GASOMETRA

INTRODUCCIN: El mantenimiento del pH del medio interno dentro de unos lmites estrechos es de vital importancia para los seres vivos. Diariamente el metabolismo intermedio va generar una gran cantidad de cidos, pese a lo cual, la concentracin de hidrogeniones libres en los distintos compartimentos corporales va a permanecer fija dentro de unos lmites estrechos, debido a la accin de los amortiguadores fisiolgicos que van a actuar de forma inmediata impidiendo grandes cambios en la concentracin de hidrogeniones y a los mecanismos de regulacin pulmonar y renal que son en ltima instancia los responsables del mantenimiento del pH.

CONCEPTOS BSICOS: CIDO: Toda sustancia capaz de ceder hidrogeniones. BASE: Toda sustancia capaz de aceptar hidrogeniones. ACIDEMIA: Aumento de la concentracin de hidrogeniones. ALCALEMIA: Disminucin de la concentracin de hidrogeniones. FISIOLOGA: La funcin bsica del pulmn es la de intercambiar gases. Su medicin en sangre arterial nos indica el estado de funcionamiento pulmonar. El oxgeno inspirado llega a los alveolos pulmonares y por difusin pasa a la sangre y se transporta unido a la hemoglobina. Por gradiente de presin, el oxgeno pasa de los alveolos a los capilares sanguneos que transportan el oxgeno hasta las clulas donde la pO2 es menor que en sangre arterial, pasando por difusin a la clula. Con el CO2 ocurre justo lo contrario. La gasometra arterial permite medir el intercambio de O2 y de CO2 entre el pulmn y la sangre y el estado de equilibrio cido-base. La medicin de pH, pO2 y pCO2 en sangre arterial es imprescindible para el diagnstico y control de la insuficiencia respiratoria.

TRANSPORTE DE GASES POR LA SANGRE: El 97% del oxgeno se transporta unido a la hemoglobina, solo el 3% se transporta disuelto en plasma. La curva de disociacin de la oxihemoglobina tiene forma sigmoidal. Si la curva se desplaza a la derecha la hemoglobina pierde afinidad por el oxgeno y necesita mayor pO2 para llegar a saturarse. Los factores que modifican la curva hacia la derecha son: - El aumento de la temperatura - El aumento de la pCO2 - Disminucin del pH (acidosis que es el aumento de la concentracin de hidrogeniones) - La altura

- Aumento de 2-3 DFG - Anemia Si la curva se desplaza hacia la izquierda, la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno est aumentada. El CO2 se transporta en sangre: 70% en forma de bicarbonato. 7% disuelto en plasma. 23% unido a protenas plasmticas.

RECOGIDA DEL ESPCIMEN: La fase preanaltica es la que ms contribuye a la inexactitud en la medicin de los gases sanguneos. Para minimizar estos errores sera conveniente seguir las siguientes recomendaciones:

I. Dispositivos para la toma de la muestra Los recipientes de referencia son las jeringas de vidrio o plstico. Las determinaciones de los gases sanguneos se deben realizar en sangre completa, por lo que para impedir que la sangre extrada se coagule en la jeringa se utilizan anticoagulantes para inactivar los mecanismos que ponen en marcha la coagulacin. La heparina de litio es el anticoagulante de eleccin, pero hay que tener en cuenta que un exceso de heparina afecta a la determinacin del pH, pCO2, pO2 y a la hemoglobina. No utilizar oxalato como anticoagulante pues aumenta el pH, ni citrato ni EDTA que lo disminuyen.

II. Preparacin de la muestra tras la obtencin Hay que evitar la formacin de burbujas de aire en la jeringa. Las burbujas que se mezclan con una muestra de sangre dar lugar a una equilibracin de gases entre el aire y la sangre, reducindose de forma importante la pCO2 de la muestra, aumentando el pH, por lo que tras la extraccin es conveniente expulsar las burbujas. Seguidamente se cierra con un tapn y se agita para disolver la heparina, lo que evitar la formacin de cogulos.

III. Almacenamiento y transporte Las muestras deberan analizarse lo antes posible, ya que la sangre consume oxgeno y libera CO2 a una velocidad que depende de la temperatura corporal. Por ello, si se ha de almacenar una muestra ms de 10 minutos, deber enfriarse entre 0 C y 4 C no ms de 30 minutos para minimizar los efectos del metabolismo.

IV. Actuacin previa a la etapa analtica Una vez que la muestra llega al laboratorio, debe colocarse en agua helada e

identificarse. A continuacin, se procede a su inspeccin para descartar la existencia de cogulos o burbujas de aire, en cuyo caso debe ser rechazada. La muestra debe ser homognea, por lo que es necesario mezclarla bien. Las primeras gotas de sangre del cono de la jeringa suelen estar coaguladas, por lo que deben rechazarse.

TIPO DE MUESTRAS Cuando se accede a un vaso para obtener una muestra donde determinar los gases en sangre, hay que tener presente que pueden ocurrir tres tipos de complicaciones: Obstruccin vascular, hemorragia con formacin de hematomas e infeccin. Las muestras sanguneas pueden obtenerse por los siguientes procedimientos:

I. Puncin arterial VENTAJAS Cuando la tcnica se realiza correctamente tiene menos riesgo de variaciones. Puede realizarse en una situacin de emergencia. No necesita catter. Requiere poco volumen de sangre. INCONVENIENTES Es molesta para el paciente, produce hiperventilacin que puede modificar los valores de gases en sangre. La localizacin arterial puede ser dificultosa. Riesgo de complicaciones. Riesgo para el usuario por la posibilidad de clavarse la aguja. Requiere un personal entrenado.

La determinacin es muy delicada y puede influirse por: - el nmero de leucocitos (aumenta la gluclisis, la produccin de cidos y disminucin del pH). - la temperatura - el manejo inadecuado - el tiempo

1. Arteria radial La arteria radial a nivel de la mueca es el sitio de eleccin para obtener la muestra de sangre debido a: A/ Su localizacin superficial, B/ Fcil de palpar y estabilizar. C/ Buena circulacin colateral a travs del arco palmar superficial de la arteria cubital.

D/ No se encuentra prxima a grandes venas. E/ Relativamente indolora si se evita la puncin del periostio circundante. Es conveniente evaluar la circulacin colateral antes de proceder a la puncin de la arteria radial. El mtodo utilizado para ello es la prueba de Allen modificada que evala el flujo colateral de la mano a travs de la arteria cubital. Consiste en cerrar el puo con fuerza para desalojar la mano de sangre, a continuacin se aplica una presin en la mueca para obstruir la arteria radial y cubital, despus se elimina la obstruccin de la arteria cubital mientras la radial sigue obstruida, el enrojecimiento de la palma, dedos y el pulgar en unos 10 segundos indica que la arteria cubital es capaz de irrigar toda la mano mientras la radial est obstruida. Si por el contrario el enrojecimiento se demora de 10 a 15 segundos, el resultado de la prueba no es concluyente. Tcnica de puncin de la arteria radial Tras examinar la piel y practicar una prueba de Allen modificada, se mantendr la mueca en hiperextensin y en supinacin. Se limpiar la zona con alcohol isopropilo al 70%, conviene utilizar anestesia local, sin adrenalina, pero es optativo. Con una mano se palpa la arteria y con la otra se sostiene la jeringa con la aguja de calibre 20 21 que se introduce en un ngulo de 45 grados y de forma lenta, lo que permite la entrada de sangre en la jeringa de forma pulstil, debindose obtener de 2 a 4 mililitros de sangre. Tras retirar la aguja presionar la zona hasta detener el sangrado.

2. Lugares alternativos A/ Arteria cubital: No es vaso de eleccin, es ms difcil de estabilizar y se producen trombosis con mayor facilidad debido a su menor calibre. B/ Arteria humeral: los catteres colocados en este lugar deben ser retirados cuando aparecen signos de isquemia en la mano. C/ Arteria pedia: Presenta menor riesgo de trombosis que la arteria radial. D/ Arteria femoral: se canaliza cuando se prevee periodos prolongados en unidades de cuidados intensivos. El catter debe ser retirado cuando aparecen signos de isquemia en el pie.

II. Canalizacin arterial Se emplea en aquellos pacientes en estado crtico en los que hay que realizar mltiples determinaciones de gases en sangre. INCONVENIENTES Riesgo de infeccin. La extraccin sangunea es fcil. Riesgo de coagulacin, trombosis y No molesta al paciente. embolia. Elimina el riesgo asociado a pinchazos Riesgo de anemia por excesiva mltiples. extraccin sangunea. VENTAJAS

 Riesgo de bloqueo del flujo sanguneo, provocando necrosis. Riesgo de contaminacin con aire. Riesgo de dilucin si no se elimina la solucin salina del catter.

III. Muestras de sangre capilar Es especialmente til en cuidados intensivos de neonatos y pediatra, debindose emplear con precaucin por el riesgo de cometer errores muy graves.

IV. Muestras de sangre venosa Para el anlisis de gases en sangre no se recomienda las muestras de sangre venosa perifrica ya que no proporcionan ninguna informacin sobre el estado de oxigenacin y slo a groso modo reflejan el estado cido-base arterial. La distribucin del volumen minuto cardiaco total a los diversos sistemas orgnicos depende de la resistencia arteriolar local y del tono vasomotor de los lechos capilares respectivos. El sistema cardiovascular intenta mantener un flujo sanguneo adecuado hacia los sistemas orgnicos ajustando las resistencias perifricas, es por ello que los diferentes rganos no reciben una irrigacin prorcional a sus demandas metablicas, lo que se traduce en una variacin de los valores de oxgeno segn el sistema orgnico del que proviene la sangre venosa.

ANALIZADORES DE GASES SANGUNEOS: Los analizadores de gases sanguneos utilizan tcnicas electroqumicas para determinar los valores de pH, pCO2 y pO2, mediante electrodos con un diseo especial localizados en el interior de una cmara controlada termostticamente. Los analizadores de gases en la actualidad incluyen electrodos selectivos de iones: sodio, potasio, cloruro y calcio, as como mediciones de hematocrito. Algunos disponen incluso en la misma unidad de un cooxmetro.

- Medicin del pH: Utiliza un sistema de electrodo de vidrio que presenta dos partes: El electrodo de referencia o de calomelanos (mercurio y cloruro de mercurio), o de plata (plata-cloruro de plata). El electrodo de vidrio El electrodo de referencia mantiene un potencial constante y el de vidrio desarrolla un potencial proporcional a la concentracin del in hidrgeno en la solucin problema. La sangre se coloca a un lado de la membrana de cristal y al otro lado se

coloca una solucin estndar con concentracin de hidrogeniones conocida. La tcnica se basa en medir el potencial creado a travs de la membrana que separa ambas concentraciones con concentracin de hidrogeniones desigual.

- Medicin de pO2: Se emplea el mtodo del electrodo polarigrfico de Clark para el oxgeno. Consiste en una solucin electroltica de ClK que sumerge nodo y ctodo, separada de la sangre por una membrana. En este sistema se aplica un voltaje de polarizacin constante al nodo de platacloruro de plata y al ctodo de almbre de platino. El oxgeno se reduce en el elctrodo y su reduccin, modifica el potencial electrico en forma proporcional a la velocidad de reduccin, que vara en fucncinn de la tensin de oxgeno presente en la sangre.

- Medicin de pCO2 se utiliza el electrodo de Severinghaus: Se trata de un electrodo de pH rodeado de una solucin electroltica que est separada de la sangre por una membrana permeable al CO2. El material que compone la membrana suele ser caucho, tefln o silicona. Los modernos equipos de gasometra suelen incorporar electrodos especficos, in selectivos para medida de electrolitos (Na, K, Cl) hemoglobina total, hematocrito, glucosa y lactato.

CALIBRACIN DE LOS GASMETROS: La calibracin de los gasmetros debe incluir dos puntos o niveles que abarquen el rango de todos los posibles valores. Una vez finalizada la calibracin los equipos informan sobre las derivas, que expresa la diferencia de la calibracin actual con la anterior.

CONTROL DE CALIDAD: El control de calidad de los gasmetros en nuestro pas se debe realizar en cada turno de trabajo de 8 horas. Los controles de calidad ideales seran la sangre fresca a concentraciones certificadas de gases, que no incluira el pH. En su defecto pueden utilizarse soluciones acuosas de buffer para pH y pCO2, soluciones con fosfatobicarbonato- cloro en glicerol o propilenglicol. Los gasmetros deben ser exactos y precisos. El anticoagulante con el que se precarga la jeringa para gasometra puede ser heparina lquida que debe ir equilibrada electrolticamente si vamos a medir Na, K, Cl, estimndose que 0.5-2 mg de heparina sdica bastan para anticoagular 10 mL de sangre y evitar el error por dilucin en la fase preanaltica, que dar valores falsamente bajos de pCO2 y pH y puede alterar el valor de pO2 y Hb.. Las jeringas precargadas con heparina liofilizada evitaran

este error.

PRINCIPALES PARMETROS IMPLICADOS EN EL EQUILIBRIO ACIDOBASE. VALORES DE REFERENCIA:

I. pH: es un parmetro indicador de la acidez o alcalinidad de una muestra de sangre, tiene un componente metablico y otro respiratorio. Rango de referencia del pH en el adulto: 7.35-7.45. II. pO2: es la presin parcial de extraccin del oxgeno de la sangre arterial. Este parmetro refleja los cambios producidos en la pO2 arterial, la concentracin de oxgeno y la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno sobre la capacidad de la sangre arterial para suministrar oxigeno a los tejidos. Rango de referencia de pO2 en el adulto: 83-108 mmHg. III. HCO3-real: es la concentracin de bicarbonato en el plasma de la muestra. Se calcula utilizando los valores de pH y pCO2 en la ecuacin de HendersonHasselbalch. Encontramos valores elevados en la alcalosis metablica y como mecanismo de compensacin en la acidosis respiratoria. Los niveles bajos se detectan en la acidosis metablica y como mecanismo compensatorio en la alcalosis respiratoria. Rango de referencia en el adulto de la HCO3-real: 22-26 mmol/L. lV. HCO3-estndar: es la concentracin de carbonato de hidrgeno en el plasma de sangre equilibrada con una mezcla de gases con una pCO2 de 40 mmHg y una pO2 mayor o igual a 100 mmHg. Un bicarbonato estandar bajo indicara una una acidosis metablica y si por el contrario fuera alto, sera indicativo de una alcalosis metablica. Rango de referencia en el adulto del HCO3 estndar: 22-26 mmol/L. V. CTCO2: es la suma de las concentraciones de cada una de las formas en las que se puede encontrar el dixido de carbono. VI. Exceso/dficit de base: Es la concentracin de base en sangre total valorable con un cido o una base fuerte hasta un pH de 7.4 a una pCO2 de 40 y a 37C. El valor numrico del exceso (o dficit) de base representa la cantidad terica de cido o base que habra que administrar para corregir una desviacin de pH. Rango de referencia: +2 mEq/L a 2 mEq/L. VII. SO2: es la saturacin de oxgeno. Hace referencia al porcentaje de la hemoglobina oxigenada en relacin con la cantidad de hemoglobina capaz de transportar oxgeno. Rango de referencia de SO2 en el adulto: 95-99%. VIII. FiO2: es la concentracin de oxgeno inspirado fraccional. Representa la concentracin calculable de oxgeno que se administra al paciente. Se utiliza para adecuar la oxigenoterapia en funcin de la clnica y del anlisis de los gases sanguneos.

HALLAZGOS DE LABORATORIO EN LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BSICO

ACIDOSIS METABLICA: PH PCO2 CO3H2 EXCESO DE BASE COMPENSACIN CAUSAS Diarrea ALCALOSIS RESPIRATORIA (Hiperventilando) IR CETOACIDOSIS DIABETICA

BAJO BAJO BAJO

BAJO

ACIDOSIS RESPIRATORIA: PH PCO2 CO3H2 EXCESO COMPENSACIN DE BASE ALCALOSIS METABLICA BAJO ALTO ALTO ALTO (Disminucin de la excreccin renal de bicarbonato) HIPOVENTILACIN CAUSAS

ALCALOSIS METABLICA: PH PCO2 CO3H2 EXCESO DE BASE COMPENSACIN ACIDOSIS RESPIRATORIA ALTO ALTO ALTO ALTO (Aumentando la PCO2) CAUSAS VMITOS ANTICIDOS DISMINUCIN DEL K

ALCALOSIS RESPIRATORIA: EXCESO DE COMPENSACIN BASE ACIDOSIS METABLICA BAJO

PH

PCO2 CO3H2

CAUSAS

ALTO BAJO BAJO

(Disminuyendo la HIPERVENTILACIN secrecin de cidos/disminuyendo la reabsorcin de CO3H2)