KUISIONER

IDENTIFIKASI DAN PEMETAAN POTENSI SUMBERDAYA PULAU-PULAU KECIL

Direktorat Pendayagunaan Pulau-pulau Kecil Direktorat Jenderal Kelautan, Pesisir dan Pulau-pulau Kecil Kementerian Kelautan dan Perikanan

KUISIONER

Nama Surveyor Tanggal Nama Pulau Nama Desa Nama Kecamatan Nama Kabupaten Nama Provinsi

: : : : : : :

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

I. KONDISI UMUM PULAU

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

A. Kondisi Umum Pulau

Nama Pulau Sejarah Nama Pulau (Jika Ada) : :

Letak Geografis Letak Administratif (Mulai yang terendah) Luas Pulau Batas Wilayah Pulau

: :

LS . . . . , LU . . . . , BB . . . . , BT . . . .

: :

........................Hektar atau Km2 Utara................................................................ Selatan............................................................. Barat................................................................ Timur................................................................ Dari Provinsi Ke Kabupaten Sarana Transportasi ................................ ...... Kabupaten Kecamatan ................................ ...... Kecamata Lokasi ................................ n Pulau ..... Jarak dan Waktu Tempuh ...................... .... ...................... .... ...................... ....

Aksesibilitas

Status Kawasan

a. b. c. d.

Kawasan Konservasi Perairan Kawasan Taman Nasional Laut Kawasan Strategis Nasional Lain-lain

Status Pulau

a. Pemerintah/Pemerintah Daerah b. Hak ulayat/adat c. Swasta/asing d. Lain-lain. : Ya/Tidak

Memiliki Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW)

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

B. Hidrologi
a. Air permukaa n/tubuh air b. Air tanah (Sampel Acak 15%)
-

Sungai Danau Rawa Mata air Kolam

(Ada/Tidak Ada) (Ada/Tidak Ada) (Ada/Tidak Ada) (Ada/Tidak Ada) (Ada/Tidak Ada) - Letak Geografis..... LS . . . . , LU . . . . , BB . . . . , BT . . . . - Kedalaman Air Sumur...........meter - Salinitas Air Sumur............(ppm) - Tipe batuan/tanah disekitar sumur................

Sumur

C.
a. Topografi

Keadaan Fisik Pulau

: a. Datar (0 3 meter dpl) b. Landai (3 8 meter dpl) c. Bergelombang (8 15 meter dpl) d. Berbukit (15 45 meter dpl) e. Bergunung (> 45 meter dpl)
a. b. c. d.

b. Asal-usul (Genesis) Pulau

Pulau benua Pulau vulkanik Pulau karang timbul Pulau sedimen/pengendapan material dasar laut

c. Penggunaan Lahan (Land

: : :

Interpretasi Citra dan Ground Check Interpretasi Citra dan Ground Check a. Datar (0 3 %) b. Landai (3 8 %) c. Miring (8 15 %) d. Terjal (> 15 %)
a. b.

Use)
d. Tutupan Lahan (Land

Cover)
e. Kemiringan Lereng

(optional)

f. Morfologi pantai

Pantai berpasir Pantai berlumpur

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

c. d.

Pantai bervegetasi mangrove Lain-lain

II. KEPENDUDU KAN, SOSIALBUDAYA, EKONOMI DAN

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

Kependudukan
- Jumlah Penduduk
No.
1

Jumlah Penduduk (Jiwa)

Laki-laki (Jiwa)

Perempua n (Jiwa)

Jumlah KK

Keterangan

- Komposisi Penduduk Berdasarkan Mata Pencaharian

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Mata Pencaharian PNS/TNI/POLRI Petani Pertukangan Pensiunan Nelayan tangkap Nelayan budidaya Jasa Lain-lain TOTAL Jumlah (jiwa) Persentase (%) Keterangan

- Komposisi Penduduk Berdasarkan Umur (Usia menyesuaikan)

No. 1 2 3 4 5 6 7 Umur (Tahun) 0-4 5-6 7-15 16-25 26-29 30-59 >60 TOTAL Jumlah (jiwa) Persentase (%) Keterangan

- Komposisi Penduduk Berdasarkan Agama

No. 1 Islam Agama Jumlah (jiwa) Persentase (%) Keterangan

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

No. 2 3 4 5 6

Agama Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Konghuchu TOTAL

Jumlah (jiwa)

Persentase (%)

Keterangan

Komposisi Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan

Tingkat Pendidikan
TK SD SLTP SLTA Lain-lain a......... b.........

No. 1 2 3 4 5

Jumlah (jiwa)

Persentase (%)

Keterangan

TOTAL

A.Sosial-Budaya, Ekonomi, dan Kelembagaan

No. 1 2 3 4 5 6 Kelompok Masyarakat HNSI Koperasi nelayan Lembaga Keuangan Mikro Kelompok gender Kelompok petani Jumlah (unit/kelompok) Keterangan

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

III.EKOSISTEM DAN SUMBERDAYA HAYATI

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

A.Terumbu Karang, Ikan Karang, dan Padang Lamun

Sumberdaya ekosistem terumbu karang, ikan karang dan padang lamun dilakukan pengamatan langsung di lapangan dengan penyelama

B.Mangrove
1.
No. 1. 2. 3. 4. 5.

Ekosistem Mangrove
Jenis Kerapat an Frekuen si Luas area penutupan Nilai penting

2. Status Kawasan Mangrove

No. 1. 2. 3. 4. 5. Status Kawasan Keterangan

3. Rencana Program Pengelolaan Kawasan Mangrove

No. 1. 2. 3. 4. 5. Program Pengelolaan Keterangan

4. Jenis Biota
No. 1. 2. Biota Mangrove Biota Non Mangrove Keterangan

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

No. 3. 4. 5.

Biota Mangrove

Biota Non Mangrove

Keterangan

5. Jenis Biota Endemik/Langka

No. 1. 2. 3. 4. 5. Biota Mangrove Biota Non Mangrove Keterangan

6. Program yang telah dilakukan dalam kaitan dengan kelestarian kawasan

No. 1. 2. 3. 4. 5. Program Kawasan

C.Vegetasi Pantai
Formasi Pes Caprae Jenis
a. Kangkung

Luas Formasi (m2)

Biota yang Berasosiasi

Barringtonia

laut b. Rumput angin c. Bakung d. Pandan e. Bebakauan a. Nyamplung b. Pandan c. Mengkudu d. Kepuh e. Ketapang f. Pakis haji g. Dadap h. Waru i. Cemara

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

Laut

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

IV.

SUMBERD AYA NON HAYATI PESISIR

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

SUMBERDAYA NON HAYATI PESISIR

Mineral
a. Nikel b. Bauksit c. Timah d. Batubara

e. Minyak Bumi f. Emas g. Lain-lain.. Energi Kelautan a. Energi angin b. Gelombang c. Panas bumi d. OTEC (Ocean Thermal Energy Conversion) e. Lain-lain.

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

V.AKTIVITAS PENGELOLAAN SUMBERDAYA

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

A.Perikanan
- Perikanan Tangkap
1. Produksi Perikanan Tangkap
No . 1 2 3 4 5 Jenis Ikan Jumlah Tangkapan (Kg) Harga per Kg Lokasi Pemasaran

2. Sarana dan Prasarana Perikanan Tangkap

No . 1 Sarana Prasarana Armada Jenis a.. b.. c d.. a.. b.. c d.. Jumlah (unit) Jumlah Nelaya n Jumlah Pemilik Keterangan

Alat Tangkap

3.

Produksi Perikanan Air Tawar

Jenis Ikan Jumlah (Kg) Harga per Kg Lokasi Pemasaran

No . 1 2 3 4 5

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

- Perikanan Budidaya
1. Produksi Budidaya Laut
No. Jenis Budidaya Harg a Bibit (Rp) Jumla h (Kg atau Ekor) Harga (per Kg atau Ekor) Lokasi Pemasar an Jumlah Pembudida ya Lemba ga Permasalah an

Rumput laut : a . b . c .. KJA : a b c Lain-lain : a b c

2. Produksi Budidaya Pantai

No. Jenis Budidaya Harga Bibit (Rp) Juml ah (Kg) Harga (per Kg) Lokasi Pemasar an Jumlah Pembudida ya Lembag a Permasalahan

1 2 3 4
Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

No.

Jenis Budidaya

Harga Bibit (Rp)

Juml ah (Kg)

Harga (per Kg)

Lokasi Pemasar an

Jumlah Pembudida ya

Lembag a

Permasalahan

3. Produksi Budidaya Air Tawar

No. Jenis Budidaya Harga Bibit (Rp) Juml ah (Kg) Harga (per Kg) Lokasi Pemasar an Jumlah Pembudida ya Lembaga Permasalahan

1 2 3 4 5

B.Pertanian
No . 1 2 3 4 5 Jenis Lahan Lua s (Ha ) Jenis Komoditi Produk si (Kg) Harga Lokasi (Rp/Kg) Pemasaran Jumlah Petani

C.Peternakan
No . 1 2 3 4 5 Jenis Jumlah Jumlah Peternak Produksi Harga (Rp) Lokasi Pemasaran

D. Perkebunan

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

No . 1 2 3 4 5

Jenis

Luas (Ha)

Produksi

Harga (Rp)

Lokasi Pemasaran

Jumlah Petani

E. Kehutanan
No . 1 2 3 4 5 Jenis Luas (Ha) Status Kawasan Keterangan

F. Pertambangan Non Ekstraktif

No . 1 2 3 4 5 Jenis Status Penambang an Produksi per jenis usaha Nama Perusahaa n Keterang an

G. Industri
No . 1 2 3 4 Jenis Industri Perikanan Perkebunan Jenis Produksi Produksi per tahun Status Kepemilik an Jumlah Perusaha an Skala Industri

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

No . 5

Jenis Industri

Jenis Produksi

Produksi per tahun

Status Kepemilik an

Jumlah Perusaha an

Skala Industri

H. Pariwisata
No .
1 2 3 4 5

Jenis Pariwisat a

Sarana

Pengelol a dan Investor

Status Lahan

Potensi Pengembang an

Kendal a

Program Pemerinta h yang Ada

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

VI.

LINGKUNG AN

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

A.Kualitas Perairan
- Fisika Perairan (3 Sampel Kedalaman)
N o. 1 2 3 Kedalaman (m) Kecerahan air (m atau %) Temperatur/suhu (oC)

- Kimia Perairan (3 Sampel Kedalaman)

No Parameter Kimia . 1 Padatan tersuspensi 2 pH 3 Salinitas 4 Oksigen Terlarut (DO) 5 BOD5 Satua n TSS ppm Mg/l Mg/l .. m .. m .. m

B.Permasalahan Lingkungan
No Jenis Permasalahan . 1 Pencemaran limbah industri 2 Pencemaran limbah rumah tangga 3 Abrasi akibat pengerukan pasir laut 4 Sanitasi lingkungan 5 Kerusakan ekosistem.. 6 Lain-lain.. Penyebab Penanggulangan Keterangan

C. Kerentanan Bencana dan Upaya Mitigasi

No Potensi Bencana Frekuensi Upaya Adaptasi Keteranga

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

. 1 2 3 4 5 6

Mitigasi Letusan gunung api Gempa bumi Tsunami Kenaikan permukaan air laut Abrasi Lainlain

Masyarakat

Ada / Tidak

VII.

SARANA DAN PRASARANA

28

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

Jenis Sarana Prasarana

Ukura n (meter atau m2)

Jumla h (unit)

Tahun Sumb pembuat er an dana

Kondisi terakhi r

Jumlah Kebutuh an

Sarana Transportasi a. Jalan Desa b. Jalan Semen c. Jalan Setapak/Tanah d. Jetty e. Dermaga f. Lain-lain... Sarana Penerangan a. PLN b. Generator/Diesel c. LTS d. Lain-lain... Sarana Air Bersih a. Kolam penampungan b. Pipa saluran c. Bak penampungan d. Sumur e. Alat desilinasi f. Lain-lain... Sarana Kesehatan a. Apotik b. Klinik c. Balai Pengobatan d. Puskesmas e. Perawat f. Bidan g. Dokter h. Lain-lain... Sarana Pendidikan

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

Jenis Sarana Prasarana

Ukura n (meter atau m2)

Jumla h (unit)

Tahun Sumb pembuat er an dana

Kondisi terakhi r

Jumlah Kebutuh an

a. PAUD b. Taman Kanakkanak c. Sekolah Dasar d. SLTP e. SLTA f. Perguruan Tinggi g. Tenaga Pengajar h. Lain-lain... Sarana Peribadatan a. Masjid b. Mushola c. Langgar d. Gereja e. Pura f. Wihara Sarana Pendukung Kepemerintahan a. Kantor desa b. Balai pertemuan c. Lain-lain... Sarana Pendukung Wisata Bahari a. Pondok Wisata b. Penyewaan alat selam c. Lain-lain... Sarana Sanitasi Lingkungan a. MCK b. Saluran c. Lain-lain... Sarana Perikanan dan Kelautan

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

Jenis Sarana Prasarana

Ukura n (meter atau m2)

Jumla h (unit)

Tahun Sumb pembuat er an dana

Kondisi terakhi r

Jumlah Kebutuh an

a. Tempat Pelelangan Ikan b. Pasar ikan c. SPDN d. Pabrik es e. Lain-lain... Sarana Komunikasi a. Wartel Satelit b. HP c. Telephone d. Lain-lain...

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

VIII.

PELUANG INVESTASI

- Jenis Kegiatan Investasi yang sudah berkembang

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

Jenis Kegiatan Investasi

Pemilik Usaha/Asal Kebangsaan

Lokasi Usaha

Nilai Investasi

Jumlah Tenaga Kerja

a. Bidang Kelautan dan Perikanan Penangkapan 1. Tuna 2. ................... 3. ................... Budidaya 1. Kerapu 2. ................... 3. ................... Pengolahan 1. Terasi 2. ................... 3. ................... Lain-lain b. Bidang Pariwisata Penginapan Diving Surfing Lain-lain c. Bidang ................. ................. ................. .................

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

- Profil investor yang sudah menanamkan modalnya di lokasi pulau

Nama Perusahaan Nama Pemilik Jenis Investasi Alamat Perusahaan Kegiatan Usaha Nilai Investasi (Rp.) Status Perizinan/Nomor Perizinan Pola/model investasi yang dilakukan a. Keterlibatan masyarakat b. Sharing terhadap PEMDA c. CSR (Company Social Responsibility) Masa Berlaku Perizinan : ............................................................ : ............................................................ : ............................................................ : ............................................................ : .......................................................................... : 1. PMDN 2. PMA (asal negara)......................................... : ............................................................ : ............................................................ : ............................................................ : ............................................................

: ............................................................

- Kendala umum yang dihadapi dalam mewujudkan

kegiatan investasi
1. 2. 3. 4. 5. ds ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

IX. POTENSI PENGEMBANGA N PULAU

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28

Potensi Pengembangan Pulau

No . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Potensi Perikanan Perkebunan Pertanian Peternakan Pertambangan Perdagangan Perindustrian Pariwisata Konservasi Jenis Pengembanga n Arahan Pengembangan oleh Masyarakat Keterangan

10 Pendidikan dan Penelitian 11

Kuesioner Identifikasi dan Pemetaan Potensi Sumberdaya PPK

28