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QUMICA CLNICA 2002; 21 (1) 34-39

Recomendaciones para la evaluacin de la gestin en el laboratorio clnico: Indicadores de gestin

Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular Comit Cientfico Comisin de Gestin de Laboratorio1 Documento C, Fase 3, Versin 5 Preparado por I. Caball Martn, M. Torra Puig, M.A. Bosch Llobet
ndice
0 1 2 3 Introduccin Objeto y campo de aplicacin Definiciones Indicadores de gestin en el laboratorio clnico 3.1 Antecedentes 3.2 Utilidad de un sistema de indicadores de gestin 3.3 Estrategias para su implantacin 4 Consideraciones finales 5 Bibliografa obtener mayores niveles de eficiencia en la provisin de los servicios.

1 OBJETO Y CAMPO DE APLICACIN

El objeto de este documento es proponer un sistema de indicadores de gestin en el laboratorio clnico que responda a las necesidades actuales del sector. Se trata de disponer de un sistema de indicadores de carcter homogneo que resulte de inters no slo para el propio laboratorio sino para la organizacin de la que dependa o que lo financie as como, tambin para otras entidades con las que tenga relacin. El campo de aplicacin incluye todo tipo de laboratorios clnicos.

0 INTRODUCCIN
El crecimiento continuado de los costes en el sector sanitario ha supuesto una mayor preocupacin por conocer cuales son sus causas y cual es el nivel de eficiencia existente. Los laboratorios clnicos se han visto afectados por esta tendencia general, pero a su vez con unas caractersticas especficas muy marcadas. En primer lugar el aumento en la utilizacin de servicios asistenciales por parte de la poblacin ha influido en la demanda de ms servicios de laboratorio. Por otra parte en las dos ltimas dcadas, el efecto de la innovacin tecnolgica en el laboratorio clnico ha sido proporcionalmente ms elevado que en otras reas del sector sanitario. Son precisamente el cambio tecnolgico y el acceso a nuevas pruebas diagnsticas, las causas que se sealan como ms relevantes en cuanto al crecimiento continuado de los costes. En este nuevo entorno de cambio tecnolgico, mayor utilizacin y complejidad de servicios, los recursos siguen siendo limitados y por ello las estrategias para identificar y promover la eficiencia de los mismos son cada vez ms relevantes. Una gestin eficiente del laboratorio sera aquella que dados unos recursos globales limitados consigue unos resultados ptimos, en trminos de calidad y adecuacin. A pesar de que el impacto del coste de los laboratorios clnicos en el conjunto del gasto sanitario no se conoce con precisin, en Estados Unidos se estima que el 10 % del gasto sanitario total corresponde a procedimientos de laboratorio clnico (1,2). En Espaa, los costes de laboratorio suponen como mnimo el 3% de cada alta hospitalaria (3). A medida que aumentan los costes globales del hospital (incluyendo los servicios del laboratorio clnico), tambin aumentan las presiones para
1Composicin de la Comisin: F. Barragn Rastrollo, J. Batista Castellv, A. Bosch LLobet, I. Caball Martn, M. Calvet Navarro, J.M. Castellv Boada, M. FustVentosa, A. Garca Raja, J.I. Hornos Vil, J. Mir Balagu (presidente), M. Torra Puig.

2 DEFINICIONES (4)
2.1 efectividad: capacidad de lograr el cumplimiento de un objetivo determinado en condiciones habituales. 2.2 eficacia: capacidad de lograr el cumplimiento de un objetivo determinado en condiciones ideales. 2.3 eficiencia: relacin entre los resultados alcanzados y los recursos utilizados. 2.4 gestin: Proceso de toma de decisiones y actividades coordinadas para dirigir y controlar una organizacin 2.5 grupo funcional : grupo de personas, componentes de la plantilla de un laboratorio clnico, que trabajan conjuntamente en la realizacin de unos determinados procedimientos de laboratorio. 2.6 indicadores de gestin: estadstico que da una idea parcial de la consecucin de los objetivos de una empresa. 2.7 procedimiento de laboratorio: conjunto de operaciones, descritas en trminos especficos, usadas para la realizacin de las actividades particulares del laboratorio cuya finalidad es la medicin de magnitudes biolgicas segn un mtodo concreto. 2.8 productividad: relacin entre la produccin obtenida y los recursos utilizados para obtenerla en un periodo de tiempo determinado.

3 INDICADORES DE GESTIN EN EL LABORATORIO CLNICO 3.1 Antecedentes

En 1950, el Canadian Institute for Health Information elabor un sistema de medida de la actividad de los laboratorios clni-

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cos Canadian Workload Measurement System, basado en la medicin normalizada de la carga de trabajo de los laboratorios clnicos en el que cada minuto de actividad laboral normalizada equivale a una unidad de carga de trabajo (5). En Estados Unidos a partir de 1970, el College of American Pathologists (6) confeccion siguiendo el modelo canadiense el Laboratory Workload Recording Method (LWRM) que fue actualizando anualmente hasta 1992 y en el cual se tabularon los procedimientos ms habituales del laboratorio clnico. Estos sistemas basados en la medicin de la carga de trabajo permiten calcular indicadores de productividad pero a su vez presentan algunas limitaciones tales como la incapacidad de la adecuacin al cambio tecnolgico de los laboratorios, los problemas de validacin del mtodo y la dificultad para reflejar el impacto de los laboratorios dentro del sistema sanitario(7 ,8). Por este motivo, ya desde 1989 surgen en Estados Unidos distintas iniciativas institucionales que tratan de superar algunas de las deficiencias detectadas. El denominador comn de todas estas iniciativas, es elaborar un nuevo sistema que permita monitorizar la actividad de los laboratorios, basado en el producto del laboratorio y definiendo diferentes grupos de laboratorios en funcin de sus caracteristicas y complejidad. A ttulo de ejemplo destacamos: Department of Veterans Affairs que se aplica a 240 laboratorios de la Veterans Administration. Voluntary Hospitals of America, una entidad que agrupa 320 laboratorios de entidades sanitarias no lucrativas. Mecon-Peerx, un programa del University Hospital Consortium que se aplica a unos 350 laboratorios. Labtrends Hospital Laboratory Comparison Program, una iniciativa comercial que se aplica en 250 laboratorios aproximadamente. College of American Pathologists. Laboratory Management Index Program (LMIP) en el cual inicialmente participaban 712 laboratorios (9 ,10 ,11). A partir de 1993, en Estados Unidos, el programa LMIP se adopta como un sistema vlido de indicadores de gestin de laboratorios clnicos, en el que se evaluan los costes de laboratorio ajustados a las mltiples variaciones en recursos y resultados, obteniendo indicadores de eficiencia y organizacin del laboratorio.

se como determinantes en la consecucin de una mayor eficiencia. Algunos autores como Travers (12) proponen el anlisis de indicadores como una herramienta necesaria para la medida de la actividad del laboratorio que permite compararla transversalmente frente a unos estndares y as poder actuar sobre las causas de las desviaciones detectadas dentro del ciclo de mejora continua de la gestin. La consideracin de un comportamiento como eficiente por parte de un laboratorio debe realizarse en relacin con otros laboratorios similares. Deberamos pues afirmar que un laboratorio es ms eficiente que otro o bien ste es ms eficiente que la media de un conjunto de laboratorios. Por todo lo expuesto, un sistema de indicadores que monitorice como puntos clave la productividad, la relacin coste/efectividad, el grado de utilizacin y calidad, constituye una herramienta bsica para la gestin del laboratorio clnico. La necesaria mejora de la eficiencia requiere que la organizacin conozca dnde y cmo son utilizados sus recursos y, a su vez que pueda compararse con otras organizaciones mediante la utilizacin de estndares para medir los resultados.

3.3 Estrategias para su implantacin

La implantacin del sistema de indicadores requiere que cada laboratorio defina su propia estrategia en funcin de sus caractersticas, complejidad y objetivos previamente marcados. La condicin bsica para disear un sistema de indicadores es disponer de un sistema de informacin, ya que sin informacin y sin un sistema que la gestione no es posible plantearse la implantacin de este proceso. Con esta premisa, recomendamos abordar su puesta en marcha en tres fases: 3.3.1 Primera fase Deben seleccionar los datos relativos a las caractersticas y actividad del laboratorio en un perodo determinado que permitan agrupar laboratorios similares, as como los recursos empleados. 3.3.1.1 Descripcin del laboratorio Informacin que permite definir las caractersticas y complejidad del laboratorio. Tipo de laboratorio (hospitalario, asistencia primaria, mixto). Titularidad del laboratorio: pblico (gestin privada o pblica) , privado. Modelo organizativo (mdulos de extraccin externos, reas de conocimiento diferenciadas, facultativo especialista en las distintas reas). Actividad de investigacin (nmero proyectos/ao, nmero publicaciones/ao). Actividad docente (acreditacin para la formacin de especialistas, formacin personal tcnico). 3.3.1.2 Descripcin del centro asistencial. Datos relativos al centro asistencial en el que esta ubicado el laboratorio o al que presta sus servicios. rea de influencia. Nmero de habitantes. Nmero de camas hospitalarias disponibles. Estancias y altas hospitalarias de enfermos agudos y crnicos.

3.2 Utilidad de un sistema de indicadores de gestin

En qu medida los costes del laboratorio son excesivos? Cules son aquellos costes que se desvan ms de lo esperado? Es adecuada la productividad del personal? Cundo se justifica un incremento de personal? Cundo se justifica la inversin en nuevos equipos? Hasta qu punto el volumen de peticiones analticas es excesivo segn el nivel asistencial del centro? Estas y otras cuestiones necesitan respuesta por el director del laboratorio, con el objetivo de conseguir una gestin eficiente. La consecucin de una mayor eficiencia no depende tan slo de la adopcin de tecnologas que disminuyan costes, sino que las mejoras organizativas en la produccin de servicios son cruciales. Aspectos como el diseo organizativo (nivel de descentralizacin, formas de retribucin y evaluacin de la actividad) as como cuestiones relativas a la actividad productiva propiamente dicha (procedimientos y mtodos analticos, diseo de los puestos de trabajo, planificacin de la actividad, sistemas de informacin y flujos de materiales) deben considerar-

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 Actividad ambulatoria. Actividad de urgencias. 3.3.1.3 Actividad asistencial del laboratorio: Son datos que permiten cuantificar los productos o servicios resultantes de la actividad asistencial del laboratorio. Procedimientos totales del laboratorio: es el global de todos los procedimientos del laboratorio realizados en especmenes de pacientes. Aquellos procedimientos realizados en materiales de control, calibracin y repeticiones tienen otro tratamiento y no se incluirn en este apartado ni en los siguientes. Procedimientos de laboratorio de los grupos funcionales: es la suma de todos los procedimientos de laboratorio realizados en especmenes de pacientes por cada grupo funcional. Por ejemplo, los procedimientos efectuados de bioqumica general, hematimetra, bioqumica hormonal, etc. Procedimientos realizados en el propio laboratorio: es la suma de los procedimientos en los que el conjunto de operaciones usadas para la medicin de una magnitud biolgica ha sido realizado en el propio laboratorio. Procedimientos de laboratorio derivados a laboratorios subcontratados: es la suma de los procedimientos que han sido realizados en laboratorios ajenos. Procedimientos de laboratorio en pacientes hospitalizados: es la suma de todos los procedimientos del laboratorio realizados en especmenes de pacientes hospitalizados tanto por va programada como urgente. Procedimientos de laboratorio en pacientes ambulatorios: es la suma de todos los procedimientos del laboratorio realizados en especmenes de pacientes atendidos en consultas externas. Procedimientos de laboratorio en pacientes del rea de urgencias: es la suma de los procedimientos del laboratorio realizados en especmenes de pacientes atendidos en el rea de urgencias 3.3.1.4 Recursos del laboratorio Incluye aquella informacin que hace referencia a la dotacin necesaria para que el laboratorio pueda producir los productos o servicios. Personal equivalente a tiempo completo: Se expresa como el global de profesionales que constituye la plantilla del laboratorio, ya sea con dedicacin completa o con dedicacin parcial. Si la dedicacin es parcial, se computa la fraccin que representa de la dedicacin a tiempo completo. Horas de trabajo contratadas: Es el total de horas por las que los profesionales que trabajan en el laboratorio son remunerados, incluyendo las pausas reglamentarias y las suplencias. Horas de laboratorio trabajadas: Es el nmero total de horas de los profesionales que trabajan directamente realizando la actividad del laboratorio sin considerar los tiempos de los descansos reglamentarios ni los tiempos dedicados a formacin o investigacin. Coste del personal: Es el salario bruto de las horas remuneradas de los profesionales contratados incluyendo el gasto derivado de las suplencias. Adems debe incluirse el coste de la seguridad social con cargo a la empresa . Coste de compras : Es el gasto derivado del consumo de reactivos, fungibles y pequeo material teniendo en cuenta las existencias iniciales y finales.
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Coste de amortizacin: Es el coste derivado de la depreciacin anual de la instrumentacin propia. Se calcula como la quinta parte del valor de compra del instrumento durante los cinco primeros aos (13). Coste de mantenimiento: Es la suma de los costes derivados de reparaciones, conservacin y mantenimiento de equipos. Coste del laboratorio subcontratado: Es el coste derivado de los servicios de laboratorios ajenos. Coste de Banco/Depsito de sangre: Incluye el coste de reactivos fungibles y hemoderivados, as como el coste de los recursos humanos asignados directamente a esta rea. Coste de mdulos de obtencin de los especmenes : Se considera como la suma del coste del material para la obtencin y recogida de los especmenes, de los recursos humanos dedicados a estas tareas y de la infraestructura necesaria para llevarlas a cabo. Costes de la calidad: Dentro de este concepto se incluiran los costes de prevencin (formacin de personal, mantenimiento preventivo de equipos), los costes de evaluacin (personal, material de calibracin y de control, programas de control de la calidad internos y externos) y los costes de los fallos internos (se consideraran todos aquellos procedimientos de laboratorio realizados como repeticiones) (14). Coste total: Es la suma de los costes directos que comprenden reactivos, fungibles, personal, amortizacin de la instrumentacin, mantenimiento de las instalaciones, utillaje y los costes indirectos considerados como estructura y servicios generales. Coste de los procedimientos de laboratorio en pacientes hospitalizados: Es el sumatorio del producto de los procedimientos realizados en especmenes de pacientes hospitalizados por el coste asignado a cada procedimiento*. Coste de los procedimientos de laboratorio en pacientes ambulatorios: Es el sumatorio del producto de los procedimientos realizados en especmenes de pacientes ambulatorios por el coste asignado a cada procedimiento*. Coste de los procedimientos de laboratorio en pacientes del rea de urgencias: Es el sumatorio del producto de los procedimientos realizados en especmenes de pacientes del rea de urgencias por el coste asignado a cada procedimiento*. 3.3.2 Segunda fase Consiste en la seleccin de los indicadores que aporten informacin respecto a diversas facetas de la gestin del laboratorio clnico. La seleccin de indicadores que se proponen debe considerarse como una primera aproximacin ya que se ha optado por unos indicadores sencillos, fciles de obtener y aplicables a distintos tipos de laboratorios clnicos 3.3.2.1 Indicadores de productividad. Son los indicadores que miden la efectividad del laboratorio en la utilizacin de los recursos humanos y materiales (Tabla I). Procedimientos de laboratorio efectuados por persona. Relaciones entre el personal facultativo, el tcnico y el administrativo con la totalidad del personal.
*En aquellos casos que el laboratorio no disponga de asignacin de costes para cada procedimiento puede hacerse una estimacin utilizando el coste medio del laboratorio por procedimiento. (Coste total / Nmero procedimientos) A partir de estos datos de actividad y recursos interrelacionados en forma de cocientes y porcentajes, se obtienen indicadores bsicos de gestin del laboratorio clnico

Tabla I. Indicadores de productividad

Procedimientos de laboratorio efectuado por persona. Relacin entre el personal facultativo y el total de personal. Relacin entre el personal administrativo y el total de personal. Relacin entre el personal tcnico y el total de personal. Procedimientos totales por hora trabajada Procedimientos totales por hora contratada Coste de personal por procedimiento de laboratorio Coste de compras por procedimiento de laboratorio Coste de amortizacin por procedimiento de laboratorio Coste de mantenimiento por procedimiento de laboratorio Coste de la calidad por procedimiento de laboratorio Coste global de laboratorio por procedimiento de laboratorio Nmero de procedimientos totales Personal equivalente a tiempo completo Nmero de facultativos Personal equivalente a tiempo completo Nmero de administrativos Personal equivalente a tiempo completo Nmero tcnicos Personal equivalente a tiempo completo Nmero de procedimientos totales Nmero de horas trabajadas Nmero de procedimientos totales Nmero de horas contratadas Coste de personal total Global de procedimientos de laboratorio Coste de compras Global de procedimientos de laboratorio Coste de amortizacin Global de procedimientos de laboratorio Coste de mantenimiento Global de procedimientos de laboratorio Coste de la calidad Global de procedimientos de laboratorio Coste total de laboratorio Global de procedimientos de laboratorio

Tabla II. Indicadores de utilizacin

Procedimientos de laboratorio realizados por alta de hospitalizacin Nmero de procedimientos de laboratorio en pacientes hospitalizados Nmero altas de hospitalizacin Nmero de procedimientos de laboratorio en pacientes ambulatorios Nmero visitas ambulatorias totales Nmero de procedimientos de laboratorio en pacientes del rea de urgencias Nmero de visitas urgentes totales Nmero de procedimientos de laboratorio en pacientes hospitalizados Global de procedimientos de laboratorio Nmero de procedimientos de laboratorio en pacientes ambulatorios Global de procedimientos de laboratorio Nmero de procedimientos de laboratorio en pacientes del rea de urgencias Global de procedimientos de laboratorio Nmero de procedimientos de laboratorio programados de forma secuencial Global de procedimientos de laboratorio

Procedimientos de laboratorio realizados por visita ambulatoria Procedimientos de laboratorio realizados por visita del rea de urgencias.

Procedimientos de laboratorio realizados en pacientes hospitalizados

Procedimientos de laboratorio realizados en pacientes ambulatorios Procedimientos de laboratorio realizados en pacientes del rea de urgencias Procedimientos de laboratorio programados de forma secuencial

Procedimientos totales por hora trabajada y por hora contratada. Coste de personal por procedimiento de laboratorio. Coste de compras por procedimiento de laboratorio. Coste de amortizacin por procedimiento de laboratorio. Coste de mantenimiento por procedimiento de laboratorio. Coste de la calidad por procedimiento de laboratorio

Coste global de laboratorio por procedimiento de laboratorio. 3.3.2.2 Indicadores de utilizacin Son los indicadores que informan sobre el patrn de la demanda analtica de los servicios asistenciales (Tabla II). Procedimientos de laboratorio realizados por cada alta hospitalaria.
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Tabla III. Indicadores de coste-efectividad

Coste de laboratorio respecto del coste total hospital Coste total laboratorio Coste total hospital Coste de los procedimientos de laboratorio en pacientes hospitalizados Nmero de altas hospitalarias Coste de los procedimientos de laboratorio en pacientes ambulatorios Nmero de visitas ambulatorias Coste de los procedimientos de laboratorio en pacientes del rea de urgencias Nmero de visitas del rea de urgencias Coste de los procedimientos de laboratorio subcontratado Coste total laboratorio Coste de los procedimientos de laboratorio de realizacin urgente Coste total laboratorio Coste banco o depsito de sangre Coste total laboratorio Coste de la calidad Coste total laboratorio

Coste de laboratorio por alta hospitalaria

Coste de laboratorio por visita ambulatoria

Coste de laboratorio por visita en el rea de urgencia Coste de procedimientos del laboratorio subcontratado respecto del coste total del laboratorio Coste del laboratorio de urgencias respecto del coste total del laboratorio Coste del banco o depsito de sangre respecto del coste total del laboratorio Coste de la calidad respecto del coste total del laboratorio

Tabla IV. Indicadores de la calidad

Solicitudes analticas incorrectas Recepcin de especmenes incorrectos Especmenes recibidos fuera de plazo Especmenes o alcuotas no encontrados Error sistemtico e imprecisin de los procedimientos de medida de las magnitudes biolgicas Tiempo de respuesta del laboratorio para las solicitudes de realizacin urgente Proporcin de reediciones diarias de informes ya entregados Proporcin de informes reclamados por demoras en la entrega Nmero solicitudes analticas incorrectas Nmero total solicitudes Nmero especmenes incorrectos Nmero total especmenes Nmero especmenes recibidos fuera de plazo Nmero total especmenes Nmero especmenes no encontrados Nmero total especmenes Procedimientos de medida fuera de control Procedimientos de medida totales Tiempo de entrega para las solicitudes de realizacin urgente expresado en minutos (mediana y percentil 90). Nmero de reediciones de informes Nmero total de informes Nmero de informes reclamados Nmero total de informes

Procedimientos de laboratorio realizados por cada visita ambulatoria. Procedimientos de laboratorio realizados por cada visita en el rea de urgencias. Procedimientos de laboratorio realizados en pacientes hospitalizados, ambulatorios y del rea de urgencias respecto al global. Procedimientos de laboratorio programados de forma secuencial. 3.3.2.3 Indicadores de la relacin coste/efectividad Son los indicadores que informan sobre el uso efectivo de los recursos (humanos, materiales e instrumentales) desde el punto de vista clnico y analtico (Tabla III). Coste de laboratorio respecto del coste total hospitalario. Coste de laboratorio por cada alta hospitalaria. Coste de laboratorio por cada visita ambulatoria. Coste de laboratorio por cada visita en el rea de urgencias.
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Coste de los procedimientos de laboratorio subcontratados respecto del coste total del laboratorio. Coste de laboratorio de urgencias respecto del coste total del laboratorio. Coste del banco o depsito de sangre respecto del coste total del laboratorio. Coste de la calidad respecto del coste total del laboratorio. 3.3.2.4 Indicadores de la calidad Son los indicadores que informan sobre la calidad de los procesos y productos, permiten analizar la eficacia de la organizacin en la prestacin del servicio. (Tabla IV) (15) 3.3.2.4.1 Indicadores preanalticos. Solicitudes analticas incorrectas **. Recepcin de especmenes incorrectos **.
** Entendiendo como incorrectos los que no cumplan las especificaciones definidas en los procedimientos normalizados de trabajo del laboratorio.

 Especmenes recibidos fuera de plazo. Especmenes o alcuotas no encontradas. 3.3.2.4.2 Indicadores analticos. Error sistemtico e imprecisin de los procedimientos de medida de las magnitudes biolgicas, obtenida en la participacin en los programas de evaluacin externa de la calidad en que participa el laboratorio. 3.3.2.4.3 Indicadores posanalticos. Tiempo de respuesta laboratorio para las solicitudes analticas de realizacin urgente. Proporcin de reediciones diarias de informes ya entregados. Proporcin de informes reclamados por demoras en la entrega. 3.3.3 Tercera fase. El anlisis de estos indicadores aportar a los responsables del laboratorio una mejor percepcin de la utilizacin, productividad y la relacin coste/efectividad de su servicio. Para ello, es necesario realizar el anlisis longitudinal de un mismo indicador a lo largo de un perodo de tiempo y detectar las desviaciones respecto a un patrn preestablecido, considerando que estas variaciones slo nos informan de que el resultado difiere del esperado. Esto obliga a identificar las causas que las han provocado, y en consecuencia planificar y monitorizar las estrategias de cambio para actuar sobre las mismas.

ratorio de atencin primaria, hospitalario o independiente) y que se integre con los servicios clnicos asistenciales, teniendo en cuenta que son quienes generan la demanda. La comparacin entre los costes de los servicios y la calidad obtenida no puede ser objeto nicamente de los indicadores propuestos. El prximo reto ser justamente profundizar en nuevos indicadores que relacionen coste y calidad, as como en el estudio de la utilizacin adecuada de los procedimientos del laboratorio.
Correspondencia: I. Caball Martn Hospital Sant Jaume de Calella C/Sant Jaume 209-217 08370 Calella (Barcelona)

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4. CONSIDERACIONES FINALES
Creemos que la utilizacin del sistema de indicadores propuesto constituye una herramienta objetiva para valorar la gestin del laboratorio clnico. Su aplicacin para poder comparar distintos laboratorios requiere de un amplio consenso por parte de los profesionales del sector, ya que sin un sistema homogneo no hay comparacin posible. No obstante, su aplicacin dentro de un mismo laboratorio no vendra condicionada por esta premisa. Sin embargo, precisa de un desarrollo adecuado que est en relacin con el entorno y las prcticas de gestin (ya se trate de un labo-

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