Anda di halaman 1dari 2

IDENTITAS PESERTA ON THE JOB TRAINING

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama Nrp Jurusan Agama Status Alamat

: : : Teknik Bangunan Kapal : Islam : Mahasiswa :

7. 8. 9. 10. 11.

Nomor Telepon Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Nama Orang tua/Wali Alamat Orang Tua/Wali

: : Laki-Laki : : :

12.

Telepon Orang Tua/Wali

Anda mungkin juga menyukai