BERITA ACARA

KONFERENSI KASUS

Pada hari ini ...tanggal ...bulan ...tahun dua ribu

duabelas, pukul .s.d..... bertempat di ...... telah
dilaksanakan Konferensi Kasus siswa bermasalah atas nama:
Nama

: ...............................................................................

NIS

: ...............................................................................

Alamat

: ...............................................................................

Nama Orang Tua

: ...............................................................................

Peserta yang hadir dalam konferensi kasus ini adalah:

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Hasil yang diperoleh adalah:

Nama

Jabatan

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ligung, ....2012
Peserta Konferensi Kasus:

__________________________
NIP.

__________________________
NIP.

__________________________
NIP.

__________________________
NIP.

__________________________
NIP.

__________________________
NIP.

__________________________
NIP.

__________________________
NIP.

__________________________
NIP.

__________________________
NIP.