APLIKASI PROSES KEPERAWATAN PADA BAYI Ny.N DI RUANG PERINATOLOGY RSUD R.SYAMSUDIN.SH KOTA SUKABUMI DENGAN DX.

ASFIKSIA

I. PENGKAJIAN ( tgl 05 Maret 2012 ) A. DESKRIPSI KLIEN Identitas Klien Nama : By. N Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 3 hari Alamat : Cipanas Cikundul 02/06 Kota Sukabumi No RM : A08 63 72 Tanggal Masuk : 31 Maret 2012 Dx Medis : Asfiksia Nama Ayah Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan : Tn. U : 34 Th : Laki-Laki : S.D.K :Nama Ibu Usia Jenis kelamin Alamat Pekerjaan : Ny. N :: Ibu : S.D.K : Ibu Rumah Tangga

B. EXCEPTION SUMMARY DATE 1. Penampilan Umum Klien Klien berada dalam incubator, klien tampak lemah, pucat, dengan bibir tampak sianosis, dan permukaan kulit tampak ikterik, mulut klien terpasang OGT, dan cairan infuse di ekstermitas kanan bawah. 2. Pengkajian Fokus Anamnesa Menurut catatan yang tertera dalam rekam medik, Klien lahir 3 hari yang lalu tepatnya pada tanggal 31 Maret 2012 jam 08:00 WIB dengan bantuan dokter ahli bedah lewat tindakan persalinan Sectio Caesaria (SC) karena indikasi gawat janin akibat keadaan ketuban hijau kental. Beberapa saat setelah lahir nilai AFGAR yang diperoleh hanya 3/5 dan mengindikasikan klien dalam keadaan asfiksia berat sehingga harus dilakukan tindakan resusitasi segera.

Pemeriksaan Fisik Penilaian AFGAR Score (tanggal 03 April 2012) A : Pucat =1 F : 124x/menit =2 G : menyeringai =1 A : bergerak lemah = 1 R : tidak teratur =1 Jumlah Score 5 (Asfiksia Sedang) Pemeriksaan Antropometri BB : 3200 gr LK : 32 Cm PB : 48 Cm LLA : 7,8 Cm

LD : 28 Cm

Observasi TTV N : 124x/menit RR : 46x/menit S : 35,1*C Sistem Kardiovaskuler Denyut jantung teraba dengan frekuensi 124x/menit. Sistem Pernafasan bentuk hidung simetris dengan dua lubang hidung terbuka normal, posisi septum simetris, lubang hidung bersih tidak ada secret, pernafasan abdominal,irama tidak teratur. Sistem Pencernaan Bentuk Bibir normal simetris, terpasang OGT, terlihat sianosis, mukosa bibir tampak sianosis, Spingter Ani normal, dan klien dapat BAB dangan warna feces hitam, abdomen terlihan silindris dan simetris. Sistem Perkemihan Kemampuan berkemih normal, dengan lubang fetus di ujung gland penis, intake yang diberikan rata-rata 250ml/hari. Sistem integument Warna kulit pucat kecoklatan dan ikterik, Ekstermitas Ekstermitas atas dan bawah lengkap normal, dengan 3 garis di kedua telapak tangan, jumlah jari tangan dan kaki masing-masing 10 jari, kaki kanan terpasang infuse Dexstrose 10% 8tpm. Pemeriksaan Reflek No Jenis Reflek Hasil 1. rooting Ada lemah 2. Startle Ada

3. 4 5. 6.

sucking Exstrussion Graps Babinsky

Ada lemah Ada lemah Ada lemah Ada

Pemeriksaan Penunjang Manajemen Medik (Pemberian Obat-obatan pada tanggal 03 April 2012) NO. Nama Obat Dosis Prosedur Jam Pemberian 1 Cefotaxime IV 2 Gentamicin 2x 7 mg/hri IV 10 , 21 3 Ranitidin 2x 3,5 mg/hri IV 10 , 21 4 Sanpiciun 2x 175 mg/hr IV 10 , 21 ANALISA DATA Mind Mapping

DS : Tidak dapat dikaji DO : RR : 46x/menit, Mucosa Bibir sianosis, klien tampak pucat kecoklatan lemah, Suhu 35,1*C AFGAR Score 5

DS : Tidak dapat dikaji DO : kulit tampak ikterik Keadaan ketuban saat persalinan hijau kental, pemberian antibiotik Cefotaxime dan anti infeksi Sanficiun

Gangguan Perfusi jaringan

BY. N ASFIKSIA

Resiko Tinggi infeksi

DS : Tidak dapat dikaji DO : Klien di incubator Klien terpasang OGT, Dan cairan infuse
Resiko tinggi injury

DS : Tidak dapat dikaji DO : BB : 3200gr, Intake yg diberikan 250ml/hari

Resiko deficit cairan dan elektroli

II. Dx. Keperawatan menurut prioritas 1. Gangguan perfusi jaringan b.d suplay O2 tidak adekuat 2. Resti infeksi b.d keadaan ketuban yang hijau kental dan masuknya cairan mekonium dalam tubuh 3. Resti kekurangan cairan dan elektrolit b.d intake yang kurang 4. Resti injury b.d tindakan incubator dan pemasangan cairan parenteral IV.

III. NURSING CARE PLAN DX 1 Tujuan Tupan :Setelah dilakukan tindakan Asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, gangguan perfusi jaringan teratasi. Tupen : Dengan Kriteria : 1. TTV normal 2. Sianosis (-) 3. Klien tidak tampak lemah dan pucat Tupan :Setelah dilakukan tindakan Asuhan keperawatan selama 3x 24 jam, klien terhindar dari keadaan infeksi Tupen : Dengan Kriteria 1. Warna Kulit berubah kemerahan, ikterik berkurang 2. Klien terhindar dari Tanda dan gejala infeksi (-) 3. Keadaan tali pusat normal INTERVENSI 1. Observasi TTV setiap 1 jam sekali RASIONAL 1. Mengetahui keadaan umum klien 2. Mengetahui nilai 2. Monitoring gas darah pada normal kandungan klien darah klien 3. Memperlancar 3. Berikan klien baju hangat peredaran darah 4. Untuk membantu 4. Berikan klien terapi oksigen proses pertukaran gas yang adekuat 1. Kaji Warna dan keadaan 1. Warna, bentuk, dan Feses bau pada feses dapat 2. Ganti perban tali pusat mengidentifikasi setiap setelah mandi atau keadaan system terpapar urin pencernaan. 3. kaji integritas kulit 2. Mengganti perban tali 4. Observasi suhu tubuh pusat agar tetap klien kering untuk 5. Anjurkan Ibu untuk menghindari infeksi memberikan ASI ekslusif 3. Mengetahui selama 6 bulan pertama terjadinya lesi atau 6. Kolaborasi dengan tim lab kerusakan integritas untuk specimen darah kulit akibat ikterik 7. Lakukan teknik aseptic 4. Mengidentifikasi sebelum dan sesudah gejala infeksi tindakan 5. ASI mengandung system imun bagi tubuh bayi untuk mencegah penyakit. 6. Mengetahui nilai normal darah klien 7. Menccegah infeksi nasokomial 1. Observasi intake dan 1. Mengetahui output klien keseimbangan cairan

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 2x

24jam kebutuhan cairan klien terpenuhi. Dengan criteria : 1. Turgor kulit (-) 2. Mukosa bibir lembab

2. Berikan cairan parenteral yang adekuat sesuai kebutuhan klien 3. Observasi reflek sucking dan rooting setiap 6 jam sekali 4. Kaji derajat turgor kulit

Setelah pemberian tindakan askep selama 2x 24jam, klien terhindar dariresiko injury. Criteria : 1. Keadaan umum kllien normal 2. TTV normal

1. Observasi TTV 1 jam sekali 2. Lakukan tindakan keperawatan secara hatihati dan teliti 3. Kaji jumlah dosis obat yang diberikan kepada klien

tubuh klien 2. Memberikan cairan elektrolit tambahan bagi klien 3. Mengetahui kemampuan menghisap pada klien 4. Mengetahui keadaan dehidrasi 1. Mengetahui keadaan umum klien 2. Menghindari kesalahan yang dapat menyebabkan kecacatan atau kematian pada klien 3. Untuk menghindari kesalahan pemberian dan overdosis.

IV. Implementasi dan Evaluasi PROBLEM Gangguan perfusi jaringan Waktu Tgl. 0404-2012 08:OO IMPLEMENTASI 1. Mengobservasi TTV setiap 2 jam sekali R :- TD 118x/menit -RR 52x/menit - Suhu 36,2*C 2. Memberikan Klien baju hangat R: suhu tubuh normal, sianosis (-) Paraf Paraf Waktu S: O: Observasi TTV menunjukan nilai normal, sianosis (-), klien sudah tampak tidak pucat, namun masih tampak lemah A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan S: O: feses berwarna hitam mekonium, EVALUASI Paraf

08:00

paraf

Resti Infeksi

Tgl 0404-2012 09:00

1. Mengkaji warna dan keadaan Feses R : warna hitam

Paraf

09:00

2.

09:00

3.

08:00

4.

08:00

5.

dengan bentuk cair agak padat Mengganti perban tali pusat R: tali pusat kering sedikit lembab. Mengkaji integritas kulit R: kulit tampak kering kelembaban dan tidak terdapat lesi Mengobservasi suhu tubuh klien R : Suhu tubuh normal 36,2 *C Melakukan tekhnik aseptic mencuci tangan sebelum melakukan tindakan R : mencegah infeksi nasokomial

Paraf

paraf

dengan bentuk lembek cair, integritas baik, suhu tubuh normal, warna kulit masih ikterik dan kecoklatan, tidak terdapat tanda dan gejala infeksi. A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dapat dilanjutkan

KESENJANGAN