Penggunaan Kontrasepsi Hormonal Pada Wanita Dengan Usia Reproduktif Lanjut

Andrew M. Kannitz, M.D Seorang wanita berusia 48 tahun yang sehat dan tidak merokok bertanya mengenai kontrasepsi. Dia memperhatikan bahwa waktu haidnya menjadi kurang teratur dibandingkan dulu dan juga menyatakan dia mengalami hot flashes kadangkala. Dia baru memasuki hubungan seksual yang baru setelah bercerai, dan dia aktif melakukan hubungan seksual. Dia bertanya apakah dia bisa mulai menggunakan kontrasepsi oral? Apakah nasehat anda kepada wanita tersebut? MASALAH KLINIS Sewaktu terjadi peralihan kepada menstruasi spontan yang terakhir, kebanyakan wanita perimenopause mengalami perubahan pada siklus haid dan gejala vasomotor mereka. Walaupun masih terjadi ovulasi sporadis sampai menopause,1,2 fertilitas pada wanita akan semakin berkurang saat mendekati menstruasi terakhir. Sebagai contoh, dalam sebuah studi yang melibatkan wanita yang mengalami inseminasi dengan donor sperma beku,3 tingkat fertilitas wanita berusia 40 tahun kurang dari setengah dibandingkan dengan wanita berusia 35 tahun ke bawah. Wanita dengan usia reproduktif lanjut lebih rentan mengalami akibat yang merugikan sewaktu hamil dibandingkan dengan wanita yang lebih muda. Di Amerika Serikat, rasio mortalitas berhubungan dengan kehamilan (kematian per 100.000 persalinan hidup) antara wanita 40 tahun dan lebih adalah 5 kali lebih tinggi angka kejadiannya dibanding dengan wanita berusia 25-29 tahun, kondisi-kondisi yang bisa terjadi sewaktu kehamilan seperti diabetes dan hipertensi juga meningkat resikonya dengan umur.4,5 Pada tahun 2001, pada wanita berusia 40 tahun dan lebih terjadi kasus aborsi induksi sebanyak 304 kasus per 1000 persalinan hidup di AS, rasio ini adalah paling tinggi dibandingkan semua golongan umur kecuali remaja.6 Data tersebut menekankan lagi kepentingan kontrasepsi yang efektif bagi wanita dengan usia reproduktif lanjut.

Metode kontrasepsi jangka panjang pernah dibahas di dalam sebuah artikel clinical practice yang telah lampau.7 Tinjauan ini memfokuskan kepada kontrasepsi hormonal khususnya penggunaan kontrasepsi kombinasi estrogen-progestin, pada wanita usia reproduktif lanjut (Tabel 1 dan 2). STRATEGI DAN PEMBUKTIAN Efisiensi Penggunaan Kontrasepsi Wanita pada usia reproduktif usia lanjut mempunyai fertilitas yang kurang dan lebih mungkin menggunakan kontrasepsi dengan benar dan konsisten berbanding dengan wanita muda. Oleh sebab itu wanita pada golongan usia tua mengalami angka kegagalan yang kurang dibandingkan wanita muda.8 Keselamatan Tromboemboli vena Usia tua dan obesitas adalah faktor resiko independen terjadinya tromboemboli vena pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral kombinasi dan pada masa sekarang resiko obesitas meningkat dengan bertambah usia. Resiko terkena tromboemboli vena meningkat dengan tajam pada wanita usia diatas 39 tahun yang menggunakan kontrasepsi oral kombinasi, dengan perkiraan sebanyak 100 kasus per 100.000 orangtahun pada wanita yang lebih tua dari 39 tahun berbanding dengan 25 kasus per 100.000 orang per tahun pada remaja.12 Resiko bertambah 2 kali lipat pada wanita obesitas dibandingkan wanita non-obesitas yang memakai kontrasepsi oral.13 jadi kontrasepsi kombinasi harus digunakan dengan waspada pada wanita usia reproduktif lanjut yang obesitas, hanya kontrasepsi progestin atau IUD direkomendasikan kepada wanita tersebut.14 Komponen estrogen dalam kontrasepsi oral kombinasi merupakan pemicu pada resiko tromboemboli vena yang berhubungan dengan penggunaan kontrasepsi oral, dimana lebih tinggi dosis estrogen lebih besar resikonya.13 Walau bagaimanapun, komponen progestin bisa juga menimbulkan resiko tromboemboli vena, misalnya kontrasepsi oral yang diformulasi dengan progestin desogestrel mempunyai resiko 2 kali lebih besar dibanding kontrasepsi oral yang diformulasi

dengan progestin jenis levonorgestrel dan norgestimate.15 Meskipun kontrasepsi oral mengandung 20g estrogen lebih banyak diresepkan pada wanita usia reproduktif lanjut, belum ada bukti yang kuat untuk mengkonfirmasi bahwa formulasi ini lebih aman dibandingkan dengan kontrasepsi yang mengandung 30-35g estrogen. Wanita dengan sindroma trombofilik familial, termasuk karier mutasi faktor V Leiden, mempunyai resiko untuk tromboemboli vena yang lebih tinggi pada penggunaan kontrasepsi oral kombinasi berbanding dengan wanita yang tidak mempunyai sindroma-sindroma tersebut.13 Skrining rutin untuk kondisi trombofilik sebelum pemakaian kontrasepsi oral tidak dianjurkan disebabkan biaya skrining akan melebihi kebaikannya14,16,17; walau bagaimanapun, kombinasi kontrasepsi oral seharusnya dihindari pada wanita dengan kondisi trombofilik. Infark Miokardial dan Stroke Pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral, merokok dan hipertensi adalah faktor resiko yang saling berhubungan untuk infark miokard dan stroke. Jadi kontrasepsi kombinasi estrogen-progestin sewajarnya tidak digunakan oleh wanita pada usia reproduktif lanjut yang merokok dan mempunyai hipertensi.14 Studi-studi yang dilakukan di luar menunjukkan kenaikan resiko infark miokardial dan stroke dengan penggunaan kontrasepsi oral, prevalensi merokok dan hipertensi yang tidak dirawat cukup tinggi pada peserta studi tersebut. Oleh karena itu penemuan dari studi-studi tersebut bisa diaplikasikan pada wanita dengan usia reproduktif lanjut yang sehat dan tidak merokok.14,16 Pada studi case-control yang cukup besar yang berdasarkan data dari dua organisasi pemeliharaan kesehatan (health maintenance organizations) di Amerika Serikat mengikutsertakan beberapa peserta yang merupakan pengguna kontrasepsi oral di atas usia 35 tahun yang merokok atau menderita hipertensi. Studi ini melaporkan bahwa tidak ada bukti yang menunjukkan kenaikan resiko pada infark miokardial atau stroke pada wanita usia reproduktif lanjut yang sedang menggunakan kontrasepsi oral yang mengandung kurang dari 50g ethinyl estradiol.18,19 Sebuah studi prospektif besar yang terbaru yang melibatkan wanita Swedia berusia 30-49 tahun pada awal studi, termasuk 1761 pengguna kontrasepsi oral berusia 40-49 tahun, menambah jaminan pada pengguna kontrasepsi oral yang mengandung dosis estrogen dengan kurang dari 50g ethinyl

estradiol.20 Dibandingkan wanita yang sama sekali tidak pernah menggunakan kontrasepsi oral, wanita yang pernah atau baru menggunakan kontrasepsi oral tidak mengalami kenaikan resiko infark miokardial dalam selang waktu rata-rata 11 tahun follow-up. Lebih lanjut, penggunaan kontrasepsi oral dimulai pada wanita berusia 30 tahun ke atas tidak berhubungan dengan kenaikan tingkat resiko infark miokardial dibandingkan dengan penggunaan yang dimulai pada usia lebih muda.20 Pada dasarnya peningkatan resiko penyakit kardiovaskular berhubungan dengan diabetes antara wanita premenopause dan postmenopause, ada baiknya untuk membatasi penggunaan kontrasepsi oral kombinasi pada wanita dengan diabetes dibandingkan dengan wanita berusia kurang dari 35 tahun dan bebas dari hipertensi, penyakit vaskular yang lain dan nefropati. Kontrasepsi yang hanya mengandung progestin dan IUD adalah pilihan yang sesuai untuk wanita yang tidak cocok menggunakan kontrasepsi oral kombinasi.14 Walaupun kontroversial, beberapa data mengatakan wanita yang mengalami migraine beresiko tinggi untuk mendapatkan stroke dengan penggunaan kontrasepsi oral.19 Dalam studi case-control berdasarkan data dari organisasi pemeliharaan kesehatan di Amerika Serikat, penggunaan kontrasepsi oral berhubungan dengan resiko mendapatkan stroke 2 kali lebih tinggi pada wanita yang pernah mengalami migraine dibanding dengan wanita yang tidak ada riwayat migraine.19 Studi ini tidak membedakan antara migraine beraura atau tidak. Dalam hasil studi yang lain, wanita yang mengalami migraine dengan aura bertambah besar resikonya untuk mendapatkan stroke dibandingan dengan mereka yang mengalami migraine tanpa aura; diantara wanita yang mengalami migraine dengan aura ditambah menggunakan kontrasepsi oral dan merokok semakin meningkatkan resiko mereka untuk mendapatkan stroke.21 Pedoman terbaru dari American College of Obstetricians & Gynecologists dan WHO merekomendasikan kontrasepsi oral dengan hanya progestin atau menggunakan IUD pada wanita dengan usia reproduktif migraine.14,17 Kanker Payudara Hubungan yang tampak dari pemberian estrogen jangka lama dan kanker payudara telah meningkatkan perhatian bahwa penggunaan kontrasepsi hormonal bisa lanjut dengan

meningkatkan resiko terjadinya kanker. Akan tetapi, dalam studi kohort di Inggris melibatkan lebih dari 1 juta orang-tahun di followup, penggunaan kontrasepsi oral (dimana mengandung 50g atau lebih ethinyl estradiol) tidak ada hubungan dengan peningkatan resiko kanker payudara, begitu juga pada wanita yang menggunakan kontrasepsi untuk jangka waktu yang lama. Resiko juga tidak bertambah dengan penggunaan baru atau lama beberapa dekade yang lalu. Tetapi laporan tersebut tidak menyatakan usia wanita dalam studi itu yang menggunakan kontrasepsi oral.22 Studi Womans Contraceptive and Reproductive Experiences (CARE), studi case-control berdasarkan populasi tidak menunjukkan peningkatan resiko kanker payudara invasive atau insitu pada wanita yang merupakan pengguna baru atau lama kontrasepsi oral berbanding dengan wanita yang tidak pernah menggunakannya.23,24, studi ini juga mencakup analisa yang dibatasi pada wanita yang mulai menggunakan kontrasepsi oral pada usia 40-an. Studi CARE juga menunjukkan tidak adanya hubungan yang signifikan antara penggunaan injeksi progestin saja depot medroxy progesterone acetate (DMPA) atau kontrasepsi implant dengan resiko kanker payudara.25 Studi terbaru case-control berdasarkan populasi di AS juga menunjukkan tidak ada peningkatan resiko kematian dari kanker payudara pada wanita yang pernah menggunakan kontrasepsi oral dibandingkan dengan kelompok yang tidak pernah menggunakannya. Studi ini termasuk subgroup wanita yang mulai menggunakan kontrasepsi oral pada usia 30 tahun ke atas.26 Walaupun data yang tersedia mengindikasikan bahwa penggunaan kontrasepsi oral kombinasi atau kontrasepsi dengan hanya progestin tidak mengakibatkan resiko kanker, laporan ini hanya mengikutsertakan beberapa wanita di atas 45 tahun. Resiko kanker payudara yang berpontensi untuk meningkat dengan penggunaan kontrasepsi hormonal harus diberi perhatian lebih khususnya kepada mereka yang mempunyai riwayat keluarga yang pernah mengidap penyakit kanker payudara. Meskipun begitu, data yang tersedia tidak menyatakan bahwa resiko keturunan kanker tidak dilihat sebagai kontraindikasi untuk penggunaan kontrasepsi kombinasi estrogen-progestin atau tipe progestin saja pada wanita usia reproduktif lanjut. Dalam studi prospektif besar di Kanada yang melibatkan wanita dengan riwayat keturunan keluarga dengan kanker payudara (usia rata-rata 49 tahun),

Tabel 1. Kontrasepsi oral yang tersedia di Amerika Serikat* Angka Kehamilan (Penggunaan secara umum pada tahun pertama) % 8

Formulasi

Regimen

Komentar

Kombinasi Estrogenprogestin 21 tablet aktif dan 7 tablet plasebo

Kebanyakan Formulasi tersedia dalam bentuk generik

Ethinyl estradiol 20 g

Levonorgestrel 0,1 mg (Aviane, Lutera) Norethindrone acetate 1 mg (Junel 21 1/20)

Terjadi lebih banyak perdarahan tidak teratur dibanding formulasi dengan dosis estrogen yang lebih tinggi; tidak ada data yang menunjukan bahwa lebih aman dibandingkan formulasi dengan 30 atau 35 g ethinyl estradiol

Ethinyl estradiol 25 g Ethinyl estradiol 30 g Ethinyl estradiol 35 g 28 hari dengan interval bebas hormon yang lebih singkat

Norgestimate 0,18 mg, 7 tablet; Norgestimate 0,215 mg, 7 tablet; and Norgestimate 0,25 mg, 7 tablet (Ortho Tri-Cyclen Lo) Levonorgestrel 0,15 mg (Portia) Norethindrone 1 mg (Necon 1/35) Ethinyl estradiol 20 g Desogestrel 0,15 mg, 21 tablets; 2 tablet placebo and ethinyl estradiol 10 g, 5 tablet (Kariva) Ethinyl estradiol 20 g drospirenone 3 mg, 24 tablet; and 4 placebo tablet (Yaz) Ethinyl estradiol 30 g levonorgestrel 0.15 mg, 84 tablet; and 7 tablet plasebo (Quasense)

Penakanan lebih besar pada aktifitas folikel ovarium dibandingkan dengan plasebo interval 7 hari Awalnya terjadi perdarahan tidak teratur dibandingkan dengan regimen bulanan; perdarahan teratur terjadi setiap 3 bulan Lebih banyak perdarahan tidak teratur dibandingkan dengan kontrasepsi oral kombinasi;

Kontrasepsi oral yang diperpanjangkan

Progestin saja, 28 tablet aktif

Norethindrone 0,35 mg 8 (Camila, Errin)

Dosis mungkin tidak adekuat untuk menekan ovulasi; Angka kegagalan mungkin bisa lebih tinggi dibandingkan dengan kontrasepsi oral combinasi estrogen-progestin

* daftar ini tidak mencakup keseluruhan. Progestin yang terdapat di formulasi kontrasepsi oral AS termasuk desogestrel, drospirenone, levonorgestrel, norethindrone, norethindrone acetate, norgestimate, dann norgestrel. Angka kelahiran diharapkan lebih rendah pada pengguna kontrasepsi oral dengan usia reproduksi lanjut (data dari Trussell8). Obat Generik. Data dari Gallo et al.9 Di Amerika Serikat tidak terdapat jenis generik dari obat ini.

penggunaan kontrasepsi oral dulu maupun sekarang tidak mempunyai hubungan dengan peningkatan resiko kanker payudara BRCA tidak disediakan. Studi-studi yang dilakukan kepada karier-karier mutasi BRCA mempunyai hasil yang berbeda. 28,29 Dalam satu studi,28 penggunaan kontrasepsi oral berhubungan dengan peningkatan resiko kanker payudara pada wanita dengan mutasi BRCA1 (odds ratio, 1,20; 95% CI, 1,02-1,40) tetapi tidak begitu pada wanita dengan mutasi BRCA2, sedangkan pada studi yang lain29 tidak ada peningkatan resiko yang signifikan pada wanita di 2 kelompok yang berbeda itu.
Tabel 2. Kontrasepsi Hormonal Non Oral.* Angka Kehamilan (Penggunaan secara umum pada tahun pertama) %
27

; informasi mengenai status mutasi

Jenis Kontrasepsi

Pengeluaran Hormon Harian

Jadwal Penggunaan

Profil Perdarahan

Kombinasi estrogenprogestin Gunakan 1 tempelan/minggu selama 3 minggu, lepaskan selama 1 minggu, ulangi dengan tempelan baru Masukan cincin selama 3 minggu, lepaskan selama 1 minggu, ulangi dengan cincin baru

Transdermal Patch (Ortho Evra)

Ethinyl estradiol 20 g; Norelgestromin 150 g

Perdarahan selama minggu tanpa tempelan

Vaginal Ring (NuvaRing) Progestin saja LevonorgestrelReleasing intrauterine device (Mirena)

Ethinyl estradiol 15 g; etonogestrel 120 g

Perdarahan selama minggu tanpa cincin

Kira-kira 20 g

Sampai 5 tahun

Etonogestrel implant (Implanon)

6070 g pada awal; 2530 g pada akhir tahun 3

Sampai 3 tahun

Peningkatan awal pada hari perdarahan; 12 bulan setelah pemakaian, 20-50% pengguna mengalami amenorrhea Bervariasi; jarang, berkepanjangan, dan perdarahan yang sering biasa terjadi pada awal; 3 bulan setelah pemakaian, 14-20% pengguna amenorrhea Awalnya perdarahan tak terduga biasa terjadi; 12 bulan setelah inisiasi, 50% pengguna

0.1

<1

Injeksi DMPA Depo-Provera 150 mg, intramuskular Setiap 3 Bulan 3

Depo-SubQ Provera

104 mg, subkutan

Setiap 3 bulan

amenorrhea Awalnya perdarahan tak terduga biasa terjadi; 12 bulan setelah inisiasi, 50% pengguna amenorrhea

<1

* Selain dari depo-provera intramuskular, semua kontrasepsi tersebut tersedia hanya dalam formulasi merek dagang. DMPA=depot medroxyprogesterone acetate. Angka kehamilan diharapkan rendah pada pengguna kontrasepsi dengan usia reproduksi lanjut. Data dari Trussell.8 Data dari Peterson dan Curtis.7 Data dari Funk et al. 10 Data dari Kaunitz.11

Keuntungan Non-Kontrasepsi Perdarahan Uterin Berat & Tidak Teratur Di Amerika Serikat, angka pembedahan histerektomi tertinggi pada wanita golongan umur 40-44 tahun.30 Pembedahan ini dan ablasi atau reseksi endometrium biasanya dilakukan pada wanita golongan usia ini disebabkan oleh perdarahan berat ketika menstruasi, yang sering berhubungan dengan fibroid di uterus atau adenomiosis. Penggunaan kontrasepsi oral bisa mengembalikan siklus, dan perkiraan jumlah hari haid pada wanita dengan usia reproduktif lanjut yang mempunyai perdarahan uterus disfungsional. Dalam uji-coba pada wanita berusia 15-50 tahun dengan perdarahan uterus disfungsional, lebih dari 80% yang secara acak menerima kontrasepsi oral dibandingkan dengan kurang dari 50% dari mereka yang di dalam kelompok plasebo menunjukkan perbaikan dalam pola perdarahan mereka.31 Tambahan pula, penurunan signifikan kehilangan darah sewaktu menstruasi yang berhubungan dengan penggunaan kontrasepsi oral telah dilaporkan pada wanita yang menorrhagia dan juga pada wanita yang bermenstruasi seperti biasa.32 Penggunaan IUD levonorgestrel bisa mengobati secara efektif menorrhagia, termasuk menorrhagia dengan penyebab seperti fibroid dan adenomiosis.
33-35

Oleh

karena penggunaan kontrasepsi injeksi jangka panjang menyebabkan amenorrhea, beberapa klinisi menganjurkan DMPA untuk mengobati menoragia; tetapi data yang menyokong pendekatan ini masih terbatas.11 Gejala-gejala Vasomotor Gejala-gejala vasomotor sering terjadi pada wanita perimenopause. Terapi hormonal cukup efektif untuk mengobati gejala-gejala ini, tetapi dosis estrogen yang biasanya

digunakan pada wanita postmenopause (biasanya setara dengan 5-10g ethinyl estradiol) tidak cukup untuk menghentikan ovulasi.2 Berdasarkan pengalaman klinis menyarankan penggunaan kontrasepsi oral dapat menurunkan gejala vasomotor pada wanita perimenopause, walaupun hal ini belum diteliti dengan baik. Dalam sebuah uji-coba double-blind, jumlah dan tingkat keparahan gejala vasomotor tampaknya berkurang dengan faktor sekitar dua pada wanita yang secara acak dipilih untuk menerima kontrasepsi oral mengandungi 20g estrogen, dibandingkan dengan wanita yang menerima plasebo, tetapi perbedaannya tidak signifikan secara statistik.36 Dalam studi observasional prospektif, 90% wanita perimenopause dengan gejala-gejala vasomotor yang menggunakan kontrasepsi oral mengandung 30g ethinyl estradiol telah mengalami kesembuhan total dari gejala-gejala 2 bulan atau lebih setelah memulai penggunaan kontrasepsi oral, sedangkan hanya 40% yang tidak menggunakan kontrasepsi oral melaporkan perbaikan pada gejala vasomotor.37 Dalam uji-coba yang melibatkan wanita perimenopause simptomatik, penggunaan estrogen equine terkonjugasi oral (dosis 1,25mg/hari) dan IUD levonorgestrel-releasing menghasilkan perbaikan yang memuaskan pada gejala vasomotor; kebanyakan peserta menjadi amenorik dan hiperplasia endometrium tidak terjadi pada subjek studi manapun.38 Dalam uji-coba plasebo terkontrol, dosis kontrasepsi DMPA telah terbukti menekan gejala vasomotor pada wanita menopause.39 Gejala vasomotor juga bisa terjadi pada wanita perimenopause yang menggunakan formulasi kontrasepsi oral dengan 21 tablet aktif pada hari bebas hormon. Beberapa ahli klinis meresepkan regimen kontrasepsi oral yang diperpanjang atau terus-menerus untuk menurunkan gejala-gejala tersebut, meskipun pendekatan ini belum diteliti dengan secukupnya. Kesehatan Tulang Densitas mineral dalam tulang (Bone Mineral Density, BMD) menurun pada wanita dengan usia reproduktif lanjut.40 Data dari uji-coba yang diacak, mengindikasi bahwa penggunaan kontrasepsi oral meningkatkan BMD pada wanita golongan tersebut.40 Pada studi case-control di Swedia berdasarkan populasi, terhadap wanita menopause, riwayat penggunaan kontrasepsi oral diasosiasikan dengan penurunan sebanyak 25%

resiko terkena fraktur panggul; penurunan lebih besar tampak pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral pada usia 40 tahun ke atas dan juga yang telah menggunakannya untuk jangka masa yang lama.41 Sebaliknya, analisa data dari studi kohort observasional oleh Womens Health Initiative tidak menunjukkan penurunan resiko fraktur pada wanita postmenopause yang dulunya merupakan pengguna kontrasepsi oral, tetapi peserta studi tidak diklasifikan berdasarkan sejak kapan mereka menggunakan kontrasepsi oral.42 Penggunaan DMPA intramuscular (dengan dosis 150mg) atau DMPA subkutan (dengan dosis 104mg) berhubungan dengan penurunan BMD. Tetapi, pada pengguna yang lama, termasuk wanita yang mulai menggunakan DMPA pada usia 40 tahun ke atas, BMD mereka sama dengan wanita yang sama sekali tidak menggunakan DMPA.11,43 Data mengenai resiko fraktur pada wanita postmenopause yang sebelumnya pernah menggunakan DMPA sangatlah kurang. Kanker Wanita yang menggunakan formulasi kontrasepsi oral rendah estrogen mempunyai sekurang-kurangnya penurunan resiko sebanyak 50% untuk terkena kanker ovarium subsekuen epitelial dibandingkan wanita yang tidak pernah menggunakan formulasi tersebut.16 Durasi yang lama penggunaan berhubungan dengan perlindungan yang lebih baik.22,44 Walaupun proteksi yang berhubung dengan penggunaan kontrasepsi oral mungkin menurun seiring dengan waktu, tampaknya hal ini dapat bertahan setidaknya selama 3 dekade setelah digunakan terakhir kali. Oleh karena angka kejadian kanker ovarium meningkat seiring dengan usia, proteksi yang berhubungan dengan penggunaan kontrasepsi oral mungkin relevan pada wanita dengan usia reproduktif lanjut. Penggunaan kontrasepsi oral telah dihubungkan dengan penurunan resiko kanker ovarium baik antara wanita karier dan non-karier dari mutasi BRCA.45.46 Berdasarkan data observasional yang luas mengindikasikan bahwa

penggunaan kontrasepsi yang mengandung 30g atau lebih estrogen berhubungan dgn penurunan sebanyak 50% resiko mengidap kanker endometrium,16 dengan proteksi terhadap penyakit meningkat dengan semakin lama paparan dan bertahan selama 2

dekade setelah berhenti menggunakan kontrasepsi oral.32.47 Penggunaan DMPA diasosiasikan dengan penurunan resiko kanker endometrium sebanyak 80%.48 Penggunaan kontrasepsi oral telah dihubungkan dengan kira-kira penurunan sebanyak 20% resiko untuk mendapatkan kanker kolorektal.22,49 Dibandingkan dengan proteksi terhadap kanker ovarium dan endometrium, proteksi terhadap kanker kolorektal yang diasosiasikan dengan penggunaan kontrasepsi oral tidak meningkat dengan durasi pemakaian yang lebih lama. Penggunaan kontrasepsi oral dalam 5 tahun terakhir mungkin berhubungan dengan perlindungan yang lebih besar terhadap kanker kolorektal.22,44 HAL-HAL YANG BELUM DIPASTIKAN Penggunaan kontrasepsi oral pada wanita dengan usia reproduktif lanjut semakin meningkat, dengan 11% wanita berusia 40-44 tahun di Amerika Serikat yang menggunakan kontrasespsi oral dan melapor pada tahun 2002 berbanding dengan 6% saja pada tahun 1995.50,51 Meskipun begitu wanita dengan usia reproduktif tua tidak diberikan perhatian sewajarnya dalam studi penggunaan kontrasepsi oral, dan informasi mengenai keselamatan dan keuntungan non-kontrasepsi dari kontrasepsi hormonal pada wanita golongan usia ini amatlah terbatas. Data mengenai keuntungan non-kontrasepsi dan resiko kontrasepsi cincin vagina yang mengeluarkan estrogen dan progestin masih kurang. Walaupun data farmakokinetik mengenai tempelan kontrasepsi oral menunjukan paparan yang lebih terhadap estrogen dibandingkan kontrasepsi oral ataupun cincin vagina,52 hasil penemuan studi yang membandingkan resiko tromboemboli vena pada penggunaan tempelan dan kontrasepsi oral menunjukkan pertentangan.53 Sambil menunggu data yang lebih lanjut, kontraindikasi penggunaan kombinasi kontrasepsi oral harus dipertimbangkan juga pada pemakaian kontrasepsi cincin dan tempelan.14,17 Waktu optimum untuk memberhentikan penggunaan kontrasepsi oral pada wanita dengan usia reproduktif lanjut masih belum bisa dipastikan. Perhitungan kadar hormon FSH telah dianjurkan sebagai cara untuk mengidentifikasi wanita yang sudah menopause dan tidak membutuhkan kontrasepsi lagi, tetapi perhitungan ini mungkin salah dan tidak direkomendasikan. Peningkatan kadar FSH yang menandakan sudah menopause, dapat terjadi pada wanita yang ovulasi dengan usia reproduktif lanjut.2

Lagipula, dalam suatu studi yang lain, kadar FSH disupresi yang menandakan status premenopause dilaporkan pada mayoritas kelompok wanita postmenopause yang dievaluasi 1 bulan setelah menghentikan kontrasepsi oral.54 Strategi yang sewajarnya dilakukan untuk wanita yang sehat dan tidak merokok dan menggunakan kontrasepsi kombinasi dengan baik yaitu menghentikan cara kontrasepsi ini pada awal usia 50an sampai pertengahan 50an, dimana kemungkinan ovulasi rendah.14 Kontrasepsi IUD yang dipakai sampai usia 55 tahun harus diwaspadai pada wanita menstruasi yang memilih untuk berhenti menggunakan kontrasepsi oral mendekati umur 50 tahun. PEDOMAN DARI BADAN PROFESIONAL WHO dan American College of Obstetrics & Gynecologists telah menyusun sebuah pedoman yang hampir sama dalam penggunaan kontrasepsi hormonal kombinasi pada wanita dengan usia reproduktif lanjut (Tabel 3).
Tabel 3. Pedoman mengenai penggunaan kontrasepsi kombinasi Estrogen-Progestin pada wanita berumur 35 tahun, berdasarkan faktor resiko.* Pedoman Faktor Resiko ACOG WHO Progestin saja atau kontrasepsi intrauterine lebih aman dibandingkan Keuntungan biasanya lebih banyak Obesitas kontrasepsi kombinasi estrogendaripada kerugian progestin Lebih baik menggunakan Progestin saja Merokok Resikonya tidak dapat diterima atau kontrasepsi intrauterine Lebih baik menggunakan Progestin saja Hypertension Resikonya tidak dapat diterima atau kontrasepsi intrauterine Lebih baik menggunakan Progestin saja Diabetes Resikonya tidak dapat diterima atau kontrasepsi intrauterine Lebih baik menggunakan Progestin saja Migraine Resikonya tidak dapat diterima atau kontrasepsi intrauterine Untuk wanita berumur 40 tahun, resiko penyakit kardiovaskuler meningkat seiring bertambah usia dan Wanita sehat tidak merokok yang juga dapat bertambah dengan menggunakan kontrasepsi kombinasi penggunaan kontrasepsi kombinasi Bukan salah satu diatas dapat terus menggunakannya sampai hormonal; 50-55 tahun, setelah menimbang resiko Jika tidak mengalami efek klinis yang dan keuntungannya buruk lainnya, kombinasi kontrasepsi hormonal dapat digunakan sampai menopause
* Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)14 and the World Health Organization (WHO).17 Kategori ini meliputi kontrasepsi oral progestin saja, DMPA, kontrasepsi implan,dan tembaga dan progestin-releasing intrauterine device. Obesitas pada wanita 35 tahun dan lebih tidak dinyatakan secara spesifik.

KESIMPULAN DAN SARAN Wanita yang sehat tanpa masalah kesehatan dan tidak merokok dengan usia reproduktif lanjut seperti kasus di awal artikel, bisa menggunakan kombinasi kontrasepsi estrogen-progestin dengan aman. Keuntungannya termasuk kontrasepsi yang efektif dan penurunan perdarahan yang tidak teratur dan gejala vasomotor yang berhubungan dengan peralihan perimenopause. Data epidemiologi yang tersedia juga menyatakan keuntungan potensial dari penggunaan jangka panjang, termasuk penurunan resiko fraktur pada wanita postmenopause, dan kanker ovarium, endometrium atau kolorektal. Walau bagaimanapun bagi wanita dengan usia reproduktif lanjut yang mengalami obesitas, merokok atau menghidap hipertensi, diabetes, migraine, resiko kardiovaskuler yang berhubungan dengan kontrasepsi oral kombinasi lebih banyak merugikan daripada menguntungkan. Untuk wanita tersebut pilihan terbaik mereka adalah memakai kontrasepsi yang mengandung progestin saja dan kontrasepsi intrauterin14 dan sterilisasi (buat mereka yang tidak menginginkan anak lagi).7 Walaupun begitu, apapun metode kontrasepsinya, tetap disarankan penggunaan kondom bagi semua wanita yang beresiko terjangkit penyakit menular seksual (PMS).

Journal Reading

Penggunaan Kontrasepsi Hormonal Pada Wanita Dengan Usia Reproduktif Lanjut

Oleh Yusuf Arrazi Sudhir Kumar Mahendra Abdythama 05120013 05120207 06120157

Pembimbing Dr. Hendri Zola, Sp.OG

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUD SAWAHLUNTO 2011