Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertada tangan di bawah ini: Nama Tempat tanggal lahir Jenis Kelamin Agama Alamat Purwanto Sinarsari, 12 Mei 1978 Laki-laki Islam Dusun 2 Rt/Rw 03/02 Sinarsari Kec. Kalirejo Kab. Lampung Tengah Disebut Pihak I (Pertama) Nama Tempat tanggal lahir Agama Alamat Ketut Ponco Winarto Sinarsari, 24 Oktober 1977 Islam Dusun 2 Rt/Rw 03/02 Sinarsari Kec. Kalirejo Kab. Lampung Tengah Disebut Pihak II (Kedua) Pihak I (Pertama) memberi kuasa kepada Pihak II (Kedua) untuk pengurusan pajak satu unit kendaraan bermotor dengan identitas sebagai berikut : Nomor polisi Merk Jenis Tahun pembuatan Tahun perakitan Isi silinder Warna Nomor rangka Nomor mesin Nomor BPKB Warna TNKB Bahan bakar : : : : : : : : : : : : BE 3863 GN Yamaha Vega ZR DB Sepeda motor 2009 2009 115 cc Hitam MH35D90019J293463 5D9-293521 0287239F Hitam Bensin : : : : : : : : :

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan semoga dapat di pergunakan sebagaimana mestinya. Pihak II (Kedua) Pemberi Kuasa Pihak I (Pertama)

K e t u t P. Mengetahui Kepala Kampung Sinarsari

Purwanto

SUBAKIR