Anda di halaman 1dari 17

DAFTAR ISI Halaman DAFTAR ISI................................................................................1 Pimpinan Persalinan Fisiologis....................................................2 Sistematika...................................................................................2 Teknik Vasektomi........................................................................4 Sectio Caesarea.............................................................................7 Spontan Bracht.............................................................................

8 Ekstraksi Forceps.........................................................................9 Ekstraksi Forceps.........................................................................9 Ekstraksi Vacum.........................................................................10 Perforasi Kranioklasi..................................................................13 Penanganan Gemelli anak kedua...............................................13 Komplikasi Gemelli...................................................................13 Clifford Sign...............................................................................13 Penanganan Prolonged Pregnancy.............................................14 Penanganan solutio plasenta......................................................14 Penatalaksanaan plasenta previa................................................16 Sectio Caesaria...........................................................................17

Pimpinan Persalinan Fisiologis His kencang, ibu ingin mengejan, vulva dan anus mengembang, perineum menonjol, tampak kepala janin kecil pada jalan lahir. Di luar his kepala masuk lagi, tandanya kepala sedang membuka jalan lahir. Penolong memakai handscoen steril pada tangan kanan, vulva dan sekitarnya didesinfeksi dengan kapas lysol dan merkurochrom, BJA didengar di antara dua his. His kencang, ibu ingin mengejan, vulva dan anus mengembang, perineum menonjol, tampak kepala janin semakin besar pada jalan lahir. Di luar his kepala tidak masuk lagi, tandanya kepala sudah membuka jalan lahir. Penolong memakai hanscoen steril pada tangan kiri dan di bawah bokong ibu di alas dengan doek steril. His kencang, ibu dipimpin mengejan, vulva dan anus mengembang, tampak kepala bayi semakin besar dan menekan perineum yang semakin tipis kemudian dilakukan episiotomi. Saat subocciput berada di bawah symphisis, penolong menyokong perineum dengan tangan kanan dengan doek steril untuk mencegah robekan. Tangan kiri penolong membantu fleksi kepala bayi dan mencegah agar tidak terjadi defleksi maksimal dan ditambah dengan kekuatan mengedan ibu, berturut-turut lahirlah dahi, hidung, muka dan akhirnya dagu dengan subocciput sebagai hipomoclion. Setelah itu ibu dilarang mengedan. Kemudian penolong membantu putaran paksi luar sesuai punggung janin, selanjutnya kedua telapak tangan penolong pada samping kiri dan kanan kepala dan dilakukan traksi ringan ke perineum untuk melahirkan bahu depan sampai axilla terlihat, kemudian dilakukan traksi ringan ke arah symphisis untuk melahirkan bahu belakang (sampai axilla lahir). Kemudian dilakukan tarikan sesuai sumbu jalan lahir yaitu laterofleksi untuk melahirkan badan, bokong dan akhirnya kaki. Jam lahir bayi spontan lbk, segera menangis, BBL gr, PBL cm, AS . Sementara jalan napas dibersihkan dengan pengisap lendir, tali pusat dijepit dengan cunam kocher I 5 cm dari umbilikus, kemudian tali pusat diurut ke arah ibu lalu dijepit dengan cunam kocher II 3 cam dari cunam kocher I. Sementara tangan kiri penolong melindungi badan bayi, tali pusat digunting di antara kedua cunam kocher tersebut. Bayi diserahkan kepada bidan untuk perawatan selanjutnya. Di bawah bokong ibu diletakkan stickpan, vulva dan sekitarnya didesinfeksi dengan kapas lysol kemudian dilakukan pengosongan kandung kencing dengan kateter logam, kemudian penderita diistirahatkan sementara sambil menunggu lepasnya plasenta.

Setelah menit dilakukan test pelepasan plasenta dengan cara kustner untuk mengetahui apakah plasenta sudah terlepas dari cavum uteri. Jam lahirlah plasenta lengkap dengan selaputnya. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan jalan lahir, tampak ruptur pada perineum. Dilakukan Hecting II. Stickpan diganti dengan neerback untuk menampung perdarahan kala IV, ibu dibersihkan dan diistirahatkan. Dalam 2 jam, keadaan post partum : T: mmHg, N: x/menit, R: x/menit, kontraksi uterus: baik. Perdarahan kala III Perdarahan kala IV Total : : : cc cc cc

Periksa Dalam (PD) Indikasi : 1. Dengan pemeriksaan luar letak anak tidak jelas - Ibu terlalu gemuk/terlalu peka - Waktu palpasi perut tegang 2. Untuk evaluasi majunya persalinan - Misalnya pada inersia uteri dimana ketuban sudah pecah 3. Ketuban pecah, bagian terendah anak masih tinggi (belum masuk PAP) - Ditakutkan terjadi prolapsus funiculli 4. Evaluasi luar panggul - Jika ada sangkaan kesempitan panggul dan CPD 5. Sebelum melakukan tindakan - Misalnya ekstraksi forceps, vacum 6. Ada alamat apakah persalinan akan diakhiri / sudah harus diakhiri - Gawat janin 7. Bila persalinan tidak berjalan dengan semestinya - Misalnya pada serviks yang kaku, inersia uteri 8. Indikasi sosial - Untuk menentukan keadaan kehamilan atau persalinan sebelum ditinggalkan oleh penolong

Sistematika 1. Lihat apakah ada kelainan di vulva/vagina - Misalnya : tumor, septum kongenital, dll. 2. Portio

3. 4.

5.

6.

- Konsistensi : lunak (seperti meraba bibir), kenyal (seperti meraba hidung), keras. - Effacement/pendataran (dalam %) : misalnya 25%, 50%, 75%, 90% - Pembukaan: misalnya 2 jari (3cm), 4-5cm, 6-7cm, 7-8cm, 8-9cm, lengkap. Selaput ketuban : +/Presenting part (bagian terendah janin) - Kepala dengan sutura sagitalis melintang, depan, belakang, miring, dengan uuk kiri/kanan depan, kiri/kanan melintang, depan atau belakang. - Bokong dengan os sacrum dimana. - Turunnya bagian terendah : Hodge berapa. Raba bagian-bagian kecil - Misalnya jari, tali pusat - Pada letak kepala, cari sutura sagitalis, bagian-bagian di samping kepala. Kesan panggul

Sterilisasi (Kontap) Adalah suatu tindakan untuk membatasi keturunan dalam jangka waktu yang tidak terbatas yang dilakukan terhadap salah seorang dari pasangan suami isteri atas permintaan yang bersangkutan, secara mantap dan sukarela. Indikasi 1. Medis : Penyakit jantung, ginjal, hipertensi, psikosa, Ca mammae, cacat bawaan 2. Sosio-Ekonomi : Ekonomi kurang, anak banyak 3. Permintaan sendiri Syarat 1. Sukarela 2. Bahagia (contoh : anak 2, sehat-sehat jasmani dan rohani, jarak 2 tahun, yang bungsu usia 4 tahun, umur ibu sedikitnya 25 tahun) 3. Kesehatan/medik Metode Sterilisasi 1. Radiasi (pada ovarium) 2. Operatif : Ovarektomi Histerektomi Tubektomi Ligasi tuba dengan/tanpa potong tuba : Pomoroy (ikat dan potong tuba) Madlener (ikat dengan benang sutera) Kroener (potong dan buang fimbria) Uchida (tanam di mesosalfing) Irving (ujung proksimal tanam di myometrium, distal di mesosalfing) Hinselmann Fimbrioteksi : ujung tuba tanam di lig. Latum/tutup denganplastik. (Aldridge) 3. Kauterisasi dengan/tanpa potong tuba 4. Penyumbatan tuba Kontap : Pria : Vasektomi (MOP Medis Operatif Pria) Wanita : Tubektomi (MOW Media Operatif Wanita)

Sebab-sebab kegagalan vasektomi Rekanalisasi Coitus sebelum sperma count 0 Mungkin bukan vas deferens yang dipotong Ada lebih dari satu vas deferens pada masing-masing testis

Teknik Sterilisasi (Masa Post Partum) Penderita ditidurkan dalam posisi terlentang Dilakukan tindakan aseptik/antiseptik pada lapangan operasi dan sekitarnya Seluruh tubuh ditutup dengan doek steril kecuali pada lapangan operasi Dilakukan anastesi lokal dengan lidocain / GA ketalar

Selanjutnya dibuat incisi pada garis median 2-2,5 cm di bawah pusat Incisi kulit sepanjang 2 cm, diperdalam subcutis, fat, fascia, musculus
dan peritoneum Peritoneum kemudian dijepit dengan pinset anatomi pada dua tempat Setelah yakin usus tak terjepit, peritoneum digunting kecil di antaranya, kemudian diklem dengan kocher, selanjutnya diperluas dengan menggunting secara tajam ke atas dan ke bawah Hak kecil dimasukkan, kemudian tuba diidentifikasi dengan menelusuri fundus uteri Setelah tuba didapat, dijepit dan diangkat ke permukaan, dijahit pada pertengahan tuba, kemudian dilanjutkan menjahit secara sirkuler sehingga tuba berbentuk loop. Lalu jaringan tuba digunting di atas jahitan tadi. Tuba didesinfeksi dengan betadine Kontrol perdarahan, setelah yakin perdarahan (-), chromic digunting, tuba dimasukkan kembali. Demikian juga dilakukan pada tuba di sebelahnya. Setelah tuba disebelahnya selesai, dinding abdomen ditutup lapis demi lapis. Luka operasi ditutup dengan gaas steril + alkohol + betadine Teknik Vasektomi Desinfeksi tempat operasi Setelah anastesi lokal dilakukan irisan pada kulit scrotum Kulit dan otot disayat, tampak vas deferens dengan sarungnya (saluran putih yang agak kenyal) Irisan dilakukan pada garis tengah antara 2 belakang scrotum atau pada 2 tempat di atas masing-masing vas deferens Kedua vas deferens dipotong dan kedua ujungnya dapat diikat, kauter atau dijepit Sebagian vas deferens dibuang Salah satu ujung dapat ditutup sarungnya

Pengikatan vas deferens dapat dengan catgut, sutera, dacron, dan logam

Metode Ligasi tuba dengan/tanpa memotong tuba Pomeroy Kegagalan 0,2-0,3% Tuba dijepit di bagian tengah dan ditarik ke atas membentuk loop Bagian mesosalfing yang avaskuler dibuat tusukan dengan jarum dan benang catgut no.0 atau no.1 Diadakan pengikatan pada kedua belah (dasar) dari loop tersebut Kemudian ujung atas loop dipotong Madlener Kegagalan 0,3-2% Tuba diangkat pada bagian tengah, ditaruh ke atas berbentuk loop Dijepit dengan klem (crushing) di bagian tengah loop Pada tempat jepitan tadi diikat dengan benang sutera Teknik ini tidak dipakai lagi karena angka kegagalannya tinggi Kroener Kegagalan 0-0,2% Fimbria dijepit dengan sebuah klem Bagian tuba proksimal dari jepitan (pars ampularis dekat fimbria) diikat dengan sehelai benang sutera atau catgut yang tidak mudah diabsorbsi Bagian tuba distal dari jepitan dipotong (fimbriektomi) Uchida Tuba dicari dan dikait keluar, pada sekitar ampula tuba disuntikkan larutan saline-adrenalin subserosa sebagai vasokonstriksi dan menyebabkan mesosalphing gembung Di daerah ini dilakukan insisi kecil, bebaskan serosa sepanjang 4-6 cm sampai tuba kelihatan, lalu klem Tuba diikat kemudian dipotong Luka pada serosa dijahit sedemikian rupa pada puntung tuba menonjol ke arah perut Irving Kegagalan 0% Tuba dipegang pada 2 tempat (pada pertengahan) Dipotong di antara 2 ikatan catgut kromik no.0 atau no.00 Ujung proksimal ditanam dalam miometrium dinding depan uterus (di sudut tuba fundus uteri) Ujung distal ditanam dalam ligamentum latum (mesosalphing)

Hanya dapat dilakukan pada laparatomi besar seperti SC

Sectio Caesarea Jenis 1. SC klasik/korporal: pembedahan secara Sanger(ruptura uteri 1:4 dengan SCTP) 2. SCTP (Supra Cervicalis = Lower Segmen Caesarian Section) 3. SC diikuti dengan histerektomi (Caesarian Hyesterectomy = Sectio histerektomi). 4. SC Ekstraperitoneal (pada keadaan-keadaan infeksi) 5. SC Vaginal Indikasi Ibu 1. Panggul sempit absolut 2. Tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi 3. Stenosis serviks/vagina 4. Plasenta previa (totalis, marginalis/lateralis dengan perdarahan) 5. Disproporsi sefalopelvik (CPD) / Feto Pelvic Disproportion (FPD) 6. Ruptura Uteri Membakat 7. Incoordinate Uterine Action 8. Bekas SC / SC ke-3 (dilihat indikasi SC yang lalu) 9. Bekas operasi vaginal Indikasi janin 1. Kelainan letak - letak lintang yang tidak bisa diputar - letak sungsang pad aprimigravida - letak muka dengan dagu di belakang 2. Gawat janin 3. Bayi besar (>3500 gram pada letak bokong) Pada umumnya SC tidak dilakukan pada : 1. Janin mati 2. Shock, anemia berat, sebelum diatasi 3. Kelainan kongenital berat (monster) 4. Infeksi intra partum Indikasi SC Klasik 1. Bila terjadi kesukaran dalam memisahkan kandung kencing untuk mencapai Segmen Bawah Rahim, misalnya karena adanya perlekatan-

perlekatan akibat pembedahan SC yang lalu atau adanya tumor-tumor di daerah SBR 2. Janin besar dalam letak lintang 3. Plasenta previa dengan insersi plasenta di dinding depan SBR 4. Pada pasien yang ingin dilakukan sterilisasi

SCTP (Sectio Caesaria Transperitonealis Profunda) Penderita dibaringkan di atas meja operasi, dilakukan tindakan aseptik/antiseptik, dipasang doek steril kecuali lapangan operasi. Kemudian dilakukan tindakan general anastesi, setelah penderita dalam keadaan narcose dilakukan incisi pada garis median mulai dari atas (pinggir bawah pusat) sampai ke symphisis bagian atas kira-kira 10 cm (atau incisi melintang di atas symphisis sepanjang kira-kira 10 cm). Incisi diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum, setelah itu tampak uterus gravidarum. Selanjutnya dilakukan pemasangan buik gaas untuk melindungi usus. Plica Vesico uterina dijepit lalul digunting ke lateral atau kemudian dilakukan incisi pada segmen bawah rahim sepanjang 7-9 cm. Kemudian diperdalam secara tumpul ke kiri dan ke kanan, setelah tampak lapisan ketuban, ketuban dipecahkan dan keluar cairan putih keruh, tangan kiri operator dimasukkan untuk mengexplorasi, selanjutnya bokong diluxir keluar. Setelah bayi lahir dilakukan pengisapan lendir pada hidung dan mulut dengan suction. Kemudian dilakukan penyuntikan pitosin pada dinding uterus. Jam lahirlah bayi BBL: gr, PBL: cm, AS: . Tali pusat dijepit di dua tempat dengan dua buah kocher dan digunting di antaranya, selanjutnya bayi diserahkan pada bagian neonati untuk perawatan selanjutnya, dilakukan penarikan pada tali pusat dan plasenta dilahirkan selanjutnya cavum uteri dibersihkan dari sisa-sisa plasenta. Incisi segmen bawah rahim diklem dengan ring tang lalu dijahit secara simpul dan jelujur, perdarahan dikontrol kemudian dilakukan peritonealisasi,, tuba dan ovarium diperiksa ternyata tak ada kelainan, rongga perut diperiksa dan dibersihkan dari sisa-sisa bekuan darah, buik gaas dikeluarkan dan dinding perut dijahit lapis demi lapis sampai ke kulit. Keadaan post partum : T: mmHg, N: x/menit, R: x/menit. Perdarahan : cc, diuresis cc. Spontan Bracht Ibu dibaringkan dalam posisi litotomi, vulva dan sekitarnya didesinfeksi dengan merkurochrom. Vesica urinaria dikosongkan, alas doek steril di bawah bokong ibu. Tampak bokong bayi pada vulva. Pada primigravida didahului dengan episiotomi. Penolong menunggu sampai bokong lahir. Terjadi gerakan laterofleksi badan bayi sehingga trochanter belakang melewati perineum diikuti trochanter depan. Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut bayi pada bagian bawah. Dengan prasat Bracht bokong bayi dipegang dengan kedua ibu

jari tangan sejajar lipat paha dan keempat jari lainnya menggenggam bokong. Begitu badan bayi lahir sampai umbilikus maka penolong melonggarkan sedikit tali pusat. Setelah ujung os scapula lahir, bokong diarahkan perlahan-lahan ke atas (hyperlordosis) ke arah ibu. Bokong tetap diarahkan ke perut ibu sampai kemudian lahirlah berturutturut dada, bahu, kedua lengan dan kepala.

Ekstraksi Forceps Syarat : 1. Pembukaan harus lengkap 2. Ketuban harus pecah atau dipecahkan dahulu 3. Kepala capak (engaged) : ukuran terbesar kepala harus sudah melewati pintu atas panggul (HIII) 4. Tidak ada CPD 5. Kepala harus dapat terpegang oleh forceps 6. Anak hendaknya hidup Indikasi ibu : 1. Penyakit jantung 2. PEB / Eklampsi 3. Bekas SC Indikasi Janin : Gawat janin Pihak ibu dan janin : 1. kala II lama Multi : 1 jam Kontra Indikasi : 1. Ada CPD 2. Hidrocephalus 3. Maserasi (IUFD) 4. Ketuban belum pecah 5. Prematur (relatif) Komplikasi Ibu : 1. Perdarahan : atonia uteri, luka-luka, trauma jalan lahir (anak terlalu cepat lahir) 2. Trauma jalan lahir / perlukaan : - Trauma pada jaringan lunak : robekan mulai dari vagina sampai ruptur uteri - Trauma pada tulang-tulang : simfisiolosis, fraktur os coccygeus, dll. 3. Infeksi pasca persalinan Komplikasi Janin : 1. Luka pada kulit kepala 2. Luka, edema, hematoma pada muka 3. Cedera m. Sternocleidomastoideus 4. Paralisis N. Fasialis (N.VII) 5. Fraktur tulang tengkorak 6. Perdarahan intrakranial

Primi : 2 jam

Ekstraksi Forceps Jalannya operasi : Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi, dilakukan tindakan desinfeksi dengan kapas lysol dan merkurochrom pada daerah vulva dan sekitarnya. Kemudian dilakukan pemeriksaan dalam : pembukaan lengkap, ketuban +, pp kepala HIII-IV, uuk depan. Setelah itu dilakukan amniotomi, keluar cairan putih kerun cc. Forceps dipegang di depan vulva sebagaimana nantinya akan dipasang forceps, biparietal terhadap kepala dan miring terhadap panggul. Forceps yang akan dipasang lebih dahulu adalah forceps kiri. Tangan kanan membuka labia mayora, empat jari tangan penolong dimasukkan ke dalam antara kepala anak dengan dinding vagina. Gagang forceps dibawa ke tengah dan ke bawah. Setelah daun forceps kiri terpasang, gagang forceps dipegang oleh asisten, selanjutnya labia mayora dibuka dengan tangan kanan dan keempat jari tangan kiri dimasukkan ke dalam vagina, antara dinding vagina dan kepala bayi. Gagang forceps dipegang seperti memegang pencil. Daun forceps kanan dimasukkan ke dalam vagina dengan empat jari tangan kiri penolong sebagai rel sementara daun forceps didorong oleh ibu jari masuk ke dalam vagina. Gagang forceps dibawa ke tengah dan ke bawah, kemudian dilakukan penguncian. Setelah daun forceps terkunci dilakukan pemeriksaan dalam apakah ada jaringan vagina yang terjepit, ternyata tidak ada. Dilakukan traksi percobaan ternyata kedua daun forceps telah mencekap kepala bayi dengan baik. Dilakukan episiotomi mediolateral dan dilakukan traksi definitif dengan arah tarikan ke atas, setelah batas rambut kepala berada di bawah symphisis, penolong berpindah tempat ke samping kanan penderita kemudian gagang forceps dipegang dengan tangan kiri sementara itu asisten menyokong perineum agar tidak robek. Gagang forceps digerakkan ke arah perut ibu sehingga dengan demikian lahirlah berturut-turut dahi, mata, hidung, mulut dan dagu. Setelah kepala lahir, forceps dibuka dengan memasukkan jari IV dan V kiri di antara kedua gagang sehingga forceps terbuka. Setelah itu dilakukan putaran paksi luar sesuai punggung janin, kemudian dilakukan traksi ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan traksi ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Jari telunjuk dikaitkan pada ketiak bayi secara hati-hati untuk melahirkan seluruh badan. Jam lahirlah bayi segera menangis, BBL: gr, PBL: cm, AS . Setelah bayi lahir, tali pusat dijepit dengan cunam kocher I cm dari

insersinya kemudian diurut ke arah ibu 7 cm, dijepit dengan cunam kocher II lalu dipotong di antaranya. Bokong ibu dialas dengan stickpan, kemudian dilakukan pengosongan kandung kencing dengan kateter logam. Selanjutnya plasenta dikeluarkan secara manual yaitu: ....(lihat Placenta Manual)

Ekstraksi Vacum Penderita ditidurkan dalam posisi litotomi, vulva dan sekitarnya didesinfeksi dengan merkurochrom. Bokong ibu dialas dengan doek steril. Diambil cup nomor (3,5, atau 7) Cup dipasang miring ke dalam vagina kemudian setelah mengenai kepala bayi, cup dipasang tepat pada uuk. Setelah cup terpasang, dilakukan pemeriksaan apakah ada jaringan vagina yang terjepit di antara kepala anak dan cup. Ternyata tidak ada jaringan yang terjepit. Kemudian tekanan dalam cup diturunkan secara bertahap mulai dari 0,2 mmHg selama 2 menit, -0,4 mmHg selama 2 menit dan 0,6 mmHg selama 5 menit sampai terjadi caput suksadaneum. Dilakukan traksi supaya kepala turun (sampai setinggi (HIV). Dilakukan episiotomi lateral, perineum disokong. Setelah batas rambut kepala berada di bawah symphisis, arah tarikan ke perut ibu. Lahirlah berturut-turut dahi, mata, hidung, mulut dan dagu. Setelah kepala bayi lahir tekanan pada cup dinaikkan secara perlahan-lahan sehingga cup terlepas. Dengan tarikan dari kepala, bayi dapat dilahirkan. Jam lahir bayi BBL: gr, PBL cm, AS . Sementara jalan napas dibersihkan dengan pengisap lendir, tali pusat dijepit dengan cunam kocher I cm dari umbilikkus, kemudian tali pusat diurut ke arah ibu lalu dijepit dengan cunam kocher II 3 cm dari cunam kocher I. Sementara tangan kiri penolong melindungi badan bayi, tali pusat digunting di antara kedua cunam kocher tersebut. Bayi diserahkan kepada bidan untuk perawatan selanjutnya. Di bawah bokong ibu diletakkan stickpan, vulva dan sekitarnya didesinfeksi dengan kapas lysol, kemudian penderita diistirahatkan sementara sambil menunggu lepasnya plasenta. Setelah menit dilakukan test pelepasan plasenta dengan cara kustner untuk mengetahui apakah plasenta sudah terlepas dari cavum uteri. Jam lahirlah plasenta lengkap dengan selaputnya. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan jalan lahir, tampak ruptur pada perineum. Dilakukan Hecting H Stickpan diganti dengan neerback untuk menampung perdarahan kala IV. Ibu dibersihkan dan diistirahatkan. Dalam 2 jam, keadaan post partum : T: mmHg, N: x/menit, R: x/menit, kontraksi uterus: baik. Perdarahan kala III Perdarahan kala IV Total : : : cc cc cc

High Risk Pregnancy (HRP) Dari pihak ibu : 1. Primigravida muda <16 tahun (oleh karena uterus belum matang) 2. Primigravida tua >35 tahun 3. Primigravida sekunder : jarak anak I dan II 10 tahun 4. Grandemultipara 5. Bekas SC 6. CPD 7. Tinggi badan 145 cm 8. Hamil dengan IUD 9. BOH (Bad Obstetric History) 10. 2-3 kali abortus 11. 2-3 kali prematur 12. 2-3 kali post matur 13. 2-3 kali lahir dengan forceps 14. 2-3 kali lahir dengan vacum 15. Kehamilan lewat waktu (serotinus) 16. Perdarahan dalam kehamilan 17. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) 18. Kelainan rahim (miomektomi) 19. Cacat rahim 20. Infertilitas tak disengaja >5 tahun 21. Obesitas 22. Ibu yang tidak kawin sah 23. Keadaan sosio-ekonomi yang rendah 24. Ketagihan alkohol, tembakau (>10 batang perhari), obat bius 25. Teratogenik : penggunaan obat yang tak terkontrol, khususnya pada trimester I 26. Panggul sempit 27. Riwayat HPP sebelumnya 28. Berat badan 40 kg atau 70 kg 29. Jarak kehamilan <2 tahun 30. Tanpa perawatan antenatal Penyakit-penyakit penyerta : 1. Preeklampsi / Eklampsi 2. Penyakit jantung 3. Penyakit hati 4. Penyakit ginjal 5. Penyakit paru / asma 6. Hipertensi menahun

7. Infeksi toxoplasma 8. Kelainan kejiwaan 9. Diabetes mellitus 10. Anemia berat 11. Tumor jalan lahir 12. Epilepsi 13. Febris lama 14. Hipertiroidea 15. Kelainan/penyakit pada uterus 16. Penyakit-penyakit darah dalam kehamilan 17. Penyakit-penyakit infeksi dalam kehamilan 18. Penyakit-penyakit trofoblast 19. Malaria Dari pihak anak : 1. Letak lintang 2. Letak sungsang 3. Gemelli 4. Hydramnion 5. Large baby 6. Kelainan kongenital : kyphoscoliosis 7. Hydrocephalus / anencephalus 8. KPD 9. IUFD 10. Tali pusat menumbung 11. Gawat janin 12. Inersia uteri 13. Hemmorhagic ante partum (HAP)

Putaran dilanjutkan untuk memutuskan jaringan lunak. Karena pemutusan leher seperti di atas dapat mengakibatkan terjadinya ruptura uteri maka setelah alat pengait Braun dipasang pada leher janin, dimasukkan spekulum belakang dan depan ke dalam vagina dan leher janin ditarik ke bawah dengan pengait Braun. Di bawah pengawasan mata, leher sedikit demi sedikit dipotong dengan gunting panjang dan kuat (Gunting Sielbold) termasuk pemotongan tulang vertebra leher. Melahirkan badan janin : Setelah kepala bayi terpisah dari badannya, badan dilahirkan dengan menarik salah satu lengan yang sudah menumbung atau yang diturunkan dahulu. Melahirkan kepala janin : Jari telunjuk dimasukkan ke dalam mulut janin dan jari-jari lainnya pada rahang bawah kemudian kepala janin ditarik ke luar dengan mengikuti sumber jalan lahir. Pemeriksaan kalau ada luka pada jalan lahir.

Dekapitasi Ibu dibaringkan dalam posisi litotomi, vulva dan sekitarnya didesinfeksi dengan merkurochrom. Vesica urinaria dikosongkan, alas doek steril di bawah bokong ibu. Pada letak lintang, leher bayi dipegang di antara ibu jari dan jari telunjuk penolong. Di bawah perlindungan dan dengan diikuti tangan dalam, alat pengait Braun dimasukkan ke dalam vagina, setelah sampai di telapak tangan penolong, ujungnya dikaitkan pada leher janin. Dengan tetap dilindungi oleh tangan dalam, alat pengait diputar ke jurusan yang sesuai dengan letak kepala janin untuk mematahkan tulang vertebra leher.

Perforasi Kranioklasi Ibu dibaringkan dalam posisi litotomi, vulva dan sekitarnya didesinfeksi dengan merkurochrom. Vesica urinaria dikosongkan, alas doek steril di bawah bokong ibu. Tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam vagina. Seorang pembantu dari luar menekan kepala janin ke dalam rongga panggul dan perforator dengan perlindungan tangan kiri dimasukkan ke dalam vagina, tegak lurus terhadap kepala. Dengan melalui sutura/fontanel atau (pada letak muka) orbita atau mulut, perforator dimasukkan ke dalam dan sesudah itu dibuka sehingga daun-daunnya memotong dinding dalam dua jurusan. Sesudah itu perforator ditutup kembali, diputar 90o kemudian dibuka lagi sehingga daun-daunnya memotong dinding dalam jurusan luar. Perforator dikeluarkan dan di bawah petunjuk tangan kiri penolong, ujung sendok lelaki dari kranioklast dimasukkan ke dalam lewat lobang yang telah dibuat. Kemudian ujung sendok perempuan yang berlobang di tengahnya dimasukkan sedapat-dapatnya ke daerah muka janin. Setelah kranioklasi dikunci, kepala terpegang kuat oleh alat tersebut. Dilakukan ekstraksi dalam arah sumbu panggul dari kepala janin dengan mengeluarkan isi otak, janin dapat dilahirkan. Periksa dengan spekulum untuk melihat apa ada perlukaan jalan lahir. Penanganan Gemelli anak kedua Setelah gemelli anak I lahir kemudian dilakukan : - periksa luar - periksa dalam Bila : 1) Letak lintang : Dilakukan versi luar. Bila tidak berhasil : amniotomi bersamaan dengan his, cairan ketuban dikeluarkan perlahan-lahan kemudian langsung VE 2) Letak kepala : Amniotomi bersamaan dengan his, cairan ketuban dikeluarkan perlahanlahan kemudian pimpin mengejan. Bila 15 belum lahir : Kepala HI (masih tinggi) + his inadequat pitosin drips 5 IU piton-s dalam 500cc dextrose 5%, mulai 20 gtt/menit; dalam waktu 30 menit Evaluasi :

Kepala HII EV - Kepala masih tinggi + ancaman gawat janin - VE 3) Letak sungsang : Amniotomi bersamaan dengan his dan cairan ketuban dikeluarkan perlahan-lahan

Bila letak bokong sempurna langsung dijadikan letak kaki pimpin mengejan.

Bila 15 belum lahir ekstraksi kaki. 4) Pada monozygotik Setelah bayi I lahir untuk bayi II langsung VE, bila letak kepala/letak lintang

Pada letak sungsang Ekstraksi

Komplikasi Gemelli Ibu : 1) Preeklampsia / eklapsia 2) Anemia 3) Perdarahan plasenta previa dan solusio plasenta 4) Hidramnion 5) Partus lama 6) Atoni uteri Foetus : 1) Abortus 2) Anomali 3) BBLR 4) Narkotika 5) Letak patologis 6) Prolaps foeniculi 7) Vasa praevia 8) Perdarahan foetal

Bila masih tetap HI (masih tinggi) SC

Clifford Sign (Tanda prolonged pregnancy pada bayi) Grade I : Rambut lanugo hilang Kuku panjang Rambut kepala tebal

Vernix caseosa berkurang Kulit pucat, degenerasi epidermis Grade II : Grade I + meconium staining, hilangnya vernix caseosa Grade III : Grade I & II + warna kuning pada kulit, kuku dan umbilikus Penanganan Prolonged Pregnancy Segera setelah diagnosa ditegakkan : Penderita MRS dilakukan pemeriksaan obstetrik lengkap dan dinilai : a. Cervix sudah matang BS > 5 b. Cervix belum matang BS < 5 Serta memperhatikan syarat kontraindikasi Pitocin Drips Cervix belum matang Dilakukan pematangan cervix, caranya : Sebelum dilakukan pematangan cervix, ibu diberi penjelasan tentang hal-hal yang akan dilaksanakan pada kehamilan ini dan ibu diberi obat penenang malam harinya / sebelum pematangan dimulai : Besoknya : Jam 05.00 dilakukan pengosongan rektum Jam 06.00 PD untuk menilai kembali BS + Stripping of membranea, dipasang infus D5% dengan tetesan 8gtt/m, dimasukkan 5 IU Piton-S, dicampurkan Tetesan dinaikkan 4 gtt tiap 15 menit sampai timbul kontraksi uterus Tetesan maksimal 20 gtt/m Bila infus pitosin hampir habis dimulai kembali BS-nya BS<5 pematangan belum berhasil pitocin drips dihentikan BS>5 pematangan cervix berhasil, dilanjutkan dengan induksi persalinan+amniotomi Untuk BS <5 penderita diistirahatkan 1x24 jam di ruangan dan pematangan diulangi lagi, bila gagal lagi, besoknya SC. Cervix matang : Induksi persalinan + amniotomi Induksi dengan Pitocin Drips Jam 06.00 dilakukan induksi persalinan dengan Pitocin Drips, sebelumnya dilakukan pengosongan rektum Infus D5% diatur 8 gtt/m dalam d5% ini dimasukkan Piton-S 5 unit Dilakukan amniotomi, warna air ketuban diperhatikan, jika : Putih keruh pitocin drips diteruskan

Berwarna kehijauan pitocin drips dihentikan Untuk pitocin drips yang diteruskan, tetesan dinaikkan 4 gtt/m tiap 15 menit sampai mencapai his yang adekuat Tetesan maksimal 40 gtt/m Bila botol I habis dilakukan PD untuk mengevaluasi kemajuan persalinan Bila tidak ada kemajuan dilakukan SC Bila ada kemajuan pitocin drips dilanjutkan dengan botol II D5% + 5U Piton-S Selama pematangan dan induksi, diobservasi ketat BJA dan His Bila ada tanda-tanda ancaman gawat janin dan tanda ancaman ruptur uteri, Pitocin drips dihentikan, persalinan segera diakhiri dengan SC Catatan : Hamil 43 minggu

Umur >35 tahun 1 faktor resiko dilakukan SC Para 4 atau 5 1 faktor resiko tinggi dilakukan SC
Penanganan solutio plasenta Solusio plasenta secara klinik dibagi atas : 1. Solusio plasenta ringan bila janin dan ibu baik 2. Solusio plasenta sedang bila gawat janin, ibu baik/pre shock/shock 3. Solusio plasenta berat bila janin meninggal, ibu preshock/shock Penanganan : 1. Solutio plasenta ringan 1.1. Kehamilan <37 minggu, observasi 48 jam Gejala-gejala/tanda-tanda yang diobservasi yaitu 1.1.1. Perdarahan 1.1.2. Nyeri 1.1.3. Ketegangan dinding perut 1.1.4. Keadaan janin yang dimonitor dengan Fetal Monitoring dan USG Bila gejala/tanda hilang, penderita bisa dipulangkan, kontrol I minggu dengan catatan : kembali pada kehamilan 37 minggu dan dilakukan tindakan aktif. Bila ada satu/lebih tanda/gejala : tindakan aktif (amniotomi dan oxytocin drips)

Portio belum matang SC Portio matang induksi persalinan + amniotomi

1.2.Kehamilan 37 minggu tindakan aktif (amniotomi, bila perlu


pitosin drips sambil dilakukan Fetal Monitoring) 2. Solutio plasenta sedang 2.1. Perbaiki keadaan umum : infus cairan RL / NaCl 0,9% 2.2. Dilakukan Clot Observation Test (n<12 menit) dan pemeriksaan Hb setiap 4 jam. Dilanjutkan dengan pemeriksaan lab. Lengkap bila kesempatan memungkinkan. 2.3. Pemberian kombinasi suntikan yaitu Transamin inj. 1 gram dan Adona Ac-1750 mg tiap 4 jam sampai bayi lahir. Setelah bayi lahir, dilanjutkan dengan oral yaitu : capsul transamin 4x1 gram dan tablet adona Ac 3x1 2.4. Perbaiki anemi dengan transfusi darah bila memungkinkan 2.5. Terminasi kehamilan 2.5.1. Amniotomi sambil mempersiapkan SC dan dilakukan penilaian kembali sebelum SC. 2.5.2. Kala II segera diakhiri 3. Solutio plasenta berat 3.1. Amniotomi diikuti oksitosin drips 3.2. Kala II segera diakhiri (usahakan pervaginam Catatan : Indikasi SC : dipertimbangkan pada perkiraan BB > 1500 gr. Sesarea Histerektomi pada atonia uteri yang tidak dapat diatasi dengan cara lain Bila mengalami hipofibrinogenemia < 100 mg% (n: 300-700mg%) berikan salah satu di bawah ini : 1) Transfusi darah segar : 1000-2000 cc 2) Fresh Frozen Plasma : 15-20 kantong 3) Fibrinogen dilarutkan dalam glukosa 10% diberikan secara perlahanlahan intravena selama 15-30 menit, minimal 2 gr, maksimal 4 gr. Yang ditakuti pada solutio plasenta ialah : DIC.

Cyclofem (HRP 112) Kemasan : bentuk vial, dalam bentuk 1 ml aqua suspensi mikrokristal Nama lain : HRP 112, Cycloprovera Isi : 25 mg Depo Medroksi Progesteron Asetat (DMPA), 5 mg Estradiol Sipionat Pemberian suntikan : Interval suntikan 28 hari

Cara suntikan : im (Gluteal, Deltoideus) Saat suntikan : Hari 1-5 haid Segera setelah post abortum Konversi Cara kerja : Mencegah kehamilan karena efek antiovulasi Menekan ovulase selama 28 hari Di bawah pengaruh progesteron, endometrium menjadi tidakmampu menyokong kehidupan ovum yang telah dibuahi Maksud penambahan estrogen : mempengaruhi endometrium agar berada dalam keadaan yang sama dengan siklus haid normal. Kadar tertinggi dalam darah : 10 hari pertama suntikan. Kontraindikasi : 1. Tidak dianjurkan pada mereka yang sedang menyusui anaknya. 2. Hamil 3. Perdarahan yang tidak diketahui sebabnya 4. Kelainan cardiovaskular (hipertensi, kelainan jantung) 5. Penyakit hati Efek samping : 1. Amenorrhea/prolonged amenorrhea 2. Perdarahan banyak 3. Perdarahan lama 4. Perdarahan tak teratur 5. Spotting 6. Kenaikan tekanan darah ringan 7. Kenaikan berat badan ringan Hasil penelitian di Jakarta : 1. Angka kegagalan 100% 2. Kelangsungan pemakaian 90% 3. Haid teratur pada 85% akseptor 4. Efek samping 6,8% perdarahan tidak teratur 4,0% amenorrhea 5. Penambahan berat badan 2,07 2,35 kg (P>0,05) 6. Perubahan tekanan darah

Sistolik : 1,14 7,47 mmHg (P>0,05) Diastolik : 1,98 6,87 mmHg (P>0,05)

Setiap 30 3 hari

Penatalaksanaan plasenta previa Sikap aktif dijalankan jika : 1. Kehamilan tidak mencapai >36 minggu atau TBA >2500 gr. 2. Perdarahan banyak walaupun kehamilan <36 minggu 3. Adanya tanda-tanda inpartu 4. Keadaan ibu dan anak baik Pelaksanaan sikap aktif 1. Bila penderita dalam keadaan preshock/shock/perdarahan banyak walaupun keadaan cukup baik, segera infus RL, usahakan O2 2. Usahakan darah dan bila ada segera transfusi 3. Persiapan operasi dan izin operasi 4. Bila ada darah cukup dan keadaan ibu baik, ada tanda-tanda inpartu, dilakukan PDMO dalam keadaan siap operasi. 5. Langsung SC tanpa didahului PDMO pada kasus-kasus tertentu. 6. Sesudah PDMO tindakan selanjutnya tergantung pada diagnosa yang ditegakkan saat itu apakah akan dilakukan amniotomi (rencana partus pervaginam, atau segera SC) 7. Pemberian pitocin drips sesudah amniotomi dapat dipertimbangkan pada kasus-kasus tertentu saja dan dilakukan pengawasan ketat. Pelaksanaan sikap ekspektatif 1. Perawatan direncanakan sampai kehamilan mencapai 36 minggu atau TBA 2500 gram. Selama tidak terjadi hal-hal yang khusus 2. Sedia darah 3. Izin operasi 4. Rawat dengan istirahat baring 5. Pengawasan khusus terhadap perdarahan pervaginam, TNR, BJA, Hb 6. Bila ada anemia diobati 7. Penderita dibolehkan pulang bila perdarahan telah berhenti selama 10 hari, keadaan ibu dan anak baik, mobilisasi dulu 3-4 hari, bila perdarahan telah berhenti/tak ada, penderita boleh dipulangkan dengan memberikan beberapa nasehat. 8. Sikap ekspektatif ditinggalkan bila : Ada perdarahan

Penatalaksanaan kala III dan IV Dilakukan plasenta manual Diberikan uterotonika intra venous Plasenta segera diperiksa Observasi ketat pada kala IV : kontraksi uterus, perdarahan pervaginam, keadaan ibu Periksa Dalam (PD) Indikasi 1. Dengan pemeriksaan luar letak anak tidak jelas Ibu terlalu gemuk/terlalu peka Waktu palpasi perut tegang 2. Untuk evaluasi majunya persalinan Misalnya pada inersia uteri dimana ketuban sudah dipecahkan 3. Ketuban pecah, bagian terendah anak masih tinggi (belum masuk PAP) Ditakutkan terjadi prolapsus funiculi 4. Evaluasi luas panggul Jika ada sangkaan kesempitan panggul dan CPD 5. Sebelum melakukan tindakan Misalnya ekstraksi forceps, vacum 6. Ada alamat apakah persalinan akan diakhiri / sudah harus diakhiri Gawat janin 7. Bila persalinan tidak berjalan dengan semestinya Misalnya pada serviks yang kaku, inersia uteri 8. Indikasi sosial Untuk menentukan keadaan kehamilan atau persalinan sebelum ditinggalkan oleh penolong Sistematika 1. Lihat apakah ada kelainan di vulva vagina 1.1 Misalnya : tumor, septum kongenital, dll. 2. Portio : 2.1 Konsistensi 2.1.1 lunak (seperti meraba bibir) 2.1.2 kenyal (seperti meraba hidung) 2.1.3 keras 2.2 Effacement / pendataran (dalam %), misalnya 25%, 50%, 75%, 90% 2.3 Pembukaan : misalnya 2 jari (3cm) 3. Selaput ketuban (+/-) 4. Presenting part (bagian terendah janin)

Kehamilan telah mencapai 36 minggu atau TBA 2500 gram PDMO Bila pembukaan canalis cervikalis (-), perdarahan tak ada maka kehamilan dipertahankan

Perdarahan sedikit yang berlangsung lama PDMO Ada tanda-tanda inpartu observasi

4.1 Kepala dengan sutura sagitalis melintang : depan, belakang, miring, dengan uuk kiri kanan depan, kiri kanan melintang, depan atau belakang. 4.2 Bokong dengan os sacrum dimana. 4.3 Turunnya bagian terendah : Hodge berapa 5. Raba bagian-bagian kecil 5.1 Misalnya jari, tali pusat 5.2 Pada letak kepala, cari sutura sagitalis, bagian-bagian di samping kepala 6. Kesan panggul Sectio Caesaria Jenis : 1. SC klasik/korporal : pembedahan secara Sanger (ruptura uteri 1:4 dengan SCTP) 2. SCTP (supra cervicalis = lower segmen caesarian section) 2.1 Melintang pada SBR : metode Kerr 2.2 Memanjang pada SBR : metode Kronig (bisa memotong cabang arteri urinaria) 3. SC diikuti dengan histerektomi (caesarian hysterectomy = sectio histerektomi) 4. SC ekstraperitoneal (pada keadaan-keadaan infeksi) 5. SC vaginal Indikasi Ibu : 1. Panggul sempit absolut 2. Tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi 3. Stenosis serviks/vagina 4. Plasenta previa (totalis, marginalis/lateralis dengan perdarahan) 5. Disproporsi sefalopelvik (CPD) / Feto Pelvic Disproportion (FPD) 6. Ruptura uteri membakat 7. Incoordinate Uterine Action 8. Bekas SC / SC ke-3 (dilihat indikasi SC yang lalu) 9. Bekas operasi vaginal Indikasi Janin : 1. Kelainan letak 1.1. Letak lintang yang tidak bisa diputar 1.2. Letak sungsang pada primigravida 1.3. Letak muka dengan dagu di belakang 2. Gawat janin 3. Bayi besar (>3.500 gram, pada letak bokong)

Pada umumnya SC tidak dilakukan pada : 1. Janin mati 2. Shock, anemia berat, sebelum diatasi 3. Kelainan kongenital berat (monster) 4. Infeksi intra partum Indikasi SC klasik : 1. Bila terjadi kesukaran dalam memisahkan kandung kencing untuk mencapai segmen bawah rahim, misalnya karena adanya perlekatanperlekatan akibat pembedahan SC yang lalu atau adanya tumor-tumor di daerah SBR 2. Janin besar dalam letak lintang 3. Plasenta Previa dengan insersi plasenta di dinding depan SBR 4. Pada pasien yang ingin dilakukan sterilisasi