Anda di halaman 1dari 10

Lampiran 1.

a FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Judul : Observasi Klinis Efek Anti Nyeri Minyak Sumbawa Pada Penderita Artritis di NTB Nama peneliti : Aldy Valentino Maehca Rendak NIM : H1A 007 001 Bapak/Ibu/Saudara Responden. Peneliti selaku mahasiswa program S1 Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Mataram akan melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengidentifikasi efek anti nyeri minyak sumbawa pada penderita artritis di NTB. Pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara Responden selain mendapatkan pengobatan modern sesuai dengan yang diberikan oleh Dokter di Puskesmas, akan diberikan obat tambahan, yaitu minyak sumbawa yang akan diberikan oleh batantra. Pemberian minyak sumbawa ini dilakukan selama 4 hari berturut-turut, 3 kali sehari dan akan dievaluasi oleh peneliti efeknya pada hari ke dua, ke tiga dan ke 4 dengan melakukan pemeriksaan fisik pada daerah sendi yang mengalami inflamasi dan mewawancarai Bapak/Ibu/Saudara/Saudari di tempat tinggal Bapak/Ibu/Saudara. Peneliti mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu/Saudara dalam pemeriksaan fisik tersebut dan memberikan jawaban atas wawancara sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu/Saudara tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban Bapak/Ibu/Saudara, informasi yang Bapak/Ibu/Saudara berikan hanya akan digunakan untuk proses penelitian. Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela, Bapak/Ibu/Saudara bebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika Bapak/Ibu/Saudara bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan dibawah ini sebagai bukti Bapak/Ibu/Saudara bersedia menjadi responden pada penelitian ini. Terimakasih atas perhatian Bapak/Ibu/Saudara untuk penelitian ini. Jika ada hal-hal yang ingin disampaikan atau muncul efek samping pada penelitian ini, dapat menghubungi peneliti di Fakultas Kedokteran Universitas Mataram, atau menghubungi no HP 087766973374 (Aldy Valentino Maehca Rendak).

Lampiran 1.b PERNYATAAN PERSETUJUAN Nama Umur Alamat : : :

Setelah membaca/mendengarkan penjelasan informed consent, dengan ini saya menyatakan secara sukarela bersedia menjadi responden penelitian ini. Mataram, .............................2011 Responden Tanda tangan :

Nama jelas

Lampiran 2.a KOESIONER PENELITIAN I OBSERVASI KLINIS EFEK ANTI NYERI MINYAK SUMBAWA PADA PENDERITA ARTRITIS DI NTB (Hari I, Sebelum Aplikasi Minyak Sumbawa atau Minyak Kelapa) Petunjuk: Jawaban akan diisi oleh peneliti berdasarkan hasil wawancara dengan responden dan dituliskan pada tempat yang disediakan. Nama Pewawancara Tanggal Pengisian Kuisioner Nomor Responden Perlakuan Data Demografi Nama Responden Jenis Kelamin Usia Responden Alamat : : : : : : : : Aplikasi Minyak Sumbawa/Aplikasi Minyak Kelapa*

Nomor Telepon Rumah/HP : Data Medis Diagnosis Kerja Riwayat artritis (sejak kapan didiagnosa) Obat standar yang dipergunakan (jenis dan dosis) Data Observasi Nyeri Pada skala ini diisi oleh peneliti setelah responden menunjukkan angka berapa nyeri yang responden rasakan dengan menggunakan skala nyeri numerik (0-10), yaitu : 1. 0 2. 1 2 3. 3 5 : Tidak nyeri : Nyeri ringan : Moderat/ sedang : : :

4. 6 7 5. 8 10

: Severe/ berat : Sangat berat.

Tanyakan kepada responden pada angka berapa nyeri yang dirasakannya dengan menunjukkan posisi garis yang sesuai menurut responden untuk menggambarkan nyeri yang ibu rasakan sebelum intervensi dilakukan dengan membuat tanda silang (X) pada skala yang telah disediakan. Keterangan: *Coret yang tidak perlu

Lampiran 2.b KOESIONER PENELITIAN II OBSERVASI KLINIS EFEK ANTI NYERI MINYAK SUMBAWA PADA PENDERITA ARTRITIS DI NTB (Hari II, 24 Jam Setelah Aplikasi Minyak Sumbawa atau Minyak Kelapa) Petunjuk: Jawaban akan diisi oleh peneliti berdasarkan hasil wawancara dengan responden dan dituliskan pada tempat yang disediakan. Nama Pewawancara Tanggal Pengisian Kuisioner Nomor Responden Perlakuan : : : : Aplikasi Minyak Sumbawa/Aplikasi Minyak Kelapa*

Data Penggunaan Obat dan Kepatuhan Responden 1. Apakah responden mengkonsumsi obat lain yang bertujuan mengurangi gejala artritis (inflamasi) selama 24 jam terakhir? YA/TIDAK* 2. Obat apa yang responden minum? ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 3. Berapa kali obat tersebut di atas diminum dan berapa dosisnya? ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 4. Apakah responden mengkonsumsi NSAID sesuai dengan aturan? YA/TIDAK* 5. Apakah responden menggunakan minyak sumbawa/minyak kelapa sesuai aturan yang diberikan oleh Batantra? YA/TIDAK* Data Observasi Nyeri Pada skala ini diisi oleh peneliti setelah responden menunjukkan angka berapa nyeri yang responden rasakan dengan menggunakan skala nyeri numerik (0-10), yaitu : 1. 0 2. 1 2 : Tidak nyeri : Nyeri ringan

3. 3 5 4. 6 7 5. 8 10

: Moderat/ sedang : Severe/ berat : Sangat berat.

Tanyakan kepada responden pada angka berapa nyeri yang dirasakannya dengan menunjukkan posisi garis yang sesuai menurut responden untuk menggambarkan nyeri yang ibu rasakan sebelum intervensi dilakukan dengan membuat tanda silang (X) pada skala yang telah disediakan. Data Efek Samping
1. Apakah ditemukan efek samping pada daerah sendi yang diaplikasikan minyak

sumbawa?YA/TIDAK* 2. Seperti apa efek samping tersebut? (jelaskan) ....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................

Keterangan: *Coret yang tidak perlu Jika responden menggunakan obat lain selain NSAID dan atau menggunakan NSAID tidak sesuai dosis yang dianjurkan dokter dan atau tidak menggunakan minyak sumbawa seperti yang dianjurkan batantra, maka reponden dieksklusi dari penelitian.

Lampiran 2.c KOESIONER PENELITIAN III OBSERVASI KLINIS EFEK ANTI NYERI MINYAK SUMBAWA PADA PENDERITA ARTRITIS DI NTB (Hari III, 48 Jam Setelah Aplikasi Minyak Sumbawa atau Minyak Kelapa) Petunjuk: Jawaban akan diisi oleh peneliti berdasarkan hasil wawancara dengan responden dan dituliskan pada tempat yang disediakan. Nama Pewawancara Tanggal Pengisian Kuisioner Nomor Responden Perlakuan : : : : Aplikasi Minyak Sumbawa/Aplikasi Minyak Kelapa*

Data Penggunaan Obat dan Kepatuhan Responden 6. Apakah responden mengkonsumsi obat lain yang bertujuan mengurangi gejala artritis (inflamasi) selama 24 jam terakhir? YA/TIDAK* 7. Obat apa yang responden minum? ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 8. Berapa kali obat tersebut di atas diminum dan berapa dosisnya? ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 9. Apakah responden mengkonsumsi NSAID sesuai dengan aturan? YA/TIDAK* 10. Apakah responden menggunakan minyak sumbawa/minyak kelapa sesuai aturan yang diberikan oleh Batantra? YA/TIDAK* Data Observasi Nyeri Pada skala ini diisi oleh peneliti setelah responden menunjukkan angka berapa nyeri yang responden rasakan dengan menggunakan skala nyeri numerik (0-10), yaitu : 6. 0 7. 1 2 : Tidak nyeri : Nyeri ringan

8. 3 5 9. 6 7

: Moderat/ sedang : Severe/ berat

10. 8 10 : Sangat berat.

Tanyakan kepada responden pada angka berapa nyeri yang dirasakannya dengan menunjukkan posisi garis yang sesuai menurut responden untuk menggambarkan nyeri yang ibu rasakan sebelum intervensi dilakukan dengan membuat tanda silang (X) pada skala yang telah disediakan. Data Efek Samping
3. Apakah ditemukan efek samping pada daerah sendi yang diaplikasikan minyak

sumbawa? YA/TIDAK* 4. Seperti apa efek samping tersebut? (jelaskan) ....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................

Keterangan: *Coret yang tidak perlu Jika responden menggunakan obat lain selain NSAID dan atau menggunakan NSAID tidak sesuai dosis yang dianjurkan dokter dan atau tidak menggunakan minyak sumbawa seperti yang dianjurkan batantra, maka reponden dieksklusi dari penelitian.

Lampiran 2.d KOESIONER PENELITIAN IV OBSERVASI KLINIS EFEK ANTI NYERI MINYAK SUMBAWA PADA PENDERITA ARTRITIS DI NTB (Hari IV, 72 Jam Setelah Aplikasi Minyak Sumbawa atau Minyak Kelapa) Petunjuk: Jawaban akan diisi oleh peneliti berdasarkan hasil wawancara dengan responden dan dituliskan pada tempat yang disediakan. Nama Pewawancara Tanggal Pengisian Kuisioner Nomor Responden Perlakuan : : : : Aplikasi Minyak Sumbawa/Aplikasi Minyak Kelapa*

Data Penggunaan Obat dan Kepatuhan Responden 11. Apakah responden mengkonsumsi obat lain yang bertujuan mengurangi gejala artritis (inflamasi) selama 24 jam terakhir? YA/TIDAK* 12. Obat apa yang responden minum? ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 13. Berapa kali obat tersebut di atas diminum dan berapa dosisnya? ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 14. Apakah responden mengkonsumsi NSAID sesuai dengan aturan? YA/TIDAK* 15. Apakah responden menggunakan minyak sumbawa/minyak kelapa sesuai aturan yang diberikan oleh Batantra? YA/TIDAK* Data Observasi Nyeri Pada skala ini diisi oleh peneliti setelah responden menunjukkan angka berapa nyeri yang responden rasakan dengan menggunakan skala nyeri numerik (0-10), yaitu : 11. 0 12. 1 2 : Tidak nyeri : Nyeri ringan

13. 3 5 14. 6 7

: Moderat/ sedang : Severe/ berat

15. 8 10 : Sangat berat.

Tanyakan kepada responden pada angka berapa nyeri yang dirasakannya dengan menunjukkan posisi garis yang sesuai menurut responden untuk menggambarkan nyeri yang ibu rasakan sebelum intervensi dilakukan dengan membuat tanda silang (X) pada skala yang telah disediakan. Data Efek Samping
5. Apakah ditemukan efek samping pada daerah sendi yang diaplikasikan minyak

sumbawa? YA/TIDAK* 6. Seperti apa efek samping tersebut? (jelaskan) ....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................

Keterangan: *Coret yang tidak perlu Jika responden menggunakan obat lain selain NSAID dan atau menggunakan NSAID tidak sesuai dosis yang dianjurkan dokter dan atau tidak menggunakan minyak sumbawa seperti yang dianjurkan batantra, maka reponden dieksklusi dari penelitian.