Anda di halaman 1dari 14

Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Suku Bangsa Alamat Pekerjaan Tanggal Masuk Jam masuk

: Tn.G
: 19 tahun : laki-laki Belum menikah Hindu : Jawa jln. Pramuka perum BKP blok z mahasiswa : 14 Januari 2012 13.30 WIB

: : : : :

Keluhan Utama : Mata Kuning Riwayat Penyakit Sekarang :


Seorang pasien datang ke UGD RS A.Yani,Metro dengan keluhan mata kuning sejak 4 hari yang lalu. Kuning yang dikeluhkan Os terlihat hanya dibagian mata dan perutnya saja,tidak terlihat di anggota tubuh lainnya. Os juga mengeluh adanya mual tanpa disertai dengan muntah, Os mengatakan mual yang dirasakan timbul sejak mata dan perut Os kuning. Os menyangkal kalau sebelumnya pernah menderita sakit maagh. Os juga merasa badannya lemas dan nafsu makan os menurun.

Keluhan yang dirasakan didahului dengan demam sejak 2 minggu yang lalu,demamnya terus menerus, tidak terlalu tinggi dan tanpa disertai menggigil dan berkeringat. Os mengatakan kalau demam, dia mengkonsumsi obat penurun panas. Os menyangkal adanya bintik-bintik kemerahan dikulit. Os mengaku buang air kecilnya berwarna kuning pekat seperti air teh, sedangkan buang air besarnya tidak ada masalah Os baru pertama kali mengalami gejala seperti ini, di keluarga os tidak ada yang mengalami gejala seperti ini, tapi os mengaku dilingkungan rumahnya ada yang menderita gejala yang sama. Os jugamengaku suka jajan sembarangan di warung pinggir jalan. Os mengaku belum pernah melakukan tranfusi darah dan os juga menyangkal memakai obat-obatan melalui jarum suntik

Riwayat Penyakit Dahulu mengalami penyakit ini Riwayat Kecelakaan/Operasi

: Os menyangkal pernah sebelumnya : Os menyangkal pernah mengalami kecelakaan/operasi Riwayat Kehamilan/keguguran : (Os laki-laki) Riwayat Pengobatan/alergi : Os menyangkal mempunyai riwayat alergi

Anamnesa Sistem

Mata : Terlihat kuning Telinga, Hidung, Tenggorok : Tidak ada keluhan Leher : Tidak ada keluhan Dada : Tidak ada keluhan

Sistem Kardiovaskuler Sistem Respirasi Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital Sistem reproduksi Sistem musculoskeletal Kejiwaan

: : :

: Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan : Mual-mual Tidak ada keluhan (Pasien laki-laki) : Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu Mata anemis,pupil

: Kompos mentis, tampak sakit sedang : 120/70 mmHg : 70 x/menit : 19 x/menit : 37,50C : Sclera ikhterik, konjungtiva tidak isokor,refleks cahaya baik

Telinga Hidung Mulut

: Membran timpani dextra/sinistra intak : Tidak ada kelainan septum,tidak ada deviasi : Bibir simetris dan tidak sianosis, ginggival normal,gigi tidak ada yang tanggal dan karies, tonsil T1-T2.Lidah tidak ada kelainan,mukosa tidak kering Leher : Tidak teraba benjolan, JVP 5+2 cm Toraks (dada) : Simetris, tidak ada kelainan Mammae : Tidak ditemukan ginekomastia Jantung : Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis Palpasi : Tidak teraba penonjolan iktus kordis Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dekstra Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicularis Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur dan Gallop tidak ada.
Paru : I : Hemithorak dekstra sinistra simetris P : Vocal fremitus tactil dextra dan sinistra normal P : Sonor disemua lapang paru A : Vesikuler paru kanan dan kiri, ronchi(-), wheezing(-) Abdomen : I : Datar dan tampak kuning P : Hepar teraba 2cm dibawah arcus costae dan adanya nyeri tekan.Lien tidak teraba P : Timpani disemua kuadran A : Bising usus normal

Alat kelamin Ektremitas

Gizi

: Tidak dilakukan : Tidak ditemukan edema. Kekuatan otot 5555 5555 5555 5555 Refleks Fisiologis dektra dan sinistra baik Refleks Patologis tidak ditemukan

: cukup

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Hematologi : Hb : 15,2 g/dl Hematokrit : 44,9% Leukosit : 6600, diffcount (B:0, E:2, NB:14, NS:24, Lim:60, Mon:0) Eritrosit : 5,26juta Trombosit : 257.000

Kimia darah : Bilirubin total,/indirect/direct : 8 mg/dl, 3mg/dl, 5mg/dl SGOT/SGPT : 750 u/l / 1400 u/l
Urinalisa Warna pH Bj Protein Bilirubin Glukosa Sedimen Eritrosit Leukosit : : : : : : :

kuning pekat seperti air the 6 1,025 negative positive negatif

: : 1 /Lpb : 2/Lp

Permasalahan yang ada Anamnesa : Mata kuning sejak 4 hari yang lalu Mual sejak 4 hari yang lalu dan adanya penurunan nafsu makan Demam terus menerus tidak terlalu tinggi tanpa disertai mengigil dan berkeringat BAK seperti air the
Pemeriksaan Fisik : Sklera Ikterik Hepar teraba 2cm dibawah arcus costae dan adanya nyeri tekan

Pemeriksaan Laboratorium: Kimia darah Bilirubin total,/indirect/direct : 8 mg/dl, 3mg/dl, 5mg/dl SGOT/SGPT : 750 u/l / 1400 u/l

Urinalisa Bilirubin : positive


Diagnosa Kerja Diagnosa Banding Konsultasi

: Suspect Hepatitis virus A : 1. Hepatitis virus B 2. Malaria : Spesialis Penyakit Dalam

Rencana Pemeriksaan : Serologi : IgM anti HAV, anti HbsAg, Anti HBcAg, anti HCV, Hapusan darah tepi

Perawatan RS : Rawat inap Terapi : Non Farmakologis : tirah baring,diet makanan lunak Farmakologis : IVFD D5 20gtt/mnt Curcuma 3x1tab Inj. Ranitidin 2x1 amp.I.V Inj. Ondansetron 2x1 amp. I.V Methioson 3x1,tab Ibuproven 3x500tab

Informed consent pasien dan


Edukasi makanan Prognosis Lama Perawatan hatinya Masa pemulihan

: Telah dilakukan informed consent terhadap pasien menyetujuinya


: Minum obat teratur Istirahat cukup Hindari berlemak : Dubia ad bonam : Pasien masih dalam perawatan sampai fungsi membaik : Sampai keadaan umum membaik

Anda mungkin juga menyukai