Anda di halaman 1dari 1

Lembaga Pelatihan Beladiri Darurat

BELASALAM
Sekretariat: Jl.Parakan-Kedu KM.2 Kalisat Temanggung Jateng
Telepon: 085 292 882 580 website: www.beladiridarurat.com

Formulir Pendaftaran
Yang bertanda tangan di bawah ini saya (DIISI DENGAN HURUF BESAR):
Nama lengkap

:.........

Nama Panggilan

:.

Tempat dan tanggal lahir

:..

Agama

:.........................................................................

Jenis kelamin

:.....

Tinggi dan berat badan

: Tinggi:..cm

Berat:.kg

Alamat tetap sesuai KTP/KK :..................................................

Alamat sekarang

:.........

Nomor telephon/HP

:......

Pekerjaan

:..........................................................................

Dengan ini saya menyatakan mendaftarkan diri menjadi peserta Pelatihan Beladiri Darurat
Belasalam. Saya telah memahami Peraturan dan Tata Tertib peserta pelatihan dan bersedia untuk
mentaatinya.
Temanggung,.
*Lampiri dengan 2 lembar foto copy KTP/SIM/

Tertanda:

Kartu Pelajar yang masih berlaku.

(
..)

Anda mungkin juga menyukai