ibu hamil untuk mendapat asuhan prenatal yang baik, cakupan yang luas dan jumlah pemeriksaan yang cukup. 13,14 Di negara maju setiap wanita hamil memeriksakan diri sekitar 15 kali selama kehamilannya.Sedangkan di Indonesia biasanya wanita hamil hanya memeriksakan diri 4-5 kali. 13,14

24

Jadi secara garis besar dapat disimpulkan bahwa usaha yang dapat dilakukan untuk pencegahan penyulit pada kehamilan dan persalinan adalah : 1. Asuhan prenatal yang baik dan bermutu bagi setiap wanita hamil 2. Peningkatan pelayanan, jaringan pelayanan dan sistem rujukan kesehatan 3. Peningaktan pelayanan gawat darurat sampai ke lini terdepan 4. Peningakatan status wanita baik dalam pendidikan, gizi, masalah kesehatan wanita dan reproduksi dan peningkatan status sosial ekonominya 5. Menurunkan tingkat fertilitas yang tingggi melalui program keluarga berencana 6. Bila ditemukan kelainan risiko tinggi pemeriksaan harus lebih sering dan lebih intensif.13,14 Kelainan yang tidak dapat dicegah adalah sindrom down. Satu-satunya cara untuk meminimalkan risiko ini adalah ibu harus hamil di usia reproduksi sehat. Namun kelainan tersebut dapat dideteksi dengan screening darah dan USG pada kehamilan dini. Tapi deteksi terakurat hanyalah melalui tindakan amniosentesis atau mengambil contoh jaringan janin untuk dilihat kromosomnya. jika janin terbukti menderita down syndrome maka dokter bisa melakukan konseling pada suami-istri. Apa yang akan terjadi, apa yang bisa dilakukan oleh dokter, apakah kehamilan akan diteruskan atau tidak. Bila diteruskan bagaimana risikonya dan lainnya. 1,2 2.6. Strategi Penanganan Kehamilan Resiko Tinggi Setiap kasus kehamilan resiko tinggi memerlukan penanganan yang lebih intensif selama kehamilan, persalinan, maupun masa nifas oleh tenaga-tenaga yang berpengalaman. Penanganan dilakukan sesuai dengan faktor resiko yang dijumpai, dan kalau perlu penderita dirujuk ke tempat-tempat yang lebih mampu menanganinya dimana tersedia tenaga dan fasilitas yang memadai. 5 Pengawasan selama kehamilan dengan cara melakukan koreksi terhadap faktor resiko yang dijumpai, serta melakukan monitoring kadaan janian di dalam kandungan. Dengan demikian dapat diambil sikap yang sebaik-baiknya untuk

25

menetukan waktu dan cara pengakhiran kehamilannya.Untuk tujuan tesebut, perawatan antenatal/prenatal jelas memegang peranan yang sangat penting. Demikian juga proses pengawasan selama proses persalinan, kadaan janin harus meliputi secara seksama dan pertolongan persalinan harus diverikan dengan sebaik-baiknya. Sehingga dapat ditentukan cara dan waktu yang tepat untuk mengakhiri persalinan. 5 Perawatan postpartum dengan fasilitas resusitasi bayi dan perawatan khusus untuk bayi-bayi BBLR serta asfiksia serta neonatorum juga sangat penting. Disamping itu dianjurkan juga perawatan pada masa antar konsepsi seperti : perbaikan gizi, pengobatan anemia, penyembuhan penyakit kronis, dan untuk mengikuti keluarga berencana. Untuk penanganan yang menyeluruh diperlukan kerjasama yang baik antara beberapa tenaga ahli seperti ahli kebidanan, ahli kesehatan anak, ahli penyakit dalam, ahli anestesi, dan sebagainya. Juga tidak kalah pentingnya kerja sama dengan petugas-petugas kesehatan diluar rumah sakit, terutama dalam hal konsultasi dan rujukan. 5 Perawatan Prenatal Sasaran perawatan prenatal adalah menjamin bahwa setiap kehamilan yang diinginkan diberi kesempatan maksimal untuk mencapai puncaknya delam melahirkan seorang bayi yang sehat tanpa mengganggu kesehatan ibu. 6 Pada kunjungan prenatal pertama, anamnesis yang menyeluruh harus dilakukan termasuk penilaian resiko dengan melakukan skrining awal seperti : umur ibu, cara melakukan konsepsi, riwayat medis sebelumnya, riwayat keluarga, riwayat obstetri sebelumnya, dan juga pemeriksaan fisik. Penilaian resiko dapat dilakukan dengan cara yang telah diorganisasikan dengan menggunakan bentuk standar seperti yang telah dibahas diatas. 5,6 Dan selama kehamilan dilakukan juga pemeriksaan rutin. Dalam memerintahkan pemeriksaan laboratorium, keseimbangan antara keuntungan

informasi yang diperoleh dan biaya pemeriksaan sebaiknya ditekan. Pemeriksaan

26

laboratorium tertentu, yang telah bersifat tradisional atau secara hukum diamanatkan, dapat dipertanyakan dari sudut pandang kefeektifan biaya. Karena itu individualisasi yang tepat harus digunakan pada tiap pasien prenatal.Tabel berikut mencatumkan pemeriksaan yang biasa dilakukan. 5,6

Tabel 2. Pemeriksaan Laboratorium dan Pemriksaan Prenatal Pemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaan Prenatal Rutin Sitologi servik Hitungdarah lengkap (CBC) Urinalisis Golongan darah, faktor Rh, dan penyaringan antibodi Uji serologi untuk sifilis Titer antibodi rubela Yang Biasa Dilakukan Penyaringan glukosa darah Alfa fetoprotein serum (AFP) Ultrasonografi Uji kulit tuberkulin Titer HbsAg Biakan urine Biakan sevikal untuk Neisseria gonorrhoeae Streptokokus golongan B Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Pemeriksaan lain Uji antibodi toksoplasmosis

27

Elektroforesis hemoglobin Pada perawatan prenatal berikutnya pengawasan yang cermat pada pasien obstetrik diarahkan untuk pengenalan masalah yang timbul yang dapat mempengaruhi janini secara buruk seperti : kenaikan berat badan ibu, urinalisa, tekanan darah, perkiraan umur gestasi,pemeriksaan fundus uteri, pemeriksaan perut, penilaian kesehatan janin, pemeriksaan non stress, penilaian ultrasonografi, dan uji tekanan kontraksi. 5,6 Menilai kehamilan untuk menetukan resiko seperti juga melakukan pemantuan - pemantauan yang cermat untuk mengenali munculnya resiko dalam kehamilan harus dilakukan sedini mungkin pada masa kehamilan. Konseling prakonsepsi pada pasien yang diketahui memiliki kelainan medis atau genetik dapat membantu mencapai hasil yang lebih menjanjikan. Perawatan prenatal yang dilakukan sedini dan sesering mungkin membantu dokter untuk mengidentifikasi munculnya resiko pada kehamilan. Ditambah lagi kehamilan yang diidentifikasi memiliki komplikasi, satu atau lebih masalah dapat diikuti dengan bermacam-macam teknik pengawasan ibu dan janin untuk memaksimalkan terapi terapeutik5,6. 2.7. Contoh Penanganan Kehamilan Resiko tinggi Pada Beberapa Kasus 2.7.1. HIPERTENSI SELAMA KEHAMILAN Hipertensi selama kehamilan merupakan suatu komplikasi serius yang membutuhkan evaluasi seksama. Selama kehamilan normal, resistensi vaskuler perifer menurun sebagai akibat vaskulator yang mengalami dilatasi. Tekanan sistolik dan diastolik keduanya cenderung untuk turun pada trisemester kedua dan kemungkinan kembali normal saat mendekati aterm. Jika resistensi perifer meningkat, maka terjadilah hipertensi. Sindrom dari hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan, proteinuria dan edema dikenal dengan bermacam macam nama yaitu sindrom preeklampsia- eklampsia, toksemia, kompleks EPH (edema, proteinuria, hipertensi) dan gestosis7.

28

DEFINISI Hipertensi : Peningkatan tekanan sistolik sekurang kurangnya 30 mm Hg, atau peningkatan tekanan diastolik sekurang kurangnya 15 mm Hg, atau adanya tekanan sistolik sekurang kurangnya 140 mm Hg, atau tekanan diastolik sekurang kurangnya 90 mm Hg. Hipertensi juga dapat ditentukan dengan tekanan arteri rata rata* 105 mm Hg atau lebih atau dengan kenaikan 20 mm Hg atau lebih. Nilai nilai yang disebutkan di atas harus bermanifestasi pada sekurang kurangnya dua kesempatan dengan perbedaan waktu 6 jam atau lebih dan harus didasarkan pada nilai tekanan darah sebelumnya yang diketahui7. Tekanan Arteri Rata rata = Proteinuria : Adanya protein dalam urin dalam konsentrasi lebih besar dari 0,3 g per liter urin 24 jam atau dalam konsentrasi lebih besar dari 1 g per liter (1+ sampai 2+ dengan metoda turbidimetrik standard) pada kumpulan urin secara acak pada 2 atau lebih kesempatan sekurang kurangnya dengan beda waktu 6 jam. Contoh urin harus bersih sebaiknya urin midstream atau yang diambil melalui kateter7 Edema : Akumulasi cairan yang menyeluruh dan berlebihan dalam jaringan, umumnya ditampakkan dengan adanya pembengkakan ekstremitas dan wajah. Hipertensi kehamilan : Berkembangnya hipertensi selama kehamilan atau dalam 24 jam pertama postpartum pada seorang wanita yang sebelumnya normotensi. Tak ada petunjuk petunjuk lain dari preeklampsia atau penyakit vaskular hipertensi. Tekanan darah kembali ke batas normal dalam sepuluh hari setelah persalinan. Beberapa pasien dengan hipertensi kehamilan sebenarnya mungkin mengidap preeklampsia atau penyakit vaskular hipertensi, tetapi mereka tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis ini7. (2 x diastolik) + sistolik 3

29

Preeklampsia : Berkembangnya hipertensi dengan proteinuria atau edema atau keduanya yang disebabkan oleh kehamilan atau dipengaruhi oleh kehamilan yang sekarang. Biasanya keadaan ini timbul setelah umur kehamilan 20 minggu tetapi dapat pula berkembang sebelum saat tersebut pada penyakit trofoblastik. Preeklampsia merupakan gangguan yang terutama terjadi pada primigravida. 7 Eklampsia : Terjadinya satu atau beberapa kejang yang bukan diakibatkan oleh keadaan serebral lain seperti epilepsi, atau perdarahan otak pada pasien dengan preeklampsia. Preeklampsia atau eklampsia penyerta : Berkembangnya preeklampsia eklampsia pada pasien dengan penyakit vaskular hipertensi kronik atau penyakit ginjal. Bila hipertensi mendahului kehamilan, seperti yang diperlihatkan oleh catatan tekanan darah sebelumnya, suatu peningkatan sistolik 30 mm Hg atau peningkatan tekanan diastolik 15 mm Hg dan berkembangnya proteinuria, edema atau keduanya harus terjadi selama kehamilan untuk memastikan diagnosis7. Penyakit hipertensi kronik : Adanya hipertensi persisten, oleh berbagai sebab, sebelum kehamilan atau sebelum umur kehamilan 20 minggu, atau melebihi 42 hari postpartum. (Diagnosis meliputi hipertensi esensial, penyakit ginjal, koarktasio aorta, aldosteronisme primer dan feokromositoma). 2.7.1.(a). Preeklampsia Hipertensi : Vasospasme, terutama spasme arteriolar merupakan dasar dari proses preeklampsia dan eklampsia. Konstriksi vaskular menentukan tahanan terhadap aliran darah dan menyebabkan berkembangnya hipertensi arterial. Efek akhir adalah penurunan perfusi ke macam macam organ uterus, ginjal, hepar dan otak.

30

Proteinuria : Perubahan perubahan pada ginjal yang khas untuk preeklampsia dan eklampsia adalah pembengkakan endotel kapiler glomerulus yang disertai penyempitan lumen kapiler. Perubahan perubahan ini nampaknya bertanggung jawab terhadap protenuria, penurunan aliran darah ke ginjal dan penurunan laju filtrasi glomerulus. Edema : Retensi cairan ekstravaskular dihubungkan dengan hemokonsentrasi yang disebabkan oleh menurunnya atau tidak adanya hipervolemia kehamilan normal.
7,8

DATA SUBJEKTIF Kenaikan berat badan yang timbul secara cepat dalam waktu yang singkat menunjukkan adanya retensi cairan yang dapat merupakan gejala paling dini dari preeklampsia. Pasien sadar akan edema yang menyeluruh, terutama pembengkakan pada muka dan tangan. Keluhan yang umum adalah sesaknya cincin pada jari jarinya. Sebagai usaha untuk membedakan edema kehamilan, proses yang jinak, dari eklampsia, maka tekanan darah pasien harus diketahui. 7,8 Sakit Kepala : Meskipun sakit kepala merupakan gejala yang relatif biasa selama kehamilan, sakit kepala dapat juga menjadi gejala awal dari edema otak. Sebagai konsekuensinya, tekanan darah pasien harus ditentukan. Gangguan penglihatan mungkin merupakan gejala dari preeklampsia berat dan dapat menunjukkan spasme arteriolar retina, iskemia, edema, atau pada kasus kasus yang jarang, pelepasan retina. Nyeri epigastrum atau kuadran kanan atas menunjukkan pembengkakan hepar yang berhubungan dengan preeklampsia berat atau menandakan ruptur hematoma subkapsuler hepar. DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum : Tekanan darah meningkat.

31

Edema menunjukkan retensi cairan. Edema yang dependen merupakan kejadian yang normal selama kehamilan lanjut. Edema pada muka dan tangan tampaknya lebih menunjukkan retensi cairan yang patologik. Kenaikan berat badan : Kenaikan berat badan yang cepat merupakan suatu petunjuk dari retensi cairan ekstravaskular. Pemeriksaan Retina : Spasme arteriolar dan kilauan retina dapat terlihat. Pemeriksaan Toraks : Karena edema paru merupakan satu dari komplikasi serius pada preeklampsia berat, paru paru harus diperiksa secara teliti. 7,8 Refleks Tendon Profunda (Lutut dan Kaki) : Hiperefleksia dan klonus merupakan petunjuk dari peningkatan iritabilitas susunan saraf pusat dan mungkin meramalkan suatu kejang eklampsia. Pemeriksaan Abdomen : Rasa sakit daerah hepar merupakan suatu tanda potensial yang tidak menyenangkan dari preeklampsia berat dan dapat meramalkan ruptur hepar. Pemeriksaan uterus penting untuk menilai umur kehamilan, adanya kontraksi uterus dan presentasi janin. Pemeriksaan Pelvis : Keadaan serviks dan stasi dari bagian terbawah merupakan pertimbangan yang penting dalam merencanakan kelahiran per vaginam atau per abdominam. 7,8 TES LABORATORIUM Pemeriksaan Darah Lengkap dengan Apusan Darah : Peningkatan hematokrit dibandingkan nilai yang diketahui sebelumnya memberi kesan hemokonsentrasi, atau menurunnya volume plasma. Jika hematokrit lebih rendah dari yang diperkirakan, kemungkinan hemolisis intravaskular akibat proses hemolisis mikroangiopatik perlu dipertimbangkan. Analisa apusan darah tepi dapat mengungkapkan sel sel darah yang mengalami distorsi dan skistosit. 7,8 Urinalisis : Proteinuria merupakan kelainan yang khas pada pasien dengan preeklampsia. Jika contoh urin diambil secara acak mengandung protein 3+ atau 4+ atau urin 24 jam mengandung 5 g protein atau lebih, preeklampsia dikatakan berat. PENILAIAN

32

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari preeklampsia meliputi penyakit hipertensi kronik, penyakit ginjal, edema, dan proteinuria kehamilan. Gejala gejala preeklampsia menyerupai banyak gangguan seperti hepatitis, prankreatitis, apendisitis, perdarahan retina, perdarahan gastrointestinal, immunologic thrombocytopenic purpura (ITP), thrombotic thrombocytopenic purpura(TTO), gagal jantung, penyakit ginjal dan penyakit susunan syaraf pusat. 7,8 KEPARAHAN PROSES PENYAKIT Preeklampsia diklasifikasikan sebagai berat jika pasien mempunyai satu dari tanda tanda atau gejala gejala berikut : 1. Tekanan darah sistolik 160 mm Hg atau lebih atau diastolik 110 mm Hg atau lebih, pada sekurang kurangnya dua kali pemeriksaan dengan interval 6 jam, dan pasien dalam keadaan tirah baring 2. Proteinuria 5 gram atau lebih dalam urin 24 jam (3+ atau 4+ pada pemeriksaan kualitatif) 3. Oliguria (500 ml atau kurang dalam 24 jam) 4. Gangguan otak atau sianosis 5. Hemolisis, tes tes fungsi hati yang meningkat, dan jumlah trombosit yang menurun {Hemolysis, Elevated Liver function tests, and Low Platelet counts (sindrom HELLP)} FAKTOR FAKTOR PREDISPOSISI Meliputi : 1. Nulipara umur belasan tahun 2. Pasien yang miskin dengan pemeriksaan antenatal yang kurang atau tidak sama sekali dan nutrisi yang buruk, terutama dengan diet kurang protein 3. Mempunyai riwayat preeklampsia atau eklampsia dalam keluarga 4. Mempunyai penyakit vaskular hipertensi sebelumnya 5. Kehamilan-kehamilan dengan trofoblas yang berlebihan ditambah vili korion : a. Kehamilan ganda

33

b. c. d.

Mola hidatidosa Diabetes melitus Hidrops fetalis

KOMPLIKASI POTENSIAL Komplikasi komplikasi maternal meliputi eklampsia, solusi plasenta, gagal ginjal, nekrosis hepar, ruptur hepar, DIC, anemia hemolitik mikroangiopatik, perdarahan otak, edema paru dan pelepasan retina. Komplikasi komplikasi janin meliputi prematuritas, insufisiensi utero plasental, retardasi pertumbuhan intrauterin dan kematian janin intrauterin. 7,8 RENCANA DATA DIAGNOSTIK TAMBAHAN Tes Kimia Darah : Ureum, kratinin dan asam urat menilai fungsi ginjal. Biasanya konsentrasi ureum dan kreatinin tidak meningkat; asam urat lebih mungkin meningkat sebagai akibat penurunan bersihan ginjal. Kadar asam urat serum lebih besar dari 7 mg% memberi kesan risiko janin yang meningkat Tes fungsi hati: bilirubin, laktat dehidrogenase (LDH), dan SGOT untuk menilai beratnya penyakit hepar. Elektrolit darah biasanya normal. Pemeriksaan koagulasi dapat memberi kesan koagulasi intravaskular diseminata. Penurunan jumlah trombosit mungkin merupakan manifestasi pertama dari koagulopati yang serius. Pengukuran keluaran urin merupakan suatu indikator penting dari beratnya proses penyakit. Oliguria adalah suatu tanda bahaya dari fungsi ginjal yang mengalami kegagalan. Kumpulan urin 24 jam membantu dalam menilai beratnya proteinuria. Bersihan kreatinin membantu dalam evaluasi fungsi ginjal. Pemantauan denyut jantung janin menyingkirkan gawat janin sepanjang (1) denyut jantung dasar dalam batas normal, (2) variabilitas denyut ke denyut, (3)

34

akselerasi timbul saat gerakan janin, dan (4) tidak ada deselerasi saat kontraksi uterus. Non stress atau contraction stress test memberikan penilaian kesehatan janin. Amniosentesis : Tes dari cairan ketuban (rasio L/S; fosfatidilgliserol; fosfatidilkolin jenuh) memberikan penilaian dari maturitas paru janin. Ultrasonografi : Pengukuran secara seri dari diameter biparietal dapat menerangkan kejadian dini dari retardasi pertumbuhan intrauterin. Gerakan pernapasan janin, aktivitas janin dan volume cairan ketuban memberikan penilaian tambahan dari kesehatan janin. Sonografi dapat mengidentifikasi kehamilan ganda atau anomali janin. Pengukuran estriol memberikan penilaian fungsi fetoplasenta. Kadar yang rendah atau menurun memberikan kesan insufisiensi fetoplasenta. Human placental lactogen (HPL) yang kurang dari 4 mcg/ml memberi kesan fungsi plasenta yang abnormal dan janin dalam bahaya. 7,8 PENATALAKSANAAN DAN PENDIDIKAN PASIEN Prinsip Umum : Preeklampsia menetap hingga kehamilan berakhir. Sebagai konsekuensinya, kelahiran janin dan plasenta merupakan pengobatan satu satunya. Tujuan penatalaksanaan adalah : 1. Mencegah kejang dan komplikasi lainnya 2. Melahirkan bayi hidup 3. Melahirkan dengan trauma minimal terhadap ibu dan bayi 4. Mencegah keadaan patologik yang tersisa Pasien pasien dengan tekanan darah yang meningkat diatas 140/90 harus dirawat inapkan untuk evaluasi. Perencanaan kelahiran tergantung pada : 1. Umur kehamilan 2. Beratnya proses penyakit 3. Keadaan serviks Preeklampsia Ringan : Bila aterm, kelahiran dianjurkan untuk mencegah komplikasi ibu dan janin. Sebelum aterm, tirah baring di rumah sakit biasanya dianjurkan sebagai usaha untuk mempertahankan pasien dalam pengawasan yang

35

cermat. Tekanan darah diperiksa 4 kali sehari. Berat badan, protein urin dan keluaran urin diperiksa tiap hari. Sebagai tambahan, jumlah trombosit, pengukuran estriol, nonstress test dan sonografi membantu dalam evaluasi kesehatan ibu dan janin. 7,8 Preeklampsia Berat : Pasien dirawat inapkan dengan posisi tidur miring (lateral recumbent position) untuk meningkatkan filtrasi glomerulus. Tekanan darah, berat badan, protein urin, masukkan dan keluaran dipantau dengan ketat. Tes tes diagnostik dasar mengevaluasi beratnya proses penyakit dan keadaan janin. 7,8 Terapi Anti Kejang : Biasanya Magnesium Sulfat dianjurkan untuk mencegah kejang terutama selama persalinan. Dosis awal 4 g dilarutkan dalam 100 ml dekstrosa 5% dan diberikan intravena yang diencerkan. Efek terapi magnesium sulfat dapat diperiksa secara klinis dengan aktivitas reflek patela. Refleks dan klonus kaki yang hiperaktif memberi kesan kebutuhan pengobatan yang meningkat. Tidak adanya refleks menunjukkan bahwa kecepatan infus harus dilambatkan atau dihentikan, karena hilangnya reflek patela merupakan tanda pertama dari keracunan magnesium. Aliran urin dan pernapasan harus dipantau secara ketat. 7,8 Alternatif lain, 10 g magnesium sulfat diberikan intramuskular: 5 g (10 ml larutan 50%) disuntikkan pada setiap bokong atas dengan jarum sepanjang 3 inci. Satu ml lidokain 1 atau 2% ditambah kedalam suntikan yang mengandung magnesium sulfat meminimalkan ketidakenakan suntikan intramuskular. Suntikan awal diikuti dengan 5 g magnesium sulfat setiap 4 jam sepanjang refleks patela masih ada, aliran urin mencapai 100 ml atau lebih selama 4 jam sebelumnya dan pernapasan tidak mengalami depresi. Kadar magnesium plasma dapat membantu jika ada pertanyaan tentang kemanjuran atau tosisitas. Batas terapi adalah 4 sampai 6 mEq/liter. Jika kadar plasma meningkat refleks patela menjadi tertekan pada konsentrasi magnesium antara 7 dan 10 mEq/liter. Kadar plasma yang lebih tinggi akan menyebabkan depresi pernapasan dan henti jantung. Jika depresi pernapasan, 10 ml larutan kalsium glukonas 10% intravena dalam waktu 3 menit dianjurkan sebagai antidotum terhadap keracunan magnesium. 7,8

36

Terapi Anti Hipertensi : Jika tekanan darah secara tiba tiba meningkat di atas 170 hingga 180 mm Hg sistolik atau 110 hingga 120 diastolik, hidralazin dianjurkan untuk mengurangi risiko perdarahan otak dan mungkin memperbaiki aliran darah ke ginjal. Dosis awal 5 mg diberikan intravena dan tekanan darah diperiksa setiap 5 menit. Jika tekanan diastolik tidak turun di bawah 100 mm Hg dalam 20 menit, diberikan dosis ulangan 5 hingga 10 mg. Dosis ini diulang setiap interval 20 menit sampai tekanan diastolik turun menjadi 100 mm Hg. Tekanan darah yang turun terlalu cepat dapat mengganggu perfusi plasenta dan bahaya terhadap janin meningkat. 7,8 Kelahiran : Jika janin sudah aterm, jika ada bukti gawat intrauterin, atau jika preeklampsia menetap dan bertambah buruk, kelahiran dianjurkan untuk kesehatan ibu dan janin. Persalinan dapat diinduksi denagn oksitosin dan amniotomi jika presentasi janin dan serviks memungkinkan. Seksio sesarea dianjurkan pada kasus malpresentasi janin, gawat janin atau induksi yang gagal. 7,8 2.7.1.(b). Eklampsia Eklampsia, satu di antara masalah kedaruratan paling serius selama pertengahan kehamilan terakhir, ditandai oleh kejang klonik dan tonik yang berhubungan denagn hipertensi yang diinduksi atau diperberat oleh kehamilan. DATA SUBJEKTIF GEJALA SAAT INI Serangan Kejang : Pasien mungkin terlihat selama fase kejang atau keadaan koma yang mengikuti satu atau lebih kejang. Gejala gejala lain : Selama kehamilan trisemester kedua akhir atau trisemester ketiga, gejala gejala berikut dapat meramalkan suatu kejang eklampsia : kenaikan berat badan mendadak akibat retensi cairan, pembengkakan muka dan tangan, sakit kepala, gangguan visual, nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas dengan atau tanpa nausea dan vomitus, dan keluaran urin yang berkurang. 7 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

37

Ciri khas pasien dengan eklampsia adalah unipara dan umur belasan tahun. Catatan antenatal dapat menyingkap perkembangan yang mendadak atau bertahap dari hipertensi, edema, kenaikan berat badan, dan albuminuria. DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum : Pasien biasanya tidak sadar atau setengah sadar setelah suatu kejang eklampsia. Kejang yang khas ditandai oleh timbulnya kontraksi tonik umum yang diikuti oleh fase klonik yang berkembang ke koma. Biasanya gerakan gerakan kejang dimulai sekitar mulut dalam bentuk kedutan pada muka (facial twichings). Dalam beberapa detik semua otot tubuh mengalami kontraksi yang rigid (muka mengalami distorsi, mata menonjol, lengan fleksi, tangan mengepal dan tungkai tertarik). Setelah 15 sampai 20 detik otot otot berkontraksi dan relaksasi dan bergantian dengan cepat. Gerakan otot dapat sedemikian hebat sehingga lidah dapat tergigit oleh gerakan rahang yang hebat. Bila pasien sadar kembali, biasanya ia mengalami disorientasi yang letih selama beberapa saat. Tekanan darah meningkat, dan frekuensi pernapasan biasanya meningkat dan kasar. Pada kasus kasus kesukaran bernapas yang berat pasien tampak sianosis. 7 Retensi cairan yang menyeluruh seringkali tampak jelas. Edema muka maupun edema perifer pada tangan dan tungkai merupakan temuan yang umum. 7 Pemeriksaan retina dapat menyingkap penyempitan arteriolar dan edema retina. Pemeriksaan toraks dapat menyingkap ronki kasar dibagian paru bawah yang menunjukkan adanya edema paru. Refleks patela dan kaki biasanya hiperaktif. Klonus kaki merupakan temuan yang sering. Pemeriksaan Abdomen : Pengukuran tinggi uterus memberikan perkiraan umur kehamilan janin. Presentasi janin harus ditemukan untuk merencanakan kelahiran. Tonus uterus istirahat normal kecuali ada hubungan dengan pelepasan plasenta. Kontraksi uterus intermiten memberi kesan bahwa persalinan telah terjadi. Denyut

38

jantung janin biasanya ada kecuali pelepasan plasenta atau kejang telah menyebabkan anoksia janin. Pemeriksaan Dalam : Turunnya bagian terbawah maupun keadaan serviks dievaluasi. TES LABORATORIUM Pemeriksaan Darah Lengkap dan Apusan Darah : Hematokrit seringkali meningkat, menandakan hemokonsentrasi. Jika hematokrit lebih rendah dari yang diperkirakan, kemungkinanadanya anemia sebelumnya atau hemolisis perlu dipertimbangkan. Pemeriksaan apusan darah tepi memperlihatkan sel sel target, sel helmet atau skitosit yang berhubungan dengan suatu proses hemolitik. Urinalisis : Sebuah kateter Foley diinsersikan kedalam kantung kemih dalam usaha untuk mendapatkan contoh urin permulaan dan untuk memantau urin yang keluar. Biasanya kandung kemih berisi sejumlah kecil urin berwarna gelap yang mengandung protein 3+ atau 4+.7 Golongan Darah dan Rh : Darah harus dikirim ke bank untuk dilakukan cocok silang pada kasus yang memerlukan tindakan seksio sesarea dan pasien memerlukan transfusi darah. KOMPLIKASI POTENSIAL Meliputi solusi plasenta (abrupsio), trombosit atau perdarahan otak, kematian perinatal (10 sampai 30%), koagulasi intravaskular diseminata, anemia hemolitik mikroangio patik,nekrosis korteks ginjal, nekrosis tubular ginjal, gagal hepar dengan nekrosis periportal, ruptur hepatik, gagal jantung, edema paru, aspirasi paru, dan kematian ibu. 7 RENCANA PENATALAKSANAAN DAN PENDIDIKAN PASIEN Prinsip prinsip Umum : 1. Bersihkan jalan napas pasien dan berikan cairan intravena 2. Mengontrol kejang 3. Mencegah komplikasi komplikasi hipertensi

39

4. Memantau tanda tanda vital pasien secara ketat : tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, keluaran urin dan refleks refleks 5. Mempersiapkan rencana kelahiran Langkah langkah Khusus : Membersihkan Jalan Napas dan Pemberian Cairan Intravena : Ventilasi yang adekuat itu esensial. Jalan napas harus bersih. Oksigen diberikan melalui masker atau kateter hidung. Setiap sekresi dalam jalan napas harus diisap dan pasien diatur posisinya untuk menghindari aspirasi untuk muntah. Sebuah bilah yang dilapisi mengurangi trauma terhadapt lidah. 7 Cairan intravena yang biasanya diberikan adalah dekstrosa 5% dalam larutan Ringer laktat. Mengontrol Kejang : Magnesium sulfat merupakan obat anti kejang yang disukai oleh banyak ahli kebidanan. Bolus 4 g (20 ml larutan 20% disuntikkan intervena dalam waktu tidak kurang dari 3 menit. Pemberian ini segera diikuti dengan suntikan intramuskular atau infus yang kontinu 1 sampai 2 g per jam, refleks patela, aliran urin dan pernapasan harus dipantau secara ketat. Dosis intamuskular adalah 10 g bolus diikuti dengan 5 g setiap 4 jam sepanjang refleks patela masih ada, aliran urin mencapai 100 ml atau lebih selama 4 jam sebelumnya dan pernapasan tidak mengalami depresi. Amorbabital atau fenobarbital dapat diberikan jika kejang atau agitasi menetap walaupun pengobatan dengan magnesium sulfat. 7 Diazepam (Valium), 5-10 mg perlahan lahan secara intravena adalah obat anti kejang yang baik sekali yang lebih disenangi untuk pencegahan atau pengobatan kejang postpartum. Selama persalinan diazepam telah dihubungkan dengan meningkatnya risiko hipotonia janin. 7 Terapi anti Hipertensi : Hidralazin (Apresoline) intravena direkomendasikan bila tekanan darah sistolik lebih tinggi dari 170-180 atas diastolik 110-120 dalam usaha untuk mencegah perdarahan vaskular otak.

40

Pemantauan keadaan Pasien secara Ketat : Sebuah kartu pencatatan khusus sangat membantu dalam mengikuti perjalanan pasien. Tekanan darah, nadi, pernapasan, dan refleks refleks diperiksa setiap 15 menit. Masukan dan keluaran cairan dicatat setiap jam. Sebuah kateter Foley di dalam kandung kemih memberikan suatu pengukuran keluaran urin yang tepat. Terapi diuretik jarang membantu atau dianjurkan kecuali bila ada bukti edema paru yang jelas. Terapi cairan yang tepat berdasarkan pada kadar elektrolit dan keluaran urin. Penentuan tekanan vena sentralis atau arteri pulmonalis membantu memperkecil risiko edema paru yang berhubungan dengan kelebihan cairan. 7 Rencana Pengiriman : Segera setelah keadaan pasien stabil dan memperoleh kesadarannya kembali, persiapan pengiriman harus disiapkan. Bila tidak ada kontraindikasi obstetrik, persalinan dapat diinduksi dengan infus oksitosin intervena. Denyut jantung janin dan kontraksi uterus harus dimonitor dengan ketat, karena uterus biasanya tidak sensitif terhadap oksitosin. 7 Seksio sesarea dianjurkan bila 1. Induksi oksitosin gagal 2. Ada tanda tanda disproporsi sefalopelvik 3. Janin dalam presentasi bokong atau posisi abnormal lainnya 4. Ada tanda tanda gawat janin (fetal distress) 5. Pasien mempunyai riwayat seksio sesarea sebelumnya Setelah kelahiran, penurunan tekanan darah yang tiba tiba biasanya menunjukkan adanya hipovolemia yang serius, karena kehilangan darah tidak dapat dikendalikan oleh pasien eklampsia. Cairan intravena sangat penting. Transfusi darah mungkin diperlukan. 2.7.2. SOLUSIO PLASENTA Solusio / Abrupsio plasenta (pelepasan plasenta prematur) didefinisikan sebagai lepasnya plasenta yang tertanam normal dari dinding uterus baik lengkap

41

maupun parsial pada usia kehamilan 20 minggu atau lebih. Sinonimnya adalah perdarahan asidental, ablasio plasentae, dan apopleksi plasenta. 7 Insiden pelepasan plasenta prematur berkisar antara 1 dalam 55-250 persalinan, tergantung pada kriteria diagnostik. Semua derajat pelepasan prematur plasenta dapat terjadi, dari suatu pelepasan yang berdiameter hanya beberapa milimeter sampai pelepasan seluruh plasenta. Pelepasan plasenta yang cukup berat untuk menyebabkan kematian janin dapat terjadi pada sekitar 1 dalam 400 kelahiran. 7 DATA SUBJEKTIF GEJALA SAAT INI Perdarahan per vaginam yang disertai nyeri uterus adalah gejala khas pelepasan plasenta prematur. Perdarahan dapat minimal sampai banyak, biasanya terjadi secara tiba-tiba dan diluar dugaan pada trimester ketiga. Perdarahan sering berwarna lebih gelap dari darah merah segar yang berkaitan dengan plasenta previa. Darah gelap ini menunjukkan suatu bekuan retroplasenta dari dinding uterus yang mengelupas dan mengalir melalui serviks. 7 Nyeri abdomen, bersifat konstan, biasanya disertai dengan perdarahan eksternal. Nyeri yang tiba-tiba dan berat merupakan suatu tanda perdarahan retroplasenta yang menginfiltrasi otot uterus. Nyeri abdomen mungkin merupakan satu-satunya gejala ketika perdarahan itu retroplasenter dan tersembunyi. Kontraksi uterus dapat ada atau tidak ada. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien dengan riwayat pelepasan suatu plasenta prematur lebih cenderung mengalami abrupsio plasenta rekurens. Pasien dengan penyakit hipertensi kehamilan memiliki suatu kenaikan risiko pelepasan plasenta prematur. DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum: Tekanan darah dapat meningkat apabila pasien memiliki pertalian dengan penyakit hipertensif kehamilan. Takikardia dan hipotensi menunjukkan adanya hipovolemia karena kehilangan darah yang banyak. Apabila

42

gejala syok tidak disertai dengan kehilangan darah eksterna, harus dicurigai adanya perdarahan tersembunyi. Bahkan tekanan darah yang normal pun dapat merupakan suatu penurunan yang bermakna dari tekanan hipertensif sebelumnya. 7 Pemeriksaan Abdomen: Temuan-temuan yang berkaitan dengan uterus dapat memberi kesan adanya pelepasan plasenta. Pada abrupsio ringan, iritabilitas uterus sedikit dan peningkatan tonusnya dapat terpalpasi diantara kontraksi. Pada abrupsio yang lebih berat, pada palpasi uterus teraba lunak dan dapat terasa hipertonik, tegang, kontraksinya ketat dan kaku. Karena perdarahan yang tersembunyi dapat menyebabkan uterus yang membesar, pada pemeriksaan awal tinggi fundus uteri perlu dicatat. Sering tinggi fundus uteri ditandai dengan membuat garis pada dinding abdomen. Pada abrupsio ringan sampai moderat, bunyi jantung janin biasanya terdengar walaupun bradikardi dan deselerasi lanjut merupakan tanda-tanda hipoksia janin. Pada pelepasan plasenta berat bunyi jantung janin mungkin tidak terdengar. 7 Pemeriksaan Pelvis: Apabila perdarahannya banyak dan terdapat berbagai kemungkinan adanya plasenta previa, pemeriksaan per vaginam perlu ditunda sampai pasien berada disuatu ruangan operasi dan dipersiapkan untuk seksio sesaria segera. Dalam kasus plasenta previa ini akan menjadi sangat penting. Apabila dengan pemeriksaan ultrasonografi berhasil diketahui lokasi plasenta dan kemungkinan plasenta previa sudah disingkirkan, pemeriksaan vagina diindikasikan untuk menilai status dari serviks (konsistensi, dilatasi dan penipisan), juga stasi dari bagian presentasi. Pelepasan plasenta dapat terjadi sebelum persalinan ketika serviks masih tertutup atau pada persalinan, setelah serviks berdilatasi. 7 TES LABORATORIUM Hitung darah lengkap dan apusan darah dapat mengindikasikan adanya anemia dan kehilangan darah. Penurunan nilai hematokrit pada serangkaian pemeriksaan dapat memberi kesan adanya perdarahan yang tersembunyi. Urinalisis biasanya normal. Proteinuria memberi kesan adanya kaitan dengan preeklampsi.

43

Golongan darah dan rhesus: darah harus dicocoksilang (cross-matched) untuk tujuan transfusi apabila diindikasikan. PENILAIAN DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding meliputi plasenta previa, bloody show, vasa previa, dan lesi servikal. Abrupsio plasenta berat harus dibedakan dari ruptur uterus dan kehamilan abdominal yang disertai dengan perdarahan intraabdomen. Kondisi-kondisi yang sangat jarang dimana gejalanya menyerupai pelepasan plasenta prematur adalah hemangioma yang mengalami ruptur, ruptur vena uterina, ruptur hepatik, ruptur arteri lienalis dan krisis sickle cell. 7 FAKTOR-FAKTOR PREDISPOSISI Meliputi hipertensi (40 50% pasien dengan abrupsio palsenta berat sudah cukup untuk membunuh janin yang berkaitan dengan hipertensi), multiparitas, abrupsio sebelumnya (insidens rekurensi rata-rata sepuluh persen) dan trauma. KEPARAHAN PELEPASAN PLASENTA Pada pelepasan plasenta ringan, janin hidup, dan biasanya tidak ditemukan bukti adanya gawat janin. Perdarahan dan nyeri abdomen minimum dan tidak ditemukan adanya syok atau koagulopati. Kontraksi uterus sering intermiten, disertai dengan sedikit peningkatan tonus diantara kontraksi-kontraksinya. Tanda-tanda vital ibu stabil. Pelepasan plasenta moderat ditandai dengan kehilangan darah yang lebih banyak dan nyeri abdomen yang lebih parah. Janin dapat menunjukkan perubahan denyut jantung janin yang memberikan kesan adanya insufisiensi plasenta. 7 Apabila terdapat pelepasan yang berat, janin dapat meninggal atau dalam bahaya berat. Nyeri abdomen menetap dan perdarahan banyak. Syok maternal dan kemungkinan koagulopati dapat menjadi nyata. Kontraksi uterus sering tetanik tanpa disertai relaksasi diantara kontraksi-kontraksinya. 7

44

KOMPLIKASI POTENSIAL Komplikasi yang perlu diantisipasi meliputi : 1. Koagulasi intravaskular diseminata (DIC) 2. Gagal ginjal. Syok hipovolemik atau DIC dapat menimbulkan iskemia ginjal dan kerusakan tubulus. 3. Uterus cauvelaire, infiltrasi difus diseluruh miometrium dengan darah. 4. Perdarahan postpartum. (Atoni uteri postpartum mungkin disertai dengan meningkatnya produk-produk pecahan fibrin) 5. Gawat janin atau kematian janin. Mortalitas janin dapat mencapai 35%, penyebab utama adalah hipoksia dan prematuritas. RENCANA DATA DIAGNOSTIK TAMBAHAN Tes koagulasi dapat menyingkap koagulopati (DIC). Fibrinogen dapat menurun, produk pemecahan fibrin meningkat, hitung trombosit menurun dan waktu protrombin dan tromboplastin parsial memanjang. Apabila kadar fibrinogen jatuh dibawah 100 mg/ml, darah sering tidak dapat membeku. 7 Tes observasi bekuan mudah dilakukan disamping tempat tidur. 5 ml darah pasien dimasukkan kedalam sebuah tabung percobaan dan diamati pembekuannya. Apabila tidak terbentuk pembekuan dalam waktu 8 sampai 12 menit, konsentrasi fibrinogen pasien berada dibawah batas krisis. Apabila darah tidak membeku tabung percobaan diinkubasi pada suhu 37 C selama 30 menit. Normalnya bekuan tetap utuh. Disintegrasi, fragmentasi, atau disolusi bekuan menunjukkan adanya fibrinolisin di dalam darah. Tes ini harus diulangi dalam interval 30 sampai 60 menit, panjangnya interval tergantung pada kondisi ibu. 7 Pengawasan janin secara elektronik membantu dalam evaluasi aktivitas uterus dan kesehatan janin. Pola hiperaktivitas uterus yang disertai dengan relaksasi yang sedikit diantara kontraksi-kontraksinya dan deselerasi lanjut denyut jantung janin, disertai dengan perdarahan per vaginam memberi kesan adanya abrupsio plasenta. Suatu kateter tekanan internal dapat menunjukkan peningkatan tekanan pada garis datar.

45

Ultrasonografi dapat membantu. Letak plasenta dapat dilokalisir dan suatu bekuan retroplasenta dapat dikenali. 7 PENATALAKSANAAN DAN PENDIDIKAN PASIEN Semua pasien dengan perdarahan pada trimester ketiga harus dirawat di rumah sakit dengan segera. Apabila pelepasan plasenta terdiagnosa, keputusan penanganan tergantung pada kehilangan darah ibu (eksternal dan tersembunyi) dan maturitas janin, presentasi dan kesejahteraan. Pada kasus pelepasan plasenta yang sedang dan berat, pengobatan objektif yang harus dilakukan adalah memperbaiki kehilangan darah, memperbaiki gangguan koagulasi yang dapat mempengaruhi kelahiran. Perdarahan dan hipovolemia diobati dengan restorasi segera sirkulasi yang efektif. Diawali dengan infus cairan (biasanya larutan ringer laktat yang biasanya diikuti dengan sel darah merah padat atau whole blood apabila diperlukan). Karena kehilangan darah tersembunyi dibelakang plasenta, volume darah yang diperlukan sering dibawah taksiran. Adanya syok, reaksi pasien terhadap transfusi, keluaran urin, dan tekanan vena sentralis bertindak sebagai petunjuk penggantian darah dan cairan. Banyaknya kehilangan darah retroplasenter tidak sepenuhnya diketahui sampai plasenta itu sendiri dilahirkan. Untuk tujuan mengenali perdarahan tersembunyi yang berkesinambungan tinggi fundus uteri ditandai pada abdomen ketika pertama kali pasien dilihat. 7 Abrupsio Plasenta Ringan atau Sedang: Sejauh tidak ditemukan bukti adanya gawat janin atau gawat ibu, dan serviks serta presentasi janin memungkinkan untuk persalinan dan kelahiran yang cepat, dilakukan amniotomi dan diantisipasi kelahiran pervaginam. Rangsangan oksitosin tampaknya memberikan keuntungan dalam mengatasi resiko, sejauh denyut jantung janin dan kontraksi uterus diamati secara terus-menerus. Seksio sesarea dindikasikan apabila terdapat sejumlah bukti yang menunjukkan adanya gawat janin, bila presentasi janin abnormal, perdarahan bertambah, atau persalinan tidak maju secara aktif. 7

46

Abrupsio Plasenta Berat : Bila terjadi abrupsio plasenta berat, persalinan melalui vagina lebih disukai kecuali bila terdapat perdarahan yang banyak dan tidak dapat diatasi dengan penggantian darah atau terdapat penyulit obstetrik yang merupakan kontraindikasi persalinan melalui vagina. Ketuban dipecahkan. Aliran cairan yang warnanya menyerupai anggur memastikan diagnosis tersebut. Sebuah kateter intrauterine dapat mempermudah penilaian aktivitas uterus. Apabila perlu, kontraksi uterus dapat diperkuat dengan larutan oksitosin intravena. Seksio sesarea dianjurkan bila persalinan tidak maju secara aktif atau apabila perdarahan tidak dapat dikontrol. 7 Syok hipovolemik diperbaiki dengan oksigen, cairan intravena dan penggantian darah. Keluaran urin, pemantauan tekanan vena sentralis atau sebuah kateter Swan-Ganz akan membantu penggantian volume. Ganguan-gangguan koagulasi diobati plasma beku segar atau fresh whole blood. Sediaan krioprespitat dan trombosit juga dianjurkan. Setelah kelahiran, perlu diantisipasi kemungkinan atonia uteri dan koagulopati. Masase uterus, infus oksitosin intravena, metilergonovin atau prostaglandin mungkin diperlukan. Hipofibrinogenemia biasanya membaik sendiri secara spontan dalam waktu 24 jam. 7 2.7.3. PLASENTA PREVIA Plasenta previa adalah tertanamnya bagian plasenta dalam segmen bawah uterus. Istilah ini menggambarkan hubungan anatomik antara letak plasenta dengan segmen bawah uterus. Suatu plasenta previa telah melewati batas atau menutupi (secara lengkap atau tidak lengkap) ostium uteri internum. 7 Plasenta previa marginalis disebut demikian bila sebagian dari plasenta melekat pada segmen bawah uterus dan meluas kesetiap bagian osteum uteri internum, tetapi tidak menutupinya. Plasenta previa parsialis dikatakan demikian bila bagian dari plasenta menutupi sebagian osteum uteri internum.

47

Plasenta previa totalis dikatakan demikian bila setiap bagian plasenta secara total menutupi osteum uteri internum. Insiden plasenta previa hampir mendekati 1 dalam 200 sampai 400 kelahiran. DATA SUBJEKTIF Perdarahan per vaginam biasanya tidak nyeri, merah terang, tidak disertai dengan kontraksi uterus dan cenderung terjadi dengan tiba-tiba sewaktu trimester ketiga. Sebelum persalinan kejadiannya sering ringan sampai sedang dan cenderung berhenti secara spontan. Sewaktu persalinan aktif, perdarahan dari suatu plasenta previa dapat menyebabkan perdarahan hebat. 7 Gejala-gejala Kehamilan : Aktivitas janin biasanya normal. Sejumlah pasien melaporkan adanya episode perdarahan sebelumnya sewaktu trimester pertama atau kedua. Hari pertama haid terakhir dapat memberi perkiraan awal usia kehamilan. DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum: apabila perdarahan tidak banyak (10 sampai 25% pasien), tanda-tanda vital biasanya normal dan pasien tampak normal. Pada kasus perdarahan yang hebat, hipotensi dan takikardia merupakan petunjuk dari hipovolemia ibu. Pemeriksaan Abdomen: uterus halus tidak lunak; biasanya tidak ada kontraksi uterus. Bunyi jantung janin biasanya normal. Bagian presentasi tidak tercekap pada pintu atas panggul (pelvic inlet). Kelainan letak janin (bokong, oblik atau lintang) merupakan suatu temuan yang sering berkaitan. Pemeriksaan Pelvis: pada permulaan vulva harus diperiksa dengan teliti dengan tujuan mengevaluasi kuantitas perdarahan eksterna dan kemungkinan perdarahan traktus urinarius atau rektum. 7 Pemeriksaan pervaginam atau rektal dapat merangsang perdarahan hebat. Oleh karena itu pemeriksaan per vaginam tidak pernah dilakukan kecuali pasien berada didalam suatu kamar operasi yang telah dipersiapkan untuk seksio sesarea segera.

48

Apabila pedarahannya minimal dan tampaknya bukan plasena previa, pemeriksaan yang hati-hati dengan spekulum dapat mengetahui kemungkinan perdarahan vaginal atau serviks (sebagai akibat rupturnya varises, erosi serviks, atau tumor-tumor serviks). Namun apabila dicurigai perdarahan bersumber dari janin (adanya bradikardia janin atau bunyi jantung janin tidak terdengar), darah harus diperiksa terhadap hemoglobin janin. 7 TES LABORATORIUM Hitung darah lengkap harus dilakukan terhadap setiap pasien dengan tujuan menilai derajat anemia. Urinalisis biasanya normal. Golongan darah dan rhesus: 2 sampai 4 unit darah harus dipersiapkan untuk kemungkinan transfusi. Kecepatan dan luasnya perdarahan menentukan perlunya penggantian darah. PENILAIAN DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding meliputi plasenta prematur, persalinan prematur, vasa previa. Tabel 3. Penyebab-penyebab umum perdarahan trimester ketiga Plasenta previa Perdarahan vagina Tekanan darah Nyeri uterus Tonus uterus Bunyi jantung janin Tes koagulasi Merah segar Normal Tidak ada Normal Normal Normal Pelepasan plasenta prematur Merah gelap Persalinan prematur dapat dengan

Darah tercampur mukus , normal, Normal Tetap Intermiten Normal Tidak ada, gawat Normal janin Abnormal Normal

49

FAKTOR-FAKTOR PREDISPOSISI Meliputi plasenta previa sebelumnya, seksio sesarea sebelumnya, multiparitas dan usia lanjut dari ibu. KOMPLIKASI POTENSIAL Komplikasi plasenta previa meliputi syok hipovolemik, kelahiran prematur dan plasenta akreta. KEPARAHAN PROSES PENYAKIT Beratnya perdarahan dan kecepatan kehilangan darah menentukan rencana terapeutik segera. Pasien-pasien dalam syok hipovolemik yang disertai dengan perdarahan aktif yang persisten biasanya memerlukan tindakan seksio sesarea segera untuk mengakhiri kehamilan. 7 RENCANA DATA DIAGNOSTIK TAMBAHAN Ultrasonografi, merupakan bantuan yang bermanfaat dalam menentukan lokasi plasenta. Selain itu, sonografi menjelaskan presentasi janin dan kemungkinan kehamilan multipel. Pengukuran diameter biparietal, tubuh janin dan panjang femur memberikan suatu taksiran usia kehamilan. 7 Amniosentesis: apabila maturitas janin dipertanyakan, penentuan rasio lesitin sfingomielin cairan amnion dapat memberikan suatu penilaian kematangan paru-paru janin. Tes koagulasi (fibrinogen, masa protrombin, masa tromboplastin parsial dan hitung trombosit) harus dimintakan apabila terdapat kemungkinan kelainan koagulasi. PENATALAKSANAAN DAN PENDIDIKAN PASIEN Pasien-pasien yang dicurigai menderita plasenta previa harus dirawat di rumah sakit dan tirah baring. Diberikan infus intravena, dan darah diambil untuk menentukan hematokrit, rhesus, golongan darah dan cross-matching. Pasien diobservasi dengan teliti terhadap adanya perdarahan aktif. Tidak dianjurkan memberi makanan melalui mulut. Darah dalam jumlah cukup harus tersedia dalam kasus dimana transfusi

50

diperlukan. Pertanyaan-pertanyaan yang harus segera mendapat jawaban adalah sebagai berikut7 : 1. Apakah pasien dalam persalinan? 2. Bagaimanakah kematangan janin? 3. Separah apakah perdarahannya? Rencana-rencana spesifik tergantung kepada derajat dan kuantitas perdarahan, ada atau tidak adanya kontraksi uterus, dan usia kehamilan serta bukti kematangan janin. Apabila janin belum matur dan perdarahannya membaik, bayi biasanya akan lebih aman berada lebih aman didalam uterus. Pasien harus dijaga dibawah observasi yang ketat. Apabila janin sudah matur atau apabila perdarahan yang banyak menetap atau timbul kembali, dianjurkan untuk dilahirkan. Segera setelah tersedia penggantian darah, pemeriksaan double setup dapat membantu menentukan rute optimal untuk melahirkan (pervaginam atau seksio sesarea). Pemeriksaan double setup adalah suatu pemeriksaan pervaginam yang dilakukan didalam sebuah ruangan operasi serta dihadiri oleh seorang ahli anestesi dan semua personelnya siap untuk kelahiran sesar segera. 7 Seksio sesarea dianjurkan untuk semua kasus plasenta previa parsialis atau totalis. Berkenaan dengan semua insisi uterus yang optimal terdapat pendapat yang berbeda. Umumnya yang paling baik adalah menghindari setiap insisi melalui plasenta untuk mengurangi kehilangan darah ibu dan janin. Selama plasenta diketahui terletak di bagian posterior, suatu insisi transversal pada segmen bawah uterus dapat dipilih. Pada kasus plasenta previa anterior lebih aman dilakukan insisi uterus vertikal sehingga memungkinkan dokter menemukan jalan di sekeliling tepi plasenta, memecahkan ketuban, dan bayi dilahirkan dengan cepat serta kehilangan darah janin minimal. Tali pusat segera di klem setelah dilahirkan. 7 Histerektomi sesarea diindikasikan apabila plasenta previa dipersulit oleh plasenta akreta.

51

Kelahiran vaginal dapat dipilih apabila plasenta marginalis terhadap ostium uteri dan tidak mengenai daerah dilatasi serviks, perdarahan minimal, presentasi kepala, dan tidak ditemukan gawat janin, dan diantisipasi persalinan cepat. Pada keadaan demikian, dapat dilakukan amniotomi dan diberikan oksitosin intravena, selama kontraksi uterus dan bunyi jantung janin dapat diamati dengan hati-hati.7 2.7.4. Ketuban Pecah Dini Ketuban pecah dini, yaitu bocornya cairan amnion sebelum mulainya persalinan, terjadi pada kira-kira 7 sampai 12 persen kehamilan. Paling sering, ketuban pecah pada atau mendekati saat persalinan; persalinan terjadi secara spontan dalam beberapa jam. Bila ketuban pecah dini dihubungkan dengan kehamilan preterm, ada resiko peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal akibat maturitas janin. Bila kelahiran tidak terjadi dalam 24 jam, juga resiko peningkatan infeksi intrauterin. 7 DATA SUBJEKTIF Pancaran Involunter atau kebocoran cairan jernih dari vagina merupakan gejala yang khas. Tidak ada nyeri maupun kontraksi uterus. Riwayat Haid: Umur kehamilan diperkirakan dari hari haid terakhir. DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum: Suhu normal kecuali disertai infeksi. Pemeriksaan Abdomen: Uterus lunak dan tidak ada nyeri tekan. Tinggi fundus uteri harus diukur dan dibandingkan dengan tinggi yang diharapkan menurut hari haid terakhir. Palpasi abdomen memberikan perkiraan ukuran janin dan presentasi maupun cakapnya bagian presentasi. Denyut jantung normal. Pemeriksaan Pelvis: Pemeriksaan spekulum steril pertama kali dilakukan untuk memeriksa adanya cairan amnion dalam vagina. Karena cairan alkali amnion mengubah pH asam normal vagina, kertas nitrazin dapat dipakai untuk mengukur pH vagina. Kertas nitrazin menjadi biru bila ada cairan alkali amnion. Bila diagnosa tidak

52

pasti, adanya skuama anukleat, lanugo, atau bentuk kristal daun pakis cairan amnion kering dapat membantu. 7 Bila kehamilan belum cukup bulan, penentuan rasio lesitin-sfingomielin dan fosfatildigliserol membantu dalam evaluasi kematangan paru janin. Bila ada kecurigaan infeksi, apusan diambil dari kanalis servikalis untuk biakan dan sensitivitas. Pemeriksaan vagina steril menentukan penipisan dan dilatasi serviks. Pemeriksaan vagina juga mengidentifikasi bagian presentasi dan stasi bagian presentasi dan menyingkirkan kemungkinan prolaps tali pusat. 7 TES LABORATORIUM Hitung Darah Lengkap dengan Apusan Darah : Leukositosis digabung dengan peningkatan bentuk batang pada apusan tepi menunjukkan infeksi intrauterin. PENILAIAN DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding harus mencakup kemungkinan inkontinensia urin. Karena urin biasanya asam, perbandingan pH urin dan pH vagina membantu dalam membedakan. FAKTOR PREDISPOSISI Mencakup korioamnionitis, inkopetensia serviks, kehamilan ganda, hidramnion dan kelainan presentasi janin. KOMPLIKASI POTENSIAL Komplikasi yang harus diantisipasi meliputi persalinan preterm, prolaps tali pusat, infeksi intrauterin, dan kelainan presentasi janin. 7 RENCANA DATA DIAGNOSTIK TAMBAHAN Tindakan diagnostik harus dihubungkan dengan evaluasi kematangan janin dan kemungkinan infeksi intrauterin. 7 Ultrasonografi: Pengukuran diameter biparietal, sirkumferensia tubuh janin, dan panjangnya femur memberikan perkiraan umur kehamilan. Diameter biparietal lebih besar dari 9,2 cm pada pasien nondiabetes atau plasenta tingkat III biasanya

53

berhubungan dengan maturitas paru janin. Sonografi dapat mengidentifikasi kehamilan ganda, anomali janin, atau melokalisasi kantong cairan amnion pada amniosentesis. 7 Amniosentesis: Cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi kematangan paru janin (rasio L/S: fosfotidigliserol; fosfatidilkolin jenuh). Pewarnaan gram dan hitung koloni kuantitatif membuktikan adanya infeksi intrauterin. Pemantauan janin membantu dalam evaluasi PENATALAKSANAAN Anjuran mengenai penatalaksanaan optimum dari kehamilan dengan komplikasi ketuban pecah dini tergantung pada umur kehamilan janin, tanda infeksi intrauterin, dan populasi pasien. Pada umumnya, tampaknya lebih pantas untuk membawa semua pasien dengan ketuban pecah ke rumah sakit dan melahirkan semua bayi yang berumur lebih dari 36 minggu, maupun semua bayi dengan rasio lesitinsfingomielin matur, dalam 24 jam dari pecahnya ketuban untuk memperkecil risiko infeksi intrauterin. Persalinan diinduksi dengan oksitosin selama presentasi janin adalah kepala. Bila induksi gagal dilakukan seksio sesarea. Seksio sesarea juga dianjurkan untuk presentasi bokong, letak lintang, atau gawat janin (fetal distress), kalau tidak janin terlalu imatur sehingga tidak ada harapan untuk bertahan hidup. 7 Kelahiran dianjurkan untuk pasien hamil muda dengan korioamnionitis, persalinan prematur, atau gawat janin. Kelahiran atraumatik tanpa hipoksia janin penting untuk memperkecil mortalitas dan morbiditas perinatal. 7 Bila risiko infeksi intrauterin rendah, observasi kontinu tanpa pemeriksaan vagina adalah yang paling mungkin untuk kebaikan bayi preterm. Observasi di rumah sakit memungkinkan pengobatan pada gejala awal infeksi dan untuk penilaian kontinu kesejahteraan janin. Terapi tokolitik dapat menunda kelahiran untuk waktu yang terbatas. Sindrom Gawat Pernapasan (Respiratory Distress Syndrome): Pendapat berbeda atas efek ketuban pecah dini pada timbulnya sindrom gawat pernapasan (RDS) pada bayi preterm. Sementara beberapa penelitian telah melaporkan akselerasi pematangan

54

paru janin setelah 48 sampai 72 jam ketuban pecah, yang lain tidak memperlihatkan penurunan risiko sindrom gawat pernapasan. 7 Pendapat juga berbeda atas keuntungan dan risiko terapi kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin. Infeksi Intrauterin : Bila ada infeksi intrauterin, diberikan antibiotika yang tepat secara intravena. Persalinan diinduksi dengan oksitosin selama presentasinya kepala. Bila induksi gagal dianjurkan seksio sesarea. Seksio sesarea juga dianjurkan untuk gawat janin, letak lintang, atau presentasi letak bokong kalau tidak janin terlalu imatur sehingga tidak ada harapan hidup. 7 PENDIDIKAN PASIEN Risiko prematuritas dan infeksi intrauterin dibicarakan dengan pasien untuk merumuskan rencana penatalaksanaan yang optimum. Pada saat ini, pasien yang mempunyai rencana selama berbulan-bulan melahirkan bayi aterm secara alamiah mungkin akan sangat bingung dan kecewa karena ketuban pecah dini dan kemungkinan mengalami persalinan prematur. 7 Kebanyakan pasien tidak menyelesaikan persiapan mereka melahirkan anak bila ketuban pecah beberapa minggu sebelum cukup bulan. Dukungan emosi yang tepat sangat berguna. 7 Bila janin preterm dan dipilih tanpa tindakan, maka pasien dianjurkan untk tidak melakukan pencucian vagina (douche) ataupun senggama. 7

55

BAB III RANGKUMAN Kehamilan Resiko Tinggi adalah suatu kehamilan yang memiliki resiko lebih besar dari biasanya (baik bagi ibu maupun bayinya), akan terjadinya penyakit atau kematian sebelum maupun sesudah persalinan. Angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 307 per 100.000 kelahiran hidup atau setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin meninggal dunia karena berbagai sebab (Kehamilan Resiko tinggi yang tidak mendapatkan penanganan dengan benar). Untuk itu disarankan perlunya konsultasi kehamilan pada ahlinya karena ibu yang hamil di usia rawan memerlukan pengawasan khusus selama kehamilan dan pada proses persalinan. Sebaiknya ibu ditangani dokter spesialis dan bukan bidan atau dokter umum. Bila kondisi tidak memungkinkan, setidaknya ibu pernah satudua kali berkonsultasi dengan dokter spesialis agar mendapat pemeriksaan yang khusus dan teliti, seperti pemeriksaan panggul, tekanan darah dan pemeriksaan USG. Proses persalinan sebaiknya dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang memenuhi standar. "Rumah sakit yang tidak memiliki NICU (Neonatal Intensive Care Unit) tentu tak dapat memberikan fasilitas yang memadai bagi bayi yang lahir prematur. Padahal risiko ini bisa terjadi pada ibu yang hamil di usia rawan. Sarana dan prasarana yang baik juga berguna bila terjadi suatu kelainan pada proses persalinan. Melakukan tes amniosentesis pada awal kehamilan bagi wanita berusia 35 tahun atau lebih pada kehamilan pertama penting untuk menemukan kemungkinan sindrom down dan abnormalitas kromosom lain.

56

DAFTAR PUSTAKA
1. DeCherneyH Alan, Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Therapy, India, Mc Graw Hill, International Edition, 2003, 216-271 2. Burrow & Duffy, Medical Complicating During Pregnancy, Pensylvania, WB Saunders Company, 1995, 1-30 3. Hartanto, Hanafi. Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. Jakarta : Pustaka Sinar Harapan, 1994, 23-35. 4. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri dan Ginekologi, Jakarta,EGC, Jilid 2, 1995, 201-206 5. Sarkawi W, Jurnal Obstetri dan Ginekologi, Bandung, 1997, 25-30 6. Hacker and Moore, Essensial Obstetric and Gynecology, USA, Hipocrates, 2nd Edition, 1992, 91-103 7. Taber Ben-zion, Kapita selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, Ed, Melfiawati, dr. Jakarta : EGC, 1994 : 235-242,278-281,330-345,368-372 8. Trupin LS, Simon LP, Eskenazi B. Change in paternity: a risk factor for preeclampsia in multiparitas. Epidemiology 1996;7:240-244 9. http://www.depkes.go.id/en/index.php 10. http://unicef.org/infobycountry/indonesia.html 11. http://devdata.worldbank.org/wdi2005.html 12. http://www.medicastore.com/cybermed/kehamilan_resiko_tinggi.fhp 13. http://library.usu.ac.id/download/fk/obstetri-haryono.pdf 14. http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/08PenanggulanganPerinatalRisiko Tinggi126.

57