P. 1
iGET 20110913 ver 00 (hardcopy)

iGET 20110913 ver 00 (hardcopy)

|Views: 317|Likes:
Dipublikasikan oleh satyadimas

More info:

Published by: satyadimas on May 13, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPTX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/31/2014

pdf

text

original

iGET

(Introduction to Generali Employee Benefit Training)
Jakarta, July 7, 2011

Agenda: iGET

Session
Session 1

Areas
Generali dan Generali Indonesia

Model Bisnis Group & Customer Relations
Produk Group / Kumpulan Alur Kerja Proposal

Session 2

Underwriting Policy Services , Billing and Collections Claim and Rumah Sakit Rekana Kompensasi Komunikasi

5/13/2012

Session 3

Sertifikasi

2

Generali dan Generali Indonesia

Who we are …..
What we offer

3

was founded.A.The Generali Group is a leading player in the global insurance and financial markets •68 countries worldwide •60 million clients •Over 70 billion Euro of premiums •85.p.A.3 billion Euro of net profit It all began in 1831 in Trieste where Assicurazioni Generali S. is::  1st insurer in Italy  The biggest Life Insurer in Europe  It has strong financial rating: S&P AA- . Today Assicurazioni Generali S.p.000 employees •Over 1.

Fortune Global 500 – Year 2010: Worldwide Insurance Ranking AXA ING Group GENERALI Generali 126.000 .000 120.000 80.000 160.012 Allianz AIG Aviva Prudential Munich Re Nippon Life Zurich Financial Services CNP Assurance China Life Based on Revenue (in USD Bio) 40.

00 120.00 .14 Aviva Prudential Zurich Financial Services Munich Re CNP Assurances Manulife Financial Prudential Financial Travelers Cos China Life Insurance Based on Sales (in USD Bio) 20.00 40.Forbes Global 2000 – Year 2010: Worldwide Insurance Ranking AXA Allianz GENERALI Generali 123.00 160.00 60.00 80.00 100.00 140.

Global Employee Benefit Market Share 30.00% 10.70% 19.00% 23.13% 19.00% 0.00% 28.57% 25.61% 23.00% GENERALI 15.19% 20.00% 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Column4 Column3 Column2 GENERALI Column1 Source: Delloite 2010 Market share survey .14% 25.00% 5.

900 members Strong Risk Based Capital (436% per June 2011) • Started Operations in January 2009 .Generali Indonesia – Employee Benefit • 611 hospitals in Indonesia • 1 international hospital • 91 employee (4 doctors) • 180 companies (world best known) • Over 57.

6 20 0 .Business Progress Jumlah Klien Korporasi 180 60 Jumlah Tertanggung (in 000) 57.9 180 160 140 120 100 80 60 40 50 104 40 30 20 10 0 35.

Model Bisnis Group & Customer Relations 10 .

Wider hospital provider network 2.Generali Indonesia – Group Business Strategy Complete set of group life & medical product Cashless facility to member Customized Solution Pro-active Claim Management Speed Processing .Regional Processing Center 24 hours emergency phone number Service Proactive Claim Management: 1.Web based application for claim and policy inquiry (Policy Holder and Member) . Wellness Program . Claim & Provider Control 3.

Customized Solution… Packaged Products for Micro and Small Corporation 1 Customized Solution Group TPD Group Term Life Group PA Tailor Made Products for Medium and Large Corporation In Patient Vision Out Patient Materinity Dental .

Easy Tracking Process .Serving you better… 1. Easy and Faster Registration Process 3. Easy and Convenient Claim Process Speed Processing 2.

Easy and Convenient Claim Process Provider Network Non Provider Network Cashless Swipe Card Customer Pay to Hospital 611 Hospitals/Clinics 1 Overseas Reimbursement to Generali Indonesia .

Provider Network Admedika Provider Direct Provider OVERSEAS PROVIDER  Malaysia : 1 Provider : 586 : 25 :1  Kalimantan : 14 Provider  Maluku  Sulawesi : 2 Provider : 6 Provider  Other Sumatera : 45 Provider  Jabotabek : 311 Provider  West Java : 79 Provider  Bali/NTT/NTB : 20 Provider  East Java : 56 Provider  Middle java : 43 Provider .

CLICK System Regional Office Common Practice Regional Office HO Insurance Company Regional Office Regional Office Generali Indonesia Regional Office CLICK Regional Office DIRECT REGISTRATION (Through Generali Indonesia Web .CLICK) .

Serving you better… Member Registration POLICY Policy Inquiry CLAIM BILLING Claim Inquiry Billing Due Date Claim History Billing Tracking CASH Payment Status Cash Receipt CLICK .

Serving you better… Generali Service Center 7x24 Hour Call center & Emergency Mobile Phone Service Single Point Service To Pharmacy Administrative Service Only (ASO) .

Single Point Service to Pharmacy Send prescription to Our Provider Pharmacy Provider Pharmacy Head Office Send the medicine to the office .

Generali Center Medan Surabaya Generali Indonesia provides Generali Center .

Serving you better… Claim Profile (Monitoring & Reporting) Pro-Active Claim Management Wellness Program .

Wellness Program Premi diatas 1 M .

.

Group Product 24 .

Produk Asuransi Kesehatan • Rider Rawat Inap • Minimum Peserta wanita 15 • Rider Rawat Inap • Minimum Karyawan 25 atau Peserta 51 Maternity Rawat Inap Rawat Jalan • Produk Dasar • Persyaratan : Minimum 10 Karyawan Kacamata • Rider Rawat Inap dan Rawat Jalan • Minimum Karyawan 51 Rawat Gigi • Rider Rawat Inap dan Rawat Jalan • Minimum Karyawan 51 .

PEMILIHAN PRODUK < 10 EE 10-25 EE 26-50 EE > 50EE RAWAT INAP MATERNITY RAWAT JALAN RAWAT GIGI KACAMATA .

Kepesertaan Karyawan • Karyawan Permanen • Usia 18-59 tahun • Max 64 tahun pada saat perpanjangan polis Pasangan • Usia 18-59 tahun • Max 64 tahun pada saat perpanjangan polis Anak • Usia > 14 hari – 23 tahun • Status single • Belum bekerja .

Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan AS CHARGED INNER LIMIT • PRODUK NON STANDARD • HANYA UNTUK KLIEN GLOBAL • PRODUK STANDARD  √ .

500.500.obat di OK) 600.000 120.Pembedahan A (Dokter bedah.000 3.000.obat di OK) .000 12.obat di OK) .000.000 10.500.000 6.000.000 120.000 80.750.000 15.250.kamar bedah.anastesi.000 410.000 170.000 8.anastesi.000.000 160.Pembedahan D (Dokter bedah.500.anastesi.000 22.000 3.000 4.000 Tidak Terbatas Tidak Terbatas Tidak Terbatas 3.000 2.000 56.000.000.500.500.000 PLAN 2 PLAN 3 2 3 Biaya Unit perawatan intensif (ICU/HCU/ICCU) per hari (365 hari) Biaya pembedahan (per pembedahan) : .000.000 22.000 5.000 2.Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan (INNER LIMIT) PLAN 1 NO 1 MANFAAT 400 Biaya kamar Rumah Sakit per hari (365 hari) 400.anastesi.000 18. 30 hari) Ambulan per kasus Biaya sebelum (30 hari) & setelah (30 hari) perawatan BATASAN TAHUNAN 240.000 800.obat di OK) 4 5 Biaya perawatan Rumah Sakit lainnya Kunjungan dokter di Rumah Sakit per hari (365 hari) 11.000 185.500.000 22.Pembedahan B (Dokter bedah.000 13.000 33.000.000 285.kamar bedah.000 600 600.500.000 750 750.000.000 37.000 400.000.000 700.000 5.500.Pembedahan C (Dokter bedah.000.000 .000.000.000 11 Santunan kematian .000 600.000 22.kamar bedah.000 210.kamar bedah.000 6 7 8 9 10 Biaya konsultasi dokter Spesialis di Rumah Sakit per hari (365 hari) Perawatan Gawat Darurat Biaya perawat pribadi (maks.000 2.

Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan (INNER LIMIT) Manfaat per KETIDAKMAMPUAN Satu KETIDAK-MAMPUAN: • • • • Satu penyakit yang sama Satu penyakit yang penyebabnya berkaitan Komplikasi penyakit Satu perawatan medis dengan > satu diagnosa Yang terjadi dalam masa 30 hari dari tanggal perawatan sebelumnya ( Peserta keluar dari Rumah Sakit) .

Contoh : 30 days HIPERTENSI HIPERTENSI 1 January 2011 7 January 2011 8 February 2011 .Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan (INNER LIMIT) •PEMULIHAN JAMINAN: Manfaat rawat inap akan dipulihkan apabila perawatan yang sama terjadi dalam jangka waktu 30 hari dari tanggal perawatan sebelumnya.

. atau RAWAT GIGI KACAMATA telah dianjurkan oleh dokter untuk mendapat pengobatan medis.Pre-exising Conditions & Specified Illnesses Penyakit atau Cidera yang sudah ada sebelum tanggal berlakunya pertanggungan bagi Peserta yang bersangkutan (Pre-existing Diseases). pengobatan. atau RAWAT INAP MATERNITY RAWAT JALAN secara wajar pada umumnya akan berusaha untuk mendapat suatu diagnosa. dimana Peserta: Pemilihan Produk < 10 EE 10-25 EE 26-50 EE > 50EE Telah terdiagnosa. terlepas dari pengobatan sebenarnya telah dilakukan ataupun tidak. Perawatan Medis.

Segala Jenis Hernia. Penyakit pembuluh darah.Penyakit-Penyakit Khusus (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) Gagal ginjal menahun. Asthma. THT yang memerlukan pembedahan (THT = Telinga Hidung Tenggorokan). Radang kandung empedu. Wasir (hemorrhoid). Kencing manis (Diabetes Mellitus). . saluran kemih atau kandung kemih. Katarak. Tuberkulosis (TBC). batu pada saluran atau kandung empedu Penyakit Tekanan darah tinggi. Penyakit jantung. Batu pada ginjal. Tukak lambung atau usus 12 jari Segala Jenis Tumor (termasuk Endometriosis) dan kanker.

atau • Maksimum 30 hari sejak berakhirnya Polis.Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan (INNER LIMIT) MANFAAT LANJUTAN • Apabila Peserta dirawat pada saat Polis berakhir maka rawat inap Peserta tetap ditanggung sampai dengan: • Peserta keluar RS. atau • Sebesar maksimum pertanggungan • Mana yang lebih dulu terjadi .

Produk Asuransi Kesehatan PENGECUALIAN UMUM 35 .

tindakan atau operasi akibat dari kehamilan. disleksia. Kelainan bawaan. usaha untuk mendapatkan kesuburan. keterlambatan berjalan. hiperaktifitas. gangguan pemusatan perhatian (Autisme). Pemeriksaan kesehatan atau test-test diagnostik yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari Satu Ketidakmampuan yang ditanggung dalam Polis ini atau setiap pengobatan yang tidak ada hubungannya secara medis serta setiap pengobatan atau perawatan preventif dan yang bertujuan untuk penurunan atau penambahan berat badan. Pemeriksaan kesehatan berkala. termasuk semua Penyakit yang disebabkan oleh gigi kecuali pengobatan darurat terhadap gigi asli yang rusak karena Kecelakaan sesuai dengan manfaat pertanggungan. gangguan makan. yang sudah maupun tidak diketahui sebelumnya termasuk kelainan fisik sejak lahir yang timbul dalam 6 (enam) bulan pertama. retardasi mental. Perawatan Medis dan pengobatan untuk Gangguan Tumbuh Kembang termasuk namun tidak terbatas pada Failure To Thrive (FTT). keguguran. 4. 2. kecuali yang disebabkan oleh Penyakit yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter. Semua perawatan dan pengobatan gigi (termasuk bedah mulut) dengan komplikasinya. 5. perawatan medis. sterilisasi atau pemakaian 36 kontrasepsi termasuk komplikasinya. . Semua pengobatan. melahirkan.Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan – (PENGECUALIAN) 1. gangguan bicara. 3.

Cidera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat segala tindakan percobaan bunuh diri dalam keadaan sadar maupun tidak sadar atau Cidera akibat tindakan yang dilakukan oleh diri sendiri dan/atau oleh orang lain atas perintah yang berkepentingan dalam pertanggungan. sedang melaksanakan tugas operasi militer. Vaksinasi atau imunisasi. keadaan bahaya perang atau darurat perang. atau kelainan dan gangguan jiwa lainnya. pemulihan keamanan dan ketertiban umum. depresi. Cidera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat Peperangan. Semua perawatan medis dan pengobatan yang berhubungan dengan kosmetik atau bedah plastik. 8. sedang bertugas sebagai anggota angkatan bersenjata atau kepolisian. manifestasi psikosomatis. baik dinyatakan atau tidak.Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan – (PENGECUALIAN) Semua perawatan medis dan pengobatan sehubungan dengan stress. kecuali akibat Kecelakaan yang dibuktikan dengan keterangan Dokter. kelainan refraksi mata. psiko-geriatrik. 10. neurosis. 9. 37 11. . kondisi geriatrik. 6. alat bantu dengar. Biaya sunat (sirkumsisi) yang tidak berhubungan dengan suatu Penyakit atau infeksi. 7.

Cidera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat melakukan dan/atau berpartisipasi dalam demonstrasi. Pengobatan atau perawatan medis akibat melakukan aktifitas berbahaya seperti terjun payung. pengambil-alihan kekuasaan. dan sejenisnya. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome). kecuali yang diakibatkan oleh pekerjaan Peserta itu sendiri. dan jenis olah raga beresiko lainnya. ARC (AIDS Related Complex). 15. menyelam. penelusuran gua. radiasi nuklir dan sejenisnya yang dilakukan secara sengaja. terbang layang. Pengobatan atau perawatan medis akibat Kecelakaan yang terjadi saat Peserta menjadi penumpang ataupun awak pesawat udara kecuali pada penerbangan komersial yang berjadwal. racun. olah raga kontak fisik. 38 13. balap perahu motor. kerusuhan. pemberontakan. arung jeram. panjat tebing. dan perbuatan melanggar hukum. . 14. pemogokan. zat terlarang. Cidera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat dari segala tindakan yang berhubungan dengan pemakaian alkohol. huru-hara. gas. obat bius. bungy jumping. Penyakit – Penyakit kelamin lainnya dan segala akibatnya.Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan – (PENGECUALIAN) 12. balap mobil. narkotik. balap motor. Infeksi – infeksi yang disebabkan oleh HIV (Human Immunodeficiency Virus). 16.

chiropractor. Perawatan dan/atau pengobatan eksperimental. holistik dan sejenisnya. sinshe. Pelayanan yang tidak ada hubungan secara medis untuk pengobatan Penyakit. cuci pakaian dan makanan tambahan 19. naturopath. 18. dukun patah tulang. paranormal. Pengobatan Rawat Jalan yang tidak ada hubungannya dengan Perawatan Rumah Sakit . yang tidak terbatas pada jasa telepon. tradisional dan/atau alternatif yang di luar ilmu kedokteran Barat yang tidak terbatas pada akupunktur (kecuali dilakukan oleh Dokter). Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan oleh keluarga dekat Peserta atau oleh seseorang yang secara normal tinggal dalam rumah tangga Peserta 39 . 20.Asuransi Perawatan Rumah Sakit dan Pembedahan – (PENGECUALIAN) 17.

4.500.000 3.000 . 7.000 3 4 Komplikasi Kehamilan.500.000 15.000.Asuransi Melahirkan PLAN 1 MANFAAT 7.500 1 2 Persalinan normal. Biaya Rawat Jalan. Persalinan dengan Pembedahan.000.

Asuransi Melahirkan Biaya Melahirkan Normal •Berlaku Paket •Manfaat per KEHAMILAN •Melahirkan dengan vacum dan forsep termasuk persalinan Normal •Termasuk biaya rawat inap akibat komplikasi kelahiran yang terjadi sampai 40 hari setelah melahirkan •Termasuk biaya rawat inap bayi sampai dengan usia 14 hari Biaya Melahirkan Pembedahan • Berlaku Paket Melahirkan dengan Pembedahan • Manfaat per KEHAMILAN • Termasuk biaya rawat inap akibat komplikasi kelahiran yang terjadi sampai 40 hari setelah melahirkan • Termasuk biaya rawat inap bayi sampai dengan usia 14 hari .

Asuransi Melahirkan Biaya Komplikasi Kehamilan •Paket Biaya Keguguran •Manfaat per KEHAMILAN •Termasuk biaya rawat inap akibat komplikasi KEHAMILAN •Biaya komplikasi Kehamilan yang telah digunakan akan mengurangi manfaat Melahirkan Normal atau Pembedahan Biaya Rawat Jalan • Manfaat per KEHAMILAN • Pemeriksaan rawat jalan selama kehamilan sampai 40 hari setelah melahirkan • Biaya rawat jalan bayi sampai usia 14 hari .

INSURANCE 3.150.500.Asuransi Rawat Jalan MANFAAT Biaya konsultasi Dokter Umum PLAN 1 80 80.000 1.000.000 Biaya konsultasi Dokter Spesialis Biaya paket perawatan Dokter 150.000 20% .000 1.000 Biaya pembelian obat-obatan sesuai resep dokter Biaya tes diagnostik/laboratorium Biaya fisioterapi BATAS TAHUNAN PER ORANG Co .200.000 80.000 7.

Asuransi Rawat Jalan Biaya Konsultasi Dokter Umum • Manfaat per Kunjungan per hari Biaya Konsultasi Dokter Spesialis • Manfaat per Kunjungan per hari • Konsultasi harus dengan rujukan Dokter Umum Biaya Paket Perawatan Dokter • Biaya konsultasi dokter sekaligus obat-obatan • Manfaat per kunjungan per hari Biaya Obat-obatan • Manfaat per Tahun • Mengganti pembelian obat-obatan di Apotik atas resep dokter .

atas perintah dokter Biaya Fisioterapi • Manfaat per Tahun • Mengganti biaya fisioterapi atas perintah dokter. yang berhubungan dengan diagnosa penyakit .Asuransi Rawat Jalan Biaya Pemeriksaan Penunjang • Manfaat per Tahun • Mengganti biaya pemeriksaan laboratorium dan diagnostik lainnya.

obat dan vaksin diganti di manfaat ini • Manfaat per Tahun . Hepatitis B dan Tifoid • Biaya jasa dokter. Polio. Campak .Asuransi Rawat Jalan Imunisasi Dasar • Untuk anak usia < 5 tahun • Imunisasi Dasar meliputi: BCG. DPT.

Asuransi Rawat Jalan Ko-asuransi • Biaya yang menjadi tanggungan Peserta • Dalam bentuk persentase Manfaat pro-rata • Berlaku untuk peserta yang didaftarkan di pertengahan periode polis • Hanya berlaku untuk manfaat TAHUNAN .

000 20% 40.000 20% 800.Perhitungan Ko.Asuransi Rawat Jalan Soal 1 .000 1.000 50.asuransi PT XYZ. Karyawan A terdaftar dari awal polis mengajukan klaim: Manfaat Limit Total Biaya Coinsurance Total Penggantian Jasa dokter umum 80. dengan periode pertanggungan 1 Jan 2011 – 31 Desember 2011.000 Obat-obatan 800.000 .200.

000 .000 50.Perhitungan Ko.000 Laboratorium 500. dengan periode pertanggungan 1 Jan 2011 – 31 Desember 2011.Asuransi Rawat Jalan Soal 2 .000 Jasa dokter umum 80.000 500.asuransi PT XYZ.000 20% 400. Karyawan A terdaftar dari awal polis mengajukan klaim: Manfaat Limit Total Biaya Coinsurance 20% Total Penggantian 40.

150 .000 500.000 150.asuransi dan Pro-rata PT XYZ.000 = 293.Perhitungan Ko.150 Manfaat Pro-rata : 1 Juni 2011-31 Des 2011 : 214 hari Manfaat pemeriksaan penunjang :214/365 x 500. dengan periode pertanggungan 1 Jan 2011 – 31 Desember 2011.000 Laboratorium 500.000 Jasa dokter spesialis 150. Karyawan A terdaftar dari tanggal 1 Juni 2011 mengajukan klaim: Manfaat Limit Total Biaya Coinsurance 20% Total Penggantian 120.000 20% 293.Asuransi Rawat Jalan Soal 3 .

400.000 1.000 180.700.000 2.400 2.600.INSURANCE PLAN 1 2.000 20% .Asuransi Rawat Gigi NO 1 2 3 4 MANFAAT Perawatan dasar Perawatan pencegahan Perawatan kompleks Gigi palsu Co .

Asuransi Rawat Gigi Biaya Perawatan Gigi Dasar • Manfaat per tahun • Termasuk biaya konsultasi. pemeriksaan penunjang dan biaya administrasi • Meliputi: • Penambalan • Pencabutan gigi tanpa operasi • Perawatan gusi bengkak • Perawatan saluran akar • Kuretasi gusi Biaya Perawatan Gigi Pencegahan • Manfaat per tahun • Termasuk biaya konsultasi. obat. alat. tindakan. obat. pemeriksaan penunjang dan biaya administrasi • Perawatan pembersihan karang gigi . tindakan. alat.

pemeriksaan penunjang dan biaya administrasi • Meliputi: • Tindakan pembedahan sekitar jaringan gigi • Pencabutan gigi melalui pembedahan • Crown atau bridge plastik atau porselen Biaya Gigi Palsu • Manfaat per Tahun • Mengganti biaya pembuatan gigi buatan . alat.Asuransi Rawat Gigi Biaya Perawatan Gigi Kompleks • Manfaat per tahun • Termasuk biaya konsultasi. tindakan. obat.

Asuransi Rawat Gigi Ko-asuransi & Pro-rata • Berlaku ketentuan Ko-asuransi dan Pro-rata seperti di Rawat Jalan .

Lensa atau lensa kontak (batas tahunan) 500.000 850 2 Biaya Dokter Mata per tahun 150.000 .000 350. Frame (batas 2 tahunan) b.Asuransi Kaca Mata PLAN 1 NO 1 MANFAAT Penggantian kacamata a.

Asuransi Kaca Mata Pro-rata • Berlaku ketentuan Pro-rata seperti di Rawat Jalan .

.

Asuransi Jiwa Term Life • Produk dasar Untuk karyawan saja • Total Permanent Disablement • Rider dari Term Life • Akselerasi TPD Jenis Uang Pertanggungan: Perkalian gaji ADD • Accidental Death or Dismemberment • Bisa berdiri sendiri Fix sum insured .

sesuai jenis pemeriksaan yang diinginkan underwriter • Melakukan MCU di RS/Klinik rekanan Generali (Cashless) • Mengisi Formulir Kesehatan .Asuransi Jiwa Berjangka FCL .FREE COVER LIMIT /BATAS PERTANGGUNGAN BEBAS • Free Cover Limit ditentukan oleh Penanggung pada awal Tahun Polis • Apabila Uang Pertanggungan di atas Free Cover Limit. Peserta wajib menyampaikan Bukti Kesehatan • Submit hasil MCU 6 bulan terakhir.

dari minimum 2 (dua) bagian tubuh • Kondisi atau kehilangan fungsi harus sudah berlangsung selama minimum 180 (seratus delapan puluh) hari secara TERUS MENERUS . atau • Kehilangan bagian tubuh atau fungsinya secara total. atau profesi apapun untuk memperoleh penghasilan selamanya. jabatan.Asuransi Cacat Tetap Total ASURANSI CACAT TETAP TOTAL • Tidak mampu melakukan pekerjaan.

Per Kecelakaan .Asuransi Kecelakaan ASURANSI KECELAKAAN TYPE DESKRIPSI PENGGANTIAN A Meninggal Akibat Kecelakaan 100% UP B Cacat Tetap Total Akibat Kecelakaan Persentase dari UP sesuai tabel Manfaat D Perawatan Medis Akibat Kecelakaan Max 10% dari UP.

Asuransi Jiwa PENGECUALIAN UMUM 62 .

Perbuatan melanggar hukum.Asuransi Jiwa Berjangka – Pengecualian Tindakan bunuh diri dalam keadaan sadar maupun tidak sadar yang dilakukan oleh diri sendiri dan/atau oleh orang lain atas perintah yang berkepentingan dalam pertanggungan apabila terjadi dalam waktu 1 (satu) tahun terhitung dari tanggal Peserta mulai ikut pertanggungan. 63 .

keadaan bahaya perang atau darurat perang. kecuali yang diakibatkan oleh pekerjaan Peserta itu sendiri. racun. zat terlarang. 5. kerusuhan. huru-hara. dan perbuatan melanggar hukum.Asuransi Cacat Tetap Total – Pengecualian 1. 64 . sedang bertugas sebagai anggota angkatan bersenjata atau kepolisian. Tindakan percobaan bunuh diri dalam keadaan sadar maupun tidak sadar atau cidera akibat tindakan yang dilakukan oleh diri sendiri dan/atau oleh orang lain atas perintah yang berkepentingan dalam pertanggungan. gas. pemberontakan. narkotik. sedang melaksanakan tugas operasi militer. pemogokan. 2. Sebagai penumpang ataupun awak pesawat udara kecuali pada penerbangan komersial yang berjadwal. Segala tindakan yang berhubungan dengan pemakaian alkohol. 3. 4. radiasi nuklir dan sejenisnya yang dilakukan secara sengaja. obat bius. Peperangan. Melakukan dan/atau berpartisipasi dalam demonstrasi. baik dinyatakan atau tidak. pengambil-alihan kekuasaan. pemulihan keamanan dan ketertiban umum.

Pengecualian 6. 65 . Penyakit yang telah diderita sebelumnya yang mana Peserta menerima perawatan. arung jeram. konsultasi atau pengobatan dalam waktu 180 (seratus delapan puluh) hari sebelum tanggal berlakunya pertanggungan bagi Peserta. olah raga kontak fisik. kecuali Peserta tersebut telah dipertanggungkan dalam Polis ini dalam jangka waktu 1 (satu) tahun. dan sejenisnya. 9. Infeksi – infeksi yang disebabkan oleh HIV (Human Immunodeficiency Virus). Kehamilan. ARC (AIDS Related Complex). Melakukan aktifitas berbahaya seperti terjun payung. keguguran atau melahirkan. balap perahu motor. diagnosa. terbang layang. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome). balap mobil. panjat tebing. balap motor. 7.Asuransi Cacat Tetap Total . menyelam. penyakitpenyakit kelamin lainnya dan segala akibatnya. 8. dan jenis olah raga beresiko lainnya. penelusuran gua. bungy jumping.

zat terlarang. narkotik. 2. kerusuhan. huru-hara. pemberontakan. gas. dan perbuatan melanggar hukum.Asuransi Kecelakaan . baik dinyatakan atau tidak. keadaan bahaya perang atau darurat perang. pemogokan. 3. 66 . 5. radiasi nuklir dan sejenisnya yang dilakukan secara sengaja. Segala tindakan yang berhubungan dengan pemakaian alkohol. sedang bertugas sebagai anggota angkatan bersenjata atau kepolisian. kecuali yang diakibatkan oleh pekerjaan Peserta itu sendiri. Peperangan. sedang melaksanakan tugas operasi militer. Tindakan percobaan bunuh diri dalam keadaan sadar maupun tidak sadar atau cidera akibat tindakan yang dilakukan oleh diri sendiri dan/atau oleh orang lain atas perintah yang berkepentingan dalam pertanggungan. pemulihan keamanan dan ketertiban umum. obat bius. Melakukan dan/atau berpartisipasi dalam demonstrasi. 4. racun. pengambil-alihan kekuasaan. Sebagai penumpang ataupun awak pesawat udara kecuali pada penerbangan komersial yang berjadwal.Pengecualian 1.

Melakukan aktifitas berbahaya seperti terjun payung. panjat tebing. balap motor. bungy jumping. dan jenis olah raga beresiko lainnya. balap perahu motor. terbang layang. Kehamilan. 67 . balap mobil. dan sejenisnya. keguguran atau melahirkan. 7.Asuransi Kecelakaan . menyelam. arung jeram. olah raga kontak fisik. penelusuran gua.Pengecualian 6.

Proposal Workflow 68 .

ANAK) MANFAAT PER PRODUCT PER PLAN ASURANSI EKSISTING KLAIM YANG TERJADI 2 TAHUN TERAKHIR . ALAMAT DATA PESERTA (NAMA.KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN PROPOSAL HEALTH NAMA PERUSAHAAN (SESUAI AKTE). PASANGAN. PLAN. STATUS (KARYYAWAN. GENDER. TANGGAL LAHIR.

KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN PROPOSAL LIFE
NAMA PERUSAHAAN (SESUAI AKTE), ALAMAT

DATA PESERTA ( TANGGAL LAHIR, GENDER, UANG PERTANGGUNGAN

MANFAAT

ASURANSI EKSISTING

KLAIM YANG TERJADI 2 TAHUN TERAKHIR

PROSES PROPOSAL

Pengumpulan informasi AGEN

Fact Findings

Mengirimkan Proposal

Negosiasi PROSPEK KLIEN

Proposal
Membuat Proposal Request Form

MARKETING SUPPORT

UNDERWRITER

Check Database

Verifikasi Data

Pembuatan Proposal

Analisa resiko

Pricing

PROSES PROPOSAL- DIRECT AGEN

Meeting Appointment

Mencari Informasi

Fact Findings

Proposal/PRF

AGEN Presentasi Negosiasi

Collect document closing

Collect premi

PROSPEK KLIEN

Membuat Proposal Request Form

NORA NATALYA TISYA RAHMANTI

Nora.natalya@generali.co.id Tisya.Rahmanti@generali.co.id

REFERRAL AGEN Meeting Appointment Mencari Informasi Fact Findings Proposal/PRF AGEN Presentasi Negosiasi Collect document closing Collect premi PROSPEK KLIEN Membuat Proposal Request Form MELANNI .id .Setijadi@generali.id Tikno.coid SHERLITA JUNIKE-SURABAYA Sherlita.co.Junike@generali.co.MEDAN TIKNO SETIJADI-JAKARTA Melanni@generali.PROSES PROPOSAL.

PROSES PERPANJANGAN POLIS • • • • • • Polis Asuransi Kumpulan berlaku 1 (satu) tahun H-60 kirim Pre Perpanjangan Polis ke klien Follow up oleh Tim Customer Relation & EBS/Agent Masa leluasa 45 hari dari jatuh tempo Pending proses klaim & perubahan data Diproses setelah Premi Perpanjangan Polis & Outstanding premi + ekses (jika ada) diterima • Penutupan sementara fasilitas provider .

PERPANJANGAN POLIS KUMPULAN H-80 H-60 H-23 H+45 Persiapan berkas perpanjangan polis Kirim Proposal ke klien Negosiasi Konfirmasi Jatuh Tempo Kirim tagihan Grace Period Tim terkait: • Proposal • Underwriting • POS & Billing • Claim • IT Penutupan Provider Lapse /Renewal action .

.

Underwriting 77 .

diterima dengan kondisi khusus atau ditolak Saat pembuatan proposal Saat penutupan polis Saat perubahan data Saat perpanjangan data (Renewal) UNDERWRITING .UNDERWRITING Underwriting atau Seleksi resiko •Kegiatan untuk melakukan seleksi terhadap calon tertanggung di mana kegiatan tersebut meghasilkan suatu keputusan apakah resiko yang diajukan dapat diterima dengan kondisi standard.

telp DATA KARYAWAN •Jumlah karyawan •Jenis kelamin •Tanggal lahir •Jenis pekerjaan •Data Keluarga (Istri atau suami. dan Anak) .UNDERWRITING Data yang diperlukan oleh Underwriter DATA PERUSAHAAN •Nama Perusahaan •Jenis Usaha •Contact person perusahaan dan no.

• Satu istri dengan anak usia 15 hari s/d 23 tahun. berdasarkan Tingkat Jabatan harus ditetapkan sejak awal. .UNDERWRITING Syarat kepesertaan • • • • Minimum kerja 30 jam/minggu Tidak pilih-pilih Sehat dan tidak sedang sakit Bila tidak semua karyawan yang yang diikutkan dalam program asuransi.

UNDERWRITING Data yang diperlukan oleh underwriter DATA PERUSAHAAN •Nama Perusahaan •Jenis Usaha •Contact person perusahaan dan no. telp DATA KARYAWAN •Jumlah karyawan •Jenis kelamin •Tanggal lahir •Jenis pekerjaan •Data Keluarga (Istri atau suami. dan Anak) DATA PERTANGGUNGAN •Program yang diambil DATA CLAIM •Pengalaman klaim •Rate premi tahun lalu •Rate premi tahun ini DATA PERTANGG UNGAN DATA PERUSAHAAN & KARYAWAN DATA CLAIM SELEKSI RESIKO YANG TEPAT .

Underwriting Cara pembayaran Premi Payment Method Tahunan (Yearly) Enam bulanan (Semi Annually ) Empat bulanan (Quarterly ) With Outpatient 10.52 0.000.500.000 7.500.000 15.000.000.27 .000 15.000 Without OP 3.000 Modal Factor 1 0.000 2.000.

000.000. OP.000 Jenis Asuransi Kumpulan Jiwa Cacat Tetap Kecelakaan IP.000.UNDERWRITING Manfaat Uang Pertanggungan Minimum 5. DT.000 500.000.000 MATERNITY Karyawati Istri .000 5. GL Usia Max Peserta Saat Masuk Saat perpanjangan Karyawan Karyawan Karyawan Karyawan Istri anak 59 59 59 64 64 15 s/d 23 44 44 64 64 64 64 64 23 44 44 Maximum 500.000 500.000.000.000 5.

NEW BUSINESS Document closing New Business •SURAT PERMOHONAN ASURANSI KESEHATAN KUMPULAN •sudah diisi dengan lengkap dan benar •Penandatangan pemegang Polis adalah nama yang tercantum didalam akte notaris dan minimal jabatan yang di pegang adalah Direktur SPAK Surat Kuasa •Jika menguasakan kepada pihak PIC (biasanya HRD) •Dengan materai 6000 Premi •Pembayaran Premi sesuai dengan jumlah tagihan premi pada proposal akhir yang disetujui oleh klien •Bukti Setor dari bank/transfer •Jika terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran Premi maka akan di nett off dengan tagihan changes .

NEW BUSINESS Document closing New Business •Sesuai dengan PMK No. 30/PMK 010/ 2010 perlu legal dokumen •copy Akte Pendirian Legal •Copy SIUP dokumen •Copy TDP •Copy NPWP •Copy kartu identitas diri (KTP/SIM/PASPOR) PIC Polis Copy kartu identitas •Foto copy identitas diri (KTP/SIM/PASPOR) penandatangan SPAK Data peserta terakhir • Data Peserta terakhir diberikan jika terdapat perubahan data Proposal terakhir •Menandatangani proposal akhir yang disetujui oleh klien sebagai salah satu dasar penutupan polis .

NEW BUSINESS Efektif Polis: • • Sesuai Tgl di SPAK/Tgl bayar premi pertama (mana yang terakhir) Semua syarat penutupan lengkap .

GROUP TERM LIFE 1. Batas pertanggungan bebas adalah batas maksimum UP yang dipertanggungkan tanpa perlu bukti kesehatan 4. hasil bukti kesehatan: •Standard. UP > BPB Perlu bukti kesehatan. UP diturunkan sesuai dengan premi yang telah dibayarkan •Decline. UP = BPB •Perubahan UP Tengah masa polis  Promosi dan bukan permintaan karyawan Saat renewal polis Group Term Life . Fix UP Perbedaan UP tidak lebih dari 50% 3. Santunan meninggal 100% UP any causes (kecuali bunuh diri dalam 12 bulan dan perbuatan melanggar hukum) 2. UP = requested UP •Substandard Jika mau bayar extra premi. UP = requested UP Tidak mau bayar extra premi.

maka lamanya masa tunggu dikurangi lamanya kepesertaan pada polis terdahulu •Peserta baru Tetap berlaku masa Tunggu 12 bulan Persyaratan: •Copy Polis dan Datar Manfaat •Data peserta yang telah diasuransikan terdahulu •Pengalaman klaim minimal 1 tahun terakhir (Nama Claimant. Diagnosa penyakit. Tgl kejadian. Jumlah klaim terbayar ) •Tarif premi tahun lalu dan tarif premi perpanjangan polis .UNDERWRITING •Pemindahan Asuransi kesehatan dari asuransi lain ke Generali. Jumlah klaim diajukan. dimana tidak ada tenggang waktu antara berhentinya Polis terdahulu dengan mulai berlakunya polis Generali Take Over Policy •Take Over Policy mengakomodir Ketentuan masa tunggu Untuk Peserta lama.

Policy Services. Billing & Collections 89 .

Dokumen Polis Polis Kartu Peserta Daftar Manfaat Buku Panduan Dokumen Polis .

Perubahan Polis Pemegang Polis Perubahan Polis Tambah/ Kurang Plan Tambah/ Kurang Manfaat Peserta Rumah Sakit .

Perubahan polis dilakukan saat perpanjangan dan harus melalui Customer Service 2. Persetujuan perubahan polis dilakukan oleh Team Underwriting 3.PERUBAHAN POLIS Ketentuan Perubahan 1. Perubahan menggunakan Formulir Perubahan Data Pemegang Polis/Peserta. Formulir dapat di fotocopy atau diajukan dalam bentuk softcopy (e-mail) .

FLOW PERUBAHAN DATA Client Pengiriman data melalui : Email Click Hard copy CS Policy Service Kartu Adendum Kartu (jika ada) .

AJ Generali Indonesia : BCA : Wahid Hasyim : 0283-114-080 (Rupiah) Note : jika menggunakan Recuring Kartu Kredit akan dikenakan biaya : 2 % .PEMBAYARAN PREMI • Pembayaran premi dapat dilakukan melalui rekening • • • • Pemegang Rekening Bank Cabang Nomor Rekening : PT.

Flow Pembayaran Premi/Excess Claim Invoice Premi/Excess Billing • • • Client • Waktu Pembayaran Premi 20 hari sejak Invoice diterbitkan Waktu Pembayaran Excess Claim : 30 hari Apabila dalam waktu yang telah ditentukan tidak ada pembayaran maka dilakukan : • Freeze Provider • Hold Proses Perubahan Follow Up atas outstanding Premi dan Excess Claim akan dilakukan melalui: • E-mail • Surat • Telepon .

Claims & Provider Relations

97

FUNGSI DAN PROSES ADMIN KLAIM
Fungsi Klaim
•Alat untuk memenuhi perjanjian kontrak untuk memberikan perlindungan finansial pada saat peserta asuransi mengalami kerugian (loss)

Proses Administrasi Klaim:
Mengumpulkan bukti atau fakta yang berkaitan dengan kerugian

Membandingkan fakta-fakta itu dengan kontrak asuransi

Menentukan benefit/manfaat yang dibayarkan kepada peserta asuransi

PIHAK TERKAIT DALAM PROSES KLAIM PESERTA RUMAH SAKIT PROVIDER PIHAK TERKAIT PROSES KLAIM PEMEGANG POLIS TPA PERUSAHAAN ASURANSI .

PROSEDUR KLAIM KESEHATAN PROVIDER Peserta RS / KLINIK Admedika Tunjukkan dan Verifikasi ID Card Swipe Card di Admission RS / KLINIK On line System RS / KLINIK RS / KLINIK Validasi sebelum pasien pulang Pelayanan Kesehatan Surat Jaminan : Peserta menandatangani struk Surat Penolakan : Biaya ditanggung peserta .

klien dapat pulang .PROSEDUR KLAIM KESEHATAN PROVIDER Client • Step 1: Datang ke tempat layanan kesehatan provider • Step 2: Menunjukkan kartu Generali dan Bukti Identitas diri Provider • • • • Step 3: Melakukan proses permintaan jaminan Step 4: Memberikan surat jaminan pada klien Step 5: Meminta tandatangan pada klien/anggota keluarga Step 6: Memberikan perincian kepada Admedika sebelum klien pulang Admedika • Step 7: Mengirim kembali perincian klaim yang ditanggung dan kelebihan biaya Client • Step 8: Membayar kelebihan biaya • Step 9: Selesai.

PROSEDUR KLAIM KESEHATAN REIMBURSEMENT ( Non-Provider ) Hospitalization & Surgery PROSES SAMPAI DENGAN PEMBAYARAN KLAIM 14 HARI KERJA SUBMIT THE DOCUMENT WITHIN 60 for IP or 30 DAYS for OP AFTER TREATMENT DATE Generali Office PAYMENT PEMBAYARAN KLAIM SECARA TRANSFER KEPADA REKENING PEMEGANG POLIS ATAU PESERTA ( SESUAI PROPOSAL ) Claim Process 102 .

dan Kacamata 30 hari sejak tanggal perawatan Generali Indonesia • Step 5: Keputusan klaim akan diproses dalam 14 hari kerja termasuk pembayaran • Step 6: Pembayaran ditransfer ke rekening Perusahaan / Peserta ( sesuai Proposal ) . Gigi. Batas Pengajuan Klaim : Rawat Inap 60 hari sejak tanggal selesai perawatan.PROSEDUR KLAIM KESEHATAN REIMBURSEMENT ( Non-Provider ) Client • Step 1: Datang ke tempat layanan kesehatan non provider • Step 2: Mendapatkan layanan kesehatan • Step 3: Membayar tagihan pelayanan kesehatan • Step 4: Mengajukan klaim ke Generali Indonesia. Rawat Jalan.

PROSEDUR KLAIM KEMATIAN Client • Step 1: Mengajukan klaim ke Generali dengan melampirkan persyaratan-persyaratan sesuai Polis maks 90 hari sejak Peserta meninggal dunia Generali Indonesia • Step 2: Keputusan klaim akan diproses dalam 14 hari kerja • Step 3: Bila disetujui. maka pembayaran akan ditransfer ke rekening Perusahaan / Peserta ( sesuai Proposal ) .

KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN KLAIM KESEHATAN FORMULIR KLAIM DAN SURAT KETERANGAN DOKTER RAWAT JALAN / RAWAT INAP KWITANSI ASLI PERAWATAN DAN PERINCIAN RESUME MEDIS/DIAGNOSA COPY RESEP OBAT-OBATAN DAN ALKES LAINNYA HASIL / PERINCIAN LABORATORIUM .

CONTOH KWITANSI ASLI .

CONTOH RESUME MEDIS DAN HASIL LABORATORIUM .

CONTOH RINCIAN KWITANSI DAN COPY RESEP .

KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN KLAIM KEMATIAN FORMULIR KLAIM DAN SURAT KETERANGAN DOKTER KLAIM KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN ( ASLI/LEGALISIR ) RESUME MEDIS/DIAGNOSA. HASIL PEMERIKSAAN SELAMA PERAWATAN SURAT KETERANGAN KEPOLISIAN (KECELAKAAN) BUKTI IDENTITAS PESERTA DAN PENERIMA MANFAAT .

CONTOH SURAT KEMATIAN DAN SURAT KEPOLISIAN .

CONTOH BUKTI IDENTITAS DIRI PESERTA DAN PENERIMA MANFAAT .

.

Compensation

113

Ketentuan Kompensasi

1. Kompensasi diberikan atas penjualan produk asuransi kumpulan, baik Group Life (Group Term Life, Group Total Permanen Disability dan Group Accidental Death and Disablement), maupun Group Health (Inpatient, Outpatient, Maternity, Dental dan Vision) 2. Penjualan dapat dilakukan dengan cara Direct atau Referral dengan struktur kompensasi terlampir 3. Kompensasi ini hanya berlaku sampai tahun ketiga

Proses Pembayaran Kompensasi
Operations Penutupan Polis Agency Support Agen

Hitung Komisi/Overiding

Komisi/Overiding Group

Gabung

Terima Komisi

Komisi/Overiding Individu

Struktur Kompensasi Group (sebelum dikenakan pajak) Komisi 10% dari Premi Direct Overriding 5% dari Komisi Komisi Group Komisi Agen Overriding Leader Agen 5% dari Premi 5% dari Komisi Referral Komisi EBS Overriding Leader EBS 5% dari Premi 5% dari Komisi .

Sudah bersertifikasi untuk Ujian Asuransi Kesehatan Kumpulan dari Generali Indonesia adalah penutupan: 1. Tetapi belum bersertifikasi untuk Ujian Asuransi Kesehatan Kumpulan dari Generali Indonesia. Agen tidak ingin menangani case secara direct Direct Komisi Group Referral . Oleh Agen yang sudah mendapatkan lisensi AAJI atas nama Generali 2. namun dibantu /bekerjasama dengan Employee Benefit Specialist (EBS) Generali Indonesia 3. Oleh Agen yang sudah mendapatkan lisensi AAJI atas nama Generali 2.Struktur Kompensasi Group (sebelum dikenakan pajak) adalah penutupan: 1.

maka dapat ditempuh dengan cara mengurangi komisi.000 EBS Catatan: 1.000 10.500.000. Tata cara pengurangan komisi akan diatur lebih lanjut dalam BUSINESS RULES .000.000.000 100.000.Contoh Perhitungan Kompensasi Belum dipotong Pajak Premi 50.000 5% 5% 250. 2.500.000.000 5.000 50.000 % OR 5% 5% 5% 5% Total OR 250.000.000 Catatan 100.000 EBS 500.000 Agen 250.000 125.000 Referral 5% 5% 5.000. Jika nasabah ingin mendapatkan premi yang lebih kompetitif.000 2.000 2.000 Status Direct Referral Direct % Komisi 10% 5% 5% 10% Total Komisi 5.000.000 Agen 125.

Communications 119 .

Policy Inquiry Claim Inquiry Hospital management Billings & Payment Individu 021-2996 3777 Group 021-2996 3737 . 2. 3. 3. 4. New Business Policy & Claim inquiry Hospital management Billings & Payment Kompensasi Kontes Agency Maintenance Generali Contact Center Agency Support Customer Call Center 1. 3.Helpline Generali Agency Call Center 021-2996 3717 1. 4. 2. 2. 1.

Sertifikasi 121 .

baik secara direct maupun referral 3. Mengikuti seluruh materi training 2. Direct agen wajib menjual minimal 1 polis asuransi kumpulan dalam waktu 1 tahun. 2. Waktu ujian adalah 1 jam untuk mengerjakan 50 soal 4. Agen yang mendapatkan sertifikat sudah dapat melakukan penjualan. Apabila agen tidak dapat memenuhi ketentuan tersebut. Agen diberikan sertifikat apabila 1. maka agen wajib mengikuti sertifikasi ulang setelah waktu 1 tahun . Lulus Ujian yang dilakukan oleh tim sertifikasi.Sertifikasi 1. dengan nilai minimum kelulusan adalah 70 (skala 100) 3. Pengumuman nilai kelulusan disampaikan dalam waktu 10 hari kerja melalui Agency Training Dept.

Terima Kasih 123 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->