HIPERBILIRUBINEMIA PADA NEONATUS

Definisi
Hiperbilirubinemia pada neonatus adalah peningkatan kadar bilirubin serum pada neonatus. Dua jenis :
Hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/ indirek Hiperbilirubinemia terkonyugasi/direk

Jenis paling umum :

Peningkatan kadar bilirubin tidak terkonyugasi/ indirek, berupa ikterus yang nyata pada minggu pertama kehidupan

Ikterus yang nyata tampak bila bilirubin total serum > 5 mg/dl

Insidens
25% - 60% neonatus cukup bulan 80% neonatus kurang bulan Sebagian besar bersifat jinak Tetapi hiperbilirubinemia yang parah dapat menyebabkan kerusakan otak permanen yang serius.

Ikterus pada neonatus :

MENGAPA KITA KHAWATIR ?

bilirubin = bilirubin ensepalopati Kernikterus
Tahap 1 : Tahap 2 : Tahap 3 : Tahap 4 : Letargi, hipotonia, refleks isap buruk Demam, hipertonia, opistotonus Gejala klinis menghilang Kehilangan pendengaran sensorineural Serebral palsi koreoatetoid Abnormalitas daya pandang Retardasi mental

Neuropatologi kernikterus
Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal Ganglia basal : globus palidus nukleus subtalamik Nukleus syaraf kranial : vestibulokoklear okulomotorik fasialis Nukleus serebral

 1970an Kernikterus telah dieliminasi 1990an 125 kasus kernikterus di Amerika Serikat 2000an - ? Kasus kernikterus di Indonesia

Sebuah tragedi yang dapat dicegah

Bilirubin
Tidak terkonyugasi :
Bilirubin indirek Tidak larut dalam air Berikatan dengan albumin untuk transport Komponen bebas larut dalam lemak Komponen bebas bersifat toksik untuk otak

Terkonyugasi :
Bilirubin direk Larut dalam air Tidak larut dalam lemak Tidak toksik untuk otak

Keracunan Bilirubin
Kadar bilirubin indirek 20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30mg/dl ? Usia kehamilan Hemolisis Morbiditas lain : asfiksia, hipoglikemia, asidosis, sepsis Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan albumin

Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan ?

Meningkatnya produksi bilirubin
Turnover sel darah merah yang lebih tinggi Penurunan usia sel darah merah

Menurunnya ekskresi bilirubin

Penurunan uptake dalam hati Penurunan konyugasi oleh hati Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

IKTERUS FISIOLOGIS
Terjadi pada minggu pertama Pada NCB
Terlihat pada hari ke 2-3, hilang pada hari ke 6-8, tapi mungkin sampai 14 hari dengan kadar tertinggi < 12 mg/dl

Pada NKB
Terlihat pada hari ke 3 4, dan hilang pada hari 1020 dengan kadar tertinggi < 15mg/dl

Kadar bilirubin berdasarkan waktu

Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, pada bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologis Kadar bilirubin 10 ml/dl pada usia 10 jam BUKAN kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)

IKTERUS NON FISIOLOGIS

Awitan terjadi sebelum usia 24 jam Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam Tingkat cutoff
15 mg/dl pada bayi cukup bulan ? ? mg/dl pada bayi prematur 8 hari pada bayi cukup bulan 14 hari pada bayi prematur

Ikterus bertahan

Tanda penyakit lain

HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBAB PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)

Hematoma darah ekstravaskuler, memar Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal
Ibu Rh neg/bayi Rh pos Ibu golongan darah O/ bayi A atau B

Kelainan sel darah merah intrinsik Defisiensi G-6-PD Sferositosis herediter Polisitemia

IKTERUS NEONATORUM kasus

Bayi laki-laki, berat badan 3,47 kg Persalinan normal, usia kehamilan 39 minggu Diperbolehkan pulang pada usia 24 jam Ikterus dan letargi ditemui pada usia 5 hari LAB : Bilirubin serum total 37 mg/dL Sedian apus darah tepi normal, hitung retic 3,6% Ibu O+, bayi O+, uji Coomb negatif Kejang, apnea, opistotonus selama TxTukar Usia 13 bulan : kehilangan pendengaran yang jelas dan hipotonia

Defisiensi G6PD
Kelainan kromosom X (X-linked disorder) (tingkat carrier 2 6 % di Indonesia) Enzim melindungi sel darah merah dari kerusakan oksidatif > 150 mutasi Awitan ikterus biasanya di hari ke-2 dan 3, memuncak di hari ke-4 dan 5 Hiperbilirubinemia mungkin tidak proporsional terhadap anemia Mikrosferosit/ bite cell/ gambaran darah normal Pemeriksaan diagnosis enzim bayi dan ibu Uji negatif palsu dengan retikulositosis Analisis DNA

HIPERBILIRUBINEMIA Penyebab Kekurangan Sekresi (undersecretion)

Prematuritas Hipotiroidisme Bayi dari Ibu penderita diabetes Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil transferase herediter Kelainan metabolisme lain

HIPERBILIRUBINEMIA Penyebab
disekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung
SIRKULASI ENTEROHEPATIK Penurunan asupan enteral Stenosis pilorik Atresia/stenosis usus Ileus mekonium Sumbatan /plug mekonium Penyakit Hirschsprung

GANGGUAN OBSTRUKTIF :
Hiperbilirubinemia Direk
Kolestasis Atresia biliaris Kista koledokus

# Bilirubin direk > 2 mg/dL # Warna tinja # Warna urine Kunci tatalaksana : Mengidentifikasi proses non-fisiologis yang menjadi penyebab dasar meningkatnya kadar bilirubin serum

HIPERBILIRUBENEMIA:
Penyebab campuran berbagai sebab

Sepsis bakterial Infeksi intra uterus : TORCH Asfiksia

HIPERBILIRUBENEMIA:
Diagnosis

Riwayat Pemeriksaan fisis :

Usia kehamilan Aktivitas/pemberian minum Kadar ikterus Pucat Hepatosplenomegali Memar, cephalhematoma

Ikterus yang berkembang secara cepat pada hari ke 1

Kemungkinan besar
Rhesus, ABO atau penyakit hemolitik lain Sferositosis

Kemungkinan yang lebih jarang

Infeksi kongenital Defisiensi G-6-P-D

Ikterus yang berkembang secara cepat setelah usia 48 jam

Kemungkinan besar
Infeksi Defisiensi G-6-P-D

Kemungkinan yang lebih jarang

Rh, ABO, sferositosis

HIPERBILIRUBINEMIA Diagnosis
Uji Laboratorium
Kadar bilirubin : total dan direk Golongan darah ibu dan tipe Rh-nya Golongan darah bayi dan tipe Rh-nya Uji Coomb direk pada bayi Hemoglobin/pemeriksaan darah lengkap Sediaan apus darah Hitung retikulosit Bila ada hemolisis; Hb electrophoresis, G6PD

HIPERBILIRUBINEMIA tatalaksana
Hidrasi Pemberian asupan Fototerapi Transfusi tukar Koreksi hipoksia, infeksi, asidosis

Fenobarbital : digunakan sebagai antikonvulsan untuk mengobati kejang. Tidak direkomendasikan kecuali untuk Crigler Najjar tipe 3. Menyebabkan letargi dan asupan yang buruk

Tabel 17.1 : Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Cukup Bulan Sehat

Usia Pertimbangkan (jam) terapi sinar
25-26 > 12 mg/dl (>200 mol/L) > 15 mg/dl (>250 mol/L) > 17 mg/dl (>290 mol/L)

Terapi sinar
> 15 mg/dl (>250 mol/L) > 18 mg/dl (>300 mol/L > 20 mg/dl (>340 mol/L)

Transfusi tukar
> 20 mg/dl (>340 mol/L) > 25 mg/dl (>425 mol/L) > 25 mg/dl (>425 mol/L)

Tranfusi tukar dan Terapi sinar

> 25 mg/dl (>425 mol/dL) > 30 mg/dl (>510 mol/L) > 30 mg/dl (>510 mol/L)

49-72

>72

Tabel 17.2 : Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada

Neonatus Kurang Bulan Sehat dan Sakit (< 37 minggu)
Neonatus Kurang Bulan Neonatus Kurang bulan Sehat : Sakit : Kadar Total Bilirubin Serum Kadar Total Bilirubin serum (mg/dl) (mg/dl)
Berat Hingga 1.000g 1.001-1.500 g 1.501-2.000 g > 2.000 g Terapi Sinar 57 7 10 10 10 12 Transfusi Tukar 10 10 15 17 18 Terapi sinar 46 68 8 10 10 Transfusi tukar 8 10 10 12 15 17

Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada

Neonatus Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

Mulai kontak kulit-ke-kulit dengan ibu Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang untuk menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus berdasarkan risiko Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus dengan fototerapi atau transfusi tukar, untuk mencegah perkembangan ikterus yang berat dan mungkin kernikterus

Pemberian minum untuk mencegah dan mengobati Ikterus Neonatorum

Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai 12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama asupan kalori/dehidrasi Ikterus Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia dan akan mengganggu keberhasilan menyusui

Pemeriksaan sistematis ikterus pada Neonatus

Ibu hamil golongan darah dan jenis Rh Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12 jam Kontak kulit ke kulit untuk waktu lama dan sering serta menyusui akan membantu menurunkan ikterus Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi, lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum total

Penilaian Klinis untuk beratnya Ikterus

Laju sefalokaudal
Wajah : 5 mg/dl (kurang lebih) Dada atas : 10 mg/dl (kurang lebih) Abdomen dan paha atas : 15 mg/dl (kurang lebih) Telapak kaki : 20 mg/dl (kurang lebih)

Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang tepat memahami situasi

Bilirubinometer Transkutan
Berguna sebagai alat penapisan Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian besar bayi dengan TSB < 15 mg/dl Tidak bergantung pada usia, ras dan berat badan Tidak akurat setelah fototerapi

Menilai Faktor Risiko Ikterus

Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif Usia kehamilan 35-36 minggu Pemberian ASI eksklusif ibu dengan anak pertama Hematoma sefal atau memar yang nyata Ras Asia Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata Ikterus pada 24 jam pertama Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona berisiko tinggi

Kadar Bilirubin berdasarkan waktu

Kemampuan prediktif dari bilirubin serum berdasarkan jam sebelum bayi pulang, pada bayi cukup bulan dan hampir cukup bulan sehat : Kadar bilirubin serum sebelum bayi pulang pada 13.003 bayi Kadar bilirubin serum setelah bayi pulang pada 2840 Perbedaan ras 5% Asia
Nomogram-persentil ke-95 untuk kadar bilirubin serum 24 jam : 8 mg/dl (137 M/L) 48 jam : 14 mg/dl (239 M/L) 72 jam : 16 mg/dl (273 M/L) 84 jam : 17 mg/dl (290 M/L)

FOTOTERAPI BUKAN SINAR UV !

Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460nm Gelombang sinar biru : 425 sampai 475 nm Gelombang sinar putih : 380 sampai 700 nm Spectral Irradiance : 30 W/cm2 /nm

FOTOTERAPI
Isomer bilirubin non konyugasi natural : ZZ

ZZ ZZ ZZ

Foto isomerisasi Struktural isomerisasi

ZE ( toksik, tidak perlu konyugasi )

lumibilirubin
Produk fotooksidasi

Fotooksidasi

FOTOTERAPI Intensif
Sumber cahaya : cahaya alami siang hari, cahaya putih, cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida Jarak dari cahaya : cahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan. Daerah permukaaan : maksimal, lepas semua pakaian kecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup. Berkala versus kontinyu Hidrasi

Komplikasi FOTOTERAPI
Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi Pemisahan ibu dari bayi akan mengganggu keberhasilan menyusui dan memperlama ikterus Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada bayi prematur Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)

Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang diharapkan terjadi dengan fototerapi ?
Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat Dengan fototerapi standart, penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar biirubin awal pada 24 jam pertama

Kapan fototerapi harus dihentikan ?

Bergantung kepada : Usia bayi Penyebab hiperbilirubinemia

Transfusi Tukar - Komplikasi

Gagal jantung Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia, toksisitas sitrat Emboli udara Trombositopenia Sepsis bakteri Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi Enterokolitis nekrotikans Trombosis vena portal Angka kematian/gejala sisa menetap 1 12%

Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR

Memulai fototerapi (mg/dl) 58 6 10 8 10 Pertimbangkan transfusi tukar (mg/dl) 12 15 > 15 15 18

Berat (g)
500 750 750 1000 1000 1250

1250 1500

10 12

17 20