Anda di halaman 1dari 72

www.bpkp.go.

id PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 13 TAHUN 2009 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang: a. bahwa dengan adanya penyesuaian atas jenis dan tarif penerimaan negara bukan pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan, perlu mengatur kembali jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (2) dan ayat (3) serta Pasal 3 ayat (2) UndangUndang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan; Mengingat: 1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3687); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3694) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3760); MEMUTUSKAN: Menetapkan: PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN. Pasal 1 (1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada Departemen Kesehatan adala h penerimaan yang berasal dari pelayanan pada unit-unit di lingkungan Departemen Kesehatan: a. Sekretariat Jenderal; b. Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat; c. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik; d. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan; e. Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan; f. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan; dan g. Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan. (2) Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran Peraturan Pemerintah ini.

Pasal 2 Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 mempunyai tarif dalam bentuk satuan Rupiah. Pasal 3 (1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan berupa Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan dan Dana Pengembangan Pendidikan Kelas Reguler dan Non Reguler untuk mahasiswa tertentu adalah sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif sebagaimana tercantum pada Lampiran Peraturan Pemerintah ini. (2) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan berupa sertifikat tindakan sanitasi untuk kapal (Ship Sanitation Control Certificate), sertifikat bebas tindakan sanitasi untuk kapal (Ship Sanitation Control Exemption Certificate), dan perpanjangannya selama 1 (satu) bulan untuk volume perahu layar atau perahu layar motor di bawah 500 m3 (lima ratus meter kubik) bagi Warga Negara Indonesia pemilik perahu layar atau perahu layar motor yang digunakan untuk pelayaran di wilayah Indonesia adalah sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif sebagaimana tercantum pada Lampiran Peraturan Pemerintah ini. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai mahasiswa tertentu dan pemilik perahu layar atau perahu layar motor sebagaimana dimaksud pada aya t (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri Kesehatan. Pasal 4 (1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari jasa pengujian dan pemeriksaan yang dilaksanakan di luar laboratorium tidak termasuk biaya akomodasi, konsumsi, dan transportasi bagi tenaga penguji. (2) Biaya akomodasi, konsumsi, dan transportasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan kepada wajib bayar sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. Pasal 5 Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 wajib disetor langsung secepatnya ke Kas Negara. Pasal 6 Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku maka: 1. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4613); dan 2. Lampiran Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2001 tentang Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Badan Pengawas Obat dan Makanan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 35, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4087) Angka I mengenai Biaya Evaluasi dan Pendaftaran Angka 33 sampai dengan Angka 42 dan Angka II mengenai Biaya Sertifikasi Angka 5 dan Angka 6, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 7 Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 16 Januari 2009 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, ttd DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 16 Januari 2009 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd ANDI MATTALATTA

LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2009 NOMOR 26.

PENJELASAN ATAS PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 13 TAHUN 2009 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN I. UMUM Sehubungan dengan adanya perubahan kondisi ekonomi dan jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang baru, maka perlu dilakukan penyesuaian terhadap jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan. Hal ini sejalan dengan upaya mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna menunjang pembangunan nasional, sebagai salah satu sumber penerimaan negara yang perlu dikelola dan dimanfaatkan untuk peningkatan pelayanan kepada masyarakat. Sehubungan dengan hal tersebut dan dalam rangka memenuhi ketentuan Undangundang Nomor 20 Ta hun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan dengan Peraturan Pemerintah ini. II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas. Pasal 2 Cukup jelas. Pasal 3 Ayat (1) Yang dimaksud dengan "mahasiswa tertentu" antara lain mahasiswa yang berprestasi dan mahasiswa yang tidak mampu. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Cukup jelas Pasal 4 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Yang dimaksud dengan "ketentuan peraturan perundang-undangan" adalah peraturan Menteri Keuangan yang mengatur mengenai standar biaya. Pasal 5 Cukup jelas Pasal 6 Pengertian Kas Negara adalah sebagaimana dimaksud dalam Undang- undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak. Pasal 7 Cukup jelas

TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 4975

LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 13 TAHUN 2009 TANGGAL 16 JANUARI 2009

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK I SEKRETARIAT JENDERAL DEPARTEMEN KESEHATAN A Biro Umum (Penerimaan Sewa Auditorium, Balai Latihan Kerja Cimacan, Balai Latihan Kerja Sukajadi, dan Gedung Lainnya) 1. Auditorium Depkes a. Umum b. Pegawai SATUAN TARIF (Rp)

Per 1 x pakai/4 jam Per 1 x pakai/4 jam Per Pondok/hari Per Unit/hari Per Orang/hari Per hari Per lx pakai/4jam Per Kamar/hari Per Kamar/hari Per Orang/hari Per 1 kali sewa/tahun

1.700.000,00 600.000,00

2. Balai Latihan Kerja Cimacan a. Pondok b. Unit c. Orang d. Ruang Rapat 3. Balai Latihan Kerja Sukajadi a. Sewa Kelas Balai Latihan Kerja Sukajadi b. Sewa Kamar 1) Kamar utama 2) Kamar biasa 3) Kamar lainnya (> 5 tempat tidur) 4. Penerimaan Sewa Gedung lainnya

50.000,00 25.000,00 10.000,00 140.000,00 100.000,00 32.000,00 25.000,00 10.000,00 10.000.000,00

B Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) pada Pusat Sarana dan Prasarana Alat Kesehatan Pelayanan Pengujian Kalibrasi Alat Kesehatan 1. 2. Alat Hisap Medik Electro Surgery Unit (ESU) Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat 3. 4. 5. Dental Unit Diathermy Ultrasonograph (USG) Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat 120.000,00 149.000,00 217.000,00 101.000,00 253.000,00

6. 7. 8. 9. I

Sphygmomanometer/ Tensimeter Anaesthesi tanpa liquid Anaesthesi (dengan liquid per 1 vaporizer) Ventilator

10. Ultrasound Therapy 11. Defibrillator 12. Electrocardiograph (ECG) 13. Audiometer 14. Infusion Pump 15. Syringe Pump 16. Inkubator Perawatan 17. Ph Meter 18. Spectrophotometer 19. Electrostimulator 20. Analytical balance 21. Automatic Processing Film 22. Bed Side monitor 23. Central Monitor 24. Nebulizer 25. Traksi 26. Water Bath 27. Magnetic resonance Imaging 28. Infra Red Lamp 29. Autoclave

Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 vaporizer Per pemeriksaan 1 vaporizer Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemsriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat

65.000,00 260.000,00 1.468.000,00 296.000,00 9. 14 7.

95.000,00 128.000,00 281.000,00 203.000,00 203.000,00 230.000,00 94.000,00 132.000,00 217.000,00 120.000,00 173.000,00 218.000,00 238.000,00 156.000,00 113.000,00 156.000,00 1.678.000,00 169.000,00 223.000,00

30. Photo Therapy Unit 31. Pulse Oximetri 32. Blood Pressure Monitor 33. Electro Enchophalograph (EEG) 34. Electro Myograph (EMG) 35. Centrifuge 36. Angiography 37. Dental X-ray Panoramic 38. Dental X - Ray 39. Mobil Unit X-ray 40. Mobile C-Arm X-ray 41. Mammography 42. Tomography 43. CT-Scan 44. Simulator/Therapy Planning 45. General Purpose X-Ray 46. MCS X-Ray 47. LINAC 48. Cobalt-60 49. After Loading 50. X-Ray Therapy 51. Haemodialisa 52. Cardiotocograph 53. Treadmill

Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 tabung Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan
1 alat

128.000,00 124.000,00 115.000,00 i86.000,00 186.000,00 116.000,00 609.000,00 415.000,00 413.000,00 582.000,00 555.000,00 535.000,00 507.000,00 658.000,00 717.000,00 693.000,00 502.000,00 1.876.000,00 1.824.000,00 1.496.000,00 707.000,00 149.000,00 117.000,00 119.000,00

Per pemeriksaan 1 alat 1 alat Per pemeriksaan 1 alat 1 alat Per pemeriksaan 1 alat 1 alat Per pemeriksaan 1 alat 1 alat

54. Pace maker 55. Ultra Violet Sterilizer 56. Vacuum Extractor 57. Foetal Detector 58. Light Source 59. Stirer 60. ECG Monitor 61. Phono Cardiograph 62. Echo Cardiograph 63. Electro Convulsion Therapy 64. Photometer 65. Spirometer 66. Central Gas Medik 67. Analisis Film Monitoring Radiasi Perorangan untuk Sarana Pelayanan Kesehatan 68. Penggantian holder 69. Lampu operasi 70. Infant warmer 71. Ultraviolet Lamp 72. Blood bank 73. Flow meter 74. Chamber audiometer 75. CO2 laser surgery 76. ENT Treatment 77. Thermometer Clinical

Per pemeriksaan 1 alat 1 alat Per pemeriksaan 1 alat 1 alat Per pemeriksaan 1 alat 1 alat Per pemeriksaan 1 alat 1 alat Per pemeriksaan 1 alat 1 alat Per pemeriksaan 1 alat 1 alat Per pemeriksaan 1 alat 1 alat Per pemeriksaan 1 alat 1 alat Per pemeriksaan 1 alat 1 alat Per pemeriksaan 1 alat 1 alat Per pemeriksaan 1 alat 1 alat Per pemeriksaan 1 alat 1 alat Per pemeriksaan 1 alat 1 alat Per pemeriksaan 1 lembar film badge Per 1 buah film holder Per pemeriksaan 1 aiat 1 alat Per pemeriksaan 1 alat 1 alat Per pemeriksaan 1 alat 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat

76.000,00 128.000,00 117.000,00 104.000,00 138.000,00 108.000,00 114.000,00 104.000,00 201.000,00 217.000,00 112.000,00 106.000,00 392.000,00 15.000,00 202.000,00 138.000,00 169.000,00 104.000,00 176.000,00 134.000,00 97.000,00 95.000,00 100.000,00 153.000,00

78. Timpanometer 79. Laboratory Refrigerator 80. Laboratory Incubator 81. Parafin Bath 82. Analisa Film Kontrol

83. Micropipet 84. Anak Timbangan kelas E 2

85. Anak Timbangan kelas F

86. Anak Timbangan kelas M

87. Digital Pressure Meter 88. ESU Analyzer 89. Diatherrm Analyzer 90. Ventilator Tester 91. Ultrasound Wattmeter 92. Defibrillator Analvzer 93. ECG Simulator 94. Infus Device Analyzer 95. Inkubator Analyzer 96. PH Meter Standar 97. Analytical Balance 98. NIBF Analyzer 99. Tachometer

Per pemeriksaan 1 alat. Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 lembar film control Per pemeriksaan 1 micropipet Per pemeriksaan 1 buah anak timbangan Per pemeriksaan 1 buah anak timbangan Per pemeriksaan 1 buah anak timbangan Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter Per pemeriksaan 1 parameter

191.000,00 174.000,00 174.000,00 174.000,00 15.000,00

144.000,00 810.000,00

262.000,00

172.000,00

226.000,00 531.000,00 347.000,00 250.000,00 155.000,00 201.000,00 306.000,00 321.000,00 265.000,00 143.000,00 66.000,00 120.000,00 172.000,00

100. Electrical Safety Analyzer II DIREKTORAT JENDERAL BINA KESEHATAN MASYARAKAT A Pelayanan Kesehatan Paru 1. Pendaftaran (Rawat Jalan) 1) Biaya Pendaftaran 2) Poliklmik umum 3) Poliklinik spesialis 2. Rawat Darurat 1) Pemeriksaan dokter umum 2) Pemeriksaan dokter spesialis 3) Tindakan dokter spesialis 4) Tindakan gawat darurat paru 3. Rawat Inap Sementara 1) Rawat inap siang hari 2) Rawat inap sehari (umum) 3) Rawat Inap sehari (spesialis) 4. Tindakan Medis a. Tindakan medis diagnostik 1) Peak Flow Meter (PFM) 2) Spirometri 3) Bronkodilator test 4) Manthoux test 5) EKG 6) Biopsi jarum halus 7) Proof puncti 8) Bronkoskopi b. Tindakan medis Terapi 1) Nebulizer 2) Punksi pleura a. Percobaan b. Apirasi 3) Water Sealed Drainage (WSD) 5. Pelayanan Penunjang Medik a. Pemeriksaan laboratorium 1) Darah a. Laju endap darah b. Hemoglobin c. Jumlah Lekosit d. Jumlah trombosit e. Hitung Jenis lekosit f. Jumlah eritrosit g. Jumlah eosinofil h. Hematokrit i. Waktu Pendarahan j. Waktu Pembekuan k. Golongan Darah

Per pemeriksaan 1 parameter

323.000,00

Per Karcis Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per tindakan Per tindakan Per hari Per hari Per hari

5.000,00 5.000,00 15.000,00 12.000,00 18.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 40.000,00 40.000,00

Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan

6.000,00 20.000,00 30.000,00 30.000,00 20.000,00 60.000,00 40.000,00 420.000,00 10.000,00 60.000,00 180.000,00 175.000,00

Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan

6.000,00 8.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 7.000,00 6.000,00 7.000,00 8.000,00 8.000,00

6.

7.

l. Rhesus Faktor m. Darah Rutin Lengkap 2) Urin a. Urin rutin b. Urin lengkap c. Urin sedimen d. Urin reduksi 3) Kimia darah a. Liver function test (1) Bilirubin total (2) Bilirubin direct (3) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (SGOT) (4) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) (5) Albumin/globulin b. Gula darah (1) Puasa (2) 2 jam pp (3) Sewaktu c. Kolesterol (1) Kolesterol (2) High Density Lipoprotein (HDL) (3) Low Density Lipoprotein (LDL) (4) Trigliserid d. Tes fungsi ginjal (1) asam urat (2) Ureum (3) Kreatinin b. Pemeriksaan mikrobiologi 1) Mikroskop BTA 2) Kultur sputum BTA 3) Resistensi OAT 4) Kultur jamur c. Pemeriksaan Sitologi d. Pemeriksaan Radiologi 1) Foto toraksl posisi 2) Foto toraks 2 posisi 3) USG dengan diprint 4) USG tanpa print Pelayanan Diagnostik a. Biospsi jarum halus b. Mantoux test c. Skin test d. Elektro Kardiografi (EKG) e. Spirometri Pelayanan Rehab Medik a. Sederhana 1) Postural draianage 2) Latihan pernafasan 3) Exercise Test menggunakan Treadmill

Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan

8.000,00 21.000,00 10.000,00 12.000.00 5.000,00 5.000,00

Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan

18.000,00 18.000,00 18.000.00 18.000,00

Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan

18.000,00 18.000,00 18.000,00 18.000,00 18.000,00 18.000,00 18.000,00 18.000,00 18.000,00 18.000,00 18.000,00 7.000,00 15.000.00 21.000,00 18.000,00 30.000,00 40.000,00 80.000,00 60.000,00 50.000,00 100.000,00 25.000,00 5.000,00 20.000,00 20.000,00

Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan

12.000,00 7.000,00 132.000,00

b. Khusus 1) Terapi oksigen<5 jam 2) Perawatan rehab di rumah (lokasi dapat dijangkau paramedis) 3) Perawatan rehab di klinik 4) Micro wave Diathermi (MWD) 5) Ultra Sound Diathermi (USD) 6) Treadmill 8. Konseling a. Kesehatan paru b. Gizi c. Berhenti merokok 9. Pelayanan Ambulan a. Dalam kota b. Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif c. Luar kota d. Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif 10. Penelitian a. D-III b. D-IV / Strata 1 c. S2 / Praktik Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) d. S3 11. Magang / Praktik Kerja a. SLTA b. D-III c. D4 / SI d. S2 /PPDS e. S3 f. Profesi B Pelayanan Kesehatan Mata dan Telinga Hidung Tenggorokan (THT) 1. Mata a. Biaya Pendaftaran Mata b. Konsultasi 1) Dokter Umum 2) Dokter Spesialis Mata atau Telinga Hidung Tenggorokan (THT) c. Pemeriksaan Dasar Mata 1) Pemeriksaan Refraksi 2) Pemeriksaan Slit Lamp 3) Pemeriksaan Tonometri (Schiotz) d. Pemeriksaan Spesialistik 1) Anel Test 2) Funduscopi (Direct) 3) Test Buta Warna 4) Tonometri Non Kontak

Per Tindakan Per Kunjungan Per Kunjungan Per Kunjungan Per Kunjungan Per Pemeriksaan Per Kunjungan Per Kunjungan Per Kunjungan Per Jam Per Jam Per Jam Per Km

20.000,00 30.000,00 20.000,00 17.000,00 18.000,00 180.000,00 6.000,00 6.000,00 8.000,00 70.000,00 15.000,00 70.000,00 1.000,00

Per peneliti Per peneliti Per peneliti Per peneliti Per siswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per orang

80.000,00 120.000,00 500.000,00 900.000,00 0,00 50.000,00 80.000,00 140.000,00 200.000,00 120.000,00

Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan

5.000,00 6.000,00 6.000,00

6.000,00 10.000,00 8.000,00 10.000,00 10.000,00 8.000,00 10.000,00

5) Retinometri 6) Perimetri Manual e. Pemeriksaan Penunjang Medik 1) Streak Retinoscopi 2) Keratometrie 3) Biometrie 4) Gonioscopy 5) Fumdoscopy Indirect 6) Perimatri goldman f. Pemeriksaan Laboratorium Sederhana 1) Hemoglobin Urinetesi 2) Waktu perdarahan 3) Waktu pembekuan 4) Darah Rutin 5) Urine Rutin 6) Gula darah sewaktu (GDS) 7) Reduksi 8) Pemeriksaan Gram 9) Pemeriksaan Jamur (KOH) 10) Pemeriksaan Demodex 11) Pemeriksaan Shirmer 12) Pemeriksaan Ferning g. Operasi 1) Operasi kecil a) Hordeolum b) Benda Asing c) Lithiasis d) Instubasi Duktus Lakrimalis e) Epilasi 2) Operasi Sedang a) Pinguikula b) Pterigium c) Robekan Palpebra d) Robekan Palpebra dengan Ruptur canalis Lakrimalis e) Robekan Konjungtiva f) Tarsoraphy g) Lipoma h) Granulom i) Nevus 3) Operasi Besar a) Glaukoma b) Robekan Korneosklera (tanpa narkose) c) Parasintesa d) Eviserasi enukleasi (+ narkose) e) Sekunder Intraokuler Lens (IOL) / Pemasangan Lensa Intraokuler Sekunder

Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan

16.000,00 10.000,00 18.000,00 10.000,00 25.000,00 25.000,00 30.000,00 30.000,00 8.000,00 5.000,00 5.000,00 25.000,00 10.000,00 15.000,00 5.000,00 15.000,00 25.000,00 15.000,00 10.000,00 10.000,00

Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operas: Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi

75.000,00 50.000,00 50.000,00 65.000,00 15.000,00 250.000,00 250.000,00 150.000,00 400.000,00 150.000,00 500.000,00 150.000,00 250.000,00 250.000,00 600.000,00 600.000,00 600.000,00 600.000,00 600.000,00

4) Operasi Katarak : a) Tanpa lensa tanam b) Dengan lensa tanam c) Phaco dengan Lensa tanam d) Foto Koagulasi 5) Yang Laser 6) Pembuatan Kaca Mata dengan Lensa a) Afakia b) Miop c) Hipermetrop d) Presbiop e) Astigmat 2. Pemeriksaan Dasar Telinga Hidung Tenggorokan (THT) a. Pemeriksaan Otoscopi, Rhinoscopi, Laringoscopi b. Pelayanan Dasar c. Tampon Telinga / zalf d. Kaustik e. Spooling / Ekstraksi Cerunen f. Ekstraksi Corpus Alienum g. Audiometri h. Parasintesis i. Tampon Booizalf j. Insisi Aboes Parasintesi k. Inpuksi Konka Media l. Tes Keseimbangan m. Eppley Manuver n. Nasal Spray o. Biopsi p. Insisi Abses Septi 3. Pemeriksaan Penunjang Medik/ Elektromedik (THT) a. Audiometri nada murni b. Speech Audiometer c. Timpanometri d. Oto ocustic emission 4. Tindakan sederhana I (THT) a. Aspirasi telinga, hidung, tenggorok, leher (abses kecil) b. Bukajahitan c. Ekstraksi serumen d. Pasang/buka tampon anterior hidung e. Ekstraksi corpus alienum telinga. hidung. Tenggorok f. Irigasi telinga g. Irigasi sinus maksilaris h. Parasentesis telinga

Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per Operasi Per kacamata Per kacamata Per kacamata Per kacamata Per kacamata

1.000.000,00 1.300.000,00 3.500.000,00 2.000.000,00 350.000,00 100.000,00 250 000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00

Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan

16.000,00 6.000,00 10.000,00 10.000,00 15.000,00 15.000,00 25.000,00 25.000,00 35.000,00 25.000,00 25.000,00 40.000,00 25.000,00 10.000,00 25.000,00 40.000,00

Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 15.000,00 15.000,00 14.000,00 14.000,00 14.000,00 14.000,00 35.000,00 35.000,00

i. Debridemen luka j. Test fungsi tuba k. Decanulisasi l. Tes kalori vestibuler 5. Tindakan sederhana II {THT) a. Incisi abses branchail b. Incisi abses mastoid c. Incisi periton silaer abses d. Incisi hematoma/abses septum nasi 6. Tindakan sederhana HI {THT) a. Pasang/buka lampon posterior hidung (Beloq tampon) b. Nasopharringoscopy tanpa biopsi c. Kauter faring d. BERA e. Incisi/kurctase perikondritis aurikel f. Ekstirpasi jaringan granulasi Hang telinga g. Ekstirpasi oteroma lipoma Veruka 7. Tindakan Kecil (THT) a. Incisi abses retrofaringeal b. Incisi ot hematoma c. Anthroskopi dan cud sinus d. Reposisi fraktur os nasal tertutup 8. Tindakan Sedang (THT) a. Reposisi fraktur os nasal terbuka tidak komplek b. Adeniodektomi c. Polipektomi nasal d. Konkhotomi nasal e. Anthrostomi frontal sinus nasal Trephine f. bedah beku (Cryosurgery ) g. Revisi jaringan parut keloid h. Osteotomi lateral/ medial i. Reparasi Oroantral fistel j. Marsupialisasi Ranula 9. Tindakan Besar (THT) a. Tonsilektomi b. Adenodektomi c. Polipektorat nasal d. Cold well luc operasi e. Konkhotomi nasal f. Etmoidektomi g. Masholdektomi h. Timpanoplasli 10. Penggunaan Ambulan a. Dalam kota b. Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00 75.000,00

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

120.000,00 120.000,00 120.000,00 120.000,00 120.000,00 120.000,00 120.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per Jam Per Jam

1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 1.050.000,00 2.750.000,00 2.750.000,00 2.750.000,00 2.750.000,00 2.750.000,00 2.750.000,00 2.750.000,00 2.750.000,00 70.000,00 15.000,00

c. Luar kota d. Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif 11. Magang Mahasiswa D-I, D-III, SI, dan S2 a. Pembimbing pertama b. Pertemuan selanjutnya 12. Penelitian Mahasiswa D-I, D-III, SI, dan S2 - Pembimbing C Pelayanan Kesehatan Olah Raga 1. Karcis kunjungan 2. Konsultasi a. Dokter umum b. Dokter spesialis c. Sarjana Olahraga dan SI lainnya d. S2 e. S3 f. Konsultasi Kebugaran g. Konsultasi Gizi Olahraga h. Konsultasi Psikologi 3. Konsultasi/ Promosi kesehatan di lapangan/ di luar gedung a. Perorangan b. Kelompok ( Maksimal 15 Orang) 4. Pemeriksaan fisik 5. Evaluasi fungsional a. Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru 1) EKG-EKG exercise 2) Spirometri 3) Exercise test menggunakan tes lapangan 4) Exercise test menggunakan bangku 5) Exercise test menggunakan ergocycle 6) Exercise test menggunakan treadmill b. Kapasitas aerobik dan anaerobik 1) Test conconi 2) Analisis gas pernapasan c. Pemeriksaan komposisi tubuh 1) Body mass Index 2) Skinfold Calliper 3) Anthropometri 4) Fat analyser 5) Total Body fat d. Pemeriksaan otot dan sendi 1) Kekuatan otot 2) Daya tahan otot 3) Kelentukan sendi 4) Daya ledak otot e. Test kecepatan reaksi

Per Jam Per Km, Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per peneliti Per kunjungan Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi Per konsultasi

70.000,00 1.000,00 50.000,00 10.000,00 200.000,00 5.000,00 20.000,00 50.000,00 20.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 20.000,00 20.000,00

Per klien Per jam Per pemeriksaan

30.000,00 500.000,00 20.000,00

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per klien/kali Per klien/kali Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per klien/kali

15.000,00 20.000,00 20.000,00 25.000,00 60.000,00 180.000,00 60.000,00 100.000,00 5.000,00 6.000,00 15.500,00 25.000,00 50.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 11.000,00

f. g. h. i. j. k.

Test koordinasi Test kelincahan Test keropos tulang Fisioterapi Pelayanan massage Pemeriksaan laboratorium 1) Darah a Haemoglobin b Leukosit c Thrombosit d Eritrosit e Golongan darah f Clotting time g Bleeding time 2) Urine a. Urine lengkap b. Tes kehamilan c. Reduksi urine 3) Faeces rutin 4) Kimia darah a) Gula darah b) Creatinin c) Urea N /Ureum d) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (SGOT) e) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) f) Alkali fosfatase g) Cholesterol total h) High Density Lipoprotein (HDL) i) Low Density Lipoprotein (LDL) j) Trigliserida k) Asam urat l) Asam laktat l. Pelayanan gawat darurat 1) Penanganan airway /breathing 2) Penanganan sirkulasi 3) Penangana n cedera musculoskeletal 4) Pertologan pertama fracture 5) Hechting m. Penelitian bagi Mahasiswa D-HI, SI, S2, dan S3 1) Pembimbing 2) Perneriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru a. EKG-EKG exercise b. Spirometri c. Exercise test menggunakan tes

Per klien/kali Per klien/kali Per tindakan Per tindakan Per jam

11.000,00 11.000,00 15.000,00 20.000,00 30.000,00

Per tindakan Per tindakan Per tind&kan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

4.500,00 4.500,00 5.500,00 4.500,00 7.500,00 4.500,00 4.500,00 12.500,00 15.000,00 4.500,00 7.500,00 7.500,00 11.500,00 12.500,00 12.500,00 12.500,00 13.500,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 75.000,00 60.000,00 60.000,00 60.000,00 60.000,00 60.000,00

Per mahasiswa peneliti

200.000,00

Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel

10.000,00 15.000,00 12.000,00

lapangan d. Exercise test menggunakan bangku e. Exercise test menggunakan ergocycle f. Exercise test menggunakan treadmill 3) Kapasitas aerobik dan anaerobik a. Test conconi b. Analisis gas pernapasan 4) Pemeriksaan komposisi tubuh 1) Body Mass index 2) Skinfold Calliper 3) Anthropometri 4) Fat analyzer 5) Total body fat 5) Pemeriksaan otot dan sendi a) Kekuatan otot b) Daya tahan otot c) Kelentukan sendi d) Daya ledak otot 6) Tes kecepatan reaksi 7) Tes koordinasi 8) Tes kelincahan 9) Tes keropos tulang n. Jasa Bimbingan Magang/Praktek 1) Jasa pembimbing bagi mahasiswa magang/praktek D-III, SI, dan S2 (minimal 5 orang) 2) Jasa pembimbing bagi mahasiswa magang/praktek S3

Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per orang sampel Per mahasiswa/ per hari Per mahasiswa untuk hari kesatu Per mahasiswa untuk hari kedua dan seterusnya

15.000,00 40.000,00 180.000,00 35.000,00 60.000,00 3.000,00 3.000,00 8.000,00 15.000,00 35.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 10.000,00 50.000,00

60.000,00 10.000,00

3) Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru a) EKG-EKG exercise b) Spirometri c) Exercise test menggunakan tes lapangan d) Exercise test menggunakan bangku e) Exercise test menggunakan ergocycle f) Exercise test menggunakan treadmill 4) Kapasitas aerobik dan anaerobik a) Test conconi b) Analisis gas pernapasan 5) Pemeriksaan komposisi tubuh c) Body mass Index d) Skinfold Calliper e) Anthropometri f) Fat analyzer

Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per mahasiswa Per Per Per Per mahasiswa mahasiswa mahasiswa mahasiswa

10.000,00 15.000,00 12.000,00 15.000,00 40.000,00 110.000,00 35.000,00 60.000,00 3.000,00 3.000,00 8.000,00 15.000,00

g) Total Body fat 6) Pemeriksaan otot dan sendi a) Kekuatan otot b) Daya tahan otot c) Kelenturan sendi d) Daya ledak otot 7) Tes koordinasi 8) Tes kelincahan 9) Tes keropos tulang o. Pelayanan Fitness {weighted training) 1) Fitness harian 2) Fitness bulanan p. Pemeriksaan dengan alat tes psikologi q. Siswa kelas r. Pelayanan Ambulance 1) Dalam kota 2) Dalam kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif 3) Luar kota 4) Luar kota lebih dari 1 jam dikenakan tambahan tarif III DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK Balai Laboratorium Kesehatan A. Hematologi 1. Ketegori Sederhana: a Hitung jumlah 1) Limfosit plasma biru 2) Lekosit Mikroskopis 3) Eritrosit Mikroskopis 4) Trombosit 5) Eosinofil 6) Retikulosit b Hematokrit c Lekosit hitung jenis d Clotlysis e Cryofibrinogen/cryoglobulin f Masa pembekuan g Percobaan pembendungan h Masa perdarahan i Retraksi bekuan j Laju Endap Darah (LED) k Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/ HER, perhitungan l Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/KHER, m Volume Eritrosit Rata-rata (VER), perhitungan

Per mahasiswa Per Per Per Per Per Per Per mahasiswa mahasiswa mahasiswa mahasiswa mahasiswa mahasiswa mahasiswa

35.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 6.000,00 6.000,00 10.000,00 15.000,00 80.000,00 50.000,00 15.000,00

Orang per kunjungan Orang per kunjungan Orang per kunjungan Orang per kunjungan Per jam Per jam Per jam Per Km

70.000,00 15.000,00 70.000,00 1.000,00

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

4.500,00 3.500,00 3.500,00 6.000,00 4.500,00 6.000,00 4.500,00 6.500,00 2.500,00 5.000,00 7.500,00 2.500,00 3.500,00 3.500,00 4.500,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00

n Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit o Euglobulin (SIA) p Golongan Darah A, B, 0, dan Rhesus 2. Ketegori Sedang: a. Ketahanan Osmotik b. Ham test c. Sugar Water test d. Masa thrombin e. Protrombin plasma f. Hitung jumlah: 1) Eosinofil (Blood Cell Counter) 2) Eritrosit (Blood Cell Counter) 3) Lekosit (Blood Cell Counter) 4) Retikulosit (Blood Cell Counter) 5) Trombosit (Blood Cell Counter) g. Lekosit hitung jenis (Blood Cell Counter) h. Hemoglobin {Blood Cell Counter) i. Hematokrit {Blood Cell Counter) j. Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER (Blood Cell Counter) k. Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/ KHER (Blood Cell Counter) l. Volume Eritrosit Rata-rata (VER) (Blood Cell Counter) m. Tromboplastin masa partial n. Euglobulin Clotlysis (Coagulometer) o. Besi. Pewarnaan p. Faktor pembekuan (1 faktor) q. Trombin penetapan waktu sen r. Trombosit agregasi s. Fibrinogen t. Trombo test 3. Kategori Canggih: a. Morfologi sel b. Neutrophil Alkaline Phosphatase c. Nitroblue tetrazoleum pewarnaan d. Peroksidase. Pewarnaan e. Sudan Block B. Pewarnaan f. Hemoglobin {Elektroforesis) B. Kimia klinik 1. Kategori Sederhana: a. Fisik: volume, bau, warna, kekeruhan b. PH c. Darah samar d. Keton e. Albumin, urin (reaksi) f. Bilirubin, urin (reaksi) g. Globulin h. Methemoglobin

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

4.000,00 7.500,00 9.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 13.000,00 7.500,00 7.500,00 15.000,00 7.500,00 13.000,00 13.000,00 13.000,00 7.500,00 7.500,00 7.500,00 15.000,00 12.000,00 12.000,00 25.000,00 50.000,00 30.000,00 31.000,00 32.500,00 15.000,00 48.000,00 48.000,00 48.000,00 48.000,00 64.000,00

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

3.000,00 3.000,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00

i. Protein Bence Jones (reaksi) j. Protein kualitatif /semi kuantitatif k. Pemekatan percobaan l. Pengenceran percobaan m. Glukosa urin (reaksi) n. Nitrit o. Analisa batu p. Analisa tinja : Sel darah, lemak q. Oval fat bodies r. Sedimen s. Urobilin t. Urobilinogen u. Protein penetapan kuantitatif v. Indikan w. Carik celup urin 2. Kategori Sedang; a. Carik Celup urin b. Bilirubin total (fotometri) c. Bilirubin direk (fotometri) d. High Density Lipoprotein/HDL e. Low Density Lipoprotein /LDL f. Thymol Turbidy Test (TTT) g. Kalsium (Ca) h. Protein total i. Albumin (fotometri) j. Urea/BUN k. Kreatinin l. Glukosa (fotometri) m. Kalium (K) n. Kholesterol o. Natrium (Na) p. Chlorida q. Alkali fosfatase r. Gama GT/Glutamil Transferase s. Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (GOT) t. Glutamat Piruval Transaminase (GPT) u. Asam urat v. Trigliserid w. Laktat Dehidrogenase/ LDH x. Cholinesterase y. Kreatinin kinase z. Cretainin Kinase MB (CKMB) aa. Porfirin (fotometer) 3. Kategori Canggih: a. Protein Elektroforesis b. Thyroxine (T4) c. Triiodothyronine (T3 uptake) d. Triiodothyronine (T3)

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 6.000,00 20.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 9.000,00 9.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 12.000,00 12.000,00 15.000,00 10.000,00 10.000,00 15.000,00 12.000,00 12.000,00 12.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 16.000,00 19.000,00 25.000,00 22.500,00 23.000,00 27.000,00 27.500,00 27.500,00 29.000,00 29.000,00

e. Thyreoid Stimulatinh Hormon (TSH) C. Mikrobiologi 1. Kategori Sederhana a. Mikroskopik : 1) Parasit/Jamur/ Kapang : a Mikrofilaria b Sarcoptes scabei c Trichomonas d Jamur superficial e Jamur Subentan f Candida g Pemeriksaan telur cacing / amuba h Plasmodium spp. i Schistosoma spp. 2) Bakteri: A. Corynebacterium diphteriae B. Mycobacterium leprae C. Mycobacterium tuberculossis D. Bacillus anthraxis E. Neisseria gonorrhoea F. Treponema pallidum 2. Kategori sedang a. Biakan 1) Parasit/ Jamur/ Kapang; a Larva A duodenale/ N. americanus b Plasmodium spp. c Schistosoma spp. d Trichomonas spp. e Candida spp. f Jamur sistemik g Jamur superficial h Jamur Subentan i Sel ragi/ yeast 2) Bakteri: a) Streptococcus spp. b) Staphylococcus spp. c) Angka kuman d) Coliform total e) Acinetobacter spp. f) Aerornonas spp. g) Bacteroides fragilis h) Bacillus spp. i) Bordetella spp. j) Borrelia spp. k) Branhamelia spp. l) Brucella spp. m) Citrobacter spp. n) Edwarsiella spp.

Per pemeriksaan

32.000,00

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000;00

o) Listeria spp. p) Serratia spp. q) Erysipelothrix rusioppathalae r) Enterobacter spp. s) Enterococcus t) E. Coli u) Fransiella novicada v) Fusobacterium necrophorus w) Haemophilias spp. x) Helicobacter pylori y) Klebsiella spp. z) Mycobacterium spp. aa) Yersinia spp. bb) Salmonella spp cc) Shigella spp. dd) Vibrio NAG ee) Vibrio parahaemolyticus ff) Neiseria gonorrhoea gg) Neisseria meningitidis hh) Vibrio cholera ii) Nocardia spp. jj) Campylobacter jejuni kk) Clostridium spp ll) Corynebacterium spp. mm) Legionella spp. nn) Leptospira spp. oo) Pseudomonas spp pp) Protens spp. qq) Providentia spp. b. Uji kepekaan difusi 3. Kategori Canggih a. Penetapan Sub type b. Hewan percobaan c. Biakan jaringan virus polio d. Uji kepekaan difusi e. Biakan jaringan ohlamydia spp. f. Biakan jaringan mycoplasma spp. D. Imunologi 1. Kategori Sederhana: a. Rhematoid factor b. Tes Kehamilan (Human Chorionic Gonado Erophin) HCG c. Anti Streptorysin O (ASTRO) 2. Kategori Sedang: a. Treponema Paliidum Haemaglutination (TPHA) b. Hepatitis B Aglutinasi (RPHA Cell) c. C-Reaktif Protein (CRP) d. Veneral Desease Research Laboratory (VDRL)

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 40.000,00 20.000,00 20.000,00 40.000,00 40 000,00 20.000,00 40.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 75.000,00 75.000,00 750.000,00 75.000,00 750.000,00 750.000,00

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

15.000,00 12.000,00 15.000,00 13.500,00 13.500,00 15.000,00 15.000,00

e. Dengue Blot f. Hepatitis B Aglutinasi g. Widal h. Anti HIV Rapid (Anti Human Imun Virus) i. Anti HBC {Anti Hepatitis B) j. Rubella IgG (Irrmnoglobulin G) k. Anti Toxoplasma IgG (Imunoglobulin G) l. Anti HSV I IgG (Imunoglobulin G) m. Anti HSV II IgG (Imunoglobulin G) n. Cytomegallovirus IgG (Imunoglobulin G) o. Anti HIV Mikro Elisa p. Rubella IgM (Imunoglobulin M) q. Anti Toxoplasma IgM (Imunoglobulin M) r. Anti HSV 1 IgM (Imunoglobulin M) s. Anti HSV II IgM (Imunoglobulin M) t. Cytomegallovirus IgM (Imunoglobulin M) u. Anti HIV Makro Elisa v. Hepatitis B Makro Elisa w. Anti HBE {Anti Hepatitis BE) x. Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus) y. Anti HIV Aglutinasi z. Hepatitis B Mikro Elisa aa. Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus) 3. Kategori Canggih: a. HIV RIA (Human Imun Virus Radio Imuno Assay) b. Toxoplasma (Metode Fat) c. HIV WB (human Imun Virus Western Blood) E. Toksikologi (spesimen manusia) 1. Kategori Sederhana: a. Nitrit (N02-N) (reaksi warna) b. Etanol (reaksi warna) c. Karbon monoksida (CO) d. Nitrat (N03-N) e. Fenol (reaksi) f. Metil Alcohol g. Sianida (CN). Reaksi h. Sulfida (S). Reaksi 2. Kategori Sedang: a. Alkohol (Spektrofotometri) b. Nitrit (N02-N) c. Etanol (spektrofotometri) d. Karbon Monoksida (CO) e. Nitrat (NO3-N) f. Asetil kholinesterase g. Fenol (spektrofotometri) h. Metil Alkohol (spektrofotometri) i. Sianida (spektrofotometri)

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

40.000,00 24.500,00 25.500,00 32.000,00 32.500,00 50.000,00 39.000,00 39.000,00 39.000,00 39.000,00 61.500,00 61.500,00 46.500,00 46.500,00 46.500,00 46.500,00 61.500,00 48.500,00 53.500,00 55.000,00 55.000,00 67.500,00 71.500,00 280.000,00 300.000,00 640.000,00

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

5.000.00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 8.100,00 8.100,00 8.100,00 10.000,00 10.000,00 14.000,00 14.000,00 14.000,00 9.000,00

Sulfida CN (spektrofotometri) Analgetik, Antipiretik (spektrofotometri) Antireumatik (spektrofotometri) Antidepresi (spektrofotometri) Antihistamin (spektrofotometri) Anti malaria (spektrofotometri) Antipsikotropika (spektrofotometri) Antiseptik (spektrofotometri) Antituberkulosis (spektrofotometri} Kardiovaskuler (spektrofotometri) Anabolik steroid (spektrofotometri) Diuretika (spektrofotometri) Hipnotikum frangulisis (KLTI Rapid Test, Elisa) Narkotika (KLTI Rapid Test, Elisa) Stimulansia. amfetamin (KLTI Rapid Test, Elisa) y. Obat lain (KLTI Rapid Test Elisa) z. Pestisida (KLTI) aa. Kadmium /Cd (spektrofotometri) bb. Krom /Cr (spektrofotometri) cc. Timbal /Pb (spektrofotometri) dd. Arsen /As (spektrofotometri) ee. Seng /Zn (spektrofotometri) ff. Tembaga /Cu (spektrofotometri) gg. Raksa /Hg (spektrofotometri) hh. Timah /Sn (spektrofotometri) 3. Kategori Canggih: a. Alkohol (Khromatografi Gas) b. Analgetik, Antipiretik (Khromatografi Gas) c. Antireumatik (Khromatografi Gas) d. Antidepresi (Khromatografi Gas) e. Antiepilepsi (Khromatografi Gas) f. Antihistamin (Khromatografi Gas) g. Antimalaria (Khromatografi Gas) h. Antipsikotropika (Khromatografi Gas) i. Antiseptik (Khromatografi Gas) j. Antituberkulosis (Khromatografi Gas) k. Kardiovaskuler (Khromatografi Gas) l. Diuretika (Khromatografi Gas) m. Hipnotikum frangulisis (Khromatografi Gas) n. Narkotika (Khromatografi Gas) o. Stimulansia,amfetamin (Khromatografi Gas) p. Arsen/As (Spektrofotometri Serapan Atom) q. Kadmium / Cd (Spektrofotometri Serapan Atom) r. Krom/Cr (Spektrofotometri Serapan Atom) s. Raksa/Hg (Spektrofotometri Serapan Atom) t. Seng/Zn (Spektrofotometri Serapan Atom)

j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. v. w. x.

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

10.000,00 20.000,00 20,000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 20.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 45.000,00 60.000,00 60.000,00 60.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00

u. Tembaga/Cu (Spektrofotometri Serapan Atom) v. Timah/Sn (Spektrofotometri Serapan Atom) w. Timbal/Pb (Spektrofotometri Serapan Atom) x. Pestisida (KG) y. Timbal / Pb (KP) F. Lingkungan (Air, Udara, Padatan, makanan dan minuman, dan bahan lainnya) 1. Kategori Sederhana: a. Bau b. Rasa c. Suhu d. Warna e. Daya hantar Listrik f. Kecerahan/Kejernihan g. Lapisan minyak h. Derajat keasaman/Ph i. Kebasaan j. Khlor bebas (CL2) k. Zat terendap l. Benda terapung m. Kekeruhan n. Timbal/ Pb {reaksi) o. Asam borat/garamnya p. Oksigen terlarut q. Arsen/As (reaksi) r. Kadmium/Cd (reaksi) s. Raksa /Hg {reaksi) t. Tembaga /Cu (reaksi) u. Khlorida/Cl (reaksi) v. Zat warna asing w. Zat pengawet Natrium Nitrit (reaksi) x. Zat pengawet Natrium Nitrat (reaksi) y. Zat Organik (KmnO4) z. Salinitas aa. Sisa Klor bb. Kesadahan CaC03 cc. Kalium Klorat dd. Zat yang teroksidasi dengan KmnO4 2. Kategori Sedang: a. Padatan/zat yang tersuspensi b. Zat padat terlarut c. C02 Agresif d. Debu (udara) e. Kebisingan f. Amoniak bebas (CH3-N) g. Karbon Dioksida (CO2) h. Oksigen terabsorbsi i. Oksidan (03) Ozon

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

50.000,00 50.000,00 50.000,00 200.000,00 100.000,00

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 2.000,00 1.500,00 1.500,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 3.000,00 3.000,00. 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 4.500,00 4.500,00 3.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 20.000,00 5.000,00 2.500,00 5.000,00 5.000,00 2.500,00

j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. v. w. x. y. z. aa. bb. cc. dd. ee. ff. gg. hh. ii. jj. kk. ll. mm. nn. oo. pp. qq. rr. ss. tt. uu. vv. ww. xx.

Sulfat (SC4) Flourida (F) Asam formiat Asam salisilat Selenium (Se) Fosfat (F04) Nitrit (N02-N) Zat pengawet. natrium Nitrit (Na-No2) Karbon Monoksida (CO), Spektrofotometri Kebutuhan kimiawi akan oksigen/COD Nitrat (N02-N) Zat pengawet, Natrium Nitrat Residual Sodium Carbonat (Na2CO3) Sodium Absobtion Ratio/SAR Logam Logam berat Kobalt (CO). Spektrofotometri Aluminium (Al) Barium (Ba) Natrium (Na) Seng (Zn) Boron (B) Hidrokarbon (HC) Arsen/As Besi/Fe Kadmium (Cd) Krom Val 6 Krom jumlah Mangan/Mn Nikel/Ni Perak/Ag Raksa/Hg Tembaga/Cu Timbal/Pb (udara) Timbal (air) Antimon Strontium Timah Minyak mineral Sianida (S) Zat warna asing: 1) Zat warna asing, Auramine (Cl Basic Yellow 2) 2) 3) 4) 5) Zat warna asing alkanet Zat warna asing. Butter Yellow (Cl Solvent Yellow 2) Zat warna asing. Black 7984 (Food Back 2) Zat warna asing Burn Umber {pigment Brown 2)

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaari Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

8.100,00 8.100,00 3.000,00 20.000,00 8.100,00 8.100,00 8.100,00 8.100,00 8.500,00 8.100,00 8.100,00 8.100,00 6.000,00 6.000,00 20.000,00 20.000,00 8.100,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 7.000,00 10.000,00 17.500,00 11.500,00 25.000,00 14.000,00 14.000,00 10.000,00 15.000,00 21.000,00 25.000,00 10.000,00 30.000,00 15.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00

6)

yy. zz. aaa. bbb. ccc. ddd. eee. fff. ggg. hhh. iii.

Zat warna asing Chrysoidine (Cl Basic Orange 2) 7) Zat warna asing Chrysoine S (Cl Food Yellow 8) 8) Zat warna asing Citrus Red 2 9) Zat warna asing Chocolate Brown FB (Food Brown 2) 10) Zat warna asing Fast red E (Cl Food red 4) 11) Zat warna asing fast Yellow AB 12) Zat warna asing Guinea Green B (Cl Acid Green 3) 13) Zat warna asing Indanthrene Blue RS (Cl Food Blue 4) 14) Zat warna asing magenta (CL basic Violet) 15) Zat warna asing Metanil Yellow 16) Zat warna asing Oil Orange SS (Cl Solvent Orange 2) 17) Zat warna asing Oil Orange XO (Cl Solvent Orange 7) 18) Zat warna asing Oil Yellow AB (Cl Solvent Orange 5) 19) Zat warna asing Oil Yellow OB (Cl Solvent Orange 6) 20) Zat warna asing Orange G (Cl Food Orange 4) 21) Zat warna asing Orange GGN (Cl Food Orange 2) 22) Zat warna asing Orange RN (Cl Food Orange I) 23) Zat warna asing Orchil dan Orchein 24) Zat warna asing Ponceau 3 R (Cl Red G) 25) Zat warna asing Ponceau 5x (Cl Food Red I) 26) Zat warna asing Ponceau GR (C l Food Red ) 27) Zat warna asing Prodamin B (Cl Food Red 15) 28) Zat warna asing Sudan I (Cl Solvaent Yellow 14) 29) Zat warna asing Scarlet GN Kebutuhan biologi Oksigen 5 hari pada 20 C sebagai O2/BOD Nitrogen (Nox). Udara Belerang dioksida Sulfida sebagai H2S Sulfida dalam air Minyak dan lemak Minyak nabati Fenol Deterjen/uji biru metilen Asam borat dan garamnya Asam salisilat

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500.00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 8.500,00 10.500,00 10.000,00 10.000,00 11.000,00 11.000,00 11.000,00 11.000,00 13.000,00 17.100,00 20.000,00 20.000,00

jjj. Siklamat kkk. Sorbitol lll. Aflatoksin (TLC) mmm. Obat Narkotika nnn. Zat pengawet ooo. Asam bongkrek ppp. Pestisida per golongan qqq. Asam benzoate rrr. Zat pemanis, sakarin sss. Zat pengawet, Asam benzoate ttt. Metil-p-hidroksi benzoat uuu. Pemanis bua tan vvv. Toksalbumin www. Toksalflavin 3. Kategori Canggih : a. Aluminium /Al (SSA) b. Arsen/As (SSA) c. Besi /Fe (SSA) d. Barium/Ba (SSA) e. Boron/B (SSA) f. Kadmium/Cd (SSA) g. Kalium/K (SSA) h. Kalsium/Ca (SSA) i. Kromium/Cr (SSA) j. Krom jumlah (SSA) k. Krom val 6 (SSA) l. Kobalt/Co (SSA) m. Lithium/Li (SSA) n. Magnesium/Mg (SSA) o. Mangan/Mn (SSA) p. Natrium/Na (SSA) q. Nikel (SSA) r. Perak/Ag (SSA) s. Raksa/Hg(SSA) t. Selenium/Se (SSA) u. Seng/Zn (SSA) v. Silikat/Sl (SSA) w. Timbal/Pb (SSA) x. Tembaga/Cu (SSA) y. Uranil/U z. Asam salisilat (kromatografi gas) aa. Asam benzoat (kromatografi gas) bb. Pestisida (kromatografi gas) IV DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN A. Kantor Kesehatan Pelabuhan 1. Vaksinasi a. Yellow Fever

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

20.000,00 20.000,00 . 50.000,00 25.000,00 20.000,00 20.000,00 120.000,00 21.000,00 20.500,00 20.500,00 20.500,00 20.500,00 20.500,00 20.500,00 35.000,00 23.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 25.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 23.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 23.000,00 35.000,00 32.000,00 32.000,00 200.000,00

Per orang

200.000,00

b. Meningitis c. Cholera/chothypa 2. Buku Internasional Certificate of Vacination (ICV) 3. Buku Kesehatan a. Buku Kesehatan Perahu a. s/d 250 m3 b. 251 s/d 500 m3 c. > 500 m3 b. Buku Kesehatan Kapal 1) 0- 1.000 m3 2) 1.001-5.000 m3 3) 5.001 - 10.000 m3 4) > 10.000 m3 4. Sertifikat tindakan sanitasi (Ship Sanitation Control Certificate/SSCC), Bebas Tindakan Sanitasi (Ship Sanitation Control Exemption Certificate/SSCEC) dan Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC selama 1 bulan a. Perahu Layar/Perahu Layar Motor 1) Volume Perahu s/d 250 m3 (SSCC) 2) Volume Perahu s/d 250 m3 (SSCEC) 3) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 4) Volume Perahu 251 s/d 500 m3 (SSCC) 5) Volume Perahu 251 s/d 500 m3 (SSCEC) 6) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 7) Volume Perahu > 500 m3 (SSCC) 8) Volume Perahu > 500 m3 {SSCEC) 9) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan b. Kapal/Kapal Motor 1) Volume Kapal s/d 500 m3 (SSCC) 2) Volume kapal s/d 500 m3 (SSCEC) 3) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 4) Volume Kapal > 500 s/d 1.000 m3 (SSCC) 5) Volume kapal > 500 s/d 1.000 m3 (SSCEC) 6) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 7) Volume Kapal > 1.000 s/d 2.500 m3 (SSCC) 8) Volume kapal > 1.000 s/d 2.500m3 9) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 10) Volume Kapal >2.500 s/d 5.000 m3 (SSCC) 11) Volume kapal >2.500 s/d 5.000 m3 (SSCEC) 12) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 13) Volume Kapal > 5.000 s/d 10.000 m3 (SSCC)

Per orang Per orang Per buku

90.000,00 15.000,00 10.000,00

Per buku Per buku Per buku Per buku Per buku Per buku Per buku

10.000,00 15.000,00 20.000,00 20.000,00 25.000,00 30.000,00 35.000,00

Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat

10.000,00 5.000,00 5.000,00 15.000,00 10.000,00 10.000,00 20.000,00 15.000,00 10.000,00 40.000,00 15.000,00 15.000,00 80.000,00 25.000,00 25.000,00 100.000,00 35.000,00 35.000,00 140.000,00 45.000,00 45.000,00 200.000,00

5.

6.

7.

8.

14) Volume kapal > 5.000 s/d 10.000 m3 (SSCEC) 15) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 16) Volume Kapal > 10.000 s/d 20.000 m3 (SSCC) 17) Volume kapal > 10.000 s/d 20.000 m3 (SSCEC) 18) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 19) Volume Kapal > 20.000 s/d 30.000 m3 (SSCC) 20) Volume kapal > 20.000 s/d 30.000 m3 (SSCEC) 21) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 22) Volume Kapal > 30.000 s/d 40.000 m3 (SSCC) 23) Volume kapal > 30.000 s/d 40.000 m3 (SSCEC) 24) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan 25) Volume Kapal > 40.000 m3 (SSCC) 26) Volume kapal > 40.000 m3 (SSCEC) 27) Perpanjangan Sertifikat SSCC/SSCEC 1 bulan Free Pratique Kapal dari Negara terjangkit / Penyakit Menular tertentu/Karantina a. Penyakit Menular Tertentu/Potensial Wabah/Penyakit Karantina 1) Volume s/d 10.000 M3 2) Volume > 10.000 M3 b. Tindakan Penyehatan 1) Volume s/d 10.000 M3 2) Volume > 10.000 M3 Sertifikat Free Pratique/izin Masuk kapal dari Negara Sehat a. Fery b. Non Fery 1) Volume s/d 10.000 M3 2) Volume > 10.000 M3 Port Health Clearence a. Fery b. Non Fery 1) Volume s/d 10.000 M3 2) Volume > 10.000 M3 Sertifikat Sanitasi hapus serangga/hama di pesawat udara

Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat

65.000,00 65.000,00 275.000,00 90.000,00 90.000,00 350.000,00 120.000,00 120.000,00 425.000,00 140.000,00 140.000,00 550.000,00 180.000,00 180.000,00

Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat

25.000,00 50.000,00 275.000,00 425.000,00

Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat

5.000,00 10.000,00 20.000,00 2.500,00 5.000,00 10.000,00 50.000,00

a. sertifikat sanitasi hapus serangga/hama b. sanitasi fumigasi 9. Surat Obat, Makanan dan Kosmetika (OMKA) a. Surat keterangan OMKA import b. Sertifikat OMKA Eksport 10. Sertifikat pemeringkatan rumah makan/restoran di lingkungan pelabuhan (Grading Sertifikat) 11. Sertifkasi Jasa Boga a. Kelas A b. Kelas B c. Kelas C 12. Sertifikat Pengujian Air Bersih untuk keperluan pesawat udara 13. Biaya pendaftaran pasien pada Poliklinik 14. Biaya pemeriksaan dan pengobatan 15. Surat Keterangan Sehat (Keur Kesehatan) 16. Ambulance (di luar tindakan karantina) a. Dalam kota b. Luar kota s/d max 30 km 17. Motor boat (di luar tindakan karantina s/d max 5 mile) 18. Surat Izin Pengangkutan Jenazah 19. Surat Izin Pengangkutan Orang Sakit 20. Pengawasan Obat/Alat P3K Kapal 21. Pemeriksaan Kesehatan/Medical Check up bagi pelaut 22. Pendidikan dan latihan di bidang kesehatan pelabuhan a. Untuk Lingkungan Depkes 1) Mahasiswa 30-40 jam 2) Tambahan setiap 8 jam/orang 3) Magang per paket b. Untuk Instansi Pemerintah di Luar Depkes 1) Mahasiswa 30-40 jam 2) Tambahan setiap 8 jam/orang 3) Magang per paket c. Umum/Swasta 1) Mahasiswa 30-40 jam 2) Tambahan setiap 8 jam/orang 3) Magang per paket 23. Pemeriksaan Hematologi a. Kategori Sederhana 1) Trombosit 2) Hitung Jenis 3) Laju Endap Darah (LED)

Per sertifikat Per sertifikat Dokumen/surat Per sertifikat Per sertifikat

100.000,00 50.000,00 10.000,00 10.000,00 25.000,00

Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per pasien Per pasien Per sertifikat Per pemakaian Per pemakaian Per pemakaian Per surat Per surat Per sertifikat Per sertifikat

25.000,00 50.000,00 75.000,00 7.500,00 2.500,00 7.500,00 5.000,00 15.000;00 50.000,00 40.000,00 5.000,00 5.000,00 2.500,00 25.000,00

Per orang Per orang Per orang Per orang Per orang Per orang Per orang Per orang Per orang

0,00 0,00 0,00 25.000,00 5.000,00 2.500,00 50.000,00 10.000,00 5.000,00

per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan

6.000,00 7.600,00 4.500,00

b. Kategori Sedang 1) Kadar Hemoglobin 2) Darah Lengkap (Cell Counter) 10 arameter 24. Pemeriksaan Urinalisa a. Kategori Sederhana - Sedimen b. Kategori Sedang 1) Glukose (Carik Celup) 2) Protein (Carik Celup) 3) Bilirubin (Carik Celup) 4) Urobilin (Carik Celup) 5) Urine Lengkap (10 parameter) 25. Pemeriksaan Kimia Klinik a. Kategori Sedang a. Albumin b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Protein Total Globulin Uric Acid Biliruin Direct Biliruin Total Ureum Creatinin Glukose Sewaktu Glukose Puasa Glukose 2 Jam PP Collesterol

per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan

5.500,00 30.000,00

per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan

5.000,00

5.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00 17.000,00

m. High Density Lipoprotein (HDL) Collesterol

per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter /pemeriksaan per parameter /pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per Parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan

11.550,00 12.500,00 12.500,00 18 500,00 16.500,00 16.500,00 16.500,00 16.500,00 12.650,00 12.650,00 12.650,00 14.900,00 19.800,00

n. o. p. q. r. s. t. u. v.

Low Density Lipoprotein (LDL) Collesterol Alkali Fosfatase Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (SGOT) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) Trigliserida Gama Glutamat Trasaminase (GT) Creatin/Creatin Clearence Creatin Urine Cholinesterase

per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan

19.800,00 19.800,00 18.200,00 18.200,00 22.500,00 40.850,00 33.000,00 17.400,00 30.000,00

26. Pemeriksaan Serologi / Imuno logi a. Kategori Sederhana - Beta HCG (Tes Kehamilan) 27. Pemeriksaan Kimia Air Dan Kimia Lingkungan a. Pemeriksaan Uji Coba 1) Bau 2) Zat Padat Terlarut 3) Kekeruhan 4) Rasa 5) Suhu 6) Warna b. Kimia Anorganik 1) Besi 2) Fluorida(F) 3) Kadmium ( Cd ) 4) Kesadahan 5) Kholorida (Cl) 6) Khrom Valensi 6 ( Cr 6 )

per parameter/ pemeriksaan

20.500,00

per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/

5.000,00 25.000,00 60.600,00 5.000,00 5.000,00 9.400,00

25.000,00 25.000,00 33.000,00 6.600,00 10.000,00 39.000,00

7) Mangan ( Mn ) 8) Nitrat ( NO3-N ) 9) Nitrit ( NO2 -N) 10) Derajat Keasaman ( pH ) 11) Seng (Zn) 12) Sianida ( Si) 13) Sulfat ( SO4 ) 14) Timbal (Pb) 15) Tembaga (Cu) 16) SisaKhlor (C12) 17) Ammonia ( NH 3 ) 18) Aluminium ( Al) 19) Arsen Jumlah ( As ) 20) Barium ( Ba ) 21) Nikel (Ni) 22) Perak (Ag) 23) AirRaksa 24) Biochemical Oxygen Demand (BOD) 25) Chemical Oxygen Demand (COD) 28. Pemeriksaan Bakteriologi Dan Parasitologi a. Kategori Sederhana Mycobaterium Tubercolosis b. Kategori Sedang 1) Bakteriologi Air (2 parameter) 2) Pemeriksaan Makanan (7 parameter)

pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan

30.000,00 25.000,00 25.000,00 6.600,00 30.000,00 30.000,00 25.000,00 33.000,00 30.000,00 6.600,00 25.000,00 34.000,00 41.000,00 34.000,00 33.000,00 42.000,00 70.000,00 25.000,00 25.000,00

per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan

8.000,00

47.250,00 73.500,00

3) Rectal Swab (4 parameter) 4) Pemeriksaan Usap Alat B. Balai Besar Teknik Kesehatan Lingkungan Pemberantasan Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (P2PL) 1. Pemeriksaan Uji Fisika a. Dalam Air 1) Bau 2) Kejernihan 3) Kekeruhan 4) Rasa 5) Suhu Udara/Air 6) Warna 7) Zat Terendap 8) ZatTerapung b. Dalam zat Cair/Padat 1) Bau 2) Butiran Pasir 3) Kadar Air 4) Kadar Lengas 5) Kekerasan Pasir 6) Suhu 7) Tekstur Tanah c. Dalam Udara /Gas 1) Arah dan Kecepatan Angin 2) Debu SPM 3) Debu (PM 10 dan 2.5) 4) Getaran

per parameter/ pemeriksaan per parameter/ pemeriksaan

47.250,00 63.000,00

per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/

1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 6.000,00 5.000,00 3.000,00

1.500,00 20.000,00 25.000,00 25.000,00 12.000,00 6.000,00 70.000,00

2.000,00 25.000,00 250.000,00 125.000,00

5) Kebisingan (Continue) 6) Kebisingan (Sesaat) 7) Kelembaban 8) Pencahayaan 9) Radiasi Pengion 10) Radiasi Non Pengion 11) Suhu 2. Pemeriksaan/Uji Kimia a. Dalam Air 1) Acicitas 2) Aluminium (Al) 3) Ammonia (NH3) 4) Ammonia Bebas (NH3) 5) Arsen (As) 6) Barium (Ba) 7) Berat Jenis 8) Besi 9) Boron (B) 10) Daya Hantar Listrik (DHL) 11) Daya Sergap Khlor 12) Derajat Keasaman (pH) 13) Detergen 14) Fluorida (F) 15) Hidro Carbon (HC) 16) KBO (BOD)

pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ Pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

150.000,00 5.000,00 2.000,00 2.000,00 100.000,00 100.000,00 2.000,00

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/

6.000,00 17.000,00 8.000,00 15.000,00 26.000,00 17.000,00 4.000,00 8.000,00 17.000,00 5.000,00 12.000,00 5.000,00 20,000,00 8.000,00 11.000,00 13.000,00

17) Kadmium (Cd) 18) KKO (COD) 19) Kalium (K) 20) Kalsium (Ca) 21) Karbondioksida (CO2) 22) Karbondioksida Agresif (CO2) 23) Karbonmonoksida (CO) 24) Kebasaan 25) Kesadahan 26) Khlor Bebas (CI2) 27) Kholorida (Cl) 28) Khrom Valensi 3 (Cr3) 29) Khrom Valensi 6 (Cr6) 30) Khrom total 31) Khrom total 32) Kobalt (Co) 33) Litium (Li) 34) Magnesium (Mg) 35) Mangan (Mn) 36) Minyak dan Lemak 37) Minyak Mineral 38) Minyak Nabati 39) Mixed Liquor Suspended Solid (MLVSS) 40) Mixed Liquor Volatile Suspended Solid

pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemerik saan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/

17.000,00 15.000,00 8.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00 8.000,00 8.000,00 17.000,00 8.000,00 17.000,00 17.000,00 6.000,00 8.000,00 30.000,00 20.000,00 20.000,00 15.000,00 20.000,00

(MLVS) 41) Nikel (Ni) 42) Nitrat (NO3) 43) Nitrit (N02) 44) Nitrogen (N) 45) Nitrogen Organik (N) 46) Oksigen Terabsorbsi (02) 47) Oksigen Terlarut (02) 48) Perak (Ag) 49) Pestisida 50) Phenol 51) Phosphat (PO4) 52) Raksa (Hg) 53) Salinitas 54) Sodium Absorbtion Ratio (SAR) 55) Selenium (Sc) 56) Seng (Zn) 57) Sianida (Si) 58) Sisa Khlor (C12) 59) Silikat (Si2O3) 60) Sulfat{S04) 61) Sulfida (S) 62) Timbal (Pb) 63) Tembaga (Cu) 64) Uji Biru Methylen (UBM)

pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/

17.000,00 8.000,00 8.000,00 35.000,00 40.000,00 13.000,00 6.000,00 17.000,00 200.000,00 15.000,00 8.000,00 26.000,00 6.000,00 24.000,00 26.000,00 17.000,00 15.000:00 5.000,00 8.000,00 8.000,00 12.000,00 17.000,00 17.000,00 5.000,00

65) Uranyl 66) Zat Organik (KmnO4) 67) Zat Padat Jumlah 68) ZatTerlarut 69) Zat Teroksidasi 70) Zat Tersuspensi 71) Natrium (Na) 72) Stanum (Sn) b. Dalam Zat Padat/Makanan/Sludge 1) Arsen (As) 2) Aluminium (Al) 3) Besi (Fe) 4) Carbon (C) 5) Derajat Keasaman (pH) 6) Fluorida (F) 7) Iodida (l) 8) Kadmium (Cd) 9) Kalium (K) 10) Kalsium (Ca) 11) Kobalt (Co) 12) Khrom (Cr) 13) Magnesium (Mg) 14) Mangan (Mn) 15) Natrium (Na)

pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan' Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

17.000,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00 6.000,00 8.000,00 8.000,00 17.000,00

55.000,00 35.000,00 16.000,00 20.000,00 6.000,00 15.000,00 12.000,00 35.000,00 15.000,00 12.000,00 35.000,00 35.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00

16) Nitrat (NO3) 17) Nitrogen (N) 18) Nitrogen Organik (N) 19) Pestisida 20) Phosphor (P) 21) Raksa (Hg) 22) Selenium (Se) 23) Seng (Zn) 24) Sianida (Si) 25) Silikat (S12O3) 26) Sulfida (S) 27) Toxicity Concentration Letal Procedura (TCLP) 28) Tembaga (Cu) 29) Timbal(Pb) 30) Borax 31) Rhodamin 32) Formalin 33) Sacharin/pemanis buatan c. Dalam Udara/Gas 1) Aluminium (Al) 2) Ammonia Bebs (NH13) 3) Besi (Fe) 4) Hidrogen Sulfida (H2S) 5) Hidro Karbon total (HC) 6) Kadmium (Cd)

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter'/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/

15.000,00 50.000,00 50.000,00 200.000,00 15.000,00 55.000,00 55.000,00 35.000,00 25.000,00 15.000,00 25.000,00 500.000,00 35.000,00 35 000,00 30.00 0,00 50.000,00 30.000,00 30.000,00

60.000,00 15.000,00 60.000,00 15.000,00 20.000,00 60.000,00

7) Kalsium (Ca) 8) Karbondioksida (C02) 9) Karbonmonoksida (CO) 10) Khlorin (C12) 11) Magnesium (Mg) 12) Nitrogen Monoksida (NO) 13) Nitrogen Dioksida (NO2) 14) Oksida Photo Kimia (PKO) 15) Ozon (03) 16) Carbamat 17) Ether 18) PCB 19) Sulfur Dioksida (S02) 20) Carbofuran 21) PVC-PAC 22) Dioxin 23) PAH 24) Timbal (Pb) 25) Formaldehid 26) Carbon Organik (C) 27) Opasitas 28) Hidrogen Chlorida (HC1) 29) Hidrogen Fluorida (HF) 3. Pemeriksaan/Uji Biologi

pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter'/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemerik saan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemenksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

35.000,00 15.000,00 35.000,00 15.000,00 35.000,00 20.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 200.000,00 225.000,00 400.000,00 35.000,00 250.000,00 250.000,00 200.000,00 400.000,00 80.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 20.000,00 35.000,00

a. Dalam Air 1) Algae a. Biostimulasi Algae 2) Bakteri a) Actinomyces b) Angka Kuman c) Bakteri Belerang

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

800.000,00

20.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 40.000,00 60.000,00 40.000,00 450.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 50.000,00 25.000,00 40.000,00

d) Bakteri Besi e) f) g) h) i) j) Coli form E. Coli Leptospira Legionella Pseodomonas Salmonella

k) Shigella l) Staphylococcus

m) Streptococcus n) 1. 2. 3. 4. Vibrio Cholera

Benthos Cacing Fungi Periphyton a. Periphyton b. c. Fitoplankton Zooplankton

40.000,00 40.000,00 40.000,00 20.000,00

5.

Protozoa

6.

Serangga a) Serangga air b) Serangga tanah

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

25.000,00 40.000,00

7.

Uji Hayati (UH) a) UH Annelida b) UH Crustaccae c) UH Insekta air

2.500.000,00 300.000,00 700.000,00 2.500.000,00 2.600.000,00 800.000,00 700.000,00 700.000,00

d) UH Ikan e) f) g) h) UH Molluska UH Algae UH Fitoplankton UH Zooplankton

b. Dalam Zat Padat / Makanan / Slude/Swab 1) Bakteri a) Actinomyces b) Angka Kuman c) Bakteri Belerang

d) Bakteri Besi e) f) g) h) i) j) Clostridium Coliform E. Coli Leptospira Methanococcus Methano Bacterium

k) Pseudomonas l) Staphylococcus

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

20.000,00 30.000,00 30.000,00 30.000,00 50.000,00 40.000,00 60.000,00 40.000,00 60.000,00 60.000,00 40.000,00 40.000,00

m) Streptococcus c. Dalam Udara 1) Bakteri a) Angka Kuman b) Berdetella Partusis c) Corynebacterium Diptheriac d) Diplococcus Pneumoniae e) Mycobacterium Tuberculosis f) Enterococcus Pneumoniae g) Streptococcus pneumoniae 2) Blomaker a) Arsen (As) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) Kadmium (Cd) Krom (Cr) Raksa (Hg) Seng (Zn) Tembaga (Cu) Timah (Sn) Timbal (Pb) Nikel (Ni) Pestisida organocheorine Choline esterase Legionella dalam darah

Per parameter/ pemeriksaan

40.000,00

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40.000,00 40 000,00 40.000,00

80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 80.000,00 30.000,00 80.000,00 200.000,00 80.000,00 150.000,00 500.000,00 10.000,00

m) Legionella dalam urine n) 2. Immunology CO Hb

a. VDRL (Veneral Diseases Research Lab ) b. Hepatitis B 1) Hepatitis B metoda aglutinasi 2) Hepatitis B Metoda Mikro ELISA 3) Hepatitis B metoda Makro ELISA c. Anti Hepatitis 1) Anti hepatitis metoda Aglutinasi 2) Anti hepatitis metoda Makro ELISA d. Widal metoda aglutinasi e. Anti HIV 1) Anti HIV metoda Rapid 2) Anti HIV metoda Aglutinasi 3) Anti HIV metoda Western Blot 4) Anti HIV metoda Mikro ELISA 5) Anti HIV metoda Makro ELISA f. Anti HBc metoda Aglutinasi g. Rubella lg G 1) Rubella lg G metoda Aglutinasi 2) Rubella lg G metoda ELISA h. Rubella lg M 1) Rubella lg M metoda Aglutinasi 2) Rubella lg M metoda ELISA i. Anti Toxoplasma lg G 1) Anti Toxoplasma lg G metoda Aglutinasi 2) Anti Toxoplasma lg G metoda ELISA j. Anti Toxoplasma lg M 1) Anti Toxoplasma lg M metoda Aglutinasi 2) Anti Toxoplasma lg M metoda ELISA k. Toxoplasma metoda FAT l. Anti HSV I lg G 1) Anti HSV I lg G metoda Aglutinasi 2) Anti HSV I lg G metoda ELISA m. Anti HSV I lg M 1) Anti HSV I lg M metoda Aglutinasi 2) Anti HSV I lg M metoda ELISA n. Anti HSV II lg G 1) Anti HSV II lg G metoda Aglutinasi 2) Anti HSV II lg G metoda ELISA o. Anti HSV II lg M 1) Anti HSV II lg M metoda Aglutinasi 2) Anti HSV II lg M metoda ELISA p. CMV.lg.G 1) CMV lg G metoda Aglutinasi 2) CMV lg G metoda ELISA q. CMV lg M 1) CMV lg M metoda Aglutinasi 2) CMV lg M metoda ELISA r. Pes /Plaque metoda Aglutinasi

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

23.000,00 40.000,00 72.000,00 73.000,00 41.000,00 77.000,00 39.000,00 48.000,00 83.000,00 960.000,00 93.000,00 93.000,00 49.000,00 75.000..00 120.000,00 93.000,00 143.000,00 60.000,00 120.000,00 70.000,00 143.000,00 450.000,00 60.000,00 120.000,00 70.000,00 120.000,00 60.000,00 120.000,00 70.000,00 120.000,00 60.000,00 120.000,00 80.000,00 135.000,00 23.000,00

s. Campak metoda ELISA t. HIV RIA metoda RIA u. DHF 1) DHF metoda Hemaglutinasi Inhibisa 2) DHF metoda Dengue Blot 3. Pelatihan Teknis Laboratorium a. Teknis Lab Kimia terbatas b. Teknis Lab Kimia Iengkap c. Teknis Lab Biologi d. Teknis Lab KF Gas e. Teknis Lab KF Padat Cair Minimum peserta 10 orang maksimum 40 orang 4. Kalibrasi a. Kalibrasi alat gelas b. Kalibrasi Timbangan c. Kalibrasi Spektrofotometer d. Kalibrasi Sound Levelmeter e. Kalibrasi Thermometer f. Kalibrasi Hygrometer g. Kalibrasi Flowmeter h. Kalibrasi Inkubator i. Kalibrasi Autoclave 5. Jasa Pemecahan Masalah a. Fisika Kimia b. Biologi c. Lanjutan V DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN A. Perizinan Kefarmasian 1. Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) 2. Perubahan Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) 3. Izin Pedagang Besar Bahan Baku Farmasi (PBBBF) 4. Perpanjangan izin P edagang Besar Bahan Baku Farmasi (PBBBF) 5. Perubahan izin Pedagang Besar Bahan Baku Farmasi (PBBBF) 6. Izin Persetujuan Prinsip Industri Farmasi 7. Perpanjangan Izin Persetujuan Prinsip Industri Farmasi 8. Izin Industri Farmasi 9. Perubahan Izin Industri Farmasi 10. Izin Persetujuan Prinsip Obat Tradisional 11. Perpanjangan Izin Persetujuan Prinsip Obat Tradisional 12. Izin Industri Obat Tradisional 13. Perubahan Izin Industri Obat Tradisional 14. Izin Importir Produsen (IP) Prekursor

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per orang Per orang Per orang Per orang Per orang

330.000;00 420.000,00 23.000,00 60.000,00 100.000,00 300.000,00 100.000,00 200.000,00 200.000,00

Per alat Per alat Per alat Per alat Per alat Per alat Per alat Per alat Per alat Per kasus Per kasus Per kasus

200.000,00 400.000,00 600.000,00 400.000,00 400.000,00 400.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 400.000,00 620.000,00 750.000,00

Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per Per Per Per izin izin izin izin

1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00

Per izin Per izin Per izin Per izin

15. Izin Importir Produsen (IP) Narkotik 16. Izin Importir Produsen (IP) Psikotropik 17. Izin Importir Terdaftar (IT) Prekursor Farmasi 18. Izin Importir Terdaftar (IT) Psikotropik 19. Izin Eksportir Produsen (EP) Psikotropik 20. Izin Eksportir Produsen (EP) Prekursor Farmasi 21. Izin Eksportir Terdaftar (ET) Prekursor Farmasi 22. Izin Eksportir Terdaftar (ET) Psikotropik 23. Izin produksi Kosmetika 24. Perpanjangan Izin Produksi Kosmetik 25. Perluasan Izin Produksi Kosmetik 26. Perubahan Izin Produksi Kosmetik B. Perizinan Alat Kesehatan 1. Izin Penyalur Alat Kesehatan 2. Perluasan izin Penyalur Alat Kesehatan 3. Perubahan izin Penyalur Alat Kesehatan 4. Keterangan telah mendapat izin edar (free of sale icate) 5. Surat Keterangan Lain Alat Kesehatan (Alkes)/ perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT) 6. Surat Keterangan Impor Kasus Tertentu Alat Kesehatan (Alkes)/Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

izin izin izin izin izin izin izin izin izin izin izin izin

1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 500.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00

Per izin Per izin Per izin Per penerbitan Per penerbitan Per penerbitan

C. Izin edar alat kesehatan 1. Kelas III a. Izin edar b. Perpanjangan izin edar c. Perubahan izin edar 2. Kelas II a. Izin edar b. Perpanjangan izin edar c. Perubahan izin edar 3. Kelas I a. Izin edar b. Perpanjangan izin edar c. Perubahan izin edar D. Izin edar Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga 1. Kelas III a. Izin edar b. Perpanjangan izin edar c. Perubahan izin edar 2. Kelas II a. Izin edar b. Perpanjangan izin edar c. Perubahan izin edar 3. Kelas I a. Izin edar b. Perpanjangan izin edar

Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin

5.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 3.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.500.000,00 500.000,00 500.000,00

Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per izin Per igin Per izin

3.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 2.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 500.000,00

c. Perubahan izin edar E. Sertifikasi Alat Kesehatan (ALKES) 1. Kelas A a. Sertifikasi b. Perpanjangan Sertifikasi c. Perluasan Sertifikasi d. Perubahan Sertifikasi 2. Kelas B a. Sertifikasi b. Perpanjangan Sertifikasi c. Perluasan Sertifikasi d. Perubahan Sertifikasi 3. Kelas C a. Sertifikasi b. Perpanjangan Sertifikasi c. Perluasan Sertifikasi d. Perubahan Sertifikasi F. Sertifikasi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga 1. Kelas A a. Sertifikasi b. Perpanjangan Sertifikasi c. Perluasan Sertifikasi d. Perubahan Sertifikasi 2. Kelas B a. Sertifikasi b. Perpanjangan Sertifikasi c. Perluasan Sertifikasi d. Perubahan Sertifikasi 3. Kelas C a. Sertifikasi b. Perpanjangan Sertifikasi c. Perluasan Sertifikasi d. Perubahan Sertifikasi G. Persetujuan Export dan Import Kefarmasian 1. Perpanjangan Surat Persetujuan Import (SPI) Prekursor 2. Surat Persetujuan Eksport (SPE) Prekursor 3. Surat Persetujuan Import (SPI) Narkotika 4. Perpanjangan Surat Persetujuan Import (SPI) Narkotika 5. Surat Persetujuan Import (SPI) Psikotropika 6. Perpanjanga n Surat Persetujuan Import (SPI) Psikotropika 7. Surat Persetujuan Eksport (SPE) Psikotropika 8. Surat Keterangan Import Kasus Tertentu Narkotika Psikotropika dan Prekursor Farmasi VI BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN A. Pemeriksaan

Per izin

500.000,00

Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat . Per Sertifikat Per Sertifikat

5.000.000,00 2.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 3.000.000,00 1.500.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 2.000.000,00 1.000.000,00 500.000,00 500.000,00

Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat . Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat Per Sertifikat

3.000.000,00 1.000.000,00 500.000,00 500.000,00 2.000.000,00 1.000.000,00 500.000,00 500.000,00 1.000.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00

Per Penerbitan Per Penerbitan Per Penerbitan Per Penerbitan Per Penerbitan Per Penerbitan Per Penerbitan Per Penerbitan 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00

1. Mutu Simplisia Tanaman Obat a. Umum b. Mahasiswa 2. Air Bersih a. Bakteriologi air b. Kimia air 3. Makanan a. Kandungan Protein b. Kandungan Lemak c. Kandungan Vitamin A d. Kandungan Asam volat e. Kandungan Niasin f. Kandungan Vitamin K g. Kandungan Air h. Kandungan Abu i. Kandungan Vitamin Bl j. Kandungan Vitamin.B2 k. Kandungan Vitamin B12 l. Kandungan Vitamin C m. Kandungan Yodium 4. Darah a. Kadar Hemoglobin (Hb) b. Kadar Ferritin c. Kadar Seng serum d. Kadar Vitamin A serum e. Kadar Thyroid Stimulating Hormon (TSH) f. Kadar Hormon Tiroksin (T4) serum g. Kadar Tiroksin bebas (FT4) 5. Urine a. Kadar Yodium Urine 6. Psikologi b. Tes Motorik c. Tes Mental 7. Puslitbang Sistem dan Kebijakan Kesehatan Surabaya a. Jasa Pemeriksaan Laboratorium 1 ) Glukosa 2 ) Cholestrol 3 ) TG 4) Uric Acid 5) High Density Lipoprotein (HDL) 6) Low Density Lipoprotein (LDL) 7) BUN 8) Kreatimin 9) Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (SCOT) 10) Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT) 11) Bilirubin direct 12) Bilirubin Total

Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per analisis Per orang Per orang

25.000,00 15.000,00 40.000,00 70.000,00 50.000,00 75.000,00 125.000,00 50.000,00 50.000,00 100.000,00 12.500,00 12.500,00 125.000,00 125.000,00 125.000,00 37.500,00 50.000,00 7.500,00 67.500,00 12.500,00 62.500,00 50.000,00 50.000,00 60.000,00 15.000,00 10.000,00 10.000,00

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

8.000,00 10.000,00 11.500,00 11.000,00 8.500 ,00 8.500,00 9.500,00 10.000,00 11.000,00 1.100,00 8.500,00 8,500,00

B. Penelitian dan Pengembangan 1. Penilaian Protokol untuk memperoleh persetujuan etik Penelitian Kesehatan (Btical Clearance) a. Protokol Dalam Negeri 1) Luar Badan Litbang a. Komersial b. Non Komersial c. Nasional d. KLB (Kejadian Luar Biasa) 2) Intern Badan Litbang b. Protokol Luar Negeri 1) Komersial 2) Non Komersial 2. Diterminasi Tanaman 3. Penyediaan bibit tanaman obat 4. Penyediaan hewan percobaan a. Mancit b. Tikus Putih c. Kecoa 1) Perusahaan 2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3 3) Mahasiswa Sl d. Lalat 1) Perusahaan 2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3 3) Mahasiswa Sl e. Nyamuk 1) Perusahaan 2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3 3) Mahasiswa Sl f. Telur Nyamuk 1) Perusahaan 2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3 3) Mahasiswa S1 g. Pinjai (Xenopsilta cheopis) 1) Perusahaan 2) Peneliti dan Mahasiswa S2/S3 3) Mahasiswa SI h. Cacing Schistosomiasis 5. Insektisida a. Insektisida untuk program 1) Uji tingkat laboratorium a) Boassay test (1) Sampel koloni dari laboratorium (2) Sampel lapangan b) Susceptibility test (1) (1) Sampel koloni dari laboratorium (2) Sampel lapangan

Per protokol Per protokol Per protokol Per protokol Per protokol Per protokol Per protokol per bibit per bibit per ekor per ekor per ekor per ekor per ekor per ekor per ekor per ekor per ekor per ftkor per ekor per 100 butir per 100 butir per 100 butir per ekor per ekor per ekor per ekor

2.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 500.000,00 500.000,00 3.000.000,00 2.000.000,00 5.000,00 1.000,00 10.000,00 20.000,00 300,00 200,00 150,00 200,00 100,00 50,00 250,00 150,00 100,00 1.000,00 750,00 500,00 300,00 200,00 100,00 50.000,00

per pengujian per pengujian per pengujian per pengujian

25.000,00 50.000,00 50.000,00 100.000,00

2) Uji tingkat perumahan a) Boassay test (IRS) / kelambu (1) Sampel koloni dari laboratorium (2) Sampel lapangan b) Boassay test (fogging) c) Boassay test (ULV), b. Insektisida rumah tangga (laboratorium) 1) Uji obat nyamuk bakar (glass chamber dan pit grady chamber) 2) Uji obat nyamuk aerosoi (glass chamber dan pit grady chamber) 3) Uji obat nyamuk mats/liquid vaporizer (lapangan) 4) Uji obat nyamuk repellent (laboratorium) C. Jasa Pelatihan 1. Litbangkes (minimal 20 orang) a. Paket A (pemula selama 5 hari) b. Paket B (analisis selama 5 hari) c. Paket B (analisis selama 5 hari) 2. Latihan Kerja (Magang) a. SLTA b. D-III dan Sl c. S2 dan S3 3. Teknologi Budidaya Tanaman Obat (10 orang/4 hari) 4. Wisata Ilmiah Tanaman Obat a. Paket A (Siswa SD,SMP, dan SMA minimal 20 orang) b. Paket B (Mahasiswa minimal 20 Orang) c. Paket C (Masyarakat minimal 10 Orang) 5. Wisata Ilmiah Pemberantasan Penyakit Bersumber Binatang (P2B2) a. Pelatihan Entomologi dan Parasitologi Malaria b. Pelatihan Sistem Informasi Geografi (SIG) c. Pelatihan Dinamika Penularan d. Pelatihan Vektor Kontrol e. Pendampingan proposal dan Litbangkes f. Gedung Sinema 1) Siswa SD, SMP, dan SMA 2) Mahasiswa SI, S2, dan S3 3) Masyarakat umum 6. Sewa Ruangan a. Auditorium b. Aula c. Sidang d. Diskusi 7. Penginapan

per pengujian per pengujian per pengujian per pengujian

50.000,00 60.000,00 100.000..00 100.000,00

per pengujian per pengujian per penguj ian per pengujian

30.000,00 35,000,00 50.000,00 50.000,00

per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per paket

15.000,00 20.000,00 25.000,00 0,00 10.000,00 12.000,00 200.000,00

per orang/hari per orang/hari per orang/hari

20.000,00 37.500,00 45.000,00

per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per hari per hari per hari per hari

15.000,00 12.500,00 12.500,00 12.500,00 25.000,00 2.000,00 3.000,00 4.000,00 150.000,00 75.000,00 50.000,00 40.000,00

a.

VIP A (AC, air panas, kulkas, TV, Ruang Tamu)

per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/ hari per hari per orang/hari

45.000,00 30.000,00 22.500,00 15.000,00 10.000,00 7.500,00 90.000,00 20.000,00

b. VIP B {AC, air panas,TV) c. Standar (AC, air panas, TV) d. Kelas A (AC, TV) e. Kelas B (TV) f. Kelas C 8. Asrama a. Penggunaan Aula b. Paket Pelatihan 9. Gedung Pelatihan Puslitbang Gizi dan Makanan a. Gedung Lama 1) Kamar Tidur 2) Kamar Diskusi b. Gedung Baru 1) Kamar Standar 2) Kamar VIP c. Ruang Pertemuan 1) Ukuran Besar 2) Ukuran Sedang 3) Ukuran Kecil 10. Puslitbang Sistem dan Kebijakan Kesehatan di Surabaya a. Pelayanan di Laboratorium Litbangkes 1) Pelayanan Litbangkes Pengobatan Tradisional 2) Pelayanan Litbangkes Pengobatan Akupuntur 3) Pelayanan Litbangkes Pengobatan Dalam 4) Pelayanan Litbangkes Reproduksi b. Jasa Pelatihan Litbang Kesehatan 1) Pelayanan Litbangkes Pengobatan Tradisional a) Teknologi Budidaya Tanaman Obat b) Teknologi Kesehatan Akupuntur c) Teknologi Kesehatan Tenaga Dalam d) Teknologi Kesehatan Reproduksi 2) Penggunaan Ruangan untuk litbangkes 1) Ruang Graha 2) Ruang Aula 1 3) Ruang Aula 2 4) Ruang MC 1 5) Ruang MC 2 6) Ruang Eks. Pasca Sarjana 7) Ruang Eks. Akademik Penilik Kesehatan 8) Ruang Kantor Koperasi

per hari per orang/hari per hari per orang/hari per hari per hari per hari

75.000,00 15.000,00 5.000,00 30.000,00 100.000,00 50.000,00 35.000,00

per orang per orang per orang per orang

3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00

per org/ hari per org/hari per org/hari per org/hari per hari per hari per hari per hari per hari per bulan per bulan per bulan

10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 250.000,00 50.000,00 40.000,00 60.000,00 50.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 100.000,00

3)

4)

9) Ruang Kantin 10) Ruang Laundry (cuci/binatu) Penginapan 1) VIP (AC, air, panas, kulkas, TV, R.Tamu) 2) Prima (AC, air, panas, TV) 3) Utama (AC, air panas, TV} 4) Madya (AC,TV) 5) Pratama (kipas angin) Lain- lain 1) Retribusi Museum 2) Perpustakaan Puslitbang Sistem dan Kebijakan Kesehatan (1) Register Anggota Perpustakaan (a) Umum (b) Akademik (c) Pegawai Departemen Kesehatan RI Kesehatan (2) Penelusuran Artikel (a) Layanan antar perpustakaan artikel dlm negeri (b) Layanan antar perpustakaan artikel luar negeri

per bulan per bulan

100.000,00 100.000,00

per org/hari per org/hari per org/ hari per org/hari per org/hari per orang

30.000,00 22.500,00 15.000,00 10.000,00 7.500,00 1.500,00

orang/ tahun orang/tahun orang/tahun

3.000,00 2.000,00 0,00

Per artikel Per artikel

15.000,00 75.000,00

D. Lain- lain 1. Perpustakaan Badan a. Registrasi anggota perpustakaan 1) Umum 2) Akademik 3) Pegawai Badan Litbang b. Pengguna non anggota a) Umum b) Akademik c) Pegawai Departemen Kesehatan RI 2. Perpustakaan Puslitper UPT a. Registrasi anggota perpustakaan 1) Umum 2) Akademik 3) Pegawai Departemen Kesehatan RI b. Pengguna non anggota 1) Umum/Akademik 2) Pegawai Badan Litbang VII BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN A. Penerimaan dari Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan 1. Seleksi Penerimaan Siswa/Mahasiswa Baru (SIPENSIMARU)

Per orang/tahun Per orang/tahun Per orang/tahun Per orang/tahun Per orang/tahun Per orang/tahun

20.000,00 10.000,00 0,00 2.500,00 1.000,00 0,00

Per orang/tahun Per orang/tahun Per orang/tahun Per orang/kunjungan Per orang/ kunjungan

3.000,00 2.000,00 0,00

1.000,00 0,00

Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (lebih dari 1 pilihan) b. Jenjang Pend idikan Tinggi (JPT) (1 pilihan) c. Jenjang Pendidikan Menengah (JPM) 2. Poltekkes Departemen Kesehatan RI Jakarta I, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Jakarta I, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Jakarta II, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Bandung, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Tasikmalaya, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Semarang, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Yogyakarta, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Surakarta, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Surabaya, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Malang, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Denpasar, Poltekkes Departemen Kesehatan RI Mataram dan Poltekkes Departemen Kesehatan RI Pontianak, a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Reguler 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) Program Studi D- III Keperawatan

a.

Per Orang Per Orang Per Orang

100.000,00 75.000,00 50.000,00

Per Mahasiswa/bulan Program Studi D- III Kebidanan Per Mahasiswa/bulan Program Studi D- III Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan Program Studi D- III Farmasi Per Mahasiswa/bulan Program Studi D- III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa/bulan Program Studi D- III Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan Program Studi D- III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan Program Studi D- III Teknik Per Radiodiagnostik dan Radioterapi Mahasiswa/bulan Program Studi D- III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan Program Studi D- III Farmasi dan Makana n Per Mahasiswa/bulan Program Sludi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa/bulan Program Studi D- III Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan Program Studi D- III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan Program Studi D- III Terapi Wicara Per

300.000,00 400.000,00 300.000,00 300.000,00 200.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 275.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 300.000,00 250.000,00

16) Program Studi D-III Akupunktur 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 19) Program Studi D-IV Fisioterapi 20) Program Studi D-IV Keperawatan 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan 25) Program Studi D-IV Gizi 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Non Reguler (1) Program Studi D-III Keperawatan (2) Program Studi D-III Kebidanan (3) Program Studi D-III Analis Kesehatan (4) Program Studi D-III Farmasi (5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan (6) Program Studi D-III Gizi (7) Program Studi D-III Fisioterapi (8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi

Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasisw.a/ bu Ian Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan

250.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 530.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 475.000,00

Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per

400.000,00 500.000,00 400.000,00 400.000,00 250.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00

(9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi (10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik (11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan (12) Program Studi D-III Teknik Gigi (13) Program Studi D-III.Okupasi Terapi (14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik (15) Program Studi D-III Terapi Wicara (16) Program Studi D-III Akupunktur (17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik (18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi (19) Program Studi D-IV Fisioterapi (20) Program Studi D-IV Keperawatan (21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik (22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan (23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi (24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan (25) Program Studi D-IV Gizi (26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi (27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik (28) Program Studi D-IV Terapi Wicara (29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan (30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas Reguler dan Won Reguler (dikenakan sekali selama menjadi Mahasiswa) (1) Program Studi D-III Keperawatan

Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan

350.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 400.000,00 300.000,00 300.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 600.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 500.000,00

Per Mahasiswa

4.500.000,00

Program Stud i D-III Kebidanan Program Studi D-III Analis Kesehatan Program Studi D-III Farmasi Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Program Studi D-III Gizi Program Studi D-III Fisioterapi Program Studi D-III Kesehatan Gigi Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi (10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik (11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan (12) Program Studi D-III Teknik Gigi (13) Program Studi D-III Okupasi Terapi (14) Program Studi D-III Onotik Prostetik (15) Program Studi D-III Terapi Wicara (16) Program Studi D-III Akupunktur (17) Program Studi D- lV Teknik Elektromedik (18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi (19) Program Studi D-IV Fisioterapi (20) Program Studi D-IV Keperawatan (21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik (22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan (23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi (24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan (25) Program Studi D-IV Gizi (26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi (27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik (28) Program Studi D-IV Terapi Wicara (29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan (30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional d. Penerimaan Lain- lain Kelas Reguler dan Non Reguler (1) (2) Jasa Penelitian Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Mahasiswa Matrikulasi (D-III dan D IV) Legalisir Ijazah Wisuda a) Provinsi DKI Jakarta dan Bali b) Provinsi Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Yogyakarta, Nusa Tenggara Barat, dan Kalimantan Barat Jasa Penggunaan Asrama

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Per. Mahasiswa Per Mahasiswa . Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa

5.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00 3.000.000,00 4.000.000,00 3.000.000,00 5.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 5.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 5.000.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3,500 000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 4.500.000,00

Per Orang/Penelitian Per Mahasiswa/ Semester Per Mahasiswa/Paket Per Lembar Per Mahasiswa Per Mahasiswa

100.000,00 15.000,00

(3) (4) (5)

400.000,00 1.500,00 750.000,00 400.000,00

(6)

(7) (8) (9)

a) 2 s/d 4 orang/kamar b) 5 s/d 8 orang/kamar c) lebih dari 8 orang/kamar Jasa Penggunaan Ruang/Kelas Jasa Penggunaan Aula Iuran Keanggotaan Perpustakaan

(10) Jasa Penggunaan Internet (11) Sewa Laboratorium untuk umum (12) Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) (13) Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM) (14) Klinik Gigi (15) Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah 3. Poltekkes Depkes Makassar, Poltekkes Depkes Manado, Poltekkes Depkes Kendari, Poltekkes Depkes Palu, Poltekkes Depkes Maluku, Poltekkes Depkes Ternate dan Poltekkes Depkes Gorontalo a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Reguler 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Program Studi D-III Keperawatan Program Studi D-III Kebidanan Program Studi D-III Analis Kesehatan Program Studi D-III Farmasi Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Program Studi D-III Gizi Program Studi D-III Fisioterapi Program Studi D-III Kesehatan Gigi

Per Orang/Bulan Per Orang/Bulan Per Orang/Bulan Per 8 Jam Per 8 Jam Per Mahasiswa/Tahun Per Mahasiswa/Tahun Per Orang/8 Jam Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Orang/Kunjungan Per Mahasiswa/ Lembar

100.000,00 60.000,00 30.000,00 25.000,00 300.000,00 30.000,00 30.000,00 7.500,00 20.000,00 350.000,00 5.000,00 7.500,00

Program Stud i D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan 12) Program Studi D-III Teknik Gigi 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi

Per Mahasiswa/Bulan Per Mahasiswa/Bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/ bulan Per Mahasiswa/ bulan Per

250.000,00 250.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 275.000,00 250.000,00 250.000.00 250.000,00 250.000,00

Mahasiswa/bulan 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa/ bu Ian 16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa/bulan 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/ bulan 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik Per dan Radioterapi Mahasiswa/bulan 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa/ bulan 21) Program Studi D-IV KebiJanan Pendidik Per Mahasiswa/bulan 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 25) Program Stud i D-IV Gizi Per Mahasiswa/bulan 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/ buian 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa/ bulan 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Per Internasional Mahasiswa/ bulan b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Non Reguler (1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa/bulan (2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa / bulan (3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per, Mahasiswa/bulan (4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa/bulan (5) Program Stud i D-III Kesehatan Per Lingkungan Mahasiswa/ bulan (6) Program Studi D-III Gizi Per

300.000,00 250.000,00 250.000,00 425.000,00 425.000,00 350.000,00 425.000,00 500.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 475.000,00

360.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 225.000,00 225.000,00

Mahasiswa/bulan (7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa/ bulan (8) Program Stud i D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan (9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik Per dan Radioterapi Mahasiswa/bulan (10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/ bulan (11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa/bulan (12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa/bulan (13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa/ bulan (14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/ bulan (15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan (16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa/ bulan (17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/ bulan (18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik Per dan Radioterapi Mahasiswa/ bulan (19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa/ bulan (20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa/bulan (21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa/ bulan (22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/ bulan (23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/ bulan (24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan (25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa/ bulan (26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa/ bulan (27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/ bulan (28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan (29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa/bulan (30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Per

225.000,00 350.000,00 275.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 300.000,00 250.000,00 250.000,00 425.000,00 425.000,00 350.000,00 425.000,00 550.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 475.000,00

Internasional Mahasiswa/ buJan c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas Reguler dan Won Reguler (dikenakan sekali selama menjadi Mahasiswa) 1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa 2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa 4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa 6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik Per Mahasiswa dan Radioterapi 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa 16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 19) Program Studi D-IV Fisioterapi 20) Program Studi D-IV Keperawatan 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan 25) Program Studi D-IV Gizi 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan 30) Program Studi Unggulan D-III bertarafbInternasiona d. Penerimaan Lain- Iain Kelas Reguler dan Non Reguler 1) Jasa Penelitian 2) 3) 4) 5) 6) Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Mahasiswa Matrikulasi (D-III dan D-IV) Legalisir Ijazah Wisuda Jasa Penggunaan Asrama a) 2 s/d 4 orang/kamar Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa

2.000.000,00 2,000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00

Per Orang/Penelitian Per Mahasiswa/ Semester Per Mahasiswa/Paket Per Lembar Per Mahasiswa Per Orang/Bulan

75.000,00 10.000,00 400.000,00 1.000,00 350.000,00 100.000,00

7) 8) 9)

b) 5 s/d 8 orang/kamar c) lebih dari 8 orang/kamar Jasa Penggunaan Ruang/Kelas Jasa Penggunaan Aula luran Keanggotaan Perpustakaan

10) Jasa Penggunaan Internet 11) Sewa Laboratorium untuk umum 12) Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) 13) Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM) 14) Klinik Gigi 15) Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah 4. Poltekkes Depkes Banjarmasin, Poltekkes Depkes Kalimantan Timur, Poltekkes Depkes Palangkaraya, Poltekkes Depkes Nanggroe Aceh Darussalam, Poltekkes Depkes Jayapura dan Poltekkes Depkes Kupang a. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan

Per Orang/Bulan Per Orang/Bulan Per 8 Jam Per 8 Jam Per Mahasiswa / Tahun Per Mahasiswa / tahun Per Orang / 8 Jam Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Orang/kunjungan Per Mahasiswa / Lembar

60.000,00 30.000,00 25.000,00 300.000,00 30.000,00

30.000,00 7.500,00 20.000,00 200.000,00 5.000,00 7.500,00

Per Mahasiswa/bulan 2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa/bulan 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa/ bulan 4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasis wa/ bulan 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/ bulan 6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa/bulan 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa/ bulan 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa / bulan 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik Per dan Radioterapi Mahasiswa/bulan 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/ bulan 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa/bulan 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa/ bulan

250.000,00 250.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00

13) Program Studi D-III Okupasi Terapi 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik

Per Mahasiswa/bulan

200.000,00 200.000,00 200.000,00 200.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 350.000,00 400.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 350.000,00

Per Mahasiswa/bulan 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa/ bulan 16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa/bulan 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/ bulan 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik Per dan Radioterapi Mahasiswa/bulan 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa/ bulan 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa/bulan 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa/bulan 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa/ bulan 27) Program Studi D-IV OrtoLik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Per Internasional Mahasiswa/bulan b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Non Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan Per Mahasiswa/bulan 2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa/bulan 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa/bulan 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan

360.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00 225.000,00

6)

Per Mahasiswa/bulan 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/ bulan 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik Per dan Radioterapi Mahasiswa/bulan 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/ bulan 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa/ bulan 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa/bulan 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa/ bulan 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/ bulan 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa/bulan 17) Program Studi D-IV'Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/ bulan 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik Per dan Radioterapi Mahasiswa/bulan 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa/bulan 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa/bulan 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/ bulan 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/ bulan 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa/bulan 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/ bulan 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa/bulan

Program Studi D-III Gizi

225.000,00 225.000,00 250.000,00 250.000,00 250 000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 425.000,00 550.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000,00 350.000.00 350.000,00

30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf International c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas Reguler dan Non Reguler (dikenakan sekali selama menjadi Mahasiswa) 1) Program Studi D-III Keperawatan 2) Program Studi D-III Kebidanan 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan 4) Program Studi D-III Farmasi 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan 6) Program Studi D-III Gizi 7) Program Studi D-III Fisioterapi 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan 12) Program Studi D-III Teknik Gigi 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik 15) Program Studi D-III Terapi Wicara 16) Program Studi D-III Akupunktur 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik 18) Program Studi D-IV Teknik. Radiodiagnostik dan Radioterapi 19) Program Studi D-IV Fisioterapi 20) Program Studi D-IV Keperawatan 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan 25) Program Studi D-IV Gizi 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional d. Penerimaan Lain- lain Kelas Reguler dan Non Reguler 1) Jasa Penelitian

Per Mahasiswa/ bulan

475.000,00

Per Mahasiswa Per Mahaniswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa

2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 4.000.000,00

Per Orang/Penelitian 2) Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Mahasis wa Per Mahasiswa/ Semester 3) Matrikulasi (D-III dan D IV) Per Mahasiswa/ Paket 4) Legalisir Ijazah Per lembar

50.000,00 50.000,00 500.000,00 1.000,00

5) Wisuda 6) Jasa Penggunaan Asrama a) 2 s/d 4 orang/kamar b) 5 s/d 8 orang/kamar c) lebih dari 8 orang/kamar 7) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas 8) Jasa Penggunaan Aula 9) Iuran Keanggotaan Perpustakaan 10) Jasa Penggunaan Internet 11) Sewa Laboratorium untuk umum 12) Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) 13) Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM) 14) Klinik Gigi 15) Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah 5. Poltekkes Depkes Medan, Poltekkes Depkes Riau, Poltekkes Depkes Padang, Poltekkes Depkes Jambi, Poltekkes Depkes Palembang, Poltekkes Depkes Tanjung Karang dan Poltekkes Depkes Bengkulu a. Sumabngan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Reguler 1)

Per Mahasiswa Per Orang/bulan Per Orang/bulan Per Orang/bulan Per 8 Jam Per 8 Jam Per Mahasiswa/ tahun Per Mahasiswa/ tahun Per Orang/8 Jam Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Orang/kunjungan Per Mahasiswa/ Lembar

350.000,00 100.000,00 60.000,00 30.000,00 100.000,00 300.000,00 30.000,00 30.000,00 7.500,00 20.000,00 100.000,00 5.000,00 7.500,00

Per Mahasiswa/ bulan 2) Program Studi D-III Kebidanan Per Mahasiswa/ bulan 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan Per Mahasiswa/ bulan 4) Program Studi D-III Farmasi Per Mahasiswa/bulan 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/ bulan 6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa/bulan 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/ bulan 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik Per dan Radioterapi Mahasiswa/ bulan 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/ bulan 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa/bulan

Program Studi D-III Keperawatan

225.000,00 275.000,00 200.000,00 200.000,00 175.000,00 175.000,00 200.000,00 175.000,00 175.000,00 175.000,00 250.000,00

12) Program Studi D-III Teknik Gigi

Per Mahasiswa/ bulan 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa/ bulan 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 16) Program Studi D-III Akupuntur Per Mahasiswa/bulan 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik Per dan Radioterapi Mahasiswa/ bulan 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa/bulan 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa/bulan 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa/bulan 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Per Internasiona l Mahasiswa/bulan b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Non Reguler 1) Program Studi D-III Keperawatan 2) 3) 4) Program Studi D-III Kebidanan Program Studi D-III Analis Kesehatan Program Studi D-III .Farmasi

250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 300.000,00 300.000,00 300,000,00 350.000,00 400.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 375.000,00

Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per

360.000,00 400.000,00 300.000,00 300.000,00

Mahasiswa/bulan 5) Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 6) Program Studi D-III Gizi Per Mahasiswa/bulan 7) Program Studi D-III Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik Per dan Radioterapi Mahasiswa/bulan 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan Per Mahasiswa/bulan 12) Program Studi D-III Teknik Gigi Per Mahasiswa/bulan 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 15) Program Studi D-III Terapi Wicara Per Mahasiswa/bulan 16) Program Studi D-III Akupunktur Per Mahasiswa/bulan 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik Per Mahasiswa/bulan 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik Per dan Radioterapi Mahasiswa/bulan 19) Program Studi D-IV Fisioterapi Per Mahasiswa/bulan 20) Program Studi D-IV Keperawatan Per Mahasiswa/bulan 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik Per Mahasiswa/bulan 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan Per Mahasiswa/bulan 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per Mahasiswa/bulan 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per Mahasiswa/bulan 25) Program Studi D-IV Gizi Per Mahasiswa/bulan 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi Per Mahasiswa/bulan 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik Per Mahasiswa/bulan 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara Per

225.000,00 225.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 300.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 530.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00 425.000,00

29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional c. Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas Reguler dan Non Regular dikenakan sekali selama menjadi Mahasiswa 1) Program Studi D-III Keperawatan 2) Program Studi D-III Kebidanan 3) Program Studi D-III Analis Kesehatan 4) Program Studi D-III Farmasi 5) Program Studi D-III Kesehatan 6) Program Studi D-III Gizi 7) Program Studi D-III Fisioterapi 8) Program Studi D-III Kesehatan Gigi 9) Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 10) Program Studi D-III Teknik Elektromedik 11) Program Studi D-III Farmasi dan Makanan 12) Program Studi D-III Teknik Gigi 13) Program Studi D-III Okupasi Terapi 14) Program Studi D-III Ortotik Prostetik 15) Program Studi D-III Terapi Wicara 16) Program Studi D-III Akupunktur 17) Program Studi D-IV Teknik Elektromedik 18) Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi 19) Program Studi D-IV Fisioterapi 20) Program Studi D-IV Keperawatan 21) Program Studi D-IV Kebidanan Pendidik 22) Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan 23) Program Studi D-IV Kesehatan Gigi 24) Program Studi D-IV Analis Kesehatan 25) Program Studi D-IV Gizi 26) Program Studi D-IV Okupasi Terapi 27) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik 28) Program Studi D-IV Terapi Wicara 29) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan 30) Program Studi Unggulan D-III bertaraf Internasional Penerimaan Lain- lain Kelas Regular dan Non Reguler 1) Jasa Penelitian 2) Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Mahasiswa

Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan Per Mahasiswa/bulan

425.000,00 475.000,00

Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Mahasiswa

3.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00 3.000.000,00 2.500.000,00 2.500.000,00 2.000.000,00 2.500.000,00 3.000.000,00 3.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 4,000.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 5.000.000,00 2.000.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 3.500.000,00 4.000.000,00

d.

Per Orang/ Penelitian Per Mahasiswa/ Semester

75.000,00 15.000,00

3) 4) 5) 6)

Matrikulasi (D-III dan D IV)

Lagalisir Ijazah Wisuda Jasa Penggunaan Asrama a) 2 s/d 4 orang/kamar b) 5 s/d 8 orang/kamar c) lebih dari 8 orang/kamar 7) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas 8) Jasa Penggunaan Aula 9) Iuran Keanggotaan Perpustakaan 10) Jasa Penggunaan Internet 11) Sewa Laboratorium untuk umum 12) Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) 13) Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM) 14) KlinikGigi 15) Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah B. Penerimaan Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana pada Pusat Pendidikan Dan Pelatihan Kesehatan/Balai Besar Pelatihan Kesehatan/ Balai Pelatihan Kesehatan 1. Yang digunakan untuk lingkungan Departemen Kesehatan RI: a. Sewa Asrama 1) Non AC 2) AC b. Sewa Kelas c. Sewa Auditorium 2. Yang digunakan oleh Instansi Pemerintah di luar Departemen Kesehatan RI a. Sewa Asrama 1) Non AC 2) AC b. Sewa Kelas c. Sewa Auditorium 3. Swasta/Umum a. Sewa Asrama 1) Non AC 2) AC b. Sewa Kelas c. Sewa Auditorium 4. Yang digunakan untuk lingkungan Departemen Kesehatan RI a. Jasa Pelayanan Asrama 1) NonAC 2) AC

Per Mahasiswa/ Paket Per Lembar Per Mahasiswa Per Orang/ bulan Per Orang/bulan Per Orang/bulan Per 8 Jam Per 8 Jam Per Mahasiswa / tahun Per Mahasiswa / tahunOrang / 8 Per Jam Per Mahasiswa Per Mahasiswa Per Orang/ kunjungan Per Mahasiswa / Lembar

300.000,00 1.000,00 300.000,00 100.000,00 60.000,00 30.000,00 25.000,00 300.000,00 30.000,00 30.000,00 7.500,00 20.000,00 300.000,00 5.000,00 7.500,00

Per Orang/hari Per Orang/hari Per Kelas/hari Per 8 jam

0,00 0,00 0,00 0,00

Per Orang/hari Per Orang/hari Per Kelas/hari Per 8 jam

7.500,00 15.000,00 25.000,00 100.000,00

Per Orang/hari Per Orang/hari Per Kelas/hari Per 8 jam

10.000,00 20.000,00 35.000,00 150.000,00

Per Orang/hari Per Orang/hari

5.000,00 15.000,00

b. Jasa Pelayanan Kelas c. Jasa Pelayanan Auditorium 5. Yang digunakan untuk diluar Departemen

Per Kelas/hari Per 8 jam

25.000,00 50.000,00

Kesehatan RI a. Jasa Pelayanan Asrama 1) NonAC 2) AC b. Jasa Pelayanan Kelas c. Jasa pelayanan Auditorium 6. Swasta/ Umum a. Jasa Pelayanan Asrama 1) Non AC 2) AC b. Jasa Pelayanan Kelas c. Jasa Pelayanan Auditorium

Per Orang/hari Per Orang/hari Per Kelas/hari Per 8 jam

7.500,00 24.000,00 35.000,00 100.000,00

Per Orang/hari Per Orang/hari Per Kelas/hari Per 8 jam

10.000,00 40.000,00 60.000,00 225.000,00

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA ttd DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO

Anda mungkin juga menyukai