DAMPAK KLINIS PREINKUBASI TERHADAP KULTUR DARAH PADA SUHU 37 C Pengaruh inkubasi segera pada suhu 37C kultur

r darah terhadap turnaround time dan terhadap pewarnaan Gram pada pemakaian antimikroba telah diteliti. Biakan darah dikumpulkan selama periode enam bulan pada unit gawat darurat (UGD) di luar jam kerja laboratorium yang dipreinkubasi pada suhu 37C sampai dikirim ke laboratoriu m. Setelah kultur darah sampai di laboratorium, pewarnaan Gram dan subkultur dil akukan dari semua botol sebelum inkubasi lebih lanjut dikerjakan dengan alat oto matis Bactec 9240. Data kultur darah yang disimpan pada suhu kamar, dari satu t ahun sebelumnya, digunakan untuk pembanding. Sebanyak 79 episode bakteremia yang berasal dari 75 pasien terdeteksi selama penelitian ini, dibandingkan dengan ko ntrol sebanyak 70 episode yang berasal dari 67 pasien. Preinkubasi kultur darah pada suhu 37C mengurangi waktu sebanyak 15 jam untuk median time to reporting (TT R) hasil pewarnaan Gram, dari 34 jam menjadi 19 jam (P <0,001). Tiga episode (4% ) bakteremia tidak terdeteksi oleh sistem Bactec 9240, dengan melakukan preinkub asi. Berdasarkan pelaporan hasil pewarnaan Gram, terapi antimikroba yang ses uai dimulai pada 12% dari semua pasien dengan kultur darah positif, sedangkan pa da 24% pasien terapi menjadi lebih singkat. Inkubasi segera kultur darah mengura ngi TTR hasil pewarnaan Gram. Tidak semua episode bakteremia terdeteksi oleh sis tem Bactec 9240 setelah preinkubasi pada suhu 37C. Hasil kultur darah memberikan kontribusi penting untuk pemakaian antimikroba yang sesuai. Terapi antibiotik yang sesuai dan dimulai tepat waktu telah terbukti mengurangi angka kematian pada pasien dengan infeksi aliran darah. Darah harus dikultur ses egera mungkin jika dicurigai adanya infeksi sebelum terapi antimikroba dimulai. Secara ideal, hasil kultur darah dapat mengurangi pemakaian terapi empiris sp ektrum luas atau untuk memulai terapi yang sesuai. Hasil kultur darah juga dapat membantu mengonfirmasi atau mengidentifikasi tempat infeksi. Interval antara pengambilan darah dan masuknya botol ke dalam sistem kultur dara h otomatis harus sesingkat mungkin, untuk mengoptimalkan penggunaan klinis dari hasil kultur darah. Kebanyakan laboratorium mikrobiologi tidak menyediakan layan an 24 jam, dan bahan kultur yang diperoleh di luar jam kerja sering disimpan pad a suhu ruangan sebelum masuk ke dalam sistem. Selain jam kerja laboratorium, pen ggunaan laboratorium satelit yang mengirim kultur darah ke laboratorium rujukan menyebabkan penundaan yang signifikan terhadap masuknya botol ke dalam system. T ertundanya proses memasukkan botol ini memperlihatkan peningkatan time to detec tion (TTD) bakteremia dan perawatan menjadi lebih lama. Masalah ini diatasi dengan sistem kultur darah otomatis yang dapat ditempatkan d i luar laboratorium, dan kultur darah dapat dimasukkan oleh petugas kesehatan. P endekatan seperti ini mengurangi interval waktu 10 jam antara kultur darah dan deteksi pertumbuhan. Sistem pemantauan yang ditempatkan di luar laboratorium ti dak selalu dapat dikerjakan, alternatif yang mungkin dilakukan adalah preinkubas i kultur darah dalam inkubator biasa pada suhu 37C sebelum dimasukkan ke dalam s istem otomatis. Sebagai contoh inkubator dapat ditempatkan baik di bangsal atau di laboratorium tempat penerimaan. Melalui pendekatan ini, sebagian kultur posit if dapat tetap tidak terdeteksi. Peningkatan produksi CO2 oleh pertumbuhan bakte ri dapat terjadi sebelum botol masuk ke dalam sistem kultur darah otomatis, hal semacam ini mungkin tidak diketahui. Suatu penelitian telah melaporkan preinkubasi kultur darah. Prosedur ini menunju kkan penurunan TTD, tetapi penulis tidak meneliti signifikansi klinis dari det eksi dini bakteremia. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh preinkubasi segera k ultur darah pada suhu 37C dalam mendeteksi bakteremia dan terjadinya hasil negati f palsu pada sistem kultur darah otomatis. Selain itu, peneliti mengevaluasi dam pak klinis deteksi bakteremia pada terapi antimikroba. BAHAN DAN METODE Pengaturan dan Pengumpulan Sampel. Penelitian ini dilakukan di rumah sakit pusat Universitas Radboud Nijmegen Belan

da, sebuah rumah sakit universitas yang melakukan perawatan tersier dengan 950 t empat tidur. Jam kerja laboratorium dari jam delapan pagi sampai jam lima sore pada hari kerja dan dari jam delapan pagi sampai 11:30 pada akhir pekan dan hari libur. Sebuah inkubator 37C diletakkan di UGD rumah sakit selama enam bulan wakt u penelitian, dari bulan Maret sampai September 2006. Petugas UGD diminta untuk memasukkan semua kultur darah ke dalam inkubator tersebut dari pasien berkunjun g ke UGD diluar jam kerja laboratorium. Direkomendasikan pengumpulan dua set kul tur darah, yang terdiri dari satu aerobik (Bactec Plus Aerobic/F) dan satu anaer obik (Bactec Plus Anaerobic/F) untuk pasien dewasa dan satu atau dua botol pedia trik (Bactec Peds Plus/F) untuk pasien anak. Semua botol dipindahkan ke laborato rium mikrobiologi oleh petugas transportasi rutin pada keesokan paginya. Setelah kultur darah sampai di laboratorium, pewarnaan Gram dan subkultur pada a gar cokelat dilakukan untuk semua botol yang dipreinkubasi sebelum dimasukkan ke dalam sistem kultur darah otomatis Bactec 9240 (Becton Dickinson Mikrobiologi Systems, Cockeysville, MD). Pewarnaan gram segera dievaluasi, dan subkultur diin kubasi selama semalam pada keadaan CO2 5% dan suhu 37C. Kultur darah yang dikump ulkan di UGD selama jam kerja laboratorium langsung dimasukkan ke dalam sistem B actec 9240 setelah sampai di laboratorium. Hasil kultur darah yang diperoleh antara tanggal satu Maret 2005 sampai satu Okt ober 2005, yang dikumpulkan di UGD dan disimpan pada suhu ruangan, digunakan seb agai kontrol. Kultur yang tidak dilengkapi tanggal atau waktu pengambilan dikelu arkan dari penelitian. Pengumpulan Data Tanggal dan waktu pengambilan di catat dari formulir permintaan kultur. Waktu masuk dan keluarnya botol dari alat dicatat oleh system Bactec 9240. P arameter berikut yang ditetapkan adalah (Gambar 1): waktu pengiriman (dihitung s ebagai waktu sampai di laboratorium dikurangi waktu pengambilan kultur darah; ha l ini dianggap ekuivalen dengan waktu preinkubasi); waktu memasukkan (waktu mema sukkan sampel kedalam sistem Bactec 9240 dikurangi waktu sampainya sampel di lab oratorium); TTD (waktu sinyal pertumbuhan positif dengan alat Bactec 9240 dikura ngi waktu masukknya botol ke dalam alat); dan TTR (waktu untuk memindahkan botol positif pertama dari alat Bactec 9240 dikurangi waktu pengambilan sampel). Gambar. 1. Garis Waktu. Waktu pengiriman dihitung untuk semua botol, waktu untuk deteksi untuk semua botol positif, dan waktu untuk pelaporan hasil pewarna an Gram untuk setiap episode bakteremia. Selama waktu penelitian, pewarnaan Gra m positif dapat tersedia sebelum sinyal positif BACTEC 9240, dan untuk botol l ain, sinyal tetap tidak ada sama sekali. Jika hasil pewarnaan Gram positif pada waktu kedatangan, TTR didefinisikan sebag ai interval antara pengumpulan sampel dan waktu memasukkan botol. Jika subkultur yang disiapkan pada waktu kedatangan mempunyai hasil positif sebelum dimasukka n ke sistem Bactec 9240 dianggap sebagai hasil positif, TTR didefinisikan sebaga i interval antara waktu pengambilan dan waktu subkultur menunjukkan pertumbuhan. Hal ini dicatat pada sistem informasi laboratorium . Untuk membedakan antara kontaminasi dan infeksi yang sebenarnya, semua kultur da rah positif dengan isolat yang telah diketahui sebagai kontaminan kulit yang po tensial dinilai oleh peneliti (untuk dipertimbangkan) kemaknaan klinisnya. Penil aian ini termasuk gambaran riwayat pasien, keadaan fisik, jumlah botol positif, hasil kultur di tempat lain, dan respons terapi. Kultur yang dianggap kontaminas i dikeluarkan dari analisis. Pengaruh Preinkubasi pada Terapi Antimikroba. Dampak klinis dari hasil pewarnaan Gram dari kultur darah positif terhadap pengo batan antimikroba diteliti dengan memeriksa perubahan dalam pengobatan antimikro ba pada saat hasil pewarnaan Gram dilaporkan untuk semua episode bakteremia. Res ep antimikroba dikumpulkan dari catatan medis untuk semua pasien dengan bakterem ia. Dampak terhadap pengobatan dikategorikan sebagai (i) terapi permulaan antimi

kroba yang sesuai, (ii) perampingan terapi antimikroba, atau (iii) tidak ada per ubahan terapi. Terapi antimikroba dianggap sesuai jika patogen yang diisolasi ad alah rentan secara in vitro terhadap terapi yang diberikan. Terapi dinilai kuran g tepat jika setidaknya salah satu patogen yang diisolasi pada dasarnya resisten atau resisten secara in vitro terhadap terapi yang diberikan. Perampingan terap i antimikroba didefinisikan sebagai penghentian salah satu agen antimikroba dala m hal terapi kombinasi atau beralih ke obat dengan spektrum yang lebih sempit. Analisis statistik. Perbedaan waktu pengiriman, TTD, TTR, dan jumlah botol yang terkontaminasi diana lisis dengan menggunakan uji nonparametrik (Mann-Whitney U test atau uji chi-kua drat). Nilai P dua sisi <0.05 dianggap bermakna secara statistik. Semua analisa statistik dilakukan dengan SPSS, versi 16.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, IL). HASIL Perbandingan Waktu pada Periode Penelitian dan Periode Kontrol. Perbandingan waktu pada periode penelitian dan kontrol sebanding dengan jumlah k unjungan pasien UGD, jumlah kultur darah dikumpulkan dari pasien yang diambil d arahnya, jumlah botol yang dikumpulkan per pasien, dan jumlah episode bakteremi a (Tabel 1). Pada waktu penelitian, beberapa kultur darah perlu diekslusi karen a data tidak lengkap. Hal ini kemungkinan disebabkan petugas UGD tidak mengisi w aktu dan tanggal pengambilan. Data kultur darah yang tidak lengkap terdapat pada 21 episode bakteremia dalam periode penelitian dan 33 pada periode kontrol. Se telah kultur darah dengan data yang tidak lengkap dieksklusi, terdapat 2.598 b otol dari 779 pasien yang dapat dianalisis dalam periode penelitian, dibandingka n dengan 1.947 botol dari 589 pasien pada periode kontrol. Selama periode penel itian dan periode kontrol, 62 (2,4%) dan 32 (1,6%) botol dianggap terkontaminasi (P, 0.102). Isolat yang dianggap kontaminasi terutama Staphylococci koagulase negatif (n = 72) dan batang Gram positif (n = 17). Setelah kultur darah y ang terkontaminasi dieksklusi, terdapat 235 botol yang positif sebenarnya yang d ianalisis dari 79 episode bakteremia pada periode penelitian dan 182 positif se benarnya botol dari 70 episode bakteremia pada periode kontrol (P, 0.635). Tabel 1. Karakteristik Penelitian dan Periode Kontrol aUGD, Unit Gawat Darurat b BC, Blood Culture Waktu Pengiriman dan Time to Detection Median waktu pengiriman untuk periode penelitian 14 jam (rentang,antara nol sam pai 46 jam) dan periode kontrol 15 jam (rentang, nol sampai 57 jam) tetapi denga n alasan yang tidak diketahui, lebih banyak botol dengan waktu pengiriman lebih dari 24 jam pada periode kontrol (P, <0,05) (Tabel 2). Pada periode penelitian, botol yang dipreinkubasi memiliki median waktu pengiriman yang lebih lama dari botol yang tidak dipreinkubasi (16 jam [range, nol sampai 46 jam] versus 4 jam [range, nol sampai 44 jam]; P < 0,001), membuktikan bahwa kebanyakan botol deng an waktu pengiriman yang lebih lama diperkirakan berhasil dipreinkubasi pada 3 7C. Median waktu transportasi untuk botol positif adalah sama antara periode pene litian dan periode kontrol (14 jam[rentang, nol sampai 33 jam] dan 13 jam [renta ng, nol sampai 36 jam],[P, 0,843]). Waktu pengiriman yang lebih dari delapan ja m untuk botol positif dalam pada periode penelitian adalah 71% dan pada period e kontrol adalah 74%. Loading times antara periode penelitian sebanding dengan p eriode kontrol (median, satu jam; range, nol sampai tiga jam) dan (median, sat u jam; range, satu sampai tujuh jam) Median TTD pada periode penelitian, untuk semua botol positif adalah tujuh jam (range, satu sampai 339 jam). Median TTD pada periode kontrol adalah lima jam l ebih lama, yaitu 12 jam (range, satu sampai 121 jam)(P, <0,05) (Tabel 3)

Tabel 2. Waktu Pengiriman

dan loading timesa botol

kultur darah yang

dikumpulkan dalam studi dan periode kontrol a waktu pengiriman,waktu antara pengambilan sampel dan kedatangan di laboratoriu m, loading time waktu antara kedatangan botol di laboratorium dan masuknya ke da lam sistem kultur otomatis b RT, room temperature. Tabel 3. Waktu Deteksi dan Waktu Pelaporan Hasil Pewarnaan Gram untuk Kultur Darah Positif pada Penelitian dan Kontrol a TTR, time to reporting hasil pewarnaan Gram b Hari 0, hari diambilnya kultur darah; hari 1, hari pertama setelah pengambilan , hari 2, hari kedua setelah pengambilan Kontrol pada Periode Penelitian. Untuk mengevaluasi dampak preinkubasi dalam periode penelitian, peneliti memband ingkan TTD botol positif yang dipreinkubasi dan yang tidak dipreinkubasi dengan waktu pengiriman >8 jam. Idealnya, semua botol telah dipreinkubasi, namun 21 dar i 153 botol positif terdeteksi oleh sistem Bactec 9240 dengan waktu transpor tasi >8 jam belum dipreinkubasi sehingga bisa berfungsi sebagai kontrol dalam p eriode penelitian. Median TTD dari 132 botol yang dipreinkubasi dan dideteksi oleh sistem Bactec 92 40 adalah tiga jam (rentang, satu sampai 339 jam). Median TTD untuk 21 botol t anpa preinkubasi adalah delapan jam (rentang, empat sampai 44 jam) untuk (P, < 0 .001). Median TTD pada 130 botol positif dengan waktu transportasi >8 jam pada p eriode kontrol adalah 12 jam (rentang, satu sampai 121 jam). Tidak terdapat perb edaan yang bermakna antara TTD dari 21 botol tanpa preinkubasi pada periode pene litian dan TTD pada periode kontrol (P, 0,11 menggunakan uji Mann-Whitney U test ), hal ini menunjukkan bahwa periode kontrol sebanding dengan periode penelitian pada botol dengan lama waktu pengiriman. Time to Reporting dan Dampak Klinis Median TTR secara bermakna lebih pendek pada periode penelitian (19 jam [r entang, satu sampai 133 jam]) dibandingkan periode kontrol (34 jam [rentang, emp at sampai 134 jam]) (P, <0.05 ) (Tabel 3). Pada periode penelitian, 85% dari ku ltur darah positif yang dilaporkan pada hari pengambilan atau pada hari berikutn ya, dibandingkan periode kontrol sebanyak 47%. Time to reporting untuk setiap ep isode bakteremia pada setiap periode ditunjukkan pada Gambar. 2. Waktu nol awal sesuai dengan kedatangan kultur darah di laboratorium. Dampak hasil pewarnaan Gram untuk kultur darah positif pada terapi antimikroba dapat ditentukan pada 134 episode dari 149 episode bakteremia. Pelaporan hasil pewarnaan Gram yang berdampak pada inisiasi pengobatan antimikroba yang sesuai , perampingan terapi antibiotik, dan tidak ada perubahan dalam manajemen antimik roba dalam persentase yang sama selama periode penelitian dan periode kontrol (P , 0,826). Dimulainya terapi antimikroba yang tepat sebanyak 20 episode bakteremi a (15%); perampingan terapi sebanyak 26 episode (19%), dan pewarnaan Gram dari k ultur darah positif tidak memberikan kontribusi pada pilihan terapi sebanyak 88 episode (66%) . Mikroorganisme yang diisolasi dari kultur darah adalah sebanding antara periode penelitian dan periode kontrol (Tabel 4). Gambar 2. Interval Waktu Antara Pengambilan Kultur Darah dan Pelaporan Hasil Pewarnaan Gram Kepada Klinisi. Garis horizontal menunjukkan epis ode bakteremia. Waktu kedatangan di laboratorium tersebut ditetapkan nol jam. Si si kiri grafik menunjukkan waktu antara pengambilan kultur darah dan kedatangann ya di laboratorium. Hasil untuk botol yang dipreinkubasi (garis merah) dilaporka n secara bermakna lebih awal dari pada botol yang tidak dipreinkubasi (garis hit am) TABEL 4. Spesies Bakteri Yang Diisolasi pada Periode Penelitian dan Periode Kontrol

Hasil Negatif Palsu pada Bactec 9240 Setelah Preinkubasi. Pewarnaan Gram yang disiapkan pada saat kedatangan di laboratorium adalah positi f pada 88 botol dari 33 episode bakteremia. Dari jumlah tersebut, 85% positif da lam sistem Bactec 9240, tetapi 13 botol (enam aerobik, lima anaerobik , dan dua anak) tetap negatif. Selain 13 hasil negatif palsu pada sistem Bactec 9240 setel ah preinkubasi, hanya dua episode dengan pewarnaan Gram positif tetap tidak ter deteksi oleh sistem kultur darah, karena botol lain pada set kultur darah yang sama atau dari botol lain dari set yang dikumpulkan pada waktu yang sama positif pada kebanyakan episode. Subkultur dibuat pada saat kedatangan botol dengan has il pewarnaan Gram negatif menjadi positif hari berikutnya pada 35 botol dari 10 episode. Tetapi terdapat sembilan dari 10 episode terdeteksi oleh sistem Bacte c 9240 sebelum hasil subkultur diketahui, sehingga, subkultur ini tidak memberi kan kontribusi untuk pelaporan hasil positif yang lebih cepat. Empat botol denga n subkultur positif (dua erobik dan dua anaerobik) tetap negatif dalam sistem Ba ctec 9240, dan satu episode bakteremia mungkin telah terlewati pada saat subkult ur belum dibuat. Sebanyak tiga episode bakteremia tetap tidak terdeteksi oleh si stem Bactec 9240. Median waktu pengiriman botol yang positif pada saat kedatanga n tetapi tetap tidak terdeteksi oleh sistem Bactec 9240 adalah sama dengan media n waktu transportasi semua botol yang dipreinkubasi, yaitu 16 jam (rentang, 10 j am sampai 36 jam). Peneliti juga memperhitungkan bagaimana TTR jika pewarnaan Gram dan subkultur b elum dibuat. Berdasarkan sinyal positif dari sistem Bactec 9240, median TTR akan meningkat dari 19 jam menjadi 22 jam (rentang, satu sampai 133 jam). Hal ini a kan menghasilkan pelaporan hasil pewarnaan Gram pada hari pengambilan sebanyak 1 2% dari episode bakteremia, dan hari pertama, hari kedua, atau lebih dari dua ha ri setelah pengambilan yaitu 62%, 16%, dan 11% dari episode. Selain itu terdapa t tiga episode bakteremia yang tidak terdeteksi oleh sistem Bactec 9240. PEMBAHASAN Peneliti meneliti dampak klinis preinkubasi kultur darah pada suhu 37C ketika dit unda lama sebelum masuk ke dalam sistem kultur darah otomatis yang diharapkan. D ibandingkan dengan penyimpanan pada suhu kamar, median TTD bakteremia menurun da ri 12 jam menjadi tujuh jam, median TTR menurun dari 34 jam menjadi 19 jam. Hal ini menghasilkan laporan pewarnaan Gram pada hari pengambilan kultur darah ata u satu hari setelah pengambilan sebanyak 85% pasien dengan bakteremia sebanding dengan tanpa preinkubasi sebanyak 47%. Pelaporan hasil pewarnaan Gram untuk has il kultur darah positif berdampak pada mulainya terapi antimikroba yang sesuai a tau perampingan terapi pada 36% pasien. Pengaruh preinkubasi terhadap TTD bakteremia telah diteliti dalam penelitian kli nis sebelumnya. Lemming dkk., menggambarkan TTD yang sebanding yaitu 7,2 jam unt uk yang dipreinkubasi pada 35C. Seperti halnya dalam penelitian ini, terlihat pen urunan yang bermakna dalam TTD, namun keuntungan dari preinkubasi yang sebenarn ya pada pengelolaan pasien, yaitu, waktu pelaporan hasil positif dan dampak pada terapi antimikroba, tidak diteliti. Median TTR tanpa preinkubasi pada penelitia n ini adalah 34 jam, dibandingkan dengan yang dipreinkubasi 19 jam (P, <0.001). Hal ini sesuai dengan median interval waktu antara pengumpulan kultur darah dan pelaporan hasil pewarnaan Gram oleh Bengtsson dkk., yang meneliti loading sist em kultur darah 24 jam per hari di bagian penyakit menular rumah sakit tersebut yaitu 21,5 jam. Kelemahan dari preinkubasi dengan pewarnaan Gram dan subkultur pada saat kedatan gan di laboratorium adalah memerlukan biaya dan melibatkan tenaga kerja yang l ebih banyak. Sebagai tambahan, banyak kultur positif dipreinkubasi yang dinilai sebagai kontaminasi, kemungkinan adalah akibat dari penanganan ekstra kultur di laboratorium. Preinkubasi tanpa pewarnaan Gram dan subkultur akan mengurangi biaya dan risiko kontaminasi di laboratorium. Tetapi beberapa penelitian eksperimental lain terha dap kultur darah yang diinokulasi pada botol menunjukkan hasil negatif palsu ya ng tinggi dibandingkan hasil negatif palsu setelah preinkubasi pada suhu 37C sela ma sedikitnya 24 jam dibanding penyimpanan pada suhu ruangan. Hasil negatif pal

su dapat terjadi jika sistem gagal untuk mendeteksi pertumbuhan bakteri, karena pertumbuhan bakteri yang signifikan dan produksi CO2 secara bersamaan telah terj adi sebelum masuknya botol ke dalam sistem otomatis. Pada penelitian ini, dengan median waktu preinkubasi 14 jam, 9% botol positif tetap negatif dalam sistem Ba ctec 9240, dan tiga dari 79 episode bakteremia (4%) tidak terdeteksi tanpa pers iapan pewarnaan Gram dan subkultur sebelum masuknya botol ke dalam sistem Bactec 9240. Pada penelitian sebelumnya tentang preinkubasi, 15% dari botol positif te tap negatif dalam sistem Bactec 9240. Proporsi yang lebih tinggi ini dapat dijel askan dengan median waktu preinkubasi yang lebih lama yaitu 18 jam, dibandingkan dengan 14 jam pada penelitian ini. Seperti pada penelitian sebelumnya, subkultur dari botol anaerobik tidak dilak ukan dalam penelitian ini, dan hasil negatif palsu karena preinkubasi dalam kasu s dengan bakteremia anaerob beberapa terlewatkan. Berdasarkan hasil penelitian ini dan penelitian eksperimental, preinkubasi pada suhu 37C selama 12 jam dapat dilakukan tanpa pewarnaan Gram dan subkultur pada sa at kedatangan untuk mengurangi biaya dan beban kerja serta meminimalkan risiko h asil negatif palsu. Hal ini akan menyingkirkan pewarnaan Gram dan subkultur pada saat kedatangan sebanyak 56% dari botol, sementara dua botol positif dan satu episode bakteremia terlewatkan. Sisanya 15 botol negatif palsu telah dipreinkuba si selama lebih dari 12 jam. Bagaimanapun melakukan pewarnaan gram dan subkultur terhadap banyak kultur darah tetap kurang diterima di banyak laboratorium. Alternatif lain, jika laboratorium tersebut berada di rumah sakit, kultur darah yang dipantau secara kontinyu dapat ditempatkan di luar laboratorium. Dua peneli tian telah menyelidiki efek penempatan segera botol kultur darah langsung ke d alam sistem kultur darah terhadap waktu pelaporan hasil positif. Penelitian ole h Bengtsson dkk. mendapatkan hasil TTR sama dengan yang ditemukan dalam penelit ian ini. Pada penelitian kedua, oleh Kerremans dkk, inkubator yang dipantau teru s menerus dipasang di luar laboratorium. Penelitian terakhir melaporkan TTR yan g lebih lama yaitu 29 jam. Hasil TTR yang lebih pendek dalam penelitian ini dan penelitian oleh Bengtsson dkk. kemungkinan karena tersedianya inkubator di tem pat kultur darah dikumpulkan, berbeda dengan penelitian oleh Kerremans dkk, dima na inkubator terletak di dekat laboratorium, dan kultur darah dari seluruh rumah sakit harus dikirim ke lokasi ini. Dengan demikian jika inkubasi segera dapat d ilakukan 24 jam per hari oleh laboratorium mikrobiologi, baik dengan preinkubas i atau ketersediaan sistem kultur darah di luar laboratorium, merupakan hal yang penting untuk segera mengirim kultur darah ke inkubator segera setelah pengump ulan sehingga didapat manfaat yang terbesar. Petugas rumah sakit harus diberita hu tentang pentingnya inkubasi segera kultur darah. Layanan 24 jam untuk pewar naan Gram dan subkultur dari botol positif dapat meningkatkan kecepatan diagnos tik, karena sebagian besar botol positif terdeteksi di luar jam kerja laborator ium. Sewaktu botol positif sebenarnya terdeteksi oleh sistem Bactec 9240 luar ja m kerja laboratorium (n=224), median waktu antara sinyal positif BACTEC 9240 d an pengeluaran botol positif pertama adalah delapan jam, sama dengan yang dilapo rkan sebelumnya 8,4 jam. Namun layanan 24 jam tidak tersedia pada kebanyakan laboratorium di Belanda. Dampak hasil mikrobiologi terhadap terapi antimikroba telah dijelaskan sebelumn ya. Penelitian ini, mengonfirmasi pentingnya hasil pewarnaan Gram untuk pengelo laan antimikroba pasien dengan bakteremia. Terhadap 12% pasien dengan bakteremi a, pengobatan antimikroba dimulai atau diubah dari tidak tepat menjadi terapi ya ng tepat, dan terhadap 24%, pengobatan antimikroba menjadi disederhanakan. Dampa k hasil kultur darah yang lebih besar sebenarnya adalah pada penglolaan pasien, karena perubahan terhadap terapi berdasarkan hasil identifikasi bakteri dan uji kerentanan tidak diteliti. Penelitian yang meneliti perubahan terapi berdasarka n hasil kultur darah melaporkan perubahan pada 64% sampai 88% kasus. Namun, kont ribusi hasil mikrobiologi untuk pemakaian antimikroba berbeda dalam pengaturan dan tergantung faktor lain, berdasarkan pada kebijakan setempat terhadap antimik roba dan epidemiologi resistensi. Keterbatasan paling penting pada penelitian ini adalah tidak ada randomisasi kar akter dan menggunakan periode kontrol secara historis. Namun periode penelitian dan periode kontrol sama dalam hal jumlah kunjungan UGD, jumlah kultur darah ya

ng dikumpulkan, waktu pengiriman, dan jumlah hasil kultur darah yang positif. Se lama periode kontrol, pewarnaan gram dan subkultur yang tidak dipersiapkan pada saat kedatangan di laboratorium, dan tidak diketahui untuk apa prosedur ini dil akukan, dibandingkan dengan preinkubasi yang memberikan kontribusi terhadap penu runan TTR selama periode penelitian. Namun, disamping berkurangnya TTR, TTD deng an sistem Bactec 9240 juga berkurang sebanyak lima jam, yang mendukung kesimpula n bahwa preinkubasi pada suhu 37C mempunyai kontribusi dalam menurunkan TTR. Pen emuan terhadap waktu pengiriman kultur darah >8 jam yang tidak diinkubasi pada penelitian ini mempunyai TTD yang sesuai dengan waktu pengiriman >8 jam pada p eriode kontrol (P, 0,11) ini menyokong perbandingan kedua periode. Bias pada pen elitian ini dapat secara potensial memberikan hasil pada penanganan botol secara cepat di laboratorium selama periode penelitian. Walaupun hal ini bukan merupak an masalah, interval waktu antara kedatangan botol di laboratorium dan waktu mem asukkan ke sistem Bactec 9240 adalah sama untuk periode penelitian dan periode k ontrol. Waktu antara sinyal positif dan pemindahan dari sistem Bactec 9240 lebih pendek pada periode penelitian dibandingkan periode kontrol (4,4 jam versus 6, 0 jam [data tidak ditampilkan]). Perbedaan pada periode penelitian ini merupaka n hasil yang menggembirakan untuk petugas. Walaupun perbedaan ini relatif kecil dibandingkan penurunan TTR sebanyak 15 jam pada periode penelitian. Walaupun saat ini laboratorium mikrobiologi klinik dilengkapi dengan alat yang d apat mengeluarkan hasil 24 jam perhari, sebagian besar laboratorium tidak meyedi akan petugas untuk mengoperasikan alat selama 24 jam perhari. Hasil penelitian ini cukup mewakili semua laboratorium dengan jam kerja yang terbatas dan penyimp anan kultur darah pada suhu kamar sebelum dimasukkan ke dalam sistem kultur dara h. Terdapat sekitar dua pertiga dari semua kultur darah yang dikumpulkan di luar jam kerja laboratorium pada penelitian ini. Hal ini menunjukkan bahwa dengan me nginkubasi segera botol pada suhu 37C oleh petugas rumah sakit, TTR bisa menurun sampai kurang dari 24 jam bagi mayoritas pasien. Perlu dicatat bahwa hasil ini d iperoleh dengan sistem Bactec 9240 dan mungkin tidak berlaku untuk sistem otomat is lainnya. Sistem kultur darah otomatis telah menurunkan beban kerja di laboratorium. Wakt u untuk memasukkan botol kultur darah ke dalam sistem harus minimal, untuk meng optimalkan sistem. Jika memungkinkan, laboratorium harus berusaha untuk membuat sistem kultur darah otomatis tersedia di luar laboratorium sehingga memungkinkan dilakukan inkubasi segera.