BAB II PEMBAHASAN A.

Skenario 1 : Ketulian Seorang pasien perempuan, umur 40 tahun datang ke poliklinik THT dengan keluhan nyeri pada telinga kiri. Keluhan ini mulai dia rasakan sejak 2 hari lalu, yang d isertai dengan telinga mendengung dan tidak mendengar. Tidak ada riawayat trauma dan penyakit lain. B. Klasifikasi kata Kunci 1. Wanita umur 40 tahun 2. Keluhan nyeri pada telinga kiri sejak 2 hari lalu disertai telinga mende ngung dan tidak mendengar 3. Tidak ada riawayat trauma dan penyakit lain C. Problem Tree

D. 1. a) Telinga

Jawaban Anatomi Anatomi terdiri

Penting Fisiologi Telinga Telinga atas telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam.

Anatomi Telinga Luar Telinga luar yang terdiri dari aurikola (atau pinna) dan kanalis auditorius ekst erna, dipisahkan dari telinga tengah oleh struktur seperti cakram yang dinamakan membran tympani (gendang telinga). Telinga terletak pada kedua sisi kepala kura ng lebih setinggi mata. Aurikulus melekat ke sisi kepala oleh kulit kulit dan te rsusun terutama oleh kartilago, kecuali lemak dan jaringan bawah kulit pada lobu s telinga. Aurikulus membantu pengumpulan gelombang suara dan perjalanannya sepa njang kanalis auditorius eksternus. Tepat didepan meatus auditorius eksternus ad alah sendi temporomandibular. Kaput mandibula dapat dirasakan dengan meletakkan

ujung jari di meatus auditorius eksternus ketika membuka dan menutup mulut. Kan alis auditorius eksternus panjangnya sekitar 2,5 cm. Sepertiga lateral mempunyai kerangka kartilago dan fibrosa padat dimana kulit melekat. 2/3 medial tersusun atas tulang yang dilapisi kulit tipis. Kanalis auditorius eksternus berakhir pad a membran tympani. Kulit dalam kanal mengandung kelenjar khusus yakni glandula s eruminosa yang mensekresi substansi seperti lilin yang disebut serumen. Serumen nampaknya mempunyai sifat antibakteri dan memberikan perlindungan bagi kulit. Anatomi Telinga Tengah Telinga tengah tersusun atas membrana timpani (gendang telinga) di sebelah later al dan kapsul optik disebelah medial; celah telinga tengah terletak diantara ke duanya. Membrana timpani terletak pada akhiran kanalis auditorius eksternus dan menandai batas lateral telinga tengah. Membran ini diameternya sekitar 1cm dan s angat tipis, normalnya berwarna kelabu mutiara dan transulen. Telinga tengah merupakan rongga berisi udara yang merupakan bagi osikuli (tulang telinga tengah) dan duhubungkan dengan tuba eustachii ke nasofaring. Juga berhu bungan dengan beberapa sel berisi udara dibagian mastoid tulang temporal. Teling a tengah mengandung tiga tulang terkecil (osikuli) di tubuh : malleus, inkus, da n stapes. Osikuli dipertahankan pada tempatnya oleh sendian, otot, dan ligamen, yang membantu hantaran suara. Ada 2 jendela kecil (jendela oval dan bulat) di di nding medial tengah yang memisahkan telinga tengah dengan telinga dalam. Bagian dataran kaki stapes menjejak pada jendela oval, dimana suara dihantarkan ke teli nga tengah. Jendela bulat memberikan jalan keluar getaran suara. Jendela bulat d itutupi oleh membrana yang sangat tipis, dan dataran kaki stapes ditahan oleh an ulus yang agak tipis, atau struktur berbentuk cincin. Baik anulus jendela bulat maupun anulus jendela oval sangat mudah mengalami robekan. Bila ini terjadi, cai ran dari telinga dalam dapat mengalami kebocoran ke telinga tengah. Kondisi ini dinamakan fistula perilimfe. Tuba eustachii yang lebarnya sekitar 1mm dan panjangnya sekitar 35mm, menghubung kan telinga tengah ke nasofaring. Normalnya, tuba eustachii selalu tertutup namu n dapat terbuka akibat kontraksi otot palatum ketika melakukan manuver Valsalva atau dengan menguap atau menelan. Tuba eustachii bertindak sabagai saluran drain ase untuk sekresi normal dan abnormal telinga tengah dan menyeimbangkan tekanan dalam telinga tengah dengan tekanan atmosfer. Anatomi Telinga Dalam Telinga dalam tertanam jauh di dalam bagian petrous tulang temporal. Organ untuk pendengaran (koklea) dan keseimbangan (kanalis semisirkularis), begitu juga sa raf kranial VII (nervus fasialis) dan VIII (nervus kokleovestibuler), semuanya m erupakan bagian dari kompleks anatomi ini. Koklea dan kanalis semisirkuralis ber sama-sama menyusun tulang labirin. Ketiga kanalis semisirkularis (posterior, su perior dan lateral) terletak membentuk sudut 90 derajat satu sama lain dan menga ndung organ reseptor yang berhubungan dengan keseimbangan. Organ akhir reseptor ini di stimulasi oleh perubahan kecepatan dan arah gerakan seseorang. Koklea berbentuk seperti rumah siput dengan panjang sekitar 3,5 cm dengan dua se tengah lingkaran spinal dan mengandung organ akhir untuk pendengaran yang dinam akan Organ Corti. Di dalam tulang labirin namun tidak sempurna mengisinya terlet ak labirin membranosa. Labirin membranosa terendam dalam cairan yang dinamakan p erilimfe, yang berhubungan langsung dengan cairan serebrospinal dalam otak melal ui aquaduktus koklearis. Labirin membranosa tersusun atas utrikulus, ukulus, da n kanalis semisirkularis, duktus koklearis, dan organ Corti. Labirin membranosa memegang cairan yang di namakan endolimfe. Terdapat keseimbangan yang sangat tep at antara perilimfe dan endolimfe dalam telinga dalam. Banyak kelainan teling da lam yang dapat terjadi bila keseimbangan ini terganggu. Percepatan angular menye babkan gerakan dalam cairan telinga dalam di salam kanalis dan merangsang sel-se l rambut labirin memnranosa. Akibatnya terjadi aktifitas elektris yang berjalan sepanjang cabang vestibular nervus kranialis VIII ke otak. Perubahan posisi kepa la dan percepatan linear merangsang sel-sel rambut utrikulus. Ini juga mengakiba tkan aktifitas elektris yang akan di hantarkan ke otak oleh nervus kranialis VII I. Didalam kanalis auditorius eksternus, nervus koklearis (akustik) yang muncul dari koklea bergabung dengan nervus vestibularis yang muncul dari kanalis semisi rkularis, utrikus dan sakulus, menjadi nervus koklearis (nervus kranialis VIII).

Yang bergabung dengan nervus ini di dalam kanalis ausitorius internus adalah ne rvus fasialis (nerbus kranialis VII). Kanalis audiotorius internus membawa nervu s tersebut dan asupan darahnya ke batang otak. b) Fisiologi Pendengaran Bunyi memasuki telinga melalui kanalis auditorius eksternus dan menyebabkan memb rana timpani bergetar. Getaran ini menghantarkan suara dalam bentuk energi mekan is, melalui gerakan pengungkit osikulus jendela oval. Energi mekanis ini kemudia n di hantarkan melalui cairan telinga ke koklea, dimana akan di konversi menjadi energi elektris. Energi elektris ini kemudian berjalan melaui nervus vestibulok oklearis ke sistem nervus sentral dimana akan di analisis dan di terjemahkan ke dalam bentuk akhir sebagai suara. Selama proses penghantaran ini, gelombang sua ra menghadapi masa yang jauh lebih kecil dari aurikulus yang berukuran besar amp ai jendela oval yang sangat kecil, yang mengakibatkan peningkatan amplitudo buny i. Fisiologi fungsional jendela oval dan bulat mempunyai peran yang penting. Jendel a oval di batasi oleh ligamen anulare fleksibel dari stapes dan membran jendela bulat sangat lentur, memungkinkan gerakan penting, seimbang dan berlawanan sela ma stimulasi bunyi. Dataran kaki stapes menerima implus dari mebrana timpani. Je ndela bulat, yang membuka pada sisi berlawanan duktus koklearis, di lindungi dar i gelombang bunyi dari mebrana timpani yang utuh, jadi memungkinkan gerakan cair an telinga dalam oleh stimulasi gelombang suara. Misalnya, pada mebran timpani u tuh yang normal, gelombang suara merangsang jendela oval dulu, dan terjadi jeda sebelum efek terminal stimulasi mencapai jendela bulat. Namun waktu jeda akan be rubah bila ada perforasi pada membrana timpani yang cukup besar yang memungkinka n gelombang bunyi merangsang kedua jendela oval dan bulat bersamaan. Ini mengaki batkan hilangnya jeda dan menghambat gerakan maksimal motilitas cairan telinga d alam dan rangsangan terhadap sel-sel rambut pada Organ Corti. Akibatnya terjadi penurunan kemampuan pendengaran. Gelombang bunyi dihantarkan oleh membrana timpani ke osikulustelinga tengah yang akan di pindahkan koklea, organ pendengaran, yang terletak didalam labirin di t elinga dalam. Osikel yang penting, stapes, yang menggoyang dan memulai getaran ( gelombang) dalam cairan yang berada dalam telinga dalam. Gelombang cairan ini pa da gilirannya, mengakibatkan terjadinya gerakan Membrana Basilaris yang merangs ang sel-sel rambut Organ Corti dalam koklea bergerak seperti gelombang. Gerakan membrana kan menimbulkan arus listrik yang akan merangsang berbagai daerah kokle a. Sel rambut akan memulai impuls saraf yang telah di kode dan kemudian di hanta rkan ke korteks auditorius dalam otak dimana kemudian didekode menjadi pesan bun yi. Pendengaran dapat terjadi dalam 2 cara. Bunyi yang di hantarkan melalui telinga luar dan tengah yang terisi udara berjalan melalui konduksi udara. Suara yang di hantarkan melalui tulang secara langsung ke telinga dalam dengan cara konduksi tulang. Normalnya konduksi udara merupaka jalur yang lebih efisien, namun adanya defek pada membrana timpani atau terputusnya rantai osikulus akan memutuskan ko nduksi udara normal dan mengakibatkan hilangnya rasio tekanan suara dan kehilang an pendengaran konduktif. Keseimbangan Keseimbangan tubuh terjadi oleh koordinasi alat vestibular, indera mata, perabaa n, muskular dan viseral. Fungsi alat vestibular pada umumnya ialah memberi informasi pada pusat yang lebi h tinggi tentang gerakan dan posisi kepala dalam suatu ruang, sehingga dapat di lakukan perbaikan letak tubuh. Alat vestibular ini terdiri dari 2 bagian : 1) Kanalis semisirkularis, suatu organ untuk keseimbangan dinamik yang dira ngsang oleh kecepatan atau perlambatan perputaran dalam bidang lurus, vertikal a tau horizontal. 2) Utrikulus, organ keseimbangan statis yang di ransang oleh variasi posisi kepala dalam bidang horizontal. Kanalis semisirkuralis mengatur keseimbangan ketika tubuh bergerak sedangkan ut rikulus mengatur keseimbangan ketika tubuh dalam keadaan diam. Rangsangan di baw

a oleh ujung saraf cabang vestibularis dari saraf VIII ke pusat di otak. Rangsan gan vestibular menyebabkan vertigo, mual, muntah dan nistagmus (bola mata berger ak ke kanan dan ke kiri dengan cepat). 2. Penyakit-Penyakit Yang Berhubungan Dengan Ketulian Penyakit Meniere a) Defenisi Penyakit Meniere Penyakit Meniere adalah suatu kelainan labirin yang etiologinya belum diketahui dan mempunyai trias gejala yang khas, yaitu gangguan pendengaran, tinnitus dan s erangan vertigo. Terutama terjadi pada wanita dewasa (Kapita Selekta edisi 3) Penyakit Meniere adalah gangguan yang menyerang telinga bagian dalam dan spontan yang menyebabkan vertigo dibarengi dengan gangguan pendengaran yang fluktuatif, telinga berdenging (tinnitus), dan rasa tekanan di telinga. Pada kebanyakan kas us, penyakit Meniere hanya mempengaruhi satu telinga saja. Orang-orang pada usia 40an dan 50an lebih beresiko memiliki penyakit ini dibandingkan kelompok usia l ainnya, tetapi penyakit ini bisa juga terjadi pada siapa saja, bahkan pada anakanak. b) Etiologi Penyakit Meniere Etiologi penyakit Meniere ini masih belum diketahui dengan jelas. Tampaknya peny akit ini merupakan akibat volume atau komposisi cairan di telinga bagian dalam y ang tidak normal. Para ilmuwan telah mengusulkan sejumlah faktor pemicu yang potensial, antara lai n : Jumlah cairan yang tidak tepat Respon imun yang abnormal Alergi Infeksi virus Genetik Cedera pada kepala Penyakit Meniere masa kini di anggap sebagai keadaan dimana terjadi ketidakseimb angan cairan telinga tengah yang abnormal yang sibabkan oleh malabsorpsi dalam s akus endolimfatikus. Namun ada bukti yang menunjukkan bahwa orang yang menderita penyakit Meniere mengalami sumbatan pada duktus endolimfatikus. Apapun penyebab nya, selalu terjadi hidrops endolimfatikus yang merupakan pelebaran ruang endoli mfatikus. Baik peningkatan tekanan dalam sistem maupun ruptur membran telinga da lam dapat terjadi dan menimbulkan gejala Meniere. c) Manifestasi Klinik Tanda-tanda dan gejala utama dari Penyakit Meniere adalah : Vertigo yang berulang. Vertigo adalah sensasi yang mirip dengan pengalaman ketik a tubuh berputar cepat beberapa kali dan tiba-tiba berhenti. Tubuh akan merasa s eolah-olah ruangan berputar dan kehilangan keseimbangan. Episode vertigo terjadi tanpa peringatan dan biasanya berlangsung selama 20 menit sampai 2 jam atau leb ih. Vertigo yang berat dapat menyebabkan mual muntah. Gangguan pendengaran. Gangguan pendengaran pada penyakit Meniere dapat berfluktu asi terutama pada permulaan penyakit. Kebanyakan penderita Meniere mengalami gan gguan pendengaran permanen akhirnya. Tinnitus. Tinnitus adalah suara denring, mendengung, atau mendesis di telinga. P ada penyakit Meniere, tinnitus sering terdengar pada nada rendah. Kepenuhan aural. Kepenuhan aural adalah perasaan penuh atau tekanan dalam teling a. Gejala penyakit Meniere dimulai dengan perasaan penuh atau tekanan di telinga, k emudian terjadi tinnitus dan penurunan fungsi pendengaran di ikuti dengan vertig o yang disertai mual muntah. Tanda dan gejala penyakit meniere berdasarkan tipenya : Penyakit meniere vestibular Penyakit Meniere vestibular ditandai dengan adanya vertigo episodic sehubungan d engan tekanan dalam telinga tanpa gejala koklear. Tanda dan gejalanya yaitu : o Vertigo hanya bersifat episodic o Penurunan respons vestibuler atau tak ada respons total pada telinga yan g sakit

o o o o o o o o o o o o o

Tak ada gejala koklear Tak ada kehilangan pendengaran objektif Kelak dapat mengalami gejala dan tanda koklear Penyakit meniere klasik Mengeluh vertigo Kehilangan pendengaran sensorineural Tinnitus Penyakit meniere Koklea Kehilangan pendengaran berfluktuasi Tekanan atau rasa penuh aural Tinnitus Kehilangan pendengaran terlihat pada hasil uji Tak ada vertigo Uji labirin vestibular normal Kelak akan menderita tanda dan gejala vestibular.

d)

Patofisiologi dan Penyimpangan KDM

e)

Pemeriksaan Diagnostik Tes gliserin Pasien diberikan minuman gliserin 1,2 ml/kgBB setelah di periksa tes kalori dan audiogram. Setelah 2 jam di periksa kembali dan dibandingkan. Audiogram Tuli sensorial terutama pada nada rendah dan selanjutnya dapat di temukan rekrut inen. Kadang audiogramdehidrasi dilakukan diman pasien diminta meminum zat penye bab dehidrasi seperti gliserol atau urea yang secara teoritis dapat menurunkan j umlah hidrops endolimfe Elektrokokleografi menunjukkan abnormalitas pada 60% pasien yang menderita penya kit Meniere Elektronistagmoram bisa normal atau menunjukkan penurunan respons vestibuler CT-Scan atau MRI Kepala Elektroensefalografi Stimulasi kalorik f) Penatalaksaan Terapi 1) Terapi Medis Profilaksis Terapi medis diarahkan untuk mengatasi proses penyakit yang mendasarinya atau m engontrol serangan vertigo selama eksaserbasi penyakit. Vasodilator Vasidilator yang sering digunakan adalah Betahistin HCl 8 mg 3 kali sehari, jika tidak terdapat ulkus peptikum. Alternatif lain adalah asam nikotinat, histamine dan siklandelat. Vasodilator digunakan akibat gangguan pada endolimfe oleh kela inan vaskuler. Antikolinergik Probantin telah digunakan sebagai terapi meniere karena teori bahwa hidrops endo limfatik disebabkan oleh disfungsi susunan saraf autonom di telinga dalam. Penggunaan Hormon Tiroid Penggunan hormone tiroid didasrkan atas teori bahwa hipotiroidisme ringan adalah termasuk penyebab hidrops endolimfatik. Pemberian Vitamin Pemberian vitamin berdasarkan atas teori bahwa penyakit meniere akibat defisiens i vitamin. Vitamin yang biasa diberikan adalah vitamin B kompleks, asam askorbat dan senyawa sitrus bio-flavonoid (Lipoflavonoid).

Diet rendah garam dan Pemberian diuretic Diet rendah garam dan pemberian diuretic dimaksudkan adalah agar menurunkan juml ah cairan tubuh dengan harapan juga menurunkan cairan endolimfe. Banyak pasien d apat mengontrol gejala dengan mematuhi diet rendah garam (2000 mg/hari). Jumlah natrium merupakan salah satu faktor yang mengatur keseimbangan cairan dalam tubu h. Makanan yang diperbolehkan adalah : o Semua bahan makanan segar atau diolah tanpa garam natrium, yang berasal dari tumbuh-tumbuh, seperti : Beras, kentang, ubi, mie tawar, maezena, terigu, gula pasir. Kacang-kacangan dan hasil oleh kacang-kacangan seperti kacang hijau, kacang mera h, kacang tanah, tempe, tahu, oncom. Minyak goreng, margarin tanpa garam Sayuran dan buah-buahan Bumbu-bumbu seperti bawang merah, bawang putih, jahe, kemiri, kunyit, kencur, la os, lombok, salam, sereh. o Bahan makanan berasal dari hewan dalam jumlah terbatas o Minuman seperti teh, sirup, sari buah Program pantang makanan Terapi ini kadang digunakan pada meniere yang bisa disebabkan akibat terjadinya suatu alergi makanan. 2) Terapi Simtomatik Terapi simtomatik ditujukan untuk menghentikan atau mengurangi hebatnya serangan vertigo dan tanpa berdalih berusaha mengoreksi sebab dasar penyakit Meniere. Sedative Sedative dalam dosis ringan seperti fenobirtal atau trankulizer seperti diazepam (Valium) sering menolong pasien rileks dan menurunkan frekuensi serangan vertig o. Antihistamine dan antiemetik Antihistamin dan antiemetic tertentu efektif menghentikan atau mengurangi kepara hn seringan vertigo pada pasien Meniere. Antihistamin yang sering diberikan adal ah dimenhidrinat (dramamine) dan siklizin (Marezine). Sedangkan antiemetic yang biasa digunakan adalah antiemetic diferidol. Depresan vestibuler Depresan vestibuler digunakan unruk mencegah atau mengurangi keparahan serangan vertigo dan untuk terapi pasien selama eksaserbasi penyakit ini sampai terjadi r emisi spontan. Pembedahan Pembedahan dianjurkan jika gejalanya tidak dapat diatasi dengan terapi. Prosedur pembedahan konservatif, misalnya operasi dekompresi salus endolimfatik us, ditujukan untuk mempertahankan pendengaran pad telinga yang mengalami ganggu an. Tindakan ini mengandung sedikit resiko menyebabkan kerusakan pendengaran dan betujuab ubtuk mengatasi serangan vertigo, serta dapat mencegah penyakit Menie re. Pembedahan dibagi menjadi 3 kelompok : bedah destruktif, bedah destruktif se bagian dan bedah nondestruktif.

3. Asuhan Keperawatan a) Pengkajian Identitas Klien Nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin,umur, pekerjaan, nama ayah/ ibu, peker jaan, alamat, agama, suku bangsa, pendidikan terakhir. Riwayat Kesehatan Keluhan Utama : Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat Penyakit dahulu : Riwayat Keluarga : Riwayat Pengobatan : Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik biasanya normal kecuali pada evaluasi nervus cranial ke VIII. Garputala (uji weber) akan menunjukkan lateralisasi ke sisi berlawanan dengan si si yang mengalami kehilangan pendengaran (sisi yang terkena penyakit Meniere). b) 1) 2) 3) 4) c) Diagnosa keperawatan Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan nyeri yang di rasakan. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan pendengaran Hambatan interaksi social berhubungan dengan penurunan pendengaran. Intervensi keperawatan

NO DX INTERVENSI Rasional 1. Kaji tingkat dan intensitas nyeri. Catat factor-faktor yang memperberat dan memperingan rasa nyeri Anjurkan klien tidak berbaring dengan posisi menindih telinga yang nyeri 2. Ajarkan teknik relaksasi Pertahankan lingkungan yang nyaman (tenang) Mengetahui tingkat nyeri

Penekanan pada telinga yang sakit dapat menambah intensitas nyeri. Relaksasi menurunkan rasa nyeri Lingkungan yang tenang menurunkan rasa nyeri. Kaji tingkat kesulitan tidur Anjurkan klien untuk beradaptasi dengan gangguan tersebut

Ajarkan untuk melakukan relaksasi

Kolaborasi dalam pemberiaan obat penenang / obat tidur Membantu menentukan p obatan atau intervensi selanjutnya. Perlu yang dijelaskan bahwa gangguan tsb sulit di tangani shg klien di anjurkan utk beradaptasi dgn keadaan tsb. Teknik relaksasi dapat membantu mengalihkan perhatian dari nyeri Membantu memenuhi kebutuhan istirahat 3. Kaji luasnya ketidakmampuan dalam hubungannya dengan aktifitas hidup seh ari-hari Beri lingkungan yg aman

Ajarkan klien untuk menghindari tindakan berlebih yang dapat menyebabkan cedera Bantu aktifitas selama fase istirahat Luasnya ketidakmampuan menunjukkan re o jatuh Lingkuman yg aman dpt meminimalkan resiko cedera Meminimalkan resiko cedera 4. Mencegah/menurunkan komplikasi cedera Beri alat bantu pendengaran Ajari klien untuk menggunakan tanda non verbal dan bentuk komunikasi lainnya

 d)

Ajari keluarga atau orang terdekat praktik komunikasi yang efektif Mengurangi kegaduhan lingkungan Untuk membantu pendengaran klien Merupakan alternative lain untuk mempermudah komunikasi dengan orang lain Mampu berkomunikasi yang baik dengan klien Ketenangan lingkungan dapat membantu kelancaran komunikasi Implementasi keperawatan

NO DX IMPLEMENTASI 1 Kaji tingkat dan intensitas nyeri. Catat factor-faktor yang memperberat dan memperingan rasa nyeri 2 Anjurkan klien tidak berbaring dengan posisi menindih telinga yang nyeri Ajarkan teknik relaksasi Pertahankan lingkungan yang nyaman (tenang) Kaji tingkat kesulitan tidur Anjurkan klien untuk beradaptasi dengan gangguan tersebut Ajarkan untuk melakukan relaksasi

Kolaborasi dalam pemberiaan obat penenang / obat tidur 3 Kaji luasnya ketidakmampuan dalam hubungannya dengan aktifitas hidup seh ari-hari 4 e) Beri lingkungan yg aman Ajarkan klien untuk menghindari tindakan berlebih yang dapat menyebabkan cedera Bantu aktifitas selama fase istirahat Beri alat bantu pendengaran Ajari klien untuk menggunakan tanda non verbal dan bentuk komunikasi lainnya Ajari keluarga atau orang terdekat praktik komunikasi yang efektif Mengurangi kegaduhan lingkungan Evaluasi Nyeri teratasi Pola tidur kembali normal Klien bebas dari cedera Hambatan interaksi social dapat teratasi