No: ___ / ______ / ___ / 2012 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ________________________________ NIP/NIY/NIK : ________________________________ Jabatan : ________________________________ Perusahaan/Instansi : ________________________________ Alamat : ________________________________ ___________________ Telp : ___________________ Menerangkan bahwa : Nama NIP/NIY/NIK Tempat, Tgl. Lahir Alamat
Telah Bekerja sebagai ________________ di __________________ selama ____ tahun
terhitung sejak ______________ s.d. __________________________. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. _________ , ______________ 2012 _______ (Jabatan)
____________________________ (Tanda tangan, nama jelas , stempel)