Tarjetero de Control y Seguimiento de ECNT

Programa de Salud del Adulto y del Anciano 2011

Manejo del tarjetero

Problemtica:
Desconocimiento en el manejo por parte del personal. Deficiencia y registro inadecuado de datos en las tarjetas de control que dificultan su contabilizacin para el reporte mensual.

No se respeta el orden del tarjetero de acuerdo al instructivo.

En algunas unidades no se cuenta con un tarjetero del programa y se manejan las tarjetas en conjunto con las de otros programas.

Control
No se registran adecuadamente los pacientes en control en el informe mensual (SIS)
En la tarjeta de registro, no se utilizan las definiciones de controlado y se establece en base a criterios personales o bien no se anota, lo que no permite clasificar adecuadamente al paciente en el informe mensual. En la tarjeta de registro se omiten: Diagnstico, fechas, datos de la consulta, especialmente la fecha de prxima cita que no permite saber si el paciente es clasificado como regular o Irregular (inasistente) Hay tarjetas con informacin que no coincide con su respectivo expediente Se debe estar utilizando el formato de la Tarjeta de Registro Control de Enfermedades Crnicas (SIS.SS-EC-P) SIS-2010

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRNICAS

DGIS

1.- Diabetes
UNIDAD

2.- H. Arterial

3.- Obesidad

4.- Dislipidemias
LOCALIDAD ANTECEDENTES

5.-Sndrome Metablico

SIS-SS-EC-P
ENTIDAD FEDERATIVA

JURISDICCIN

DATOS DE IDENTIFICACIN EXPEDIENTE ____________________________ NOMBRE _______________________________ CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| EDAD ________ SEXO _______ TALLA ______ PERTENECE A
ALGN PUEBLO INDGENA SI|__| NO|__|

DATOS DEL DIAGNSTICO

DIAGNSTICO (S). Ingreso Reingreso

FAMILIARES: ENF. CARDIOVASCULAR |__| HTA |__| DIABETES |__| ENF. CEREB. VASCULAR |__| DISLIPIDEMIAS |__| EN: ABUELOS |__| PADRES |__| TOS |__| HERMANOS |__| OTROS |__| PERSONALES: ENF. CARDIOVASCULAR |__| HTA |__| DIABETES |__| TABAQUISMO |__| DISLIPIDEMIAS |__| POST MENOPAUSIA |__| TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL |__|

Anote la fecha del ingreso o reingreso (da, mes y ao) 1.)D.M .____________. 2.) H.ART __________ 3.) OBESIDAD__________________ 4.) DISLIPIDEMIAS______________

5.) SNDROME METABLICO______________________ DETECCIN SE LE REALIZO POR: PESQUISA |__| POR SINTOMATOLOGA |__| TRATAMIENTO PREVIO: SI |__| NO |__|

DOMICILIO 1 ____________________________ DOMICILIO 2 ____________________________

CONTROL
FECHA PESO (KG) IMC CC TENSIN ARTERIAL SIST- DIASTLICA LICA GLUCEMIA (mg/dl) COLESTEROL Hb Revisin A1c pies Total LDL HDL % TRIGLICRIDOS TRATAMIENTO PRESCRITO NO FARMACOLGICO *
FARMA-COLGICO

**

PACIENTE CONTROLAD O ***

GRUPO AYUDA MUTUA ****

COMPLIREFECACIO-NES RENCIA

BAJA

++

+++

OBSERVACIONES

CLASIFICACION DE DIAGNSTICO (S): . Diabetes, Hipertensin Arterial, Obesidad, Dislipidemias o ms de una enfermedad crnica. *1.Alimentacin Saludable 2.Actividad Fsica 3.Eliminar hbitos tabquico y/o alcohlico **1.Glibenclamida 2.Metformina 3.Acarbosa 4.Insulina 5.Captopril 6.Enalapril 7.Hidroclorotiazida 8.Metoprolol 9.Propranolol 10.Nicardipino 11.Nifedipino 13.Verapamil 14.Losartn 15. Irbesartan 16. Candesartan 17.cido nicotnico 18.Atorvastatina 19.Bezafibrato 20.Ezetimiba 21.Pravastatina 22.Simvastatina 23.Rosuvastatina *** Paciente Controlado: Anote Si y el nmero de padecimiento (De acuerdo al resultado de la consulta efectuada en ese da) 1.Diabetes, 2.Hipertensin 3.Obesidad 4.Dislipidemia 5.Sndrome metablico. Ejemplo; Diabtico controlado Si 1. No controlado anote No. ****Escriba en la casilla el nmero de veces que asiste en el mes + 1. Retinopata 2.Nefropata 3.Neuropata 4.Pie Diabtico 5.Enf. Cardiovascular 6.Enf. Cerebrovascular 7.Apnea del Sueo 8.Otra ++REFERENCIA I. Unidad de consulta externa II. Hospital general III. Hospital de especialidad +++ BAJA: 1.Cambio de domicilio 2.Rechazo al tratamiento 3.Defuncin 4.Perdido 5.Otro motivo

ANVERSO

TARJETERO ENFERMEDADES CRONICAS NO TRASMISIBLES

INACTIVO
Reciente

BLANCO

Tarjetas en Blanco Formatos SIS-SS-EC-P

Dados de baja definitivamente (Defuncin, perdido, no se reconquistaron) (5 aos )

PASIVO
Espera

En espera de ser reincorporados al programa (1 ao ) (Cambio de Domicilio, Rechazo a Tratamiento)

No se contabilizan para SIS

Hombres, Mujeres, < 20 aos, 20- 59 aos, > 60 aos

-Ingresos -Reingresos -Pacientes Regulares (asistentes) Controlados No Controlados -Pacientes Irregulares (faltantes)

ACTIVO

Se contabilizan para SIS

Activo
Ingresos
Reingresos

Regulares (citados)
Controlados No controlados

Irregulares (inasistentes)
Todos se deben reportar en tratamiento en relacin a los valores de su ultima cita

Casos confirmados

Casos ya diagnosticados que se reincorporan al programa

Hombres

Mujeres

Hombres

Mujeres

Hombres

Mujeres

< 20 aos 20 a 59 aos > 60 aos

< 20 aos 20 a 59 aos > 60 aos

< 20 aos 20 a 59 aos > 60 aos

< 20 aos 20 a 59 aos > 60 aos

< 20 aos 20 a 59 aos > 60 aos

< 20 aos 20 a 59 aos > 60 aos

Si en su ultima cita registrada en la tarjeta de control, cumpli las metas de tratamiento

Controlado

Irregulares

No controlado

Si en su ultima cita registrada en la tarjeta de control, no cumpli las metas de tratamiento

Casos Probables
Diabetes HTA Dislipidemia Obesidad
Glicemia en ayuno > 100 mg/dl Glicemia casual > 140 mg/dl
Promedio de 2 tomas de TA del mismo da > 140 mmHg sistlica y/o > 90 mmHg diastlica Colesterol > 200 mg/dl sin importar ayuno Triglicridos > 150 mg/dl en ayuno de 12 hrs Mujeres: Circunferencia de cintura > 80 cm Hombres: Circunferencia de cintura > 90 cm

Casos Confirmados
Diabetes
Glicemia central en ayuno mnimo de 8 hrs de 70 a 130 mg/dl

HTA
Promedio de 6 tomas de TA de 3 diferentes das > 140 mmHg sistlica

Dislipidemia

Obesidad

Sndrome Metablico
Cuando el paciente tiene mnimo 3 ECNT DM HTA Dislipidemia Obesidad

Colesterol de sangre venosa > 200 mg/dl sin importar ayuno

IMC => 30
IMC= peso/(talla)2

Glicemia casual > 200 mg/dl con sintomatologa

y/o > 90 mmHg diastlica

Triglicridos de sangre venosa > 150 mg/dl en ayuno de 12 hrs

Definicin de variables para el manejo del tarjetero ACTIVO: De esta seccin se obtiene el total de pacientes que debern ser contabilizados y registrados en el SIS como Pacientes en Tratamiento Controlados y No controlados.
1.1. Ingresos: Contiene las tarjetas de control de todo usuario al cual se le realiza diagnstico de primera vez y al cual se le incorpora al programa de control y se registra en Ingresos a Tratamiento en SIS. Permanecern en este apartado hasta la fecha de corte de SIS y posteriormente pasara a la seccin de Regulares. 1.2. Reingresos: Este apartado contiene las tarjetas de los usuarios que se reincorporan al programa, despus de haber causado baja; la tarjeta debe de estar en la seccin de Pasivo para poder ser considerado como reingreso. En esta seccin permanecen hasta ser contabilizadas al corte del SIS como Pacientes Regulares. 1.3. Pacientes regulares: En este apartado se encuentran las tarjetas de los pacientes que tienen su cita vigente durante el perodo antes del prximo corte de SIS y es una de las fuente de datos para el registro de Pacientes en Tratamiento en SIS.

Definicin de variables para el manejo del tarjetero

1.4. Pacientes irregulares: Seccin destinada para conservar por un tiempo mnimo de 1 ao calendario las tarjetas de los pacientes que no asistieron a su ltima cita programada. De este apartado se generan los reportes para la bsqueda de pacientes (visitas domiciliarias). 1.4.1 Las tarjetas permanecen en esta seccin hasta obtener un resultado despus de haber realizado al menos una visita domiciliaria en un tiempo mximo de 2 meses posteriores a su ultima cita programada y se trasladan al apartado que corresponda de acuerdo a las siguientes causas: Resultado de la visita Nueva cita Reconquista Rechazo al tratamiento Cambio de domicilio Perdido Defuncin Apartado al que se traslada la tarjeta Activo -Pacientes Regulares Activo - Pacientes Regulares Pasivo - Reciente Pasivo - Reciente Pasivo - Espera Inactivo

Definicin de variables para el manejo del tarjetero

1.4. Pacientes irregulares (depuracin de tarjetero)
Las tarjetas de los pacientes que no fueron trasladas a otras secciones despus de haber realizado la 1 visita domiciliaria, deben de permanecer en esta seccin hasta cumplir un ao calendario despus de su ultima cita programada y se contabilizan para SIS. La tarjeta se traslada a PASIVO en el mes de Diciembre prximo despus de haber cumplido un ao calendario de su ultima cita programada.

A estos pacientes se les deber realizar 2 visitas domiciliarias mas, a los 12 y 18 meses posteriores a su ltima cita programada, con el fin de volverlos a incorporar al programa como pacientes regulares o en su defecto, colocar la tarjeta el la seccin que corresponda de acuerdo a el resultado de la visita domiciliaria como se comento en el punto 1.4.1.

Visitas Domiciliarias
Se realizaran 3 visitas domiciliarias a los pacientes Irregulares en un lapso de tiempo de 2 aos: 1: Antes de los 2 meses posteriores a su ultima cita programada 2: Al cumplir un ao calendario despus de su ultima cita 3: Al cumplir 18 meses despus de su ultima cita
Las visitas domiciliarias tienen como objetivo identificar los motivos por los que el paciente no ha acudido a su cita y poder tomar una decisin con su manejo. Toda visita domiciliaria debe estar registrada en expediente y tarjeta de seguimiento y control de paciente, anotando la fecha de la visita, el nombre de quien realiza la visita y el resultado de la misma.

Depuracin del Tarjetero

Despus de permanecer un ao calendario en la seccin de IRREGULARES, se pasara la tarjeta del paciente a la seccin de PASIVO RECIENTE en el mes de diciembre prximo Lo que quiere decir que las tarjetas de control de pacientes con enfermedades crnicas que cumplieron un ao de inasistencia en:

Enero, febrero, marzo, abril, mayo, junio, julio, agosto, septiembre, octubre y noviembre pasaran al apartado de PASIVO RECIENTE en el mes de diciembre de ese mismo ao.
La tarjeta que cumpla su ao calendario en el mes de diciembre ser trasladada a PASIVO RECIENTE en ese mismo ao.

Movimiento de tarjetas de pacientes

(Corte SIS Marzo 2011) Cita Mar-2011 May-2011 Jun-2011 Jul-2011 Dic-2011 Asisti si no no no no Tarjetero Visita Res. Visita Pasivo Regular Irregular Irregular Irregular Irregular no si si si si --nueva cita Rechazo Defuncin
Cambio dom.

Fecha Pasivo

no no si no si Regular Dic-2012 Inactivo Dic-2012

Todas la tarjetas de la seccin IREGULARES se contabilizan para SIS Todas la tarjetas de la seccin PASIVO no se contabilizan para SIS

Depuracin del Tarjetero

Para el mes de Diciembre de 2011, se debern de pasar a pasivo reciente, las tarjetas de los pacientes que su ultima cita este entre el mes de enero a diciembre de 2010. Las tarjetas donde la ltima cita sea a partir del mes de enero 2011 debern de permanecer en Irregulares hasta el mes de noviembre 2012 y pasaran a pasivo en diciembre 2012, reportndolos durante estos meses como paciente en tratamiento (controlado o no controlado).

Definicin de variables para el manejo del tarjetero

2. SECCIN PASIVO: Contiene las tarjetas de los pacientes dados de baja temporal del programa y que no sern contabilizadas para el SIS. El tiempo de permanencia de la tarjeta en esta seccin ser por 1 ao. Esta formado por dos partes:
2.1. Reciente: Se conservaran las tarjetas de los pacientes dados de baja temporal del programa durante un tiempo de 6 meses, hasta ser nuevamente contabilizados estadsticamente como pacientes regulares. Se les deber de realizar otra nueva visita domiciliaria mientras estn en esta seccin, y de acuerdo al resultado se traslada a otras secciones de acuerdo a las siguientes causas:
Causa de la baja Cambio de domicilio Misma localidad Otra Unidad Rechazo al tratamiento Perdido Seccin a la que se traslada Pasivo reciente Inactivo Pasivo en espera Pasivo en espera

Definicin de variables para el manejo del tarjetero

2.2. En espera: Contendr las tarjetas de los pacientes dados de baja del programa con posibilidad de reincorporacin. En esta seccin permanecern por 6 meses mas, y se les har una visita domiciliaria, y dependiendo de su resultado la tarjeta ser trasladada de acuerdo al lo comentado en el punto 2.1

3. INACTIVO: Contendr por 5 aos las tarjetas de los pacientes dados de baja por defuncin y de los que se considera no se reincorporaran. No se contabilizan para SIS. Al pasar 5 aos la tarjeta deber estar en el expediente del paciente.
Nota: Las tarjetas de los pacientes que se presenten espontneamente para continuar su control se reincorporarn al archivo activo, independientemente del archivo en que se encuentren.

4. BLANCO: Contiene las tarjetas en blanco de los formatos SIS-SS-E-P disponibles para los ingresos o cambio de las tarjetas que se han llenado en su totalidad para dar continuidad al seguimiento de los pacientes.

Metas de Tratamiento

Diabetes tipo 2
Registrarlo en SIS como controlado si en su ultima cita su Hb glicada es <7 %, independientemente de su glicemia. Registrarlo en SIS como controlado si en su ultima cita su glucosa capilar o central es < 130 mg/dl. Registrarlo en SIS como no controlado si en su ultima cita no cumpli con las metas de tratamiento

HTA
Registrarlo en SIS como controlado si en su ultima cita su TA es menor de 140/90 mmHg, si se trata de un paciente hipertenso puro (sin otra ECNT) Registrarlo en SIS como controlado si en su ultima cita su TA es menor de 130/85 mmHg, si se trata de un paciente hipertenso con alguna otra ECNT.
Para reportarlo como controlado, se deber tomar como criterio el valor mas alto de las 2 presiones (sistlica/diastolica) 146/88= No controlado 130/88= Controlado - 138/92= No controlado - 138/82= Controlado

Registrarlo en SIS como no controlado si en su ultima cita no cumpli con las metas de tratamiento.

Obesidad
Registrarlo en SIS como paciente controlado si en su ultima cita presenta disminucin del 5% en relacin al peso corporal que se registro al momento de su ingreso (basal) Registrarlo en SIS como paciente controlado si en su ultima cita presenta disminucin en cualquier proporcin de su IMC o Circunferencia de Cintura que se registro al momento de su ingreso (basal)

Se considerar como paciente no controlados si no cumple con ninguno de los tres puntos anteriores.

Dislipidemia
Se considerar para su registro en SIS como paciente controlado si en el resultado de su perfil de lpidos de la ultima cita programada cumpli con las cifras de la meta de tratamiento.
Hipercolesterolemia pura: < 200 mg/dl con ayuno de 8 hrs Hipertrigliceridemia pura: < 150 mg/dl con ayuno de 12 hrs Dislipidemias Mixta: Colesterol < 200 mg/dl y Triglicridos < 150 mg/dl con ayuno de 12 hrs

Se registrar en SIS como no controlado si en el ultimo resultado de perfil de lpidos no se cumpli con las cifras de meta de tratamiento.

Sndrome Metablico
Se considerar para su registro en SIS como paciente controlado por si al corte de SIS, se cumpli con las cifras de la meta de tratamiento de al menos 2 de sus ECNT con las que se realizo el diagnostico de Sndrome Metablico.

Se registrar en SIS como no controlado si en su ultima cita no se cumpli con las cifras de meta de tratamiento de por lo menos 2 de sus ECNT con las que se realizo el diagnostico

Valores de Metas de Tratamiento

Glucosa capilar o plasmtica: Paciente con ayuno de mnimo 8 hrs, igual o menor a 130 mg/dl o Hb A1 < 7 % (*Las glucemias postprandiales no se consideran para control en SIS). Presin Arterial: Paciente con cifras menores a 140/90 mmHg (en los pacientes con HTA mas algn otra ECNT, la cifra debe ser menor a 130/85 mmHg). Colesterol: Paciente con cifras menores a 200 mg/dl sin importar ayuno.

Triglicridos: Paciente con cifras menores a 150 mg/dl con ayuno de 12 hrs.
Obesidad Disminucin del 5% de su peso corporal en relacin al peso que tenia a su ingreso al tarjetero (basal), disminucin en cualquier proporcin de su IMC o disminucin de su circunferencia de cintura en relacin a al valor que tenia a su ingreso al tarjetero (basal).

Valores de Metas de Tratamiento

Sndrome Metablico:
En el caso de que todas las ECNT con las que se integro el diagnostico estn controladas o considerar al menos dos de sus padecimientos que cumplan las metas de Tratamiento:

Presin arterial menor a 130/85 mmHg Glucosa con ayuno de mnimo 8 hrs, igual o menor a 130 mg/dl o Hb A1 < 7 % Colesterol < 200 mg/dl, Triglicridos < 150 mg/dl Obesidad que haya disminuido 5% de su peso corporal en relacin al peso que
tenia a su ingreso al tarjetero (basal), disminucin en cualquier proporcin de su IMC o su circunferencia de cintura en relacin a al valor que tenia a su ingreso al tarjetero (basal). *Las glucemias postprandiales no se consideran para control en SIS

Registro en SIS de pacientes en control

1.-Contar todas las tarjetas del apartado de ACTIVO (Ingresos, Reingresos, Pacientes Regulares e Irregulares) 2.-Separar las tarjetas de acuerdo a su ultima cita programada en: - Controlados: Cumplieron sus metas de Tratamiento el da de su cita -No controlados: No cumplieron sus metas de Tratamiento el da de su cita

3.-Contar las tarjetas de los pacientes que estn controlados y hacer el paloteo en la Hoja 16 del informe mensual.
4.- Verificar los datos en la Hoja 11 de SIS para su validacin y elaboracin de evaluaciones

% pacientes controlados

Total de pacientes en control de seccin ACTIVO Total de pacientes en tratamiento de seccin ACTIVO

X 100