Anda di halaman 1dari 4

Abdulloh Abbas 2.2010.1112.

00013

Adhi Gunawan Baskoro 2.2010.1112.00014

RESUME ANAK PEREMPUAN UMUR 10 TAHUN DENGAN OBSERVASI PANSITOPENIA DD/ ANEMIA APLASTIK DAN GIZI KURANG, PERAWAKAN PENDEK IDENTITAS Penderita Nama penderita : An. FNK Umur/Tanggal lahir : 10 tahun/ 28 Januari 2002 Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Pengkolrejo RT 003/002 Pengkolrejo Japah Blora Masuk rumah sakit : 28 April 2012 2.1 DATA DASAR Alloanamnesis dengan ibu penderita dan data Catatan Medik (No.CM C392372) pada tanggal 3 Mei 2012 pukul 10.00 WIB di C1L2 RSUP dr. Kariadi Semarang. a. Keluhan Utama Pucat b. Riwayat Penyakit Sekarang 3 tahun yang lalu, anak mulai tampak pucat, mimisan (+) kira-kira 3 sdm, kemudian berhenti sendiri, bintik-bintik seperti digigit nyamuk (-), gusi berdarah (+) kadang-kadang, BAB hitam seperti petis (-), BAK merah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri sendi (+) kadang-kadang, kemudian anak dibawa ke RS Blora dan anak ditranfusi tiap 7-8 bulan. 5 bulan yang lalu, anak mulai demam (+) nglemeng, hilang timbul, nafsu makan anak mulai menurun, anak gampang mengantuk (+), dan berat badan anak sulit naik, kemudian anak dibawa ke RS Blora dan dilakukan tranfusi. 2 hari yang lalu, anak tampak semakin pucat, muntah 1 x @ gelas belimbing, muntah seperti makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya, gusi berdarah(+), demam (+) nglemeng, BAK dan BAB tidak ada keluhan, kemudian anak dibawa ke RS Blora dikatakan Hb 2,4 gr%, trombosit 1000, dirawat 3 hari di RS Blora dan dilakukan tranfusi WB 250 cc perhari. Kemudian anak dirujuk ke RSDK. c. Riwayat Penyakit yang Lalu Anak pernah batuk, pilek, panas, dan diare sebelumnya. d. Riwayat Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini f. Riwayat Sosial Ekonomi Kesan : sosial ekonomi kurang 2.2 DATA KHUSUS a. Riwayat Perinatal Pre natal: Ibu 18 tahun G2P1A0, ANC >4x di bidan, TT 2x, ANB (-), riwayat trauma (-), riwayat penyakit kehamilan (-), riwayat konsumsi jamu (-), ibu mendapat vitamin dan tablet penambah darah dari bidan

Natal : Lahir bayi secara spontan ditolong oleh bidan, aterm, BBL=2800 gr, PBL= lupa, plasenta lahir spontan, langsung menangis, biru-biru (-) Post natal : Anak rutin periksa di bidan, dikatakan keadaan anak sehat b. Riwayat Makan dan Minum Kesan : ASI tidak eksklusif Kualitas dan kuantitas kurang c. Riwayat Imunisasi Imunisasi di posyandu Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia, booster (-) d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan : flat of growth (T2) Perkembangan : sesuai usia e. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua Ibu penderita menggunakan KB susuk. 2.3 PEMERIKSAAN FISIK Tanggal : 30 April 2012 pukul 11.00 di C1L2 RSDK Keluhan : Pucat Kesan umum : Sadar, kurang aktif, napas spontan (+) adekuat, tampak pucat (+), tampak pendek (+), tampak kurus (+), tanda perdarahan spontan (-) TANDA VITAL Umur : 10 tahun Suhu : 36,7oC Jenis kelamin : Perempuan Nadi : 92 x/menit BB : 18 kg RR : 24 x/menit TB : 120 cm KEADAAN TUBUH Anemi : ekstremitas pucat (+) Ikterik : kulit tampak ikterik (-) Kulit : sianosis (-) KEPALA Lingkar kepala Mata Hidung Gusi TORAKS Paru-paru dan Jantung

: 49, mesosefal : conjunctiva anemis (-/-), : epistaksis (-) : perdarahan (+)

: dalam batas normal

ABDOMEN Datar, supel, bising usus (+) normal Hati : tak teraba Limpa : S0

KELENJAR GETAH BENING Pembesaran limfonodi (-) ANGGOTA GERAK Pucat Sianosis Cappilary refill Petekie/purpura/ekimosis Reflek fisiologis Reflek patologis Atas +/+ -/<2/ <2 +/+ -/Bawah +/+ -/<2/ <2 +/+ -/-

2.5 STATUS ANTROPOMETRI Kesan : Gizi kurang, perawakan pendek, berat badan kurang, mesosefal 2.6 LAIN-LAIN Pemeriksaan Laboratorium Darah
28 April 2012 Hb : 8,83 g % Ht : 25,6 % Eritrosit : 3.150.000 / ml Leukosit : 2730 / ml Trombosit : 4.900 /mm MCH : 28,01 pg MCV : 81,24 fl MCHC : 34,48 g/dl RDW : 15,80% MPV : 7,84 fL Plasma prothrombine time Waktu prothrombine : 12,5 1x PPT kontrol : 12,4 Partial thromboplastin Waktu thromboplastin : 32,6 1,04x APTT kontrol : 31,2 Trombine time : 18,0 0,98x Trombine time (kontrol) : 18,30 Kadar fibrinogen : 267,40 mg/dl Kimia Klinik - Glukosa sewaktu : 99 mg/dl - Asam urat : 2,80 mg/dl Elektrolit - Natrium : 140 mmol/l - Kalium : 3,8 mmol/l - Chlorida : 111 mmol/l - Calcium : 2,37 mmol/l Kesan : - Anemia normositik normokromik - Leukopeni - Trombositopeni Hb : 12,9 gr % Hematokrit : 38,8 % Eritrosit : 4.270.000 /ml Lekosit : 3.000/ml Trombosit : 5.000/mm MCH : 30,20 pg MCV : 90,90 fl MCHC : 33,20 g/dl RDW : 18,70% 01 Mei 2012 Eosinofil : 0% Basofil :0% Batang : 1% Segmen : 27% Limfosit : 68% Monosit : 4% Eritrosit : Normositik Poikilositosis ringan (tear drop cell, pear shape cell, ovalosit) Trombosit : Jumlah menurun, bentuk normal Leukosit : Jumlah tampak menurun, limfositosis +

Kimia Klinik - LDH : 461 U/l

Kesan : - Leukopeni - Trombositopeni - Aneosinofilia - Limfositosis + - Peningkatan LDH

2.7 INITIAL PLANS 1. Assesment : Observasi Pansitopenia DD / Anemia aplastik ITP ALL Initial - Dx : S : O : preparat darah hapus, preparat darah tepi, hitung jenis, BMP - Rx : - Imobilisasi hemartrosis - Infus 2AN 720/30/8 tetes/menit - Mx : Tanda vital, keadaan umum, tanda perdarahan spontan - Ex : Memberi penjelasan kepada orang tua mengenai kemungkinan penyakitnya disebabkan oleh anemia aplastik Memberi penjelasan pada orang tua mengenai prosedur pemeriksaan yang harus dijalankan agar diagnosis pasti bisa ditegakkan 2. Assesment : Gizi Kurang Initial - Dx : S : O:- Rx : Vitamin Bc 3 x 1 tablet Diet : 3 x nasi Vitamin C 3 x 1 tablet 3 x 200cc Vitaplus - Mx : Berat badan, tinggi badan, BMI - Ex : Memotivasi keluarga untuk memberikan makanan yang padat kalori dan protein Memotivasi anak agar mau makan makanan yang mengandung banyak kalori dan protein 3. Assesment : Perawakan Pendek Initial - Dx : S : mid parental height O : bone age, T3,T4,TSH - Rx : - Mx : tinggi badan - Ex : Memotivasi keluarga untuk memberikan makanan yang padat kalori dan protein Memotivasi anak agar mau makan makanan yang mengandung banyak kalori dan protein