DHIMAS JUNIO NARASHIMARAO H1A 009 031

Sumber :
Kumar, Cotran,dan Robin. 2007. Buku Ajar Patologi Volume 1 Edisi 7. EGC: Jakarta.

Sudoyo, dkk (editor). 2007. Buku Ajar Ilmu Pemyakit Dalam Jilid III edisi IV. Pusat Penerbitan IPD FK UI: Jakarta.

SINDROM SJOGREN
PENGERTIAN sindrom sjogren adalah penyakit sistemik autoimun yang mengenai kelenjar eksokrin dengan perkembangan penyakit yang lambat. ETIOLOGI Beberapa penelitian menunjukan bahwa sindrom sjogren merupakan suatu penyakit autoimun yang target utamanya adalah sel epitel duktus kelenjar eksokrin. Namun demikian, terdapat pula hiperaktivitas sel-B sistemik, seperti yang dibuktikan dengan adanya antibody antinuclear dan RF (walaupun tanpa disertai RA). Sebagian besar pasien sindrom sjogren primer mempunyai autoantibody terhadap antigen SS-A (RO) dan SS-B (La) ribonukleoprotein (RNP), perhatikan bahwa antibody ini terdapat pula pada beberapa pasien SLE sehingga tidak bersifat diagnostic untuk sindrom sjogren. Meskipun para pasien dengan titer antibody antiSS-A yang tinggi lebih mungkin untuk mengalami manifestasi sistemik (eksraglandular), tidak terdapat bukti bahwa autoantibody tersebut menyebabkan jejas jaringan primer. Factor genetic berperan dalam pathogenesis sindrom sjogren. Seperti pada SLE, molekul MCH II tertentu yang diturunkan ajann memudahkan munculnya autoantibody RNP yang spesifik. Serupa dengan SLE pula, penyakit tersebut mungkin diawali dengan gilangnya toleransi dalam populasi sel-T CD4+, meskipun sifat autoantigen yang di kenali sulit dipahami. PATOFISIOLOGI Reaksi imunologi yang mendasari patofisiologi SS tidak hanya sistem imun seluler tetapi juga sistem imun selular. bukti keterlibatan sistem humoral ini dapat dilihat adanya hipergammaglobulin dan terbentuknya autoantibodi yang berada dalam sirkulasi. autoantbodi yang dapat dideteksi pada SS ini ada dua jenis :

DHIMAS JUNIO NARASHIMARAO H1A 009 031 Antibodi spesifik organ : antibodi kelenjar saliva, tirois, mukosa, gaster, eritrosit,

pangkreas, prostat dan serat saraf. Autoantibodi ini dijumpai sekitar 60% pasien SS. Antibidi non spesifik organ : Faktor reumatoid, ANA, anti-RO, anto-LA

Gambaran histologi yang dijumpai pada SS adalah kelenjar eksokrin dipenuhi infiltrasi dominan limfosit T dan B terutama daerah sekitar sluran kelenjar atau duktus gambaran histopatologis ini dapat ditemukan pada saluran kelenjar saliva, lakrimal serta kelenjar eksokrin yang lainnya pada kulit, saluran nafas, saluran cerna, dan vagina. Fenotif limposot T yang mendominasi adalh sel T CD4+, sel-sel ini memproduksi berbagai interleukin antara lain IL-2,IL-4, IL-6, IL-1a dan TNF-a. sitokin-sitokin ini merubah fungsi epitel dalam mempersentasikan protein, merangsang apoptosis sel epitelial kelenjar melalui regulasi Fas. Sel B selain menginfiltrasi pada kelenjar, sel B ini juga memproduksi imunoglobulin dan autoantibodi. Adanya infiltrasi linfosit yang mengganti sel epitelkelenjar eksokrin, menyebabkan menurunnya fungsi kelenjar yang menimbulkan gejala klinik. pada kelenjar saliva dan mata menimbulkan keluhan mulut dan mata kering. Keradangan pada kelenjar eksokrin pada pemeriksan klinik sering dijumpai pembesaran kelenjar. Gambaran serologi yang didapatkan pada SS biasanya suatu gambaran

hipergammaglobulin. Peningkatan imunoglobulin antara lain faktor reumatoid , ANA dan antibodi non spesifik organ. dan La. Pada tahun 1984 ditemukan autoantibodi terhadap Ro(SS-A) yang dikenal sebagai ribonukleoprotein partikel yang terdiri dari hY-RNA dan 60 k Da protein sedang anti La (SSB) juga suatu ribonukleoprotein partikel yang dihubungkan trabskrip. Adanya antibodi Ro dan anti-La ini dihubungkan dengan gejala awal penyakit, lama penyakit, pembesaran kelenjar parotid yang berulang. Splenomegali, limfodenopati, dan anti-La sering dihubungkan dengan infiltrasi pada kelenjar eksokrinminor. dengan RNA polimerase III Pada pemeriksaan dengan teknik imunofloresen tes ANA menunjukkan gambaran spleked yang artinya bila dekstaklagi maka akan dijumpai antibodi Ro

DHIMAS JUNIO NARASHIMARAO H1A 009 031 Oligoklonal hiperaktiviti serta monoklonalgammopati merupakan imunologi humoral yang dijumpai pada SS. Produksi globin dan autoantibodi melalui infiltrasi pada kelenjar eksokrin minor, dan fenotip sel B yang mensintesis imunoglobulin adalah CD5+. Faktor genetik, infeksi, hormonal, serta psikologis diduga berperan pada patogenesis , yang mungkin sistem imun teraktivasi.

MANIFESTASI KLINIS

a. Manifestasi pada kulit Manifestasi kulit merupakan gejala ekstraglandural yang paling sering di jumpai Kulit kering dan gambaran vaskulitis merupakan keluhan yang paling sering,dan vaskulitis merupakan petanda prognosis buruk Manifestasi vaskulitis bisa mengenai pembuluh darah sedang maupun kecil Vaskulitis darah sedang ini terkait dengan krioglobulin, dan vaskulitis darah kecil berupa purpura b. Manifestasi paru Manifestasi paru yang paling menonjol yaitu gambaran penyakit bronkial dan bronkiolar dan saluran nafas kecil yang sering kali terekena. Intersititial lung diseasae lebih sering di jumpai pada SS primer dengan gambaran patologi infiltrasi limfosit pada intersisial atau fibrosis yang berat.adanya pembesaran kelenjar limfe parahiler yang sering menyerupai suatu limfoma (pseudolimfoma) Manifestasi paru pada SS primer dan sekunder memberikan gambaran yang berbeda. Pada sekunder SS, manifestasi parunya disebabkan oleh primer penyakit yang mendasari c. Manifestasi pembuluh darah Vaskilitis ditemukan hanya sekitar 5% dapat mengenal pembuluh darah sedang maupun kecil dengan manifestasi klinik berbentuk purpura, urtikaria yang berulang, ulkus kulit dan mononeuritis multiplek.vaskulitis pada organ internal jarang ditemukan.

DHIMAS JUNIO NARASHIMARAO H1A 009 031 Berdasarkan infiltrasi selnya terdapat 2 macam bentuk vaskulitis, vaskulitis dengan infiltrasi sel mononuklir, neutrofil, dan vaskulitis dengan tipe infiltrasi sel neutrofil sering kali di hubungkan denganhipergammaglobulin Raynouds fenomena dijumpai pada 35% kasus dan biasanya muncul setelah sindrom sicca terjadi sudah bartahun-tahun,dan tanpa disertai teleektasis dan ulserasi seperti pada skleroderma d. Manifestasi ginjal Keterlibatan ginjal hanya hanya ditemukan sekitar 10%. Manifestasi yang tersering berupa kelainan tubulus dengan gejala subklinis. Gambaran kliniknya dapat berupa hipophospaturia, hipokalemia, hiperkloremik, renal tubular asidesis tipe distal. Yang sering di jumpai di klinik gambarannya tidak jelas dan acapkali menimbulkan komplikasi batu kalsium dan gangguan fungsi ginjal. Gejala hipokalemia sering kali di jumpai di klinik dengan manifestasi kelemahan otot. Pada biopsi ginjal didapatkan infiltrasi limfosit pada jaringan intersisial Manifestasi glomuruler kondisinya lebih serius dan biasanya terkait dengan krioglobulinemia. e. Manifestasi neuromuskular Manifestasi neurologi yaitu di akibatkan vaskulitis pada sistem saraf dengan manifestasi klinik neuropati perifer. Kranial neuropatijuga dapat dijumpai pada SS, gambaran klinis kranial neuropati biasanya mengenai serat saraf tunggal, misalnya neuropati trigeminal, atau neuropati optik. Neuropati sensorik merupakan komplikasi neurologi yang tersering pada sindrom Sjogren kemungkinan terjadi kerusakan neuron sensorik pada dorsal root dan ganglia gasserian. Kelainan muskular hanya berupa mialgia dengan enzim otot dalam batas normal f. Manifestasi Gastrointestinal Keluhan yang sering di jumpai adlah diasfagia, karena kekeringan daerah kerongkongan, mulut dan esofagus, selain itu faktor diosmotilitas esofagus akan menambah kesulitan proses menelan. Mual dan nyeri perut daerah epigastrik juga sering di jumpai. Biopsi mukosa lambung menunjukan gastritis kronik atropik yang secara histopatolohi di dapatkan infiltrasi

DHIMAS JUNIO NARASHIMARAO H1A 009 031 limfosit. Gambaran ini persis seperti yang di dapati pada kelenjar liur. Di dapatkan juga Hepatomagali, AMA positif, serta peningkatan alkali fosfatase, sirosis bilier primer lebih sering pada tipe primer g. Manifestasi Hematologi Gambaran hemetalogi tidak spesifik sperti pada penyakit autoimun lainnya. Pada pemeriksaan rutin laboratorium hanya didapatkan anemia ringan. Leukopenia hanya didapatkan 10%,peningkatan LED tanpa disertai peningkatan CRP khas pada SS primer, hipergammaglobulin di temukan hampir pada 80%.
DIAGNOSIS

Banyak gejala SS yang non spesifik sehingga seringkali menyulitkan dalam mendiagnosis. Ketepatan mebuat diagnosis diperlukan waktu pengamatan yang panjang. Oleh karena manifestasi yang luas dan tidak spesifik akhirnya American European membuat suatu konsesus untuk menegakkan diagnosis SS criteria ini mempunyai sensitivitas spesifisitas sebesar 95%. Adapun criteria tersebut: Gejala mulut kering Gejala mata kering Tanda mata kering dibuktikan dengan tes schemer atau tes Rose Bengal Tes fungis kelenjar saliva, abnormal flow rate dengan skintigrafi atau sialogram Biopsy kelenjar ludah minor Autoantibody (SS-A, SS-B) SS bila memenuhi 4 kriteria, 1 di antaranya terbukti pada biopsy kelenjar eksokrin minor atau positif autoantibody. TES SCHIMERS Tes ini digunakan untuk evaluasi produksi kelenjar air mata. Tes dilakukan dengan menggunakan kertas filter dengan panjang 30 mm, caranya kertas ditaruh dikelopak mata bagian bawah dibiarkan selama 5 menit. Setelah 5 menit emudian dilihat seberapa panjang

DHIMAS JUNIO NARASHIMARAO H1A 009 031 pembasahan ari mata pada kertas filter, bila pembasahan kurang dari 5 mm dalam 5 menit maka tes positif.