SINCOPA

particulariti diagnostice i terapeutice la vrstnic

Conf. dr. Ioana Dana Alexa

DEFINIIE

Pierdere neateptat i subit a strii de contien i a tonusului muscular cu recuperare rapid i spontan (din limba greac: synkope = ntrerupere) secundare unei scderi globale i reversibile a fluxului sanguin cerebral mai mult de 6-10 secunde.

IMPORTANA PROBLEMEI

Constantino G, Perego F et al: Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission: results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22; 51(3):284-7.

IMPORTANA PROBLEMEI

Frecvena sincopei crete odat cu naintarea n vrst:

2.63 milioane pacieni (0.65% of all visits) se adreseaz la medicul de familie pentru sincop din care 1.1 milioane (40.8%) sunt vrstnici, din care 63.8% sunt de sex feminin Rata de internare a vrstnicilor care se prezint cu sincop este de 61.8% Sincopa este a 6-a cauz de internare n SUA

Constantino G, Perego F et al: Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission: results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22; 51(3):284-7.

INCIDENA SINCOPEI N STUDIUL FRAMINGHAM

25 20 15 10 5 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 MASCULIN FEMININ

IMPORTANA PROBLEMEI
100% 80% 60% 40% 20% 0%
Anxietate/ Depresie Afecteaz Limiteaz Schimbarea locului activitile zilnice conducerea mainii de munc

Cauze principale
1.

2.
3. 4. 5. 6.

Sincopa corelata cu varsta Sincopa cardiaca Sincopa reflex mediata Sincopa prin hipotensiune ortostatica Sincopa neurologica Cauze nedeterminate

SINCOPA I VRSTNICII

Modificri structurale i funcionale dependente de naintarea n vrst Cauze drog-induse (sedative, diuretice, vasodilatatoare, antihipertensive) Prezena de:

comorbiditi care favorizeaz instalarea sincopei (diabet zaharat, insuficien cardiac, cardiopatia ischemic, afectarea cerebrovascular) deficite senzoriale multiple

MODIFICRI STRUCTURALE I FUNCIONALE

Sistemul vascular

Aparatul cardiac
Sistemul nervos autonom Modificri non-cardiace

SISTEMUL VASCULAR
Afectarea circulaiei (n special coronarian i cerebral) Aterosclerozei rigidizarea vaselor Scderii eliberrii de NO endotelialdependent Creterii eliberrii de endotelin

APARATUL CARDIAC

post-sarcina (rigidizarea vascular) Disfuncie cardiac hipodiastolic (fibrozarea musculaturii ventriculare) Disfuncie sistolic a VS (frecven crescut a HTA i CIC) Modificri ale aparatului valvular mitral i aortic (degenerescen gras i calcificri) Scderea funcionalitii pace-maker-ului fiziologic crete frecvena tulburrilor de ritm (FbA, boala nodului sinusal) i de conducere

SISTEMUL NERVOS AUTONOM

Rspunsul SNS i SNPS la stimuli scade odat cu naintarea n vrst:

rspunsului beta-1 scade capacitatea de adaptare prin tahicardie i creterea forei de contracie a cordului scade adaptarea la stress rspunsului beta-2 crete tonusul vascular prin efectul vasoconstrictor al receptorilor alpha-1 (neantagonizai)

Rspuns sczut al baro-receptorilor la stimulii exteriori

FACTORI NON-CARDIOLOGICI

Afectarea sist endocrin

renin aldosteron factor natriuretic atrial

HipoNa

hipovolemie deshidratare

Afectarea centrului setei

Aport inadecvat Pierderi exagerate (febr, diuretice)

ETIOLOGIA SINCOPEI

Cauze cardiace:

Tulburri de ritm/conducere Cauze mecanice ce jeneaz circulaia sngelui (valvulopatii, cardiomiopatii) Cauze funcionale (ischemia miocardic, IMA) Sincopa vaso-vagal Sincopa situaional Hipersensibilitatea sinusului carotidian Hipo TA ortostatic Disautonomii

Cauze reflex-mediate

Tulburri de reglare a TA

HipoTA postprandial Cauze cerebrovasculare, neurologice i psihiatrice

CAUZE CARDIACE

de 2 ori mai frecvente la vrstnici mortalitate 50% la 5 ani

fr semne prodromale importante

fr legtur cu postura

TULBURRI DE RITM/CONDUCERE

Probabil cea mai frecvent cauz la vrstnicii cu boli cardiace pre-existente Sunt favorizate de:

Alterarea sistemului excito-conductor Scderea vitezei de conducere Polimedicaie (vasodilatatoare, anti-HTA, antiaritmice, diuretice) Fibrilaia atrial Boala nodului sinusal Blocurile atrio-ventriculare Aritmia extrasistolic SV i V

Cele mai frecvente sunt:

CAUZE MECANICE

Stenoza de aort

< 70 ani: bicuspidie > 70 ani: modificri aterosclerotice

Cardiomiopatia hipertrofic obstructiv Embolia pulmonar cu HTP secundar Mixomul atrial

N.B.: Medicaia vasodilatatoare sau chiar vasodilataia indus de o baie fierbinte favorizeaz apariia sincopei la aceti pacieni

CAUZE REFLEX-MEDIATE

CAUZE REFLEX-MEDIATE

Implic factori trigger care stimuleaz:

Mecanoreceptorii Baroreceptorii Mecanisme vagale

scderea tonusului vascular bradicardie (rspuns vasodepresor) (rspuns cardioinhibitor) Declanat frecvcent de: durere, emoii, oboseal Prodrom: cefalee uoar, transpiraii reci, paloare

SINCOPA SITUAIONAL

Apare n anumite situaii ce stimuleaz receptori periferici similari mecanoreceptorilor ventriculari (efortul de defecaie, miciune, strnut, tuse, schimbarea de postur, mese copioase)

reflex vagal

ntoarcerii venoase + reflex cardioinhibitor i vasodepresor

Hipotensiune arterial

SINDROMUL DE SINUS CAROTIDIAN

Sensibilitate exagerat la stimuli presionali normali Reprezint 20% din cazurile de sincop de etiologie neprecizat Cauze frecvente: micri ale capului, gulere/cravate strmte, micri de brbierit, leziuni la nivelul bifurcaiei carotidei

Stimulare baroreceptorii sinusului carotidian

Bradicardie + vasodilataie

Asistolie > 3 s + TAs cu > 50mmHg

TULBURRI DE REGLARE ALE TENSIUNII ARTERIALE

HipoTA ortostatic (30% din vrstnicii instituionalizai) Disautonomie vegetativ (naintarea n vrst, DZ, infarcte cerebrale multiple) Polimedicaie (diuretice, vasodilatatoare)

HIPOTENSIUNEA ARTERIAL ORTOSTATIC

Stagnarea sngelui n membrele inferioare + alterarea reflexelor de meninere a tonusului vascular i perfuziei cerebrale printr-o responsivitate sczut a baroR aortici, cardio-pulmonari,carotidieni) DC + flux cerebral inadecvat

Factori favorizani:

Droguri: anticholinergice (fenotiazine, antidepresive triciclice), SL (prazosin, rezerpin), diuretice, vasodilatatoare (nitrai, IECA, blocani de canale de calciu), colire cu efecte sistemice (beta-blocante) Hipovolemia

HIPOTENSIUNEA ARTERIAL POSTPRANDIAL

Scderea TAs cu 20 mmHg n primele 90 minute dup mas Frecvent la vrstnici, poate coexista cu HipoTA ortostatic

CAUZE CEREBROVASCULARE, NEUROLOGICE I PSIHIATRICE

Ischemia n teritoriul arterelor cerebrale posterioare determin: vertij, grea, diplopie, disartrie, hemiparez nainte i dup sincop Sindromul de furt subcalvicular (stenoza subclavicular nainte de originea arterelor vertebrale) determin sincop la ridicarea minilor Hemoragia subarahnoidian (crete presiunea intracranian i scade presiunea de perfuzie cerebral) Convulsiile trebuie difereniate de sincopa vaso-vagal Modificri psihiatrice: histeria, atacul de panic cu hiperventilaie pot mima sau pot evolua spre sincop

ALTE CAUZE

Polimedicaie Consumul de alcool - vasodilataie Anemia sever Sindroame febrile de orice etiologie Cauze nedeterminate (aprox 30%)

EVALUARE DIAGNOSTIC

n faa unui pacient vrstnic care se prezint n urgen pentru c a suferit o sincop se exclud cauzele amenintoare de via care ar fi putut induce sincopa i care necesit gesturi terapeutice/internare imediat n spital

CAUZE AMENINTOARE PENTRU VIA

Infarctul acut de miocard Tamponada cardiac Disecia de aort Pneumotorax cu supap Hemoragie intern Aritmie cardiac malign Disecia de arter carotid/vertebral

EVALUARE DIAGNOSTIC

n etapa urmtoare se ncearc identificarea:

sincopei situaionale sincopei vaso-vagale sincopei benigne ortostatice (posturale) care nu necesit internare

Dac dup efectuarea investigaiilor de rutin pacientul nu se ncadreaz n categoria anterioar, medicul decide necesitatea internrii

ANAMNEZA
Prezena unui martor ocula este extrem de folositoare! Mod de debut i evoluia ulterioar Poziia corpului la debutul sincopei Gradul de profunzime al pierderii de contien Durata episodului sincopal Modul n care i-a recptat stare de contien Factori precipitani posibili: durere, tuse, miciune, defecaie, deglutiie, schimbare de postur, micri ale capului, effort fizic, mese copioase Simptome asociate: palpitaii, dispnee, dureri anginoase Medicaie primit anterior episodului sincopal

SUGESTII DE DIAGNOSTIC
Elemente clinice
Sincop n repaus, n clinostatism Sincop la efort Sincop la trecerea n ortostatism, precedat de prodrom Sincop precedat de palpitaii Sincop precedat sau nsoit de dispnee Sincop precedat sau nsoit de dureri toracice Sincop precedat sau nsoit de dureri de coloan

Posibiliti diagnostice
Aritmie cardiac, mixom atrial Stenoz aortic, CMHO, aritmii cardiace maligne, mixom atrial Sincop vasovagal, hipoTA ortostatic Aritmie cardiac Embolie pulmonar, pneumotorax cu supap, tamponad cardiac IMA, embolie pulmonar, tamponad cardiac, anevrism disecant de aort, pneumotorax cu supap Anevrism disecant de aort abdominal

SUGESTII DE DIAGNOSTIC
Elemente clinice
Sincop declanat de micri ale capului sau privire n sus Sincop declanat de ridicarea braelor Sincop instalat n timpul sau imediat dup: tuse, vrstur, deglutiie, miciune, defecaie, pieptnat Sincop dup ortostatism prelungit Polimedicaie Pierderi recente de lichide (diaree, vrstur, transpiraii) Sincop survenit imediat postprandial

Posibiliti diagnostice
Sindrom de sinus carotidian Sindrom de subclavie Sincop situaional

Sincop vasovagal Sincop ortostatic HipoTA ortostatic HipoTA postprandial

SUGESTII DE DIAGNOSTIC
Elemente clinice
APP de CIC sau valvuloptie APP de protez valvular (mecanic) APP de cancer, imobilizare prelungit la pat, imobilizare n aparat gipsat, intervenii chirurgicale laborioase APP de disfuncie autonom (DZ, impoten, anhidroz, tulburri sfincteriene) Sincope repetate

Posibiliti diagnostice
Aritmie cardiac, disfuncie valvular Tromboz de valv Embolie pulmonar

HipoTA prin disfuncie autonom Aritmii cardiace, sindrom de sinus carotidian, moxom atrial, stenoz aortic, torsada vrfurilor, interval QT alungit

AHC de moarte subit

Pacemaker

CMHO, QT alungit
Nefuncionalitate de pacemaker

EXAMENUL FIZIC

Semne ale traumatismului prin cdere i evaluarea severitii acestora Examenul aparatului cardio-vascular:

Msurarea corect a TA i a frecvenei cardiace Diferen de 20 mmHg ntre cele dou brae = anevrism disecant de aort, sdr. de subclavie Diferen de 20 mmHg ntre clino i ortostatism +

tahicardie = hipoTA ortostatic Diferen de 20 mmHg ntre clino i ortostatism fr tahicardie = disautonomie vegetativ Examinarea complet a cordului Sufluri cardiace i pe marile vase Msurarea presiunii venoase centrale

EXAMENUL FIZIC

Examenul abdomenului

Mas pulsatil = anevrism aort abdominal TR Puls absent sau diminuat la femural = disecie de aort

Examenul neurologic

INVESTIGAII PARACLINICE

EKG Echocardiografie + ex. Doppler Masajul sinusului caroidian Test de effort i/sau Holter ECG ABPM Probe biologice Tilt test EEG (o difereniaz de epilepsie) CT cerebral

Masajul sinusului carotidian

Metoda:

Dreapta alternnd cu stnga Masaj, NU ocluzie Durata: 5-10 sec Se msoar TA i pulsul n orto i clinostatism

Rspuns pozitiv = asistolie > 3 secunde i/sau scderea cu > 50 mmHg + reproducerea simptomatologiei Contraindicatii

Suflu carotidian afectare arteriala cunoscuta antecedente de AIT,IMA n ultimele 3 luni

CND SE INTERNEAZA SINCOPA

APP de IC sau aritmie ventricular Prezena de simptome ce sugereaz un sindrom coronarian acut Examen fizic sugestiv pentru decompensare cardiac i/sau afectare valvular sever ECG de repaus cu modificri sugestive pentru ischemie, aritmie, interval QT alungit sau bloc de ramur Vrsta peste 60 de ani AHC de boal coronarian, malformaii congenitale cardiace sau moarte subit Sincop aprut la efort la persoane tinere i la care nu se gsete o cauz evident

Anamneza Examenul fizic ECG

Ecocardiografie

Boala cardiac Aritmie

DA

NU

Explorri cardiace suplimentare -Proba de efort -ABPM -Studii electrofiziologice

Testarea sistemului autonom: Manevra Valsalva Tilt-test

Negativ
Testarea sistemului autonom: Manevra Valsalva Tilt-test

Negativ Negativ
Ia n considerare alte cauze: Neurologice Psihiatrice