BORANG PJJ B/02

BORANG PERMOHONAN KEBENARAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS SECARA

SAMBILAN DI BAWAH PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH / LUAR KAMPUS
( Diisi sebanyak 3 salinan )

A.

MAKLUMAT DIRI PEMOHON

No.Fail Peribadi : .........

1.

Nama Penuh : ......

( Huruf Besar Mengikut Kad Pengenalan )

2.

No.Kad Pengenalan ( Lama ) : ..................................... 3. Tarikh Lahir : ............................

No. Kad Pengenalan ( Baru ) : .....................................

4. Alamat Surat Menyurat : ......................................................................................................

................................................................................................................................................
Poskod ........................................................ Tel : ..............................................................
5.

Alamat Tempat Bertugas : ...................................................................................................

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Poskod ......................................................... Tel : .............................................................

B.

6.

Nama Jawatan Dan Gred Jawatan : ....................................................................................

( Sila sertakan 1 salinan sijil SPM atau setarafnya )

7.

Tarikh Lantikan Ke Perkhidmatan Sekarang : .....................................................................

( Sila sertakan 1 salinan surat Pemberitahuan Perlantikan dari SPP )

8.

Opsyen Sijil / Diploma Perguruan : ......................................................................................

9.

Taraf Kelamin : ....................................................................................................................

10.

Alamat Bertugas Suami / Isteri : ..........................................................................................

MAKLUMAT KURSUS ( Sila sertakan 1 salinan surat tawaran dari Universiti )

1.

Nama dan Alamat Institusi yang menjalankan kursus : .......................................................

................................................................................................................................................

2.

Bidang Kursus : ...................................................................................................................

...................................................................................................................

3.

Peringkat Kursus : ...............................................................................................................

( Ijazah / Sarjana / Ph.D )

BOR PJJBO2

BORANG PJJ B/02

4.

Tempoh Kursus : .................................................................................................................

Mula daripada .................................................. hingga ...................................................... )
** Sila buat permohonan baru sekiranya tempoh kelulusan ini tamat

5.

Masa Kursus

Tandakan / di kotak yang berkenaan

Dalam Waktu Pejabat

Luar Waktu Pejabat

6. Nyatakan sama ada tuan / puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :
Ya / Tidak : ..................................
7.

Jika ada berapa kali seminggu : ..............................................................................

8. Tujuan mengikuti kursus : .........................................................................................

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
C.

PENGAKUAN PEMOHON
1. Saya mengaku bahawa kursus yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas
rasmi saya di Sekolah / Maktab / Pejabat.
2. Saya Mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan sekiranya saya
membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya kebenaran mengikuti kursus
saya akan ditarik balik dengan serta merta.
3. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh : .....................................

........................................................
( Tandatangan Pemohon )

D.

CATATAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR

Sila nyatakan dengan ringkas sama ada pemohon ini sesuai atau tidak untuk mengikuti
kursus yang dipohon. Juga sila akui kenyataan yang diberi oleh calon adalah benar.

Tarikh : .......................................

........................................................
( Tandatangan & Cop Rasmi )

Peringatan :
1.

Borang permohonan ini hendaklah disertakan dengan dokumen-dokumen berikut.

i.
ii.

Surat Tawaran Universiti

Surat Pengiktirafan Kelayakan ( Jika Berkenaan )

Borang permohonan hantar ke BPG

( u.p : Dr.Jamiah Mohamad, Unit Kursus Dalam Perkhidmatan )