STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Pekerjaan Status Pernikahan Suku Bangsa Tanggal Masuk RS Dirawat yang Ke Tanggal Pemeriksaan : Tn. S : 49 tahun : Islam : PNS IIIB : Menikah : Jawa : 24 Agustus 2011 :2 : 24 Agustus 2011

B. ANAMNESA

Auto dan Allo anamnesa (24 Agustus 2011) Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Kepala pusing berputar-putar. : Keringat dingin, Mual dan Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

1

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar putar sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pusing tiba-tiba dirasakan saat bangun tidur dan terus menerus. Saat serangan pasien merasa berputar-putar seolah-olah sekelilingnya berputar dan merasa dirinya seperti bergerak. Pusing akan timbul bila ia menggerakkan kepalanya ke kanan atau ke kiri, Pusing dirasakan timbul mendadak dan memberat jika pasien merubah posisi kepala atau berubah posisi dari berbaring langsung berdiri namun tidak terpengaruh oleh keramaian maupun objek visual lainnya. Akibatnya aktivitas sehari-hari pasien terganggu. Pasien juga mengeluh sering keringat dingin, mual dan muntah. Karena pasien pusing dan mual nafsu makan pasien menurun. Pasien menyangkal adanya keluhan gangguan pendengaran maupun telinga berdenging. Demam (-), BAB dan BAK tidak ada kelainan. Pasien belum pernah mengalami kepala pusing berputar seperti ini. Pasien mengaku tidak pernah mengalami cedera kepala. Pasien juga memiliki riwayat darah tinggi yang tidak terkontrol dan riwayat stroke yang dirasakan pasien ringan pada tahun 2010.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Hipertensi Diabetes Mellitus Sakit Jantung Trauma Kepala Sakit Kepala

: Sejak usia tahun : tidak ada : tidak ada : tidak ada : Ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi

: Disangkal

Diabetes Mellitus Sakit Jantung Trauma Kepala Sakit Kepala

: Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Riwayat Kelahiran, Pertumbuhan, dan Perkembangan Tidak ada penyakit bermakna selama masa kelahiran, pertumbuhan, dan perkembangan.

C. PEMERIKSAAN Status Internus

Keadaan Umum Gizi Tanda Vital TD kanan TD kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu

: Tampak Sakit sedang : Baik

: 170 / 100 : 170 / 100 : 96x / menit : 96 x / menit : 22 x / menit : 36,7o C : Tidak teraba membesar

Limfonodi

Jantung Paru Hepar Lien Ekstremitas

: BJ I-II regular, gallop -, murmur : Vesikuler, wheezing -, ronkhi : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Lengkap, akral hangat, tidak ada edema

Status Psikiatrik

Tingkah Laku Perasaan hati Orientasi Jalan Pikiran Daya Ingat

: Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

Status Neurologis

Kesadaran Sikap Tubuh Cara Berjalan Gerakan Abnormal

: Compos mentis E4 M6 V5 GCS 15 : Tegap : Normal : Tidak ada

Kepala
4

Bentuk Simetris

: Normocephal : Simetris

Pulsasi A. Temporalis : Teraba Nyeri Tekan : Tidak ada

Leher

Sikap Gerakan Vertebrae Nyeri Tekan Pulsasi A. Carotis

: Normal : Bebas : Normal : Tidak ada : Teraba

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk Laseque Kernig Brudzinsky I Brudzinsky II

:-/:-/:-/:-/:-/-

Nervi Kraniales N. I (Olfactorius)

Daya penghidu

:N/N
5

N. II (Optikus)

Ketajaman pengelihatan Pengenalan warna Lapangan pandang Fundus

:N/N :N/N :N/N : Tidak dilakukan

N. III (Occulomotorius) / N. IV (Trochlearis) / N. VI (Abducens)

Ptosis Strabismus Nistagmus Eksophtalmos Enoftalmos Gerakan bola mata Lateral Medial Atas lateral Atas medial Bawah lateral Bawah medial Atas

: - /: - /: - /: - /: - /-

:N/N :N/N :N/N :N/N :N/N :N/N :N/N

6

Bawah Gaze Pupil Ukuran pupil Bentuk pupil

:N/N : Tidak di lakukan

: 3 mm / 3 mm : Bulat : Isokor : Di tengah : + /+ :+/+ : +/ +

Isokor / anisokor Posisi Refleks cahaya langsung Refleks cahaya tidak langsung Releks akomdasi / konvergensi

N. V (Trigeminus)

Menggigit Membuka mulut Sensibilitas Atas Tengah Bawah :N/N

: Baik / Baik : Simetris

:N/N :N/N

Refleks masseter Refleks zigomatikus

:+/+ :+/+
7

Refleks kornea Refleks bersin

:+/+ :+/+

N. VII (Facialis) Pasif

Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan naso labial Sudut mulut

: Simetris : Simetris : Simetris : Simetris

Aktif

Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi Gerakan bersiul Daya pengecapan lidah 2/3 depan

: Simetris : Simetris : Simetris : Simetris : Simetris : Normal : Normal

Hiperlakrimasi Lidah kering

: Tidak ada : Tidak ada

N. VIII (Acusticus)

Mendengar suara gesekan jari tangan

: + /+

Mendengar detik arloji Tes Swabach Tes Rinne Tes Weber

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

N. IX (Glossopharyngeus)

Arcus pharynx Posisi uvula Daya pengecapan lidah 1/3 belakang

: Simetris : Di tengah : Normal

Reflex muntah

:+

N. X (Vagus)

Denyut nadi Arcus pharynx Bersuara Menelan

: Teraba / teraba : Simetris : Normal : Normal

N. XI (Accessorius)

Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu

:N/N : Simetris : Baik

N. XII (Hipoglossus)

Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah

: Normal : Normal : Tidak ada : Jelas : Tidak ada

Motorik

Gerakan Bebas pada ekstrmitas sinistra superior Bebas pada ekstremitas sinistra inferior Bebas pada ekstrmitas dextra superior Bebas pada ekstremitas dextra inferior

Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
10

Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Refleks Fisiologis Refleks Tendon:

Refleks biceps Refleks triceps Refleks patella Refleks achilles

:+/+ :+/+ :+/+ :+/+

Refleks permukaan

Dinding perut Cremaster Sphinchter anii

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Refleks Patologis: Hoffman Trommer Babinsky Chaddock :-/:-/:-/11

Openheim Gordon Schaefer Rossolimo Mendel bechterew Klonus paha Klonus kaki

:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/-

Sensibilitas: Eksteroseptif

Nyeri Suhu Taktil

:+/+ :+/+ :+/+

Propioseptif Vibrasi Posisi Tekanan dalam : Tidak dilakukan :+/+ :+/+

Koordinasi dan Keseimbangan

Tes Romberg Tes Tandem Tes Fukuda

:+ :+ : Tidak dilakukan
12

Disdiadokokinesis Tes telunjuk hidung Tes telunjuk telunjuk

: Tidak ada kelainan : Normal : Normal

Fungsi Otonom Miksi \ Inkontinentia Retensi Anuria :::-

Defekasi Inkontinentia Retensi ::-

Fungsi Luhur

Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi Fungsi kognisi

: Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium Tanggal 24 Agustus 2010

13

Saat ini

Nilai Normal

Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Kimia Ureum Kreatinin Elektrolit Natrium Kalium Klorida Glukosa Darah GDS Aceton darah

13,6 40 4,4 157 000 90 31 34 33 1,7 146 4.3 104 145

12-16 g/dL 37-47% 4.3-6.0 jt/L 4500-11000 /L 150000-400000/L 80-96 fl 27-32 pg 32-36 g/dL 20-50 mg/dL 0.5-1.5 mg/dL 135-145 mEq/L 3.5-5.3 mEq/L 97-107 mEq/L <140 mg/dL - (NEG)

E. RESUME

Pasien laki-laki, umur 72 tahun, dengan keluhan kepala pusing berputar sejak 3 hari SMRS. Pusing timbul mendadak dan memberat jika pasien merubah posisi kepala Akibatnya aktivitas sehari-hari pasien terganggu Pasien juga mengeluh mual, muntah dan keluar keringat dingin. Pusing tidak timbul saat di tempat ramai. nafsu makan pasien menurun. Pasien juga mengeluh telinga berdenging pada kedua telinga, timbul mendadak saat pasien pusing. BAB dan BAK tidak ada kelainan. Riwayat kepala pusing berputar seperti ini kurang lebih 5 tahun. Pasien juga memiliki riwayat darah tinggi, sakit gula yang tidak terkontrol dan sakit jantung.

14

Pemeriksaan Status Internus : Tidak ada kelainan Status neurologis : Koordinasi dan Keseimbangan

Tes Romberg Tes Tandem Tes Fukuda Disdiadokokinesis Tes telunjuk hidung Tes telunjuk telunjuk

:+ :+ : Tidak dilakukan : Tidak ada kelainan : Normal : Normal

F. DIAGNOSIS Diagnosis klinis Diagnosis topis Diagnosis etiologis : Vertigo Vestibuler tipe Perifer : Sistem vestibuler : BPPV

Diagnosis banding

: Vertigo Vestibuler tipe central

G. TERAPI Non medikamentosa :

Istirahat
15

Terapi rehabilitasi Medika mentosa :

Betahistine ( 3 x 6 mg ) Flunarizine ( 3 x 5 mg )

H. PEMERIKSAAN ANJURAN Darah lenkap

Fungsi Vestibuler. 1. 2. 3. Tes Nylen Barany atau Dix Hallpike Tes Kalori Elektronistagmogram

Fungsi Pendengaran 1. 2. Tes Garputala Audiometri

Rontgen foto leher

CT Scan kepala EMG

I. PROGNOSIS
16

Ad vitam Ad fungsionam Ad sanam Ad cosmeticum

: Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam

ANALISA KASUS

Pada pasien ini didapatkan diagnosa klinis sementara Vertigo Vestibuler tipe Perifer diagnosa topic pada Sistem vestibuler Sedangkan diagnosis etiologinya adalah BPPV (Benign Paroxysmal Potitional vertigo). Diagnosa tersebut ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologi. Dari anamnesa didapatkan pasien adalah laki-laki berusia 72 tahun menurut kepustakaan BPPV Kebanyakan di derita pada usia dewasa muda dan usia lanjut. Pada anak belum pernah dilaporkan. Keluhan utama dari pasien ini adalah kepala pusing berputar, disertai mual, muntah dan keluar keringat dingin, Hal ini sesuai dengan gejala klinis dari Vertigo Vestibuler tipe Perifer yaitu
17

berupa : rasa berputar ( true vertigo ), serangan episodik, disertai mual dan muntah, pencetusnya adalah gerakan kepala dan bukan oleh situasi. Dari anamnesa pasien juga mengeluh telinga berdenging pada kedua telingga, timbul mendadak pada saat pasien pusing kemungkinan pasien ini mengalami tuli sensorineural Pada pemeriksaan fisik dan anamnesa ditemukan Tes Romberg (+), Pasien berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mata tertutup, badan pasien bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan pasien tetap tegak, dari kepustakaan ini sesuai dengan kelainan vestibuler

Tes Tandem (+),Pasien berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/ kanan ditegakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti. Didapatkan jalan pasien menyimpang dari kepustakaan ini sesuai dengan kelainan vestibuler sedangkan pada kelainan serebelar penderita akan cenderung jatuh. Sementara ini pasien tidak ada keluhan otonom seperti inkontinensia urine maupun alvi Pada pemeriksaan anjuran Penulis menganjurkan pemeriksaan Darah Lengkap mengetahui keadaan pasien secara umum, mencari komplikasi dan faktor penyulit. Tes Nylen Barany atau Dix Hallpike, Tes Kalori, Elektronistagmogram untuk mengetahui adanya nistagmus yang merupakan parameter yang akurat untuk menentukan aktivitas system vestibuler. Tes Garputala, Audiometri untuk mengetahui gangguan pendengarannya tuli konduktif atau tuli sensorineural. Foto Rontgen leher mencari adanya kelainan pada daerah servikal. CT-Scan

18

kepala mencari adanya tanda-tanda kelainan yang mungkin ada pada otak. EMG mengetahui ada tidaknya abnormalitas fungsi sistem saraf perifer. Tujuan diberikan terapi rehabilitasi Untuk mempercepat penyembuhan yang berupa vestibular exercise, harus segera dilakukan begitu keluhannya berkurang. Tujuan latihan tersebut adalah untuk melatih mata dan otot tubuh, dengan koordinasi dari sentral, untuk menggunakan rangsangan visual dan propioseptik mengkompensasi rangsangan vestibular yang hilang. Untuk pengobatan rehabilitatif ini diberikan latihan yang disebut latihan vestibuler : A. Metoda Brandt-Daroff

B.

Latihan visual vestibuler

I.

Pada pasien yang masih berbaring : a. Melirik ke atas, ke bawah, ke samping kiri, kanan, selanjutnya gerakan serupa sambil menatap jari yang digerakan pada jarak 30 cm, mula-mula lambat makin lama makin cepat. b. Gerakan kepala fleksi dan ekstensi makin lama makin cepat, mata buka dan mata tutup.

II.

Untuk pasien yang sudah bisa duduk

19

a.

Gerakan kepala dengan cepat ke atas dan ke bawah sebanyak 5 kali, lalu tunggu 10 detik sampai vertigo hilang, ulangi latihan sebanyak 3 kali.

b.

Gerakan kepala menatap ke kiri, kanan, atas, bawah selama 30 detik, kembali ke posisi biasa selama 30 detik, ulangi latihan sebanyak 3 kali.

c. III.

Sambil duduk membungkuk dan mengambil benda yang diletakkan dilantai

Untuk pasien yang sudah bisa berdiri / berjalan : a. b. Sambil berdiri gerakan mata, kepala seperti latihan I.a, I.b dan II.a, II.b. Duduk di kursi lalu berdiri dengan mata terbuka dan tertutup.

pengobatan simtomatik pasien ini diberikan Betahistine (3 X 6 mg) sebagai vasodilator Efek samping paling ringan, Flunarizine ( 3 x 5 mg ) merupakan antiemetic. Karena Pengobatan simtomatik ditujukan pada dua gejala utama yaitu rasa vertigo ( berputar ) dan gejala otonom (mual, muntah) Prognosis pasien ini Ad Vitam dubia ad bonam ( keadaan umum, tanda-tanda vital & kesadaran pasien dalam keadaan stabil ). Ad Fungsionam dubia ada bonam ( tidak ditemukan defisit neurologis pada nervus cranialisnya kemungkinan fungsi organnya dapat kembali seperti semula ). Ad Sanam dubia ada bonam (pasien masih mampu melakukan kebutuhan hidup dasar sehari-hari & masih semangat latihan berjalan). Ad Cosmeticum ad bonam ( tidak ada kelumpuhan n.cranialisnya (ex : tidak ada mulut mencong ).

20