PROFIL MURID PEMULIHAN

MAKLUMAT MURID
1. Nama

: _______________________________________________________

2. Kelas

: ___________________

3. Umur

: ___________________

4. Tempat Lahir : ___________________
5. Agama

. Tarikh Lahir : ______________________
Jantina

: ______________________

: Islam

MAKLUMAT BAPA
1. Nama

: ________________________________________________________

2. Umur

: _________________________

3. Pekerjaan

:__________________________

4. Pendidikan

:__________________________

5. Alamat Tempat Kerja : ___________________________________________________
____________________________________________________

6. Alamat Rumah

: ___________________________________________________
___________________________________________________

7. No. Telefon

MAKLUMAT IBU

: ________________________

Umur : ___________________ 4. Tempat Lahir : ___________________ 5. Umur : _________________________ 3. Nama : _______________________________________________________ 2. Pekerjaan :__________________________ 4.1. Nama : ________________________________________________________ 2. Pendidikan :__________________________ . Alamat Tempat Kerja : ___________________________________________________ ___________________________________________________ No. Nama : ________________________________________________________ 2. Agama . Umur : _________________________ 3. Kelas : ___________________ 3. Pendidikan :__________________________ 5. Pekerjaan :__________________________ 4. Telefon : ________________________ PROFIL MURID PEMULIHAN LINUS MAKLUMAT MURID 1. Tarikh Lahir : ______________________ Jantina : ______________________ : Islam MAKLUMAT BAPA 1.

Alamat Tempat Kerja : ___________________________________________________ ___________________________________________________ No. Alamat Rumah : ___________________________________________________ ___________________________________________________ 7. No. Pekerjaan :__________________________ 4.5. Nama : __________________________________________________ . Alamat Tempat Kerja : ___________________________________________________ ____________________________________________________ 6. Pendidikan :__________________________ 5. Telefon : ________________________ MAKLUMAT IBU 1. Nama : ________________________________________________________ 2. Umur : _________________________ 3. Telefon : ________________________ PROFIL MURID LINUS MAKLUMAT MURID 1.

Kelas : ___________________ 3. Umur : _________________________ 3. Umur : ___________________ 4. Alamat Tempat Kerja : _ __________________________________________ _____________________________________________ 6. No. Agama : Islam . Telefon : ________________________ BORANG PENCALONAN KEMASUKAN KE PROGRAM PEMULIHAN TAHUN 2012 . Alamat Tempat Kerja : ______________________________________ ______________________________________ No. Pendidikan :__________________________ 5. Pekerjaan :__________________________ 4. Umur : _________________________ 3. Nama : ___________________________________________________ 2. Nama : __________________________________________________ 2. Pendidikan :__________________________ 5. Telefon : ________________________ MAKLUMAT IBU 1. Alamat Rumah : ___________________________________________________ ___________________________________________________ 7. Tarikh Lahir : __________________ Jantina : ___________________ MAKLUMAT BAPA 1. Tempat Lahir : ___________________ 5. Pekerjaan :__________________________ 4.2.

Melayu Skor E 5.3 Cadangan Guru Matapelajaran 5.1.2 Gagal B.6 Masalah Kesihatan Nyatakan 5.7 : ___________________________________________ Lain – lain Nyatakan B B : ____________________________________________ ________________________ ( ) Guru Kelas Tarikh : . Kelas 3. Jantina : : : : _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ 5.5 Cadangan Guru Besar 5.4 Permintaan Ibubapa 5. Sebab – sebab dicalonkan ke Program Pemulihan .1 Gagal Matematik Skor E 5. ( Tandakan √ pada kotak yang sesuai ) 5. Nama Murid 2. Umur 4.