a.

Saraf Parasimpatis Karakteristik Asal serat Praganglion Asal serat pascaganglion Sistem Parasimpatis Otak dan daerah sacral korda spinalis Ganglion terminal (di dalam atau di dekat organ efektor) Panjang dan jenis serat Serat praganglion kolinergik panjang Serat pascaganglion kolinergek pendek Organ efektor yang Otot jantung, otot polos, sebagian besar kelenjar eksokrin dan endokrin untuk Nikotinik, muskarinik

dipersarafi Jenis reseptor

neotransmiter Dominasi Mendominasi dalam situasi yang tenang, rileks; mendorong aktifitas rumah tangganya sendiri Jenis lepas muatan Biasanya lebih melibatkan organ-organ tersendiri dan jarang melepaskan muatan secara missal Serabut-serabut parasimpatis meninggalkan sistem saraf pusat melalui saraf cranial III, VII, IX, dan X. Serabut saraf lainnya meninggalkan dari bagian paling bawah medula spinalis melalui saraf sakral 2 dan 3, kadang 1 dan 4. 75% serabut saraf parasimpatis terdapat pada nervus vagus yang menyediakan serabut-serabut saraf parasimpatis ke jantung, paru-paru, esofagus, lambung, seluruh usus halus, setengah bagian proksimal kolon, hati, kandung empedu, pankreas, ginjal dan bagian atas ureter. Saraf cranial III menyediakan serabut-serabut saraf parasimpatis ke sfingter pupil dan otot siliaris mata. Saraf cranial VII menyediakan serabut-serabut saraf parasimpatis ke kelenjar lakrimalis, nasalis dan submandibularis. Saraf cranial IX menyediakan serabut-serabut saraf parasimpatis ke kelenjar paroti

Serat-serat praganglion simpatis dan parasimpatis menghasilkan neurotransmitter yang sama yaitu asetilkolin, sementara ujung-ujung pascaganglion berbeda, ujung pascaganglion saraf simpatis menghasilkan norepinefrin yang disebut serat-serat adrenergic, sementara ujung pascaganglion parasimpatis menghasilkan asetilkolin, disebut serat kolinergik. Keseluruhan organ visceral involunter dipengaruhi oleh saraf otonom simpatis dan parasimpatis bersama-sama, bukan bekerja secara sel satu per satu. Pengecualian: 1. Pembuluh darah yang dipersarafi (arteriol dan vena dipersarafi, arteri dan kapiler tidak) hanya menerima saraf-saraf simpatis. 2. Kelenjar keringat dipersarafi saraf otonom simpatis. 3. kelenjar liur dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis tetapi bekerja tidak secara antagonistic, sama-sama merangsang sekresi air liur hanya komposisi dan bentuk yang berbeda tergantung cabang otonom mana yang dominan.

NSAID

trauma

Kerusakan membran sel

fosfolipid

NSAID

Asam arakidonat COX-1 COX-3? endoperoksida COX-2

Tromboksan A2

PGE2, PGD2, PGF2

prostasiklin

NSAID menghambat enzim siklooksigenase sehingga dengan cara yang berbeda. Khususnya paracetamol, hambatan biosintesis PG hanya terjadi bila lingkungannya rendah kadar perokside seperti di hipotalamus. Lokasi inflamasi biasanya mengandung banyak kadar perokside yang dihasilkan oleh leukosit. Ini menunjukkan mengapa efek anti inflamasi paracetamol nyaris tidak ada. Oleh karena itu paracetamol termasuk ke dalam NSAID dengan menghambat enzim yang paling terbaru yaitu COX 3. Aspirin sendiri menghambat dengan mengasetilasi gugus aktif serin dari enzim COX 1. Dan trombosit sangat rentan terhadap penghambatan ini karena sel ini tidak mampu mengadakan regenerasi enzimnya. Sehingga dosis tunggal aspirin 40mg sehati telah cukup untuk mengahambat siklo-oksigenase trombosit manusia selama masa hidup trombosit, yaitu 8-11 hari. Fenomena inflamasi meliputi kerusakan mikrovaskuler, meningkatnya permeabilitas kapiler dan migrasi leukosit ke jaringan radang. Gejala inflamasi yang sudah dikenal adalah kalor, rubor, tumor, dolor, dan fungsio laesa. Selama berlangsungnya fenomena inflamasi banyak banyak mediator kimiawi yang dilepaskan secara local antara lain; histamine, 5hidroksitriptamin (5HT), factor kemotaktik, bradikinin, leukotrien dan PG. Penelitian terakhir

menunjukkan autokaid lipid PAF(platelet-activating factor) juga merupakan mediator inflamasi. Dengan migrasi sel fagosit ke daerah ini, terjadi lisis membrane lisozim dan lepasnya enzim pemecah. Obat mirip aspirin dapat dikatakan tidak berefek terhadap mediator kimiawi tersebut kecuali PG. Secara in vitro terbukti bahwa prostaglandin E2 (PGE2) dan prostasiklin (PGI2) dalam jumlah nanogram menimbulkan eritema dan vasodilatasi serta peningkatan aliran darah local. Histamin dan bradikinin dapat meningkatkan permeabilitas vaskuler tetapi efek vasodilatasinya tidak besar. Dengan penambahan sedikit PG, efek eksudasi histamine plasma dan bradikinin menjadi lebih jelas. Migrasi leukosit ke jaringan radang merupakan aspek penting dalam proses inflamasi. PG sendiri tidak bersifat kemotaktik, tetapi produk lain dari asam arakidonat yaitu leukotrien B4 merupakan zat kemotaktik yang sangat poten. Obat mirip aspirin tidak menghambat hipoksogenase yang menghasilkan leukotrien sehingga golongan obat ini tidak menekan migrasi sel. Walaupun demikian pada dosis tinggi terlihat juga penghambatan migrasi sel tanpa memengaruhi lipoksigenase. Obat yang menghambat biosintesis PG maupun leukotrien tentu akan lebih poten menekan proses inflamasi. PG hanya berperan pada nyeri yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau inflamasi. Penelitian telah membuktikan bahwa PG menyebabkan sensitisasi reseptor nyeri terhadap stimulasi mekanik dan kimiawi. Jadi PG menimbulkan keadaan hiperalgesia, kemudian mediator kimiawi seperti btadikinin dan histamine merangsangnya dan menimbulkan nyeri yang nyata. Obat mirip aspirin tidak memengaruhi hiperalgesia atau nyeri yang ditimbulkan oleh efek langsung PG. Ini merupakan bahwa sintesis PG yang dihambat oleh golongan obat ini dan bukannya blockade langsung. Suhu badan diatur oleh kesimbangan antara produksi dan hilangnya panas. Alat pengatur suhu tubuh berada di hipotalamus. Pada keadaan keseimbangan ini terganggu tetapi dapat dikembalikan ke normal oleh obat mirip aspirin. Ada bukti bahwa peningkatan suhu tubuh pada keadaan patologik diawali penglepasan suatu zat pirogen endogen atau sitokin seperti interleukin -1 (IL-1) yang memacu pelepasan PG yang berlebihan di daerah preoptik hipotalamus. Selain itu PGE2 terbukti menimbulkan demam setelah diinfuskan ke ventrikel serebral atau di suntikkan ke daerah hipotalamus. Obat mirip aspirin menekan efek zat pirogen endogen dengan menghambat sintesis PG. Tetapi demam yang timbul akbat pemberian PG tidak dipengaruhi, demikian pula peningkatan suhu oleh sebab lain seperti latihan fisik.

NSAID bekerja dengan cara menghambat pembentukan endoperoxide dari asam arakidonat. NSAID bekerja sebagai kompetisi dari COX 1, COX 2 dan COX 3. Tersedia barmacam-macam NSAID dengan efek antipiretik, analgesic, dan antiinflamasi. NSAID menghasilkan analgesia dengan bekerja di tempat cedera melalui inhibisi sintesis prostaglandin dari prekusor asam arakidonat.

Prostaglandin mensesitisasi nosiseptor dan bekerja secara sinergistis dengan produk inflamatorik lain di tempay cedera misalnya bradikinin dan histamine untuk menimbulkan hiperalgesia. Dengan demikian NSAID mengganggu mekanisme transduksi di nosiseptor aferen primer dengan menghambat sintesa prostaglandin. Efek samping NSAID adalah gangguan saluran cerna, meningkatnya waktu perdarahan, penglihatan kabur, perubahan fungsi hati.

EFEK FARMAKODINAMIK Semua obat mirip aspirin bersifat antipiretik, analgesic dan antiinflamasi. Ada perbedaan aktivitas di antara obat-obat tersebut, misalnya parasetamol

(asetaminofen) bersifat antipiretik dan analgesic tetapi efek anti inflamsinya lemah sekali. EFEK ANALGESIK Sebagai analgesic NSAID hanya efektif terhadap nyeri dengan intensitas rendah sampai sedang seperti nyeri kepala, mialgia, athralgia, dan nyeri lain yang berasal dari integument, juga efektif terhadap nyeri yang berkaitan dengan inflamasi.. Nyeri akibat terpotongnya saraf aferen tidak dapat diatasi dengan obat golongan ini, sedangkan nyeri pascabedah dapat diatasi Efek analgesic NSAID lebih rendah daripada golongan opioid, namun NSAID tidak menimbulakn ketagihan NSAID hanya mengubah persepsi modalitas sensorik nyeri, tidak

mempengaruhi sensorik lain

EFEK ANTIPIRETIK NSAID akan menurunkan suhu badan hanya pada keadaan demam. Walaupun obat ini menunjukkan efek invitro, tidak semuanya berguna sebagai antipiretik karena bersifat toksik bila digunakan secara rutin atau terlalu lama Tidak semua NSAID berguna sebagai antipiretik karena ada yang bersifat toksik jika digunakan secara rutin atau terlalu lama Contoh NSAID yang sering digunakan sebagai antipiretik adalah paracetamol

EFEK ANTIINFLAMASI NSAID lebih dimanfaatkan sebagai anti inflamasi pada pengobatan kelianan musculoskeletal seperti arthritis rheumatoid, osteoarthritis, spondilitis ankilosa. Tetapi harus diingat bahwa obat mirip aspirin ini hanya meringankan gejala nyeri dan inflamasi yang berkaitan dengan penyakitnya secara simtomatik, tidak menghentkan, memperbaiki atau mencegah kerusakan jaringan pada kelainan musculoskeletal ini. Kebanyakan NSAID digunakan sebagai antiinflamasi pada pengobatan musculoskeletal NSAID hanya meringankan gejala nyeri dan inflamasi yang berkaitan dengan penyakit secara simtomatik, tidak menghentikan, memperbaiki atau mencegah kerusakan pada kelainan musculoskeletal ini

EFEK SAMPING Selain efek farmakodinamik, NSAID juga memiliki efek samping. Efek samping ini didasari oleh adanya hambatan pada sistem biosintesis prostaglandin. Efek samping yang paling sering terjadi antara lain : Induksi tukak lambung atau tukak peptik yang kadang juga disertai anemia sekunder akibat adanya perdarahan saluran cerna Gangguan fungsi trombosit akibat penghambatan biosintesis tromboksan dengan akibat adanya perpanjangan waktu perdarahan Penghambatan biosintesis prostaglandin di ginjal menyebabkan gangguan homeostasis ginjal

Pada beberapa orang bisa juga terjadi reaksi hipersensitivitas terhadap orang ini. Reaksi ini bisa berupa rinitis nasomotor, udem angioneuretik, urtikaria luas, asam bronkial, hipotensi sampai keadaan presyok dan syok.

Jenis-Jenis Obat NSAID Macam-macam aspirin like drug di bagi dalam lima golongan , yaitu : Salisilat dan salisilamid , derivatnya yaitu setosal (aspirin) ,

salisilamid,diflunisal. Para aminofenol, derivatnya yaitu asetaminomfen ( parasetamol),fenasetin. Pirazolon , derivatnya yaitu antipirin (fenazon) ,aminopirin (amidopirin) , fenilbutazon, dan turunannya. Antirematik nonsteroid dan analgetik lainnya yaitu asam metafenamat dan meklofenamat,ketoprofen,ibuprofen,naproksen,indometasin,pirosikam dan glafenin. Obat pirai yang dibagi menjadi dua uaitu (1) obat yang menghentikan proses inflamasi akut , misalnya kolkisin,fenilbutazon,oksifenabutazon,dan (2) obat yang mempengaruhi kadar asam urat misalnya

probenesid,alupurinol, dan sulfinpirazon. Sedangkan menurut paruh waktunya ,NSAID dibedakan menjadi : NSAID dengan waktu paruh pendek (3-5 jam) yaitu aspirin, asam flufenamat,asam meklofenamat ,asam mefenamat , asam

niflumat,asamtiaprofenamat,diklofenak,indometasin,karprofen, ibuprofen,dan ketoprofen. NSAID dengan waktu paruh sedang (5-9 jam) yaitu fenbufen dna piroprofen. NSAID dengan waktu paruh tengah ( kira-kira 12 jam) yaitu diflunisal dan naproksen NSAID dengan waktu paruh panjangn (12-24 jam ) yaitu piroksikam dan tenosikam NSAID dengan waktu paruh sangat panjang ( lebih dari 60 jam) yaitu fenilbutazon dan oksifenbutazon.

 Terapi dan Pengobatan Non Farmakologi

1. Kompres Dingin Dan Hangat Es dapat menurunkan prostaglandin dan panas meningkatkan aliran darah ke suatu area dan kemungkinan dapat menurunkan nyeri 2. Stimulasi saraf elektris transkutan Menggunakan unit yang dijalankan baterai dengan elektroda yang dipasang pada kulit untuk menghasilkan sensasi kesemutan , menggetar pada area nyeri Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai sedang. Distraksi visual (melihat tv), distraksi audio (mendengar musik), distraksi sentuhan (massase, memegang mainan), distraksi intelektual (merangkai puzzle, main catur) 3. Teknik relaksasi Relaksasi otot skeletal dipercaya dapat menurunkan nyeri dengan merilekskan ketegangan otot yang menunjang nyeri 4. Imajenasi terbimbing/Guided Imagery Berimajenasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan 5. Biofeedback Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentang respon nyeri fisiologi dan cara untuk melatih control terhadap respo tersebut. 6. Diet Untuk mengurangi berat badan pada penderita nyeri rheumatic yang kelebihan berat badan sangat membantu mengendalikan rasa nyeri 7. Anticipatory Guidence Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri. Contoh: tindakan sebelum pasien menjalani prosedur pembedahan, perawat memeberikan penjelasan pada pasien tentang gambarannya.

\ Pijat Pijat merupakan bentuk stimulasi fisik. Dasar stimulasi fisik adalh teori pengendalian gerbang pada transmisi nyeri. Stimulasi kulit akan merangsang serat-serat non-nosiseptif yang berdiameter besar untuk menutup gerbang bagi serat-serat berdiameter kecil yang menghantarkan nyeri sehingga nyeri

dapat

dikurangi.

Stimulasi

kulit

juga

dapat

menyebabkan

tubuh

mengeluarkan endorphin dan neutransmitter lain untuk menghambat nyeri. Aplikasi dingin Efektif untuk nyeri akut (misalnya trauma akibat terkilir, luka bakar). Dapat disalurkan dengan berendam atau kompres air dingin, kantung es, dan pijat es. Aplikasi dingin berfungsi unutk mengurangi aliram darah ke suatu bagian dan mengurangi perdarahan serta edema, dingin juga menimbulka efek analgetik dengan memperlambat hantaran saraf sehingga impuls nyeri yang mencapai otak lebih sedikit. Aplikasi dingin hanya berlaku sampai 2x24 jam setelah trauma Aplikasi panas Efektif untuk nyeri akibat memar, spasme otot atau artritis. Aplikasi panas berfungsi untuk melebarkan pembuluh darah, meningkatkan aliran darah local dan juga merangsang srat saraf yang menutup gerbang sehingga transmisi impuls nyeri ke medulla spinalis dan otak dapat dihambat.