DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PENDATAAN PUSKESMAS TAHUN 2006

I. IDENTITAS WILAYAH NO. 1 101 Provinsi 2 RINCIAN 3 Diisi dengan Nama Propinsi (Diisi oleh petugas) KODE 4 PEDOMAN PENGISIAN 5 Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Provinsi di mana Puskesmas tersebut berada. Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang mengacu kepada kode dari BPS. Contoh : * 11 : untuk propinsi NAD * 32 : untuk propinsi JAWA BARAT 102 Kabupaten/Kota Diisi dengan Nama Kabupaten / Kota (Diisi oleh petugas) Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kabupaten / Kota di mana Puskesmas tersebut berada. Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang mengacu kepada kode dari BPS, dimana untuk yang menyatakan Kota digit pertama dimulai dengan angka 7. Contoh : * 11 01 : untuk Kabupaten SIMEULUE 103 Kecamatan Diisi dengan Nama Kecamatan (Diisi oleh petugas) Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kecamatan di mana Puskesmas tersebut berada. Pada kolom ke-4 terdiri dari 3 digit angka yang mengacu kepada kode dari BPS, di mana yang menyatakan kecamatan hasil dari pemekaran digit pertama dimulai dengan angka 1.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

-1-

II. IDENTITAS PUSKESMAS NO. 1 201 2 Kode Puskesmas (Diisi oleh petugas) RINCIAN 3 KODE 4 KODE 5 Terdiri dari 11 digit alfanumerik yang terdiri dari : 1 digit pertama diisi dengan huruf P yang menandakan Puskesmas. 2 digit berikutnya diisi dengan kode Provinsi yang mengacu kepada kode dari BPS. 2 digit berikutnya diisi dengan kode Kabupaten yang mengacu kepada kode dari BPS. 3 digit berikutnya diisi dengan kode Kecamatan yang mengacu kepada kode dari BPS. 1 digit beikutnya diisi dengan angka 1 apabila Puskesmas tersebut adalah Puskesmas Perawatan dan diisi dengan angka 2 apabila Puskesmas tersebut adalah Puskesmas NonPerawatan. 2 digit terakhir menyatakan nomor urut puskesmas. Diisi sesuai dengan angka pilihan pada kolom ke-4. Jenis Puskesmas disesuaikan dengan SK. Bupati / Walikota setempat. Diisi oleh petugas sesuai dengan Puskesmas di kecamatan tersebut ____________________________ a. Desa / Kelurahan / Nagari (Coret yang tidak perlu) ___________________________ b. Jln _____________________ No ___ c. Rt ____ Rw _____ nomor urut

202

Jenis Puskesmas

1. Perawatan 2. Non Perawatan 331-335 Tidak perlu diisi

203 204 205

No Urut Puskesmas Nama Puskesmas Alamat Puskesmas

Diisi dengan nama dari Puskesmas tersebut. a. Diisi dengan nama Desa/Kelurahan di mana Puskesmas terletak. b. Diisi dengan nama jalan dan nomor c. Diisi dengan Rt. dan RW. di mana Puskesmas terletak. d. Diisi dengan nomor telephone (apabila Puskesmas

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

-2-

d. No. Telephone _____________ e. No. Fax _______________ f. E-Mail ________________________

tersebut memiliki telephone) e. Diisi dengan nomor fax (apabila Puskesmas tersebut memiliki fax) f. Diisi dengan alamat e-mail (apabila Puskesmas tersebut memiiki alama e-mail

III. KARAKTERISTIK PUSKESMAS NO. 1 2 RINCIAN 3 KODE 4 PEDOMAN PENGISIAN 5

WILAYAH KERJA PUSKESMAS 301 Jumlah Desa/Kelurahan di Wilayah Kerjanya a. Desa b. Kelurahan c. Nagari a. Diisi dengan jumlah desa yang berada di wilayah kerjanya. b. Diisi dengan jumlah kelurahan yang berada di wilayah kerjanya. c. Diisi dengan jumlah nagari yang berada di wilayah kerjanya. ____________________ km a. Waktu Tempuh b. Alat transportasi yang umum di gunakan 1. Jalan kaki 2. Sepeda 3. Sepeda motor 4. Kendaraan roda 4 5. Perahu 6. Pesawat 7. Lainnya c. Biaya b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat transportasi yang umum dipergunakan oleh masyarakat untuk mencapai Puskesmas dari desa terjauh Jam
2

302 303

Luas Wilayah Kerjanya Jangkauan Pelayanan Puskesmas ke Desa Terjauh

Diisi dengan luas wilayah kerja Puskesmas. Menit a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai Puskesmas dari desa terjauh

Rp. ___________________________

c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi-pulang) yang dikeluarkan untuk mencapai Puskesmas dari desa terjauh

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

-3-

304

Jangkauan ke Fasilitas Rujukan Terdekat

a. Waktu Tempuh b. Alat transportasi yang umum di gunakan 1. Jalan kaki 2. Sepeda 3. Sepeda motor 4. Kendaraan roda 4 5. Perahu 6. Pesawat 7. Lainnya c. Biaya

Jam

Menit

a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai fasilitas rujukan terdekat.

b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat transportasi yang umum dipergunakan oleh masyarakat untuk mencapai fasilitas rujukan terdekat. c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi-pulang) yang dikeluarkan untuk mencapai fasilitas rujukan terdekat. 5 Diisi dengan nama-nama Desa/Kelurahan/Nagari serta jumlah penduduknya pada daftar lampiran.

Rp. __________________________ 4

1 305

2 Nama Desa/Kelurahan/Nagari serta Jumlah Penduduk di Wilayah Kerjanya Letak Administratif

3 Dibuat Pada Daftar Terlampir.

306

1. Kota Metropolitan 2. Ibukota Provinsi 3. Ibukota Kabupaten/Kota 4. Ibukota Kecamatan 5. Lainnya

Diisi dengan pilihan 1 s/d 5 yang sesuai dengan letak administratif tertinggi dari puskesmas tersebut pada kolom 4.

307

Letak Geografis wilayah Puskesmas

a. Kepulauan b. Pantai c. Rawa d. Dataran Rendah e. Berbukit f. Pegunungan

Diisi dengan tanda X pada letak geografis wilayah Puskesmas yang sesuai dengan pilihan. (Definisi lihat pada DO)

308

Letak Strategis Puskesmas

a. Perbatasan Negara b. Perbatasan Propinsi

Diisi dengan tanda X pada letak strategis Puskesmas yang sesuai dengan pilihan.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

-4-

c. Transmigrasi d. Terpencil e. Tertinggal f. Daerah Wisata g. Daerah Industri h. Daerah Rawan Kecelakaan i. Lainnya TANAH PUSKESMAS 311 Status Kepemilikan Tanah 1. Tanah Negara 2. Tanah Depkes 3. Tanah PemProp 4. Tanah Pemkab/Pemkot 5. Milik Masyarakat 6. Tidak Jelas 1 312 313 2 Luas Tanah (m ) Sertifikat 1. 2. BANGUNAN PUSKESMAS 321 Luas Bangunan Puskesmas 2 (m ) Tahun Pembangunan Tahun Perbaikan Terakhir Kondisi Sekarang 1. Baik Diisi dengan berapa meter persegi (m ) luas dari bangunan Puskesmas. Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut didirikan. Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut diperbaiki terakhir kali. Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari
2 2

Pada kolom ke-4 dengan kode angka yang menunjukkan status dari kepemilikan tanah di mana Puskesmas tersebut berdiri.

5 Diisi dengan berapa meter persegi (m ) luas dari tanah yang dimiliki Puskesmas.
2

Ada Tidak

Isikan dengan angka 1 jika tanah tersebut memiliki sertifikat dan isikan dengan angka 2 jika tanah tersebut tidak memiliki sertifikat

322 323 324

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

-5-

2. Rusak Ringan 3. Rusak Sedang 4. Rusak Berat 5. Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan BANGUNAN RUANG PERAWATAN 331 332 333 334 335 Luas Ruang Perawatan (m ) Jumlah Tempat Tidur Tahun Pembangunan Tahun Perbaikan Terakhir Kondisi Sekarang 1. Baik 2. Rusak Ringan 3. Rusak Sedang 4. Rusak Berat 5. Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan IV. BANGUNAN PERUMAHAN RUMAH DINAS DOKTER / DOKTER GIGI 1 401 402 2 Rumah Dinas Dokter / Dokter Gigi Tahun Pembangunan a. b. c. d. e. 3 4
2

bangunan Puskesmas tersebut pada kolom ke-4.

Diisi khusus untuk Puskesmas Perawatan Diisi dengan berapa meter persegi (m ) luas ruang perawatan yang dimiliki Puskesmas. Diisi dengan jumlah tempat tidur yang masih bisa difungsikan yang dimiliki Puskesmas. Diisi dengan tahun saat ruang perawatan didirikan. Diisi dengan tahun saat ruang perawatan tersebut diperbaiki terakhir kali. Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari bangunan ruang perawatan Puskesmas tersebut pada kolom ke4.
2

PEDOMAN PENGISIAN 5 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah dari rumah dinas dokter/dokter gigi yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut. Diisi dengan tahun saat dibangun. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun pembangunannya.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

-6-

403

Tahun Perbaikan Terakhir

a. b. c. d. e.

Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali berdasarkan alokasi anggaran. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.

404

Kondisi Sekarang

1. Baik 2. Rusak Ringan 3. Rusak Sedang 4. Rusak Berat 5. Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan

a. b. c. d. e. a. b. c. d. e.

Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan masing-masing rumah dinas saat ini.

405

Pemanfaatan Bangunan Rumah Dinas Dokter / Dokter Gigi

1. Sesuai Peruntukan 2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan

Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari masing-masing rumah dinas saat ini. Contoh : Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai tempat tinggal Dokter.

5 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah rumah dinas paramedis yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.

RUMAH DINAS PARAMEDIS 411 412 Rumah Dinas Paramedis Tahun Pembangunan a. b. c. d.

Diisi dengan tahun saat dibangun. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun pembangunannya.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

-7-

e. 413 Tahun Perbaikan Terakhir a. b. c. d. e. 414 Kondisi Sekarang 1. 2. 3. 4. 5. 415 Pemanfaatan Bangunan Rumah Dinas Paramedis 1. 2. Baik Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan Sesuai Peruntukan Tidak Sesuai dengan Peruntukan a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari masing-masing rumah dinas saat ini. Contoh : Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai tempat tinggal Tenaga Paramedis. Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan masing-masing rumah dinas saat ini. Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali berdasarkan alokasi anggaran. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.

5 Pada kolom ke-4 Sebutkan jumlah rumah dinas tenaga non kesehatan yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.

RUMAH DINAS TENAGA NON KESEHATAN 421 422 Rumah Dinas Tenaga Non Kesehatan Tahun Pembangunan a. b.

Diisi dengan tahun saat dibangun. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun pembangunannya.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

-8-

c. d. e. 423 Tahun Perbaikan Terakhir a. b. c. d. e. 424 Kondisi Sekarang 1. 2. 3. 4. 5. 425 Pemanfaatan Bangunan Rumah Dinas Tenaga Non Kesehatan 1. 2. Baik Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan Sesuai Peruntukan Tidak Sesuai dengan Peruntukan a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari masing-masing rumah dinas saat ini. Contoh : Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai tempat tinggal Dokter. Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan masing-masing rumah dinas saat ini. Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali berdasarkan alokasi anggaran. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.

1 BANGUNAN ASRAMA 431

Luas Bangunan (m )

Diisi dengan berapa meter persegi (m ) luas dari bangunan asrama.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

-9-

432 433 434 435

Jumlah Tempat Tidur Tahun Pembangunan Tahun Perbaikan Terakhir Kondisi Sekarang 1. Baik 2. Rusak Ringan 3. Rusak Sedang 4. Rusak Berat 5. Dalam Proses Pembangunan/Perbaikan

Diisi dengan jumlah tempat tidur yang dimiliki. Diisi dengan tahun saat didirikan. Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali. Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari bangunan bangunan asrama tersebut pada kolom ke-4.

436

Pemanfaatan Bangunan Asrama

1. 2.

Sesuai Peruntukan Tidak Sesuai dengan Peruntukan

Isikan dengan angka pilihan yang sesuai pada kolom ke-4.

V. SARANA PENUNJANG NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 10 -

1 TRANSPORTASI 501 Sepeda

Jumlah

Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik & Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.

502

Sepeda Motor

Jumlah

Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.

503

Puskesmas Keliling Roda 4

Jumlah

Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.

504

Puskesmas Keliling Perairan

Jumlah

Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.

505

Sarana Transportasi Lainnya (Sebutkan)

Kondisi _______________________ Jumlah 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

Sebutkan sarana transportasi lainnya serta jumlah total pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 11 -

SARANA KOMUNIKASI & INFORMASI 511 Radio Komunikasi Jumlah Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi 512 Telephone Jumlah Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi 1 513 Fax 2 Jumlah 3 Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi 514 Komputer Jumlah Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi 515 Lainnya (Sebutkan) Jumlah Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya. Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya. 4 5 Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya. Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya. Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 12 -

1 SUMBER ENERGI 521 PLN

5 a. Diisikan berapa jam ketersediaan sumber energi dari PLN dalam 1 hari. b. Sebutkan kapasitas/kekuatan sumber energi dari PLN tersebut. Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika memiliki genset sebagai sumber energi dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

1. Ada 2. Tidak

a. Jam / Hari b. Watt

522

Genset

1. Ada 2. Tidak

Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

523

Minyak

1. Ada 2. Tidak

Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika memiliki sumber energi yang menggunakan BBM dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

1 524 Solar Cell

2 1. Ada 2. Tidak

3 Kondisi 1. Baik & Berfungsi

5 Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika memiliki sumber energi yang menggunakan solar cell dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Sebutkan sumber energi lainnya pada kolom ke-3 dan isikan dengan angka pada kolom ke-4 yang sesuai dengan kondisinya. Bila terdapat lebih dari satu dilampirkan.

2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi 525 Lainnya (sebutkan) ______________________ Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 13 -

1 PRASARANA 531

5 Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika memiliki fasilitas air bersih dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

Sarana Air Bersih

1. Ada 2. Tidak

Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

532

Sarana Pembuangan Sampah

1. Ada 2. Tidak

Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika memiliki tempat pembuangan sampah dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

533

Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)

1. Ada 2. Tidak

Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika memiliki tempat pembuangan limbah dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

534

Sarana Pembuangan Tinja (Jamban)

1. Ada 2. Tidak

Kondisi 1. Baik & Berfungsi 2. Baik Tidak Berfungsi 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 4. Tidak Berfungsi

Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika memiliki jamban dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya. (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 14 -

VI. PERALATAN PUSKESMAS NO. 1 PERALATAN 601 Poliklinik Set Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi 602 Minor Surgery Set Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi 603 KIA a. Bidan Kit Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi b. Partus Set Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi c. Implant Kit Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi d. IUD Kit Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi 1. Berfungsi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Bidan Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Partus Set. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Implant Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan IUD Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Poliklinik Set. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Minor Surgery Set. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). RINCIAN 2 3 KODE 4 PEDOMAN PENGISIAN 5

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 15 -

604

Imunisasi Kit

Tahun Terakhir Mendapatkan

2. Tidak Berfungsi Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi

605

Sanitasi Kit

Tahun Terakhir Mendapatkan

Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi

1 606 Dental Kit

3 Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi 1. Berfungsi

kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Imunisasi Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Sanitasi Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). 5 Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Dental Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Dental Unit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Laboratorium Set. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Nutrition Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Radiologi Unit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan KIE Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman). Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Emergency Kit.

2. Tidak Berfungsi 607 Dental Unit Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi 608 Laboratorium set Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi 609 Nutrition Kit Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi 610 Radiologi unit Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi 611 KIE Kit (Paket Penyuluhan) Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi 1. Berfungsi 2. Tidak Berfungsi 612 Emergency Kit Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi 1. Berfungsi

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 16 -

2. Tidak Berfungsi

Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan keadaan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

VII. PENGORGANISASIAN PUSKESMAS NO. 1 RINCIAN 2 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 3 Jenis Tenaga Tidak Ada Dokter Dokter Gigi Sarjana Kesmas Sanitarian Gizi Bidan Perawat Perawat Gigi Asisten Apoteker/Apoteker Analis Kesehatan Pekarya Tenaga Lainnya 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. KODE 4 Pendidikan Terakhir Tidak Ada SPK SLTA D I Kesehatan D I Non Kes D III Kesehatan D III Non Kes S1 Kesehatan S1 Non Kes S2 Kesehatan S2 Non Kes Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk PEDOMAN PENGISIAN 5

PENGORGANISASIAN 701 a. Kepala Puskesmas

b. Ketatausahaan

c. Keuangan

d. Promosi Kesehatan

e. Kesling

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 17 -

f. KIA / KB

g. Gizi

h. PPM

menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir.

2 i. Pelayanan Pengobatan

5 Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab. Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir. No. 711 s/d 7115 diisi sesuai dengan pendidikan terakhir di bidang kesehatan. Sebutkan jumlah tenaga dokter spesialis pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga dokter umum pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga dokter gigi pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

j. Pencatatan dan Pelaporan

KETENAGAAN 711 712 713 Dokter Spesialis Dokter Umum Dokter Gigi

Jumlah Pria

Jumlah Wanita

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 18 -

714 715 716 717 718 719 7110 7111

Perawat Perawat Gigi Bidan Apoteker & S1 Farmasi Asisten Apoteker Analis Farmasi Kesmas ( S1 ) Kesmas ( S2 )

Sebutkan jumlah penaga perawat pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga perawat gigi pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga bidan pria dan wanita masingmasing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga apoteker pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga asisten apoteker pria dan panita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga analis farmasi pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S1) pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S2) pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. 2 3 4 5 Sebutkan jumlah tenaga sanitarian pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga gizi pria dan wanita masingmasing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga keterapian fisik pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga keteknisan medis pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

1 7112 7113 7114 Sanitarian Gizi

Keterapian Fisik (Fisioterapis, Okupasi Terapis, Terapis Wicara, Akupunturis)

7115

Keteknisan Medis (Radiodiagnostik & Radioterapi, Teknisi Gigi, Teknisi Elektromedik, Analis Kesehatan, Refraksionis Optisi,

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 19 -

Teknisi Transfusi Darah, Perekam Medis, Ortotik Prostetik) 7116 7117 7118 7119 7120 Pekarya TU Sopir Keuangan Tenaga Non Kesehatan Lainnya Sebutkan jumlah tenaga pekarya pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga TU pria dan wanita masingmasing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga sopir pria dan wanita masingmasing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga keuangan pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4. Sebutkan jumlah tenaga non kesehatan lainnya pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

VIII. PROGRAM PUSKESMAS PROGRAM POKOK 1 801 2 Upaya Promosi Kesehatan 3 2. Tidak 802 Upaya Kesehatan Lingkungan 1. Diselenggarakan 2. Tidak 803 Upaya KIA serta KB 1. Diselenggarakan 2. Tidak 4 1. Diselenggarakan 5 Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program promosi, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program pelayanan pengobatan dasar, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program KIA / KB, dan

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 20 -

804

Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

1. Diselenggarakan 2. Tidak

805

Upaya P3M

1. Diselenggarakan 2. Tidak

806

Upaya Pengobatan

1. Diselenggarakan 2. Tidak

isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program PPM, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Kesling dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Gizi, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program perawatan kesehatan masyarakat (PHN), dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan sekolah, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan usila, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan kerja, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan gigi dan mulut, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. 5 Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan jiwa, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan

PROGRAM PENGEMBANGAN 811 Upaya Kesehatan Sekolah 1. Diselenggarakan 2. Tidak 812 Upaya Kesehatan Olahraga 1. Diselenggarakan 2. Tidak 813 Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat Upaya Kesehatan Kerja 1. Diselenggarakan 2. Tidak 1. Diselenggarakan 2. Tidak 815 Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Diselenggarakan 2. Tidak

814

1 816

2 Upaya Kesehatan Jiwa

3 2. Tidak

4 1. Diselenggarakan

817

Upaya Kesehatan Mata

1. Diselenggarakan 2. Tidak

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 21 -

818

Upaya Kesehatan Usia Lanjut

1. Diselenggarakan 2. Tidak

819

Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional Lainnya (Sebutkan)

1. Diselenggarakan 2. Tidak

8110

_________________________

mata, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program imunisasi, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan tradisional, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak. Sebutkan Program Pengembangan lainnya yang diselenggarakan oleh Puskesmas. Jawaban bisa lebih dari 1.

IX. PEMBIAYAAN PUSKESMAS NO. 1 RINCIAN 2 3 KODE 4 PEDOMAN PENGISIAN 5 Diisi dengan sistem pembiayaan yang ditetapkan melalui Perda setempat. Untuk Pola paket termasuk yang gratis. Diisi dengan retribusi per-orang menurut Perda setempat. a. Persentase dana yang dapat digunakan langsung oleh Puskesmas. b. Persentase dana yang dikembalikan ke Puskesmas setelah disetorkan ke Pemerintah Daerah.

PEMBIAYAAN PUSKESMAS 901 Biaya Pelayanan Puskesmas 1. Pola Tarif 2. Pola Paket 902 903 Retribusi Pendapatan Puskesmas a. Dana yang dapat langsung dipergunakan b. Dana yang kembali ke Puskesmas Rp. ____________________________

_______ % _______ %

X. JARINGAN PUSKESMAS NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 22 -

4 Jumlah

5 Sebutkan jumlah Pustu yang dimiliki pada kolom ke-4. Sebutkan jumlah Polindes yang dimiliki pada kolom ke-4. Sebutkan jumlah bidan PNS atau non PNS yang oleh pemerintah diberi tugas dan ditempatkan di suatu wilayah kerja setingkat desa. Sebutkan jumlah Posyandu yang dimiliki pada kolom ke-4. Sebutkan jumlah pos obat desa yang dimiliki pada kolom ke-4. Sebutkan jumlah pos UKK yang dimiliki pada kolom ke-4. Sebutkan jumlah pos kesehatan desa yang dimiliki pada kolom ke-4. Sebutkan Jenis dan Jumlah UKBM lainnya yang dimiliki pada kolom ke-3 dan ke-4. (di lampirkan)

JARINGAN PUSKESMAS & UKBM 1001 1002 1003 Puskesmas Pembantu (Pustu) Polindes Bidan di desa

1004 1005 1006 1007 1008

Posyandu Pos Obat Desa Pos UKK Pos Kesehatan Desa UKBM Lainnya. (Sebutkan)

XI. FOTO DAN KOORDINAT LOKASI NO. 1 RINCIAN 2 3 KODE 4 Lampirkan Foto Puskesmas. a. Pada kolom ke-3 masukkan angka 1 apabila koordinat lokasi Puskesmas berada pada lintang selatan dan apabila berada pada lintang utara masukkan angka 2. Masukkan koordinat lintang dari lokasi Puskesmas pada kolom ke-4. b. Masukkan koordinat bujur dari lokasi Puskesmas pada kolom ke-4 PEDOMAN PENGISIAN 5

FOTO dan KOORDINAT LOKASI 1101 1102 Foto Puskesmas Koordinat Lokasi Lampirkan Foto Puskesmas dengan resolusi 800 X 600 Pixels a. Lintang 1. 2. Selatan Utara o o

b. Bujur Catatan : -

Dikirimkan kembali ke Dinas Kesehatan paling lambat 1 minggu setelah instrumen ini diterima.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas

- 23 -