Acreditacin De Hospitales: Instrumento de Calidad en Servicios de Salud y su Uso en la Prevencin y Reduccin de Riesgos

CARMEN LUME DE LOS RIOS ESSALUD - PERU

GCS-GSH

CALIDAD EN SALUD

Aplicacin consecuente de la ciencia y la tcnica con los requisitos preestablecidos en el proceso de la atencin mdica, evitando los riesgos y logrando la satisfaccin de los usuarios con la adecuada relacin interpersonal y la calidez requerida. requerida Es importante que los hospitales garanticen sus servicios, sobre todo por el hecho de que la poblacin recurre a ellos en situaciones graves y de emergencia. La acreditacin de hospitales es una de las acciones mas importantes para garantizar la calidad de los servicios de salud.

ACREDITACION DE HOSPITALES
Proceso voluntario, peridico y reservado que evala los recursos que posee el hospital, la forma como se organiza para brindar el servicio y los resultados que se obtienen. Recogen informacin sistematizada sobre la estructura, procesos y resultados de cada servicio que tiende a garantizar la calidad de atencin a travs de estndares definidos por rector en salud. El hospital es una estructura fundamental para la seguridad de la poblacin, su salida de operacin genera un gran impacto social y poltico. Eje en la etapa de mitigacin.

OBJETIVOS DE LA ACREDITACION

Promover el mejoramiento continuo de la atencin. Proporcionar al usuario la confianza para acceder a un servicio de salud. Garantizar que los establecimientos acreditados cuentan con los recursos y la capacidad de gestin adecuados para ofrecer servicios efectivos,eficientes, seguros y de calidad. Fomentar en los funcionarios y el personal, procesos de autoevaluacin permanente que permitan identificar puntos crticos y establecer mecanismos para mejorar la calidad de atencin. Optimizar el uso y rendimiento de los servicios.

ANTECEDENTES

1910: Abraham Flexner .- Calidad de la formacin mdica. 1916: Dr. Codman .- Certificacin del mdico, Acreditacin de establecimientos de salud. 1918: Creacin del Programa Nacional de Normalizacin Hospitalaria en los EEUU. 1951: Comisin Conjunta de Acreditacin de Hospitales de EEUU. 1958: Canad crea su propia comisin de acreditacin. 1970:Brasil,Instituto del Corazn-Univ. Sao Paulo: Programa de garanta de calidad. 1973: Australia establece el Congreso Australiano de Normas de Hospitales . 1981: Catalua establece un Programa General de Acreditacin de Hospitales. 1986: Comisin Acreditacin de Hospitales de EEUU:Proyecto Agenda para el cambio 1990: Implementacin de Acreditacin de Hospitales en Amrica Latina y el Caribe. 1992: Modelo de Manual de Acreditacin Hospitalaria (Federacin Latinoamericana de Hospitales y OPS/OMS). 1996: Per: MINSA aprueba el Manual de Acreditacin de Hospitales.
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PROCEDIMIENTO PARA CERTIFICADO DE CONFORMIDAD PROCEDIMIENTO PARA CERTIFICADO DE CONFORMIDAD

INICIO

HOSPITAL OCA OCA HOSPITAL OCA OCA

Solicitud Evaluacin Evala solicitud Remite Propuesta Econmica Aprueba Propuesta Si Aprueba contrato y solicita documentacin Ejecuta estudio escritorio Conforme MOF, ROF POA No

Inicio

No

Completar Manuales

HOSPITAL HOSPITAL HOSPITAL HOSPITAL

OCA

Si Evaluacin in situ Informe de los Evaluadores No Adecuacin del Hospital

Decisin Si Informe de los Evaluadores Certificado por 2 aos Evaluacin semestral y anual

EVALUADORES OCA

HOSPITAL CERTIFICADO HOSPITAL CERTIFICADO HOSPITAL CERTIFICADO HOSPITAL CERTIFICADO

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MANUAL DE ACREDITACIN
El Manual de Acreditacin de Hospitales, es un documento normativo para la evaluacin de Hospitales. Flexible, y de fcil aplicacin. Contiene estndares mnimos, que evalan cada rea/servicio hospitalario y su interrelacin fsica y funcional, segn nivel de complejidad del mismo. Componentes:Administracin,Recursos humanos, Normacin, Resultados, Infraestructura fsica (planta fsica, equipamiento). Los que corresponden a los elementos de estructura, proceso y resultado.

Acreditacin & Vulnerabilidad

Al asegurar la calidad de la prestacin de los servicios de salud, se mejoran en forma inherente las condiciones estructurales, las no estructurales y las administrativo organizativas desde el punto de vista de la operacin cotidiana, lo cual redunda en un comportamiento mas adecuado, como un todo, en caso de emergencias y desastres.* Un ordenamiento sistemtico y una fcil movilizacin del personal, equipos y suministros, dentro de una ambiente seguro durante la operacin normal de un hospital, es fundamental para ofrecer una respuesta efectiva al desastre.* ________________________________________________________
Fundamentos para la Mitigacin de desastres en establecimietnos de salud. Conferencia Internacional. OPS/OMS/DIRDN 1,996 Fundamentos para la Mitigacin de desastres en establecimietnos de salud. Conferencia Internacional. OPS/OMS/DIRDN 1,996
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ESTNDARES DE ACREDITACIN
Expresan un punto de referencia para el logro de un grado satisfactorio, en un atributo determinado, basado en un nivel de seguridad que garantiza la calidad de atencin. Permite la verificacin de la informacin ms representativa de la realidad existente para arribar a conclusiones eficaces en forma sencilla. Fcilmente verificable para evitar revisiones extensas de documentacin. Dinmico y evalan todas las variables que intervienen en el proceso de produccin de Servicios de Salud:

Estructura

Procesos

Resultados

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SERVICIOS CONSIDERADOS EN EL MANUAL DE ACREDITACIN

Direccin Administracin Epidemiologa Consulta Externa Emergencia Hospitalizacin Centro Quirrgico Esterilizacin Central Centro Obsttrico Neonatologa Cuidados Intensivos Rehabilitacin Patologa Clnica Banco de Sangre Anatoma Patolgica Imgenes Radioterapia Medicina Nuclear Enfermera Farmacia Trabajo Social Nutricin y Diettica Registros Mdicos y Estadsticos Lavandera Mantenimiento Limpieza Seguridad

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COMPONENTES DE EVALUACIN DE LOS SERVICIOS

Componente A:

Administracin Recursos Humanos Normacin Resultados

Componente B:

Infraestructura
- Areas o Ambientes - Instalaciones - Equipamiento

Condiciones elementales
No paredes con fisuras, rajaduras, pintura descascarada No signos de aniego, humedad, cables descubiertos Personal con vestimenta de trabajo adecuado No insectos, roedores, animales domsticos Programacin de personal en reas crticas cubierta. No cuenta con licencia, planos.

Componente A

Administracin, Recursos Humanos, Normacin, Resultados

Dentro de todos los elementos que interactan en la operacin de un hospital, Los aspectos administrativos y organizativos son de vital importancia para incorporar las medidas de prevencin y mitigacin con anterioridad a la ocurrencia de un desastre y poder asegurar el funcionamiento del hospital despus de la ocurrrencia del mismo * En caso de desastre, un hospital debe continuar con el tratamiento de los pacientes alojados y debe atender a los lesionados por el evento, adems de salvaguardar la vida y salud de sus ocupantes. Para ello el personal debe estar en el sitio y conocer como responder ante la situacin
*

_____________________________________________________________
Vulnerabilidad organizativa Administrativa. Conferencia Internacional Mitigacin de Desastres en ES. 1996

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COMPONENTE A Administracin
Revisin documentaria. Calificacin tcnico-administrativa del personal del servicio. Uso, disponibilidad,aplicacin de documentos de gestin: ROF, MOF, plan operativo, sistema de evaluacin del desempeo del personal, programa de capacitacin, supervisin, procedimientos de evaluacin de la calidad de atencin, normas de proteccin/seguridad del personal y usuario. Normas tcnico-administrativas, de uso y conocimiento del responsable y personal del servicio.

GCS-GSH

COMPONENTE A Recurso Humano Verificacin de:

Copias autenticadas de los ttulos, diplomas y/o certificados de formacin, especializacin y capacitacin expedidos por instituciones de carcter oficial. Actualizada y ordena. Programacin mensual y dotacin del personal, en los diferentes servicios y turnos. nfasis en reas Crticas. Presencia fsica del personal en su rea y horario de trabajo (80%) segn programacin. Criterios: presencia, calificacin y conduccin.

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Etapas de la Evaluacin

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Preparacin para la Acreditacin Autoevaluacin del hospital, requisitos Solicitud de certificacin. Contrato con OCA Designacin Equipo Evaluador ( Mdico, Arquitecto, Ingeniero) Estudio de escritorio Evaluacin preliminar Evaluacin in Situ Calificacin, Certificacin Seguimiento.

Manual de Acreditacin

27. Seguridad:
Es el rea funcional responsable de la preservacin del patrimonio,la proteccin de los trabajadores y usuarios de los riesgos que pudiesen afectar su integridad fsica.

SEGURIDAD - COMPONENTE A

II

III IV

Ad,ADMISTRACIN S HUMANOS ADMINISTRACIN 27 A.01 Supervisor 27.A.02 Supervisor tcnico con experiencia y capa citacin en seguridad. 27A.03 Manual de Organizaciones y funciones MOF 27A.04 Plan de actividades 27A.05 Programa para situaciones de desastre
27 A.05 Programa para el estudio y la reduccin de la vulnerabilidad hospitalaria. RECURSOS HUMANOS 27A.07 RH suficientes para las reas de vigilancia y seguridad

0 1 NA NA NA

01 01 01 01 01
NA 01 01 01

NA 01 01 01

0 1 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01

SEGURIDAD - COMPONENTE A - NORMAS

RECUI

II

III IV

NORMA NNORNRECORMAS

27A.08 Normas y procedimientos tcnicos de Vigilancia y Seguridad 27A. 09 Normas sobre sealizacin de salidas de EMG. 27A.10 Normas sobre revisin de carga extintores 27A.11 Plan para los simulacros peridicos
27A. 12 Plan de evacuacin con entrenamiento de personal

01 NA, NA, 01
NA,

01 01 01 01

01 01 01 01

01 01 01 01

01 01 01

SEGURIDAD - COMPONENTE A - RESULTADOS

I II III IV

RESULTAggggDOS 27A.13 Existencia de sealizacin de salidas de

emergencia 19A.17 Se realiza revisin de carga de extinguidores cada 06 meses

0 1 01 01 01 0 1 01 01 01 NA 01 01 01 01 01 01 01 N.A

19A.18 Se lleva registro y nmero de prdidas y robos en el establecimiento 19A.19 Se lleva registro de simulacros peridicos N.A

Enfermera - COMPONENTE B- reas

II

III

IV

AREAS O AMBIENTES 19B.01 Estacin de Enfermera ubicada con control visual

NA 01 01 01 01 N.A N.A N.A 01 01 01 N.A 01 01 01 01 01

de la sala de pacientes 19B.02 Estacin de Enfermera ubicada con control visual general del servicio 19B.03 Depsito de medicinas, equipos y ropera trabajo de enfermera 19B.04 Servicios Higinicos propios por cada sector de N.A 01 01 01 01

Enfermera - COMPONENTE B-Equipos

I II III IV

EQUIPAMIENTO BASICO 19B.14 Muebles, enseres y utensilios apropiados a las actividades segn niveles al nivel del servicio 19B.16 Equipos porttiles de oxgeno y succin 19B.17 Equipos porttiles de iluminacin 19B.18 Equipos contraincendio
0 1 01 01 01

19B.15 Equipos mdicos e instrumental adecuados 0 1 01 01 01

0 1 01 0 1 01 0 1 01 0 1 01 01 01 01 01 01 01 01 01

ENFERMERA - COMPONENTE B
COMPONENTES Y ESTANDARES MINIMOS POR NIVELES INFRAESTRUCTURA FISICA Y EQUIPOS AREAS O AMBIENTES 19B.01 Estacin de Enfermera ubicada con control visual de la sala de pacientes 19B.02 Estacin de Enfermera ubicada con control visual general del servicio 19B.03 Eepsito de medicinas, equipos y ropera 19B.04 Servicios Higinicos propios por cada sector de trabajo de enfermera INSTALACIONES 19B.05 Instalaciones Sanitarias: Agua fra y desague por redes empotradas 19B.06 Agua caliente disponible 19B.07 Aparatos sanitarios con accesorios completos y funcionando 19B.08 Red general contraincendio 19B.09 Instalaciones Elctricas: E,potradas o protegidas. Redes y accesorios en buen estado 19B.10 Instalaciones de emergencia por redes. Grupo electrgeno operativo 19B.11 Comunicaciones: Sistema de llamadas paciente - enfermera 19B.12 Telfono o intercomunicadores internos 19B.13 Telfono externo EQUIPAMIENTO BASICO 19B.14 Muebles, enseres y utensilios apropiados a las actividades segn niveles 19B.15 Equipos mdicos e instrumental adecuados al nivel del servicio 19B.16 Equipos portatiles de oxgeno y succin 19B.17 Equipos portatiles de iluminacin 19B.18 Equipos contraincendio TOTAL 19B. I II III IV

0 1 NA 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

05 EMERGENCIA Es el rea funcional dedicada a satisfacer en forma oportuna la demanda de pacientes que presentan lesiones o enfermedades que requieren atencin y tratamientos urgentes.
Componentes y Estndares Mnimos x Niveles Administracin 05A.01 Mdico Cirujano responsable de la Organizacin y del Funcionamiento 05A.02 Mdico Cirujano Jefe con experiencia en Emergencia y Administracin Hospitalaria 05A.03 Cuenta con Manual de Organizacin y Funciones 05A.04 Cuenta con Normas Administrativas actualizadas 05A.05 Tiene Plan de Actividades del servicio, que forma parte del P.O.A. 05A.06 Se desarrolla un Programa de Capacitacin continua para Personal de Emergencia Recursos Humanos 05A.07 Equipo de Guardia por turno de 24 horas: Mdico Cirujano, Enfermero, Obstetriz y Tcnico(S) 05A.08 Mdicos Cirujanos de especialidades bsicas y traumatlogo 05A.09 Equipos de Reten: Neurocirujano, Cardiovascular y otros 05A.10 Mdicos Cirujanos de especialidades, adems: Anestesilogo, enfermero y auxiliares Normas 05A.11 Se utiliza Manual de Normas de Procedimientos 05A.12 Se aplican Normas para Admisin y Traslados a otros establecimientos 05A.13 Se cuenta con Protocolo para el Manejo de desastres y Emergencias masivas 05A.14 Se lleva Protocolos para 10 casos ms frecuentes de Emergencia Resultados 05A.15 Las metas del Plan de Actividades alcanzan el 70% de lo programado 05A.16 Se resuelve los casos Mdicos Quirrgicos menores e intermedios 05A.17 Se resuelve los casos Mdicos Quirrgicos de Alta complejidad 05A.18 Se registra en el libro de emergencia el 100% de pacientes que ingresan TOTAL 05A. I 0 N. 0 0 0 0 0 N. N. N. 0 0 0 0 0 0 N. 0 1 A. 1 1 1 1 1 A. A. A. 1 1 1 1 1 1 A. 1 II 0 N. 0 0 0 0 0 N. N. N. 0 0 0 0 0 0 N. 0 1 A. 1 1 1 1 1 A. A. A. 1 1 1 1 1 1 A. 1 III N. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 A. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 IV N. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 A. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

05 EMERGENCIA Es el rea funcional dedicada a satisfacer en forma oportuna la demanda de pacientes que presentan lesiones o enfermedades que requieren atencin y tratamientos urgentes.
INFRAESTRUCTURA FISICA Y EQUIPOS stndares M AREAS O AMBIENTES 05B.01 Sala de espera con servicios higinicos 05B.02 admisin 05B.03 oficina para el jefe de emergencia 05B.04 consultorio (emergencias obsttricas con S. H.) 05B.05 topicos 05B.06 sala de yesos 05B.09 Salas de observacin Adultos (a partir de nivel II, sexos separados) 05B.08 SaLa de atenciones especiales, Shock Trauma 05B.19 Area para camillas y silla de rueds 05B.20 Aseo del servicio - depsito de residuos 05B.21 Estacionamiento ambulancias INSTALACIONES 05B.22 Instalaiones sanitaria Agua fria y desague por redes 05B.26 Red General Contraincendio 05B.27 Instalaciones electricas: empotradas protegidas.Redes y accesorios en buen estado 05B.28 Instalaciones de emergencia por redes. Grupo electrgeno operativo EQUIPAMIENTO BSICO 05B.36 Equipos e instrumental mdico y quirrgico para atencin de emergencias y pac en observacin 05B.38 Equipos adecuados para traslado y movilizacin de pacientes 05.B.56 Equipos de iluminacin porttiles para emergencia 05B.58 Ambulancia para traslado de pacientes, equipada para atencin de emergencias "IN SITU", segn nivel TOTAL 05A. I 1 NA NA NA 0 1 0 1 0 1 NA 0 1 0 0 1 0 1 NA 0 1 NA 0 0 0 0 1 1 1 1 II 0 1 N. A. 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 NA 0 1 0 1 0 1 0 1 NA 0 1 NA 0 0 0 0 1 1 1 1 III N. A. 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 NA 0 1 0 1 0 1 0 1 NA 0 1 0 1 0 1 0 1 NA 0 1 IV N. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 A. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 1 0 1 NA 0 1

Consideraciones particulares: Emergencia

Relaciones funcionales directas: Hospitalizacin, Ciruga, Partos,UCI, Servicios Ayuda Diagnstica, y Teraputica,Archivo clnico. Ambiente significativo: Tpico 12 m2, Sala de observacin 6 m2 por cama, Sala de ciruga 20 m2 Acceso: Definidos y directos desde el exterior para pblico y vehculos. Ingreso por rampas. Acabados: Apropiados para las actividades a reallizar en el ambiente. Durables, higinicos, fciles de limpiar y mantener. Tpicos, Salas de tratamiento o atenciones de Ciruga Menor, Yesos, Cuarto de trabajo (sucio limpio), Esterilizacin y Ss. Hs., con zcalos altos de material duro, lavable. Salas de observacin, Hidratacin y espera muros con pintura lavable.

Resultado
El resultado final de la Acreditacin del Establecimiento, est determinado por el Rango de Valoracin alcanzado, pudiendo producirse 3 situaciones:
Acredita Slo si ambos puntajes se encuentran ubicados en el Rango 1, siendo adems requisito indispensable haber obtenido un porcentaje no menor del 60% por cada servicio. En caso que una o ambas puntuaciones A y B se encuentren el el Rango 2, o cuando no se logra el 60% para cada servicio como requisito indispensable.

Reevaluar

No Acredita

Si ambas puntuaciones A y B se encuentran ubicadas en el Rango 3. Pasando un perodo de 6 meses se podr iniciar un nuevo proceso de Acreditacin del Establecimiento.

GCS-GSH

RESULTADO DE LA EVALUACIN DE HOSPITAL III CUAJONE - SPCC

Componente

Puntaje mximo

Puntaje obtenido

% obtenido

Rango

A B

426 754

408 747

95.55 99.73

I I

GCS-GSH

DEBILIDADES ENCONTRADAS EN LA EVALUACIN

1 Recursos Humanos
a.
b.

Perfil no adecuado en profesionales que ejercen jefaturas o direccin Falta de especialistas, falta de ttulos y registros colegiados

2 Ausencia o actualizacin y aprobacin de documentos de gestin:

a. Manual de Organizacin y funciones b. Normas Administrativas actualizadas. Los documentos se centralizan en las Gerencias y/o Direccin no se difunde a los servicios correspondientes c. Plan de Actividades (Poblacin-perfiles-demanda) d. Programa de capacitacin continua para el personal. e. Manual de Normas y Procedimientos, protocolos f. Normas de Supervisin, Control y Evaluacin de Actividades g. Programa de reduccin de Vulnerabilidad hospitalaria

GCS-GSH

DEBILIDADES ENCONTRADA EN LA EVALUACIN

4 Resultados
* Ausencia de registros * Desconocimiento del anlisis y evaluacin de los indicadores de salud

5 reas, Ambientes e Instalaciones, equipos

a. La infraestructura hospitalaria, no cumplen con las normas tcnicas de diseo de hospitales: pasadizos estrechos, no vas de escape, falta de reas libres b. Inadecuada sealizacin. Deterioro de instalaciones bsicas, cables sin proteccin c. Falta de mantenimiento preventivo, equipos obsoletos, no reposicin d. evidente vulnerabilidad no estructural

6 Los Servicios de terceros no acreditan

Bibliografa

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
3

Ministerio de Salud, Manual de Acreditacin de Hospitales. Per, 1996 Health Latin Amrica, Acreditacin de Calidad en Hospitales de Mxico. Carlos Velasquez., Mxico, 2003 OPS/OMS/DIRDN, Conferencia Internacional sobre Mitigacin de desastres en Instalaciones de salud. 1,996. ISQUA, Estndares de la Comisin conjunta de acreditacin de organizaciones de salud. 2000. Ministerio de Salud de Chile, Seminario sobre Mitigacin de vulnerabilidad hospitalaria, Santiago de Chile, 1997. Pan Amrican Health Organizatin (PAHO), Disaster Mitigatin Guidelines for Hospitals and other health care. Washington, D.C. ,1992. Ministerio de Salud, Manual de Acreditacin de prestadores de Servicios de Salud, Colombia-Bogot, 1992. Elia El Sanchez Rios, Mitigacin de Hospitales, Venezuela, 2002.

Acreditacin De Hospitales: Instrumento de Calidad en Servicios de Salud y su Uso en la Prevencin y Reduccin de Riesgos

Carmen Lume De los Rios

.gracias

Mdico Emergenciloga, Directora de Hospital Evaluadora Lder Acreditacin de Hospitales