Formulir Ran LPBD Belasalam
Formulir Ran LPBD Belasalam
BELASALAM
Sekretariat: Jl.Parakan-Kedu KM.2 Kalisat Temanggung Jateng
Telepon: 085 292 882 580 website: www.beladiridarurat.com
Formulir Pendaftaran
Yang bertanda tangan di bawah ini saya (DIISI DENGAN HURUF BESAR):
Nama lengkap
:.........
Nama Panggilan
:.
:..
Agama
:.........................................................................
Jenis kelamin
:.....
: Tinggi:..cm
Berat:.kg
Alamat sekarang
:.........
Nomor telephon/HP
:......
Pekerjaan
:..........................................................................
Dengan ini saya menyatakan mendaftarkan diri menjadi peserta Pelatihan Beladiri Darurat
Belasalam. Saya telah memahami Peraturan dan Tata Tertib peserta pelatihan dan bersedia untuk
mentaatinya.
Temanggung,.
*Lampiri dengan 2 lembar foto copy KTP/SIM/
Tertanda:
(
..)