Plano Nacional de Preveno e Controlo das

Doenas Oncolgicas 2007/2010 (PNPCDO)

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Orientaes Programticas

Dezembro de 2007

O presente documento foi apresentado e submetido para apreciao, em Outubro de 2007, ao Conselho Nacional para a Oncologia, cuja composio a seguinte:
Dr. Joaquim Gouveia, Coordenador Nacional para as Doenas Oncolgicas; Professor Doutor Sobrinho Simes, representante do Ministrio da Cincia e Tenologia e Ensino Superior; Professor Doutor Henrique Bicha Castelo, representante do Conselho de Reitores das Universidades Portuguesas; Dr Regina Maria Madal Vilo, representante da Agncia Portuguesa do Ambiente; Dr Marina de Lurdes Pires Ramos Nascimento, representante da Direco Geral de Sade; Dr. Manuel Antnio Leito da Silva, Presidente do Conselho de Administrao do Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil de Coimbra, EPE; Dr. Ricardo Jorge Martins da Luz, Presidente do Conselho de Administrao do Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil de Lisboa, EPE; Dr. Jos Manuel Laranja Pontes, Presidente do Conselho de Administrao do Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil do Porto, EPE; Dr. Jorge Manuel Coelho do Esprito Santo, representante do Colgio da Especialidade de Oncologia Mdica da Ordem dos Mdicos; Dr Maria Emlia Baptista Bagulho Monteiro Pereira, representante do Colgio da Especialidade de Radioterapia da Ordem dos Mdicos; Dr. Vtor Manuel Veloso da Silva, representante da Liga Portuguesa contra o Cancro; E trs personalidades de reconhecido mrito nas reas relacionadas com a Oncologia: Professor Doutor Carlos Manuel Domingues Freire de Oliveira; Dr.Artur Manuel Morais Osrio Arajo; Doutor Manuel Maria Sousa Ferreira Abecasis;

NDICE
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1.
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PREMBULO ............................................................................................ 5
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2.
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INTRODUO........................................................................................... 8
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3.
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COORDENAO .................................................................................... 12
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4.
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VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA ............................................................ 14

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5.
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PROMOO DA SADE E PREVENO PRIMRIA .......................... 17

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6.
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RASTREIO .............................................................................................. 19
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7.
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TRATAMENTO INTEGRADO ................................................................. 22

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A. REDE DE REFERENCIAO INTEGRADA EM ONCOLOGIA......... 22

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B. GESTO DA ESPERA ....................................................................... 24

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C. RADIOTERAPIA ................................................................................. 25
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D. ELABORAO E IMPLEMENTAO DE RECOMENDAES DE DIAGNSTICO, TERAPUTICA E VIGILNCIA ................................... 27

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E. CUIDADOS PALIATIVOS ................................................................... 28

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8.
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INVESTIGAO...................................................................................... 29
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9.
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FORMAO ............................................................................................ 30
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QUADRO SINPTICO DAS ACES PRIORITRIAS ................................. 32 CHAVE DE SIGLAS ........................................................................................ 34

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1. Prembulo
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As doenas oncolgicas constituem a segunda principal causa de morte em Portugal e tm um profundo impacto nos doentes, nos familiares e na sociedade em geral, sendo provavelmente as doenas mais temidas pela populao em geral. O reconhecimento destes factos levou a estabelecer o combate contra o cancro como uma das prioridades do Plano Nacional de Sade.

A elaborao de um Plano Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Oncolgicas corresponde necessidade de estabelecer uma estratgia global de aco nas diferentes reas relacionadas com a preveno e tratamento do cancro, de forma a obter maior qualidade e equidade de cuidados.

Portugal tem tradio de Plano Oncolgico Nacional (PON) desde 1990. A exemplo do que acontece noutros pases, nossos parceiros na UE, o grau da respectiva execuo ficou aqum do desejado.

O Plano Nacional de Sade (PNS) 2004-2010 ao avaliar a situao da Oncologia identifica causas.

Em Setembro de 2005 dado o primeiro grande passo para modificao desta situao com a criao do programa vertical para as doenas oncolgicas e a nomeao dum Coordenador Nacional para as Doenas Oncolgicas (CNDO).

Os resultados dos inquritos lanados pela CNDO junto das Administraes Regionais de Sade (ARS) relativamente execuo do PON 2001-2005 e junto de todos os Hospitais quanto capacidade instalada em Oncologia Mdica, no ano de 2005, so exemplos paradigmticos das disparidades existentes, entre diferentes regies e instituies.

A existncia dum programa vertical com metas traadas no PNS 2004 2010 e a caracterizao da situao, a nvel nacional, fundamentaram a deciso de Abril/Maio 2006, que consiste em trabalhar com os Conselhos Directivos das ARS para pr em funcionamento as estruturas previstas no PON 2001-2005 para a respectiva execuo. A elaborao e apresentao do PNPCDO estariam dependentes do funcionamento destas estruturas.

Nesse sentido, optou-se pela criao e funcionamento das estruturas para realizao do PNPCDO.
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Em sede da Coordenao Nacional para as Doenas Oncolgicas, com o apoio do Grupo Tcnico de Acompanhamento (GTA) foram discutidas as medidas a implementar, que tm vindo a ser debatidas e executadas pelas Comisses Oncolgicas Regionais (COR).

Na elaborao deste plano tiveram papel relevante os Conselhos Directivos das Administraes Regionais de Sade.

Porque em Oncologia se actua desde a vigilncia epidemiolgica, ao tratamento atempado e de qualidade ao longo de todas as fases da doena, passando pela preveno primria e secundria, tm vindo a ser lanadas aces que se enquadram no PNPCDO.

A entrada em funcionamento do Conselho Nacional para a Oncologia (CNO) e a constituio da Comisso Coordenadora dos IPO (CC IPO) vm completar a estrutura organizativa da oncologia a nvel nacional.

Este PNPCDO tem a preocupao de hierarquizar e calendarizar os objectivos e promover a dinamizao de estruturas que os concretizem.

Pretende ser, sobretudo, um contributo para que se cumpram objectivos que se traduzam em melhoria da qualidade assistencial aos doentes e familiares, em ganhos de eficincia e tambm de satisfao dos profissionais.

1. Introduo
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O declnio das taxas de mortalidade por cancro, que se observa em diversos pases para as localizaes mais frequentes (e.g. pulmo, estmago, clon e recto, mama, colo do tero e prstata), em alguns casos h j vrias dcadas, no se tem traduzido numa diminuio generalizada do nmero absoluto de bitos por cancro. No ano 2000 registaram-se 1.122.000 bitos por cancro em 25 estados membros da UE, e estima-se, com base em projeces populacionais e na tendncia prevista para as taxas de mortalidade especficas por idade, que at 2015 este nmero aumente cerca de 11%, para 1.249.000 bitos.

Contudo, em muitas regies da Europa, os avanos ao nvel da preveno, deteco precoce e tratamento, que em ltima anlise contribuem para menores taxas de mortalidade por cancro, comeam a ser suficientemente acentuados para atenuarem o aumento do nmero de bitos por doenas oncolgicas resultante do envelhecimento da populao. Nos Estados Unidos, o nmero de bitos por cancro nos homens desceu pela primeira vez em 2003 e tambm no norte e centro da Europa comea-se a observar uma tendncia semelhante para a estabilizao.

Em Portugal, o nmero de bitos por cancro mostra ainda tendncia de crescimento com um aumento de 15,8% entre os trinios de 1993-1995 e 20032005, tendo sido registados 22.682 bitos em 2005.

O controlo da doena oncolgica pode e deve ser influenciado a diversos nveis, desde a preveno primria at aos cuidados paliativos. Carece de uma organizao que sustente uma estratgia global e optimize os diferentes esforos permitindo atingir os objectivos mais relevantes, como a diminuio da mortalidade e da morbilidade por cancro, e ainda a melhoria da qualidade de

vida e da satisfao dos utentes com os cuidados recebidos. Neste sentido, e em diferentes pases, tm-se vindo a definir planos oncolgicos criados como instrumento de coordenao das diferentes estratgias para a preveno e controlo das doenas oncolgicas.

O PNPCDO 2007 2010 constitui-se como meio orientador das principais reas de interveno em oncologia no nosso Pas e sucede ao PON 20012005. Os objectivos ento definidos permanecem actuais e a merecerem melhor ateno.

Vrios factores podero justificar a insuficiente implementao do PON, nomeadamente uma indefinio e no assuno de responsabilidades por esse processo, a ausncia de estruturas com as quais se pudesse concretizar o referido Plano e a inexistncia efectiva de monitorizao e avaliao.

Os objectivos gerais do PNPCDO 2007 - 2010 so reduzir a morbilidade e a mortalidade por cancro, melhorar a qualidade de vida e a satisfao dos doentes com os cuidados de sade prestados. Nesse sentido, importa:

Promover estilos de vida saudvel especialmente atravs do combate ao tabagismo e da preveno da obesidade; Promover o diagnstico precoce; Promover o acesso em tempo til ao diagnstico e teraputica; Definir boas prticas diagnsticas e teraputicas; Melhorar a acessibilidade e a equidade na prestao de cuidados; Implementar o acesso a cuidados paliativos e o suporte psicossocial aos doentes e aos seus familiares; Incentivar a investigao cientfica na perspectiva do seu contributo para a melhoria da qualidade assistencial;

Apoiar a formao profissional de forma a garantir a existncia dos recursos humanos necessrios execuo do plano; Promover uma organizao institucional que assegure o cumprimento dos objectivos acabados de enunciar; Monitorizar e avaliar as medidas implementadas e os resultados.

Neste contexto, tendo em conta os objectivos definidos e os recursos disponveis, considera-se prioritrio:

Melhorar a vigilncia epidemiolgica do cancro e dotar as estruturas de sistemas de informao que permitam planear estratgias e monitorizar e avaliar as medidas tomadas;

Efectivar a preveno primria atravs da promoo de estilos de vida saudveis, designadamente pelo combate ao tabagismo e sedentarismo, e preveno da obesidade;

Programar e implementar em todo o pas programas de rastreio organizados de elevada qualidade, tendo em conta os princpios gerais que respeitam as actividades de rastreio oncolgico, para os cancros do colo do tero, da mama e do clon e recto;

Implementar a Rede Referenciao Integrada em Oncologia (RRIO) e organizar a Gesto da Espera

Importa envolver todos os intervenientes, particularmente os que assumem responsabilidades em cada uma das estruturas, de concretizao destes objectivos. Importa igualmente definir uma calendarizao para a execuo das diferentes estratgias definidas, bem como uma avaliao do que foi concretizado.

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Cabe uma referncia especial formao profissional e investigao, ambas indispensveis execuo do plano, e para as quais a CNDO contar com a colaborao do Conselho Nacional para a Oncologia como rgo consultivo/ orientador nestas reas.

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2. Coordenao
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A instituio da Coordenao Nacional para as Doenas Oncolgicas (CNDO) em 2005, (Despacho 19123/2005 (2 srie) de 16 Agosto; Despacho 15303/2007, de 29 Maio), integrada no Alto Comissariado da Sade (Decreto Regulamentar n7/2005 de 10 de Agosto), vem permitir, entre outras vertentes, a reorganizao e clarificao de responsabilidades pela implementao do plano (Dec-Lei 218/2007, de 27 de Maio).

Neste contexto, salientam-se as seguintes estruturas que apoiam a CNDO: Grupo Tcnico de Acompanhamento (GTA) (Despacho 19123/2005 de 16 Agosto) presidido pelo Coordenador Nacional para as Doenas Oncolgicas e constitudo por um representante da Direco Geral de Sade (DGS), um representante de cada uma das cinco Administraes Regionais de Sade (ARS) e um representante da Comisso Coordenadora dos IPO (CC-IPO). Cinco Comisses Oncolgicas Regionais (COR) (Resoluo de Conselho Ministros, n 129/2001 de 17 de Agosto), uma em cada uma das cinco ARS. So constitudas pelo Presidente da ARS, um membro do Conselho de Administrao do IPO da regio e o seu Director Clnico, representantes de dois Hospitais Centrais e de um Hospital Distrital (o que apresentar maior actividade em oncologia), dois mdicos e um enfermeiro dos Centros de Sade, um representante do Registo Oncolgico Regional (ROR) e um membro da Liga Portuguesa Contra o Cancro (LPCC) como observador.

O Conselho Nacional para a Oncologia (CNO) (Despacho n 3778/2008, publicado no D.R., 2 srie, em 14 de Fevereiro) e a Comisso Coordenadora dos IPO (CC IPO) desempenham um papel fundamental como rgos de aconselhamento e apoio da CNDO.

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Todas estas estruturas constituem-se como instrumentos crticos para a concretizao do PNPCDO 2007 - 2010 definindo tarefas, objectivos e prazos para a concretizao das medidas necessrias e respectiva monitorizao e avaliao.

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3. Vigilncia Epidemiolgica
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A vigilncia epidemiolgica do cancro envolve uma actividade sistemtica e continuada de recolha, tratamento e divulgao de informao acerca das doenas oncolgicas e factores que com elas se relacionam. fundamental o seu enquadramento nas polticas de Sade Pblica em oncologia, constituindose como um instrumento com a capacidade de orientar esforos de preveno, de planeamento e gesto dos cuidados de sade.

Os registos de cancro de base populacional so uma pea central do sistema de vigilncia pelo seu envolvimento na recolha, classificao e consolidao da informao relativa a novos casos de cancro, e o seu seguimento por toda a vida. O fornecimento em tempo oportuno de dados robustos relativos incidncia, sobrevivncia e prevalncia do cancro, dever ser considerada a funo mnima destas estruturas.

Os Registos Oncolgicos Regionais (ROR) cobrem todo o pas, mas no tm tido, at ao presente, a capacidade de responder aos objectivos para que foram criados. Os trs ROR diferem qualitativa e quantitativamente na forma como tm recolhido e disponibilizado a informao, sendo importante aumentar a colaborao entre estas estruturas e homogeneiz-las na qualidade de informao que produzem e nos objectivos a cumprir.

Os meios disposio dos ROR devero ser significativamente reforados para que estes possam dar resposta aos antigos e a novos desafios, caracterizando-se por: Elevados nveis de exaustividade no registo, com classificao correcta dos casos relativamente topografia, histologia e caracterizao sciodemogrfica; Seguimento dos doentes ao longo da vida;

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Flexibilidade dos procedimentos e instrumentos de registo para incorporar a recolha de dados suplementares no mbito de avaliaes especficas, ou para algumas patologias, designadamente o estdio e os tratamentos efectuados;

Produo, anlise e interpretao de indicadores da carga da doena oncolgica e respectiva publicao a nvel nacional e internacional; Capacidade para medir a actividade em oncologia de cada instituio, facultando aos hospitais e centros de sade o acesso a informao vlida sobre doentes que a eles recorrem, em tempo oportuno, constituindo-se como um instrumento de utilidade clnica e ferramenta de gesto;

Capacidade para apoiar os programas de rastreio de cancro na monitorizao e avaliao das actividades de rastreio atravs do fornecimento atempado de informao vlida;

Desenvolvimento de projectos de investigao prprios e disponibilidade para apoiar actividades de investigao promovidas por entidades externas aos ROR, disponibilizando dados ou integrando projectos de investigao.

Para alm da resposta a funes mnimas essenciais, o apetrechamento dos ROR com os meios necessrios para o cumprimento dos seus objectivos, dever permitir quantificar a actividade assistencial hospitalar em oncologia e efectuar o respectivo financiamento de acordo com a informao registada. A actividade dos ROR dever permitir que este procedimento seja regularmente adoptado pelas instituies de sade at ao final da vigncia do PNPCDO 2007 2010.

No mbito da vigilncia epidemiolgica do cancro, a informao fornecida pelos ROR dever ser complementada com a de outras fontes, j em actividade ou a desenvolver. Designadamente as relacionadas com a mortalidade, factores de risco, tratamento, qualidade de vida e satisfao do doente. A articulao dos ROR com os bancos de tumores, poder ser uma das reas a explorar.

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Globalmente interessa promover a produo e utilizao de informao vlida em tempo oportuno, de forma sistemtica, continuada e coerente.

A monitorizao e avaliao das medidas propostas quer pelos ROR quer pelas entidades fornecedoras dos dados, so da responsabilidade dos grupos de trabalho de Registos Oncolgicos, j em funcionamento em todas as COR

Como forma de reconhecimento da indispensabilidade desta informao, foi proposto que a actividade dos ROR fosse financiada.

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4. Promoo da Sade e Preveno Primria

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As exposies de natureza ambiental, no relacionadas com a susceptibilidade individual, constituem-se como as principais causas da maioria dos cancros, pelo que a promoo da sade e a preveno primria se afiguram como reas de interveno fundamental para o controlo das doenas oncolgicas. Mais de metade dos bitos por cancro so atribuveis a opes comportamentais, como o consumo de tabaco, factores relacionados com a alimentao, sedentarismo e obesidade, exposio luz solar, exposio profissional a produtos cancergenos e agentes infecciosos (e.g. papilomavrus humano, Helicobacter pylori, vrus da hepatite B).

O aumento das taxas de mortalidade por cancro do pulmo que ainda se observa em Portugal, quando em muitos pases europeus estas se encontram em declnio h vrios anos, ilustra o elevado potencial para preveno ainda existente no nosso pas atravs da implementao de medidas anti-tabgicas.

Tambm a crescente importncia da epidemia da obesidade pode ser contrariada atravs de intervenes a nvel individual, da famlia, da escola e da comunidade, no sentido da adopo de hbitos alimentares saudveis e da prtica regular de actividade fsica desde idades precoces. Os esforos de educao para a sade podero ser mais eficazes se acompanhados de iniciativas colectivas capazes de facilitar as opes individuais por estilos de vida mais saudveis.

As reas de promoo da sade e da preveno da doena so consideradas prioritrias no PNPCDO 2007-2010. Tendo um carcter transversal, necessria a implementao de uma estratgia de preveno, em colaborao com a Direco Geral de Sade (DGS) integrando igualmente objectivos e estratgias includos noutros Programas Nacionais (Programa Nacional de

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Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares, Programa Nacional de Combate Obesidade, Programa Nacional da Diabetes, Programa de Sade Escolar, Plano Nacional de Vacinao e no Programa Nacional de Aco Ambiente e Sade). fundamental o envolvimento das COR, articulando-as com os diferentes executantes das medidas definidas: Centros de Sade, estabelecimentos de ensino, iniciativas autrquicas e com todas as instituies no governamentais com actividade na luta contra o cancro.

A avaliao das medidas implementadas essencial para optimizar estratgias e sustentar as decises de manter e replicar as intervenes que demonstrem ser bem sucedidas.

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5. Rastreio
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O rastreio do cancro permite o diagnstico precoce da doena ainda em fase sub-clnica e tem como objectivo reduzir a mortalidade por esta doena, sendo que nalguns casos se pode esperar tambm a reduo da incidncia.

Qualquer programa de rastreio est dependente de uma sequncia de intervenes, em tempo til e de forma integrada, que vo desde a identificao da populao alvo at teraputica e vigilncia aps tratamento, passando pelos processos de convocao da populao definida ou pelo diagnstico. A eficcia de um programa deste tipo est pois dependente de todos os elos desta cadeia e determinada globalmente pelo que se verificar mais ineficaz.

Todos os programas de rastreio existentes ou a implementar tero obrigatoriamente de ser gratuitos para a populao assegurando altos nveis de qualidade ao longo de todos os passos da cadeia.

Os programas de rastreio organizado, com todos os elementos daquela cadeia adequadamente institudos, revelaram-se mais eficazes do que os rastreios espontneos (no organizados, no monitorizados). So habitualmente geradores de menos iatrogenia, mais econmicos, podem ser melhor avaliados que os rastreios espontneos e, se necessrio, suspensos mais facilmente.

A evidncia cientfica actual consensual sobre a utilidade de programas de rastreio do cancro em trs reas: colo do tero, mama e clon e recto. Nestas patologias foi possvel demonstrar que a instituio do rastreio conduzia a uma reduo das taxas de mortalidade da ordem dos 80%, 30% e 20% respectivamente.

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O Conselho da Unio Europeia produziu uma recomendao especfica sobre este assunto (2003/878/CE) preconizando tambm o rastreio nestas trs patologias, definindo mtodos e populaes alvo.

Continuam por isso vlidas as recomendaes do anterior PON 2001-2005: Rastreio do cancro do colo tero: citologia cervico-vaginall nas mulheres com idade entre os 25 anos e os 60 anos; Rastreio do cancro da mama: mamografia cada 2 anos nas mulheres dos 50 aos 69 anos; Rastreio do cancro colo-rectal: pesquisa de sangue oculto nas fezes em homens e mulheres dos 50 aos 74 anos.

Relativamente ao Rastreio do Cancro do Colo do tero, a zona da ARS Centro encontra-se totalmente coberta e nas restantes ARS os programas esto em fases equivalentes de elaborao. No entanto, at final de 2008 ter de haver Programa de Rastreio do Cancro do Colo do tero em pelo menos um Centro de Sade de cada ARS.

O Rastreio do Cancro da Mama tem sido conduzido pela Liga Portuguesa Contra o Cancro em todo o pas, excepto na ARS Algarve, com uma cobertura geogrfica substancialmente mais vasta que o do colo do tero. A CNDO reconhece a importncia da LPCC com quem est a trabalhar, nomeadamente, na melhoria da operacionalizao do rastreio do cancro da mama.

O rastreio do cancro colo-rectal encontra-se em fase avanada de planeamento na ARS Centro. Em 2007/2008 a CNDO criar um grupo de trabalho, do qual far parte a Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva, para elaborao do Manual do Rastreio, de modo a alargar em 2008 este programa s outras ARS.

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Os objectivos especficos a prazo dever-se-o centrar na generalizao de programas de rastreio dos cancros do colo do tero, mama e clon e recto a todo o territrio bem como na sua efectiva monitorizao e avaliao.

Com o actual PNPCDO 2007 - 2010 pretende-se que as COR assegurem a direco e avaliao dos programas de rastreio das trs patologias referidas, com metodologia homognea em cada uma das ARS, assumindo-se o envolvimento das entidades responsveis do Servio Nacional de Sade (SNS)

Anualmente as COR faro a divulgao dos resultados dos diferentes rastreios tendo como metas o estabelecido no PNS 2004-2010.

Risco de cancro familiar

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Nos casos particulares de doentes com formas de cancro potencialmente relacionveis com maior risco familiar, nomeadamente de cancro da mama, ovrio, clon e recto ou outros, dever-se- promover a referenciao a centros dotados de Consulta de Risco especfico, fazendo-se uso dos critrios de referenciao e medidas preventivas considerados adequados por esse centro.

O elevado grau de sofisticao destas consultas, dos meios de que dispem e da qualidade necessria, levam a propor que a abertura de novas consultas de risco deve ser planeada no mbito da Rede de Referenciao. Neste momento o nmero de consultas de risco satisfaz a procura.

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6. Tratamento Integrado
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A. Rede de Referenciao Integrada em Oncologia

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A existncia de uma Rede de Referenciao Integrada em Oncologia (RRIO) deve constituir-se como um sistema que integre diferentes tipos de instituies que se articulam entre si para prestarem cuidados especializados em oncologia, numa perspectiva integrada e globalizante.

A Oncologia Peditrica, reveste-se de especificidades que se projectam principalmente sobre o tratamento e que sero contempladas no mbito da RRIO.

No mbito do PON 2001-2005 foi definida a Rede de Referenciao Hospitalar em Oncologia. Esta rede no foi formalmente implementada e no existe uma monitorizao do percurso dos doentes com cancro que permita avaliar a situao actual relativamente ao fluxo dos doentes com patologia oncolgica.

Precisa portanto de ser reorganizada at porque o seu mbito passou a ser mais alargado: importa nela englobar estruturas de cuidados primrios, como os Centros de Sade, bem como incluir a articulao com outras Redes afins, entretanto criadas, e das quais o doente oncolgico tambm beneficirio.

A implementao e reorganizao da RRIO permitir criar uma lgica de complementaridade de recursos tendo como objectivo final promover a melhoria da qualidade dos cuidados prestados. A RRIO facilitar a comunicao entre as instituies responsveis pelos cuidados oncolgicos a nvel local, regional e central, criando condies para a padronizao dos procedimentos, melhorando a acessibilidade e a eficincia.

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As estruturas da RRIO devero estar envolvidas nas diferentes fases de interveno sobre a doena desde o rastreio at aos cuidados paliativos, incorporando e articulando todos os recursos disponveis. Nela devero estar englobados os Centros de Sade, Hospitais Distritais, Hospitais Centrais, os Institutos de Oncologia (IPO) e os prestadores privados que trabalham em complementaridade com o Servio Nacional de Sade (SNS).

Articular-se- tambm com outras redes de sade nomeadamente com a Rede de Cuidados Continuados Integrados, com a Rede de Referenciao Hospitalar de Anatomia Patolgica, entre outras. A RRIO ser constituda em torno de plataformas com diferentes nveis de especializao e dever ter por base a incidncia da doena, o nmero de doentes tratados, os recursos humanos e tcnicos existentes e o desempenho das instituies de forma a garantir que em cada local onde prestada assistncia ao doente oncolgico esta esteja sempre ao nvel dos padres de qualidade indispensveis. Nesse sentido, promover-se-, como condio fundamental, que em todos os centros onde se trate a doena oncolgica se criem equipas multidisciplinares para cada uma das patologias ou grupos de patologias.

O desenvolvimento de estruturas multidisciplinares por patologia, permitir a criao das sinergias necessrias ao fornecimento de cuidados diferenciados para os doentes com as mais diversas patologias oncolgicas. Nas patologias mais raras permitir a concentrao de esforos e conhecimento

indispensveis para a obteno dos melhores resultados. As diferentes instituies de sade encontraro nestas estruturas multidisciplinares, o apoio necessrio para a oferta de cuidados coordenados inter hospitalares.

Os IPO desenvolver-se-o como Centros Oncolgicos de referncia em colaborao e parceria com as restantes estruturas de sade regionais de

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modo a poder exercer as funes que lhes competem como estrutura de referncia na RRIO.

A identificao da capacidade instalada actual nos Centros com actividade em oncologia, realizada atravs da anlise dos inquritos enviados a todos os hospitais do pas, permitiu detectar a existncia de hospitais com grande actividade em oncologia e sem servio de Oncologia Mdica, assim como hospitais que no fazendo parte da rede de referenciao hospitalar de oncologia apresentam uma actividade oncolgica considervel.

J est constitudo um Grupo de Trabalho com vista elaborao da RRIO que dever: Discutir e rever a Rede de Referenciao Hospitalar de Oncologia (aprovada em Janeiro 2002) e criar o Manual de Implementao da RRIO; Monitorizar a implementao da RRIO atravs dos ROR.

O estudo dever estar concludo at final de 2009 para implementao da rede em 2010.

B. Gesto da Espera
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Apenas por comodidade de exposio se separa a gesto da espera da RRIO da qual, na prtica, no poder estar dissociada.

Um dos maiores desafios da definio da RRIO justamente criar estruturas com capacidade suficiente para fazerem correctamente o que lhes compete assegurando a acessibilidade, a qualidade e a equidade. A disperso de energias, competncias e recursos pode traduzir-se em menos qualidade e ineficincia.

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Paralelamente, a definio dos tempos teis para tratamento far-se- adaptando as recomendaes nacionais e internacionais j existentes.

C. Radioterapia
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A Radioterapia ocupa um lugar importante no tratamento oncolgico. Nos ltimos anos, o seu leque de actuao foi muito alargado, sendo actualmente chamada a intervir em 50 a 60 % dos doentes oncolgicos. O aumento da procura obriga a novas exigncias, tornando-se essencial estabelecer uma estratgia nacional faseada e criteriosa, capitalizando o investimento que lhe est subjacente que reflicta a escala de

desenvolvimento a atingir. necessrio que os doentes oncolgicos tenham um acesso equitativo a servios de Radioterapia de qualidade. Para isso, ser necessrio assegurar uma prescrio teraputica baseada na evidncia cientfica com garantia de qualidade e cumprimento de tempos de espera adequados. Deve ser adoptado o ratio europeu de 5 a 6 aceleradores lineares por milho de habitantes. Na reflexo da estratgia de desenvolvimento da Radioterapia, devemos considerar um modelo misto, baseado na coexistncia de dois tipos de servios: Centros de referncia, de maior dimenso, com os mais elevados nveis de especializao, concentrando os mais elevados padres tecnolgicos e humanos, constitudos como centros de formao e investigao e que tero capacidade para tratar todo o tipo de patologias. O desenvolvimento e consolidao de equipas multidisciplinares de especialistas ser o garante da possibilidade de tratar cada patologia, incluindo tumores raros e peditricos, com a excelncia tcnica mais adequada; Centros de menor dimenso, distribudos pelo pas, com interligaes e mtuas dependncias com os centros de referncia. A operao funcional

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de um tal sistema pode evoluir gradualmente desde o apoio formao e a partilha de protocolos clnicos, rotatividade de profissionais e cooperao na partilha de tcnicas de maior complexidade. Este modelo misto o que melhor se adequa previsvel evoluo tecnolgica e clnica da Radioterapia, ao mesmo tempo que no ignora as vantagens duma prestao de cuidados de proximidade com a comunidade. O reforo do papel dos centros de referncia, em que o modelo se baseia, deve pautar-se pelos mais elevados padres de exigncia, baseados em: Concentrao de recursos tecnolgicos e humanos, onde se disponibilizam as tcnicas mais diferenciadas; Ateno muito especial formao de profissionais nas diferentes reas. prioritria e deve ser iniciada de acordo com um plano pr estabelecido e como condio necessria instalao de equipamentos novos; Desenvolvimento e aplicao de protocolos clnicos e programas de garantia de qualidade de todo o processo de tratamento em Radioterapia, instrumentos privilegiados da demonstrao de boas prticas; Promoo da avaliao de resultados teraputicos, segundo os indicadores internacionais; Aproximao progressiva ao cumprimento dos tempos de espera ptimos em Radioterapia. Assim, e at 2010, dever-se- proceder actualizao e substituio de todas as unidades de terapia com mais de 10 anos de existncia e programar a expanso do parque tecnolgico da Radioterapia. sobretudo necessrio estabelecer, com urgncia, a estratgia de desenvolvimento na formao de profissionais especializados. Essa estratgia deve ser definida tendo em vista a prestao de cuidados de excelncia e tirando partido de todas as potencialidades das novas tecnologias. Dever tambm ter-se em conta a necessidade de haver tempo para o treino e 26

formao contnua dos profissionais, para alm de disponibilidade para a investigao e para a gesto optimizada das paragens no programadas. D. Elaborao e implementao de Recomendaes de Diagnstico,
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Teraputica e Vigilncia

A existncia de recomendaes de diagnstico, teraputicas e vigilncia, e respectiva implementao e avaliao, constituem um instrumento de garantia de qualidade assistencial. Permitem uma maior uniformizao de

procedimentos e mais fcil deteco e correco de eventuais desvios. Sero, por isto, um instrumento de trabalho dirio nas unidades que integrarem a RRIO.

Esto em elaborao recomendaes teraputicas para os Cancros do Clon e Recto, Mama, Prstata e Pulmo, e respectivas fichas de avaliao. Os mesmos grupos de especialistas elaboraro as recomendaes de diagnstico, e mais tarde de vigilncia, para estas quatro doenas. Ateno particular dever ser dada necessidade de garantir a qualidade do diagnstico anatomo patolgico como ponto de partida para o estabelecimento das teraputicas mais adequadas.

Estas aces, iniciadas em Janeiro 2007, com a constituio de grupos de peritos em representao das ARS, Colgios da Especialidade da Ordem dos Mdicos, dos Centros Regionais do Instituto Portugus de Oncologia, das Sociedades Cientificas e da Associao Portuguesa dos Farmacuticos Hospitalares prosseguiro durante este ano e o prximo, com avaliaes em 2008 e anos seguintes.

Em 2008, ter incio, metodologia idntica na abordagem de mais quatro doenas.

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E. Cuidados Paliativos
U

Os cuidados paliativos devem ser considerados como parte integrante da assistncia multidisciplinar a prestar aos doentes e no apenas como o tratamento na fase terminal da doena.

O objectivo dos cuidados paliativos o de proporcionar o mximo conforto fsico, psquico e social ao doente quando a doena incurvel, independentemente do seu curso e da durao da sobrevivncia.

Foi elaborado um Programa Nacional de Cuidados Paliativos, sendo a Unidade de Misso para os Cuidados Continuados Integrados a responsvel pela promoo e concretizao das estratgias e metas definidas nele.

Para a implementao do Programa, foi constitudo um grupo de trabalho, sendo a Coordenao Nacional para as Doenas Oncolgicas uma das entidades representadas na Comisso Consultiva que o apoia.

Deste trabalho conjunto dever resultar a criao de unidades e grupos especializados, capazes de assegurar cuidados paliativos de qualidade e a equidade do acesso.

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7. Investigao
U

A investigao constitui um instrumento chave para prevenir a doena oncolgica e para melhorar a qualidade e expectativa de vida dos doentes com cancro. Deve ser considerada num cenrio integrado que atravesse a investigao epidemiolgica e de servios de sade onde as cincias sociais e econmicas tm um papel relevante at aos novos domnios da revoluo genmica e do desenvolvimento de novos frmacos. Definem-se como prioritrias as seguintes reas na investigao em oncologia: Vigilncia epidemiolgica do cancro e da disponibilizao da informao gerada para actividades de investigao; Participao de Portugal em projectos europeus no mbito da identificao de indicadores a aplicar com a finalidade de identificar iniquidades na abordagem do cancro; A promoo de ensaios clnicos que explorem questes relacionadas com a estratgia teraputica; esta iniciativa passa pelo desenvolvimento de programas envolvendo grupos cooperativos, sociedades cientficas, registos de cancro e os principais centros de tratamento do cancro em Portugal; os recm criados grupos por patologia para a criao de linhas de orientao de diagnstico, teraputica e vigilncia constituiro o frum para a gnese destes programas; Apoiar a investigao de translao nomeadamente atravs do apoio constituio de bancos de tumores a nvel nacional; a criao deste programa permitir desenvolver em Portugal as reas da genmica e protemica abrindo o campo ao desenvolvimento de novos alvos de diagnstico e de teraputica.

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8. Formao
U

O ensino deve ser encarado genericamente como uma oportunidade de educao para a sade, tanto nos seus diferentes ciclos como no que o caracteriza enquanto processo conducente a ttulos ou habilitaes

profissionais. Nas diferentes estruturas e formaes curriculares disponveis, a rea oncolgica, pela relevncia humana, social e sanitria reconhecida ao cancro, deve ter um papel de grande importncia e desde muito cedo.

Assim, a concretizao deste primeiro Plano Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Oncolgicas aposta numa aproximao ao ensino que valoriza desde as fases iniciais a promoo da sade, a compreenso das vantagens dos estilos de vida saudvel e a aprendizagem entre pares. Assim, torna-se indispensvel promover a integrao nos programas de formao de professores dos ciclos iniciais de componentes lectivas que os preparem para abordar estes tpicos de sade. Mais em particular, e tirando partido da flexibilidade dos percursos escolares que o espao europeu de ensino superior tornou possvel, devem ser estimuladas opes de segundo e terceiro ciclos que conjuguem uma forte componente de sade com outra qualquer formao de base.

No mbito deste PNPCDO, o apoio a formao profissional de forma a garantir a existncia dos recursos humanos necessrios execuo do plano, considerado prioritrio.

Os recursos humanos indispensveis preveno, ao tratamento e reabilitao de doentes oncolgicos no se limitam s tradicionais profisses da sade. Tanto quanto para mdicos e enfermeiros, embora adaptado naturalmente s suas especificidades profissionais mas reconhecendo a sua crescente relevncia, dever-se- promover a integrao de contedos

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especficos ligados oncologia no mbito das disciplinas de pr-graduao em licenciaturas como Psicologia, Nutrio, Servio Social ou Farmcia. Deve no entanto assegurar-se uma formao geral de qualidade nos primeiros ciclos, que favorea conhecimentos em preveno, diagnstico precoce e bases para aprendizagem continuada, deixando para as fases posteriores as tambm indispensveis especializaes que interessam a um menor nmero de candidatos.

Reconhece-se actualmente, em Portugal, uma larga oferta de programas de ensino de pr-graduao e de ps-graduao que responderam s necessidades sentidas ou as anteciparam at. Importa agora garantir que se segue um caminho que valorize a qualidade e promova a avaliao, integrando as estruturas formais de ensino e de prestao de cuidados e abrindo o espao para as novas profisses indispensveis preveno e humanizao.

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Quadro sinptico das aces a desenvolver

U

Incio de funes do Conselho Nacional para a Oncologia, at final de 2007 Reestruturao da Comisso Coordenadora dos IPO, at final de 2007

Promoo e Preveno Primria

U U

Envolvimento das COR em programas de preveno com incio em 2008

Vigilncia Epidemiolgica:
U U

Criao dos grupos de trabalho dos registos oncolgicos das COR, durante o ano 2007;

Rastreios:
U U

Criao dos grupos de trabalho para cada um dos rastreios nas COR durante o ano 2007; Cancro da Mama definio do modelo organizativo da Direco do Rastreio no ano de 2008; Cancro do Colo do tero implementao, em pelo menos um Centro de Sade, em cada uma das ARS, at final de 2008; Cancro Colo-Rectal implementao, em pelo menos um Centro de Sade, em cada uma das ARS, at final de 2009.

Rede Referenciao Integrada em Oncologia e Gesto da Espera:

U U

Constituio do grupo de trabalho e elaborao do documento at final de 2009; Aprovao e incio da implementao da rede em 2010.

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Radioterapia:
U U

Constituio do grupo de trabalho no ano de 2007; Substituio de todos os equipamentos com mais de 10 anos at 2010.

Recomendaes de Diagnstico, Teraputica e Vigilncia

U

Incio de elaborao das recomendaes teraputicas para os tumores do Clon e Recto, Mama, Prstata e Pulmo, durante o ano de 2007; Concluso e incio da implementao em 2008 das recomendaes elaboradas em 2007; Constituio de novos grupos com objectivos e finalidades idnticas para outras patologias em 2008.

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Chave de Siglas
U

ACS Alto Comissariado da Sade ARS Administrao Regional de Sade CC IPO Comisso Coordenadora dos IPO CNDO Coordenao Nacional para as Doenas Oncolgicas CNO Conselho Nacional para a Oncologia COR Comisso Oncolgica Regional GTA Grupo Tcnico de Acompanhamento IPO Instituto Portugus de Oncologia LPCC Liga Portuguesa Contra o Cancro PNPCDO Plano Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Oncolgicas PNS Plano Nacional de Sade PON Plano Oncolgico Nacional ROR Registo Oncolgico Regional RRIO Rede de Referenciao Integrada de Oncologia SNS Servio Nacional de Sade UE Unio Europeia

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