Mencione Indicaciones 2012 de la vacuna contra la influenza. Puede uno resfriarse si se vacuna contra la influenza? Por qu?

Cunto demora la vacuna en ser efectiva? Mencione los principales cambios epidemiolgicos acontecidos en la ltima dcada que afectan el desarrollo de NAC en Chile? Cmo se adquiere la TBC (tuberculosis)? Se padece necesariamente la enfermedad una vez adquirida? Cmo se trataba antiguamente la TBC y cmo se maneja actualmente? Cul es el problema que existe actualmente con el tratamiento?

Mencione grupos de riesgo en los cuales la incidencia de Tbc es considerablemente mayor en Chile.

Enfermedades del aparato respiratorio

Dra. Carolyn Sanhueza Universidad de Playa Ancha

Objetivos especficos
Al finalizar esta clase el alumno habr: Conocido conceptos generales de etiologa, clnica, evolucin, tratamiento y complicaciones de las infecciones respiratorias agudas altas. Conocido conceptos generales de etiologa, clnica, evolucin. tratamiento y complicaciones de los distintos tipos de neumonias. Conocido conceptos generales de etiopatogenia, clnica, evolucin. tratamiento y complicaciones de la tuberculosis. Conocido conceptos generales acerca de bronquiectasias, fibrosis qustica y derrame pleural.

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

Principal motivo de consulta ambulatoria en nios y adultos, especialmente en meses de t ms bajas. Principales mecanismos de contagio: - Inhalacin de aerosoles o microgotas con grmenes - Contacto directo con secreciones infectadas. El diagnstico y manejo se orienta por el cuadro clnico

Se puede confirmar por exmenes: - Ex. Generales (HMG, PCR, etc.) - deteccin de antgenos en muestras respiratorias (IFD, IFI) - serologa (Ac IgG e IgM en suero) - cultivos - Reaccin de polimerasa en cadena (PCR). - Imgenes (Rx, TAC, etc.) Raro uso por: - alta prevalencia - bajo riesgo de complicaciones - evolucin autolimitada - ausencia de terapias especficas (Excepto IFI, cultivo farngeo y exs. grales)

Patogenia

Principalmente virus respiratorios (90%): - Rinovirus (35%), - Virus influenza A y B (30%) - Virus parainfluenza (12%) - Virus respiratorio sincicial (VRS) (11%) - Adenovirus (8%) La inflamacin de las vas favorece la produccin y retencin de secreciones. Adems, las clulas ciliadas dejan de movilizar el mucus. Puede existir sobreinfeccin bacteriana secundaria: Streptococo pneumoniae (neumococo), Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae.

Distintas formas clnicas:

Compromiso aislado de las vas areas superiores:

Resfro

comn Faringoamigdalitis Sinusitis aguda.

Compromiso de vas areas bajas:

Bronquitis Bronquiolitis

(adenovirus, VRS y virus influenza). Ms frecuente y grave en pacientes con enfermedades respiratorias crnicas.

Neumonas de distinta gravedad.

Manifestaciones clnicas

Nariz: Coriza serosa, mucosa o purulenta, congestin nasal y estornudos. Cavidades paranasales: Rinorrea serosa, mucosa o purulenta, descarga posterior nasal con tos secundaria, dolor local. Faringe: Congestin, exudados mucosos o purulentos, odinofagia, otalgia. Amgdalas: de volumen tonsilar, exudados purulentos, adenopatas satlites y odinofagia

Epiglotis: Aumento de volumen, estridor larngeo (croup) y obstruccin en nios. Laringe: Tos seca o escasamente productiva y disfona, edema con fenmenos obstructivos. Trquea y bronquios: Tos seca o productiva, expectoracin mucosa o purulenta, dolor traqueal, roncus y crepitaciones. Aumento de la reactividad bronquial, especialmente en las infecciones virales.

Resfro comn.
Principal agente: rinovirus. Comienza con malestar rinofarngeo, seguido de coriza serosa y epfora(lagrimeo) , con leve a moderado compromiso del estado general. Autolimitado por 3 a 4 das. No requiere tratamiento especfico, solo medidas sintomticas: reposo, hidratacin abundante y antipirticos en caso de fiebre (AINEs o paracetamol). Complicaciones: sinusitis bacteriana en adultos, otitis media en nios, crisis obstructivas en asmticos y otros enfermos respiratorios crnicos.

Faringitis

Lo principal el compromiso farngeo: gran odinofagia y adenopatas regionales. Compromiso variable del estado general. Manejo: solo antiinflamatorios. A diferencia de la amigdalitis pultcea, en contados casos requiere penicilina (erradica eventual estreptococo hemoltico: riesgo de enfermedad reumtica o glomerulonefritis aguda). Ante la duda sobre el uso de antibiticos, cultivo farngeo.

Amigdalitis aguda.

Similar a faringitis, pero ms inflamacin, mayor odinofagia, compromiso del estado general y fiebre alta. Puede haber exudado purulento. Ms adenopatas cervicales y ms sensibles. Etiologa bacteriana ms frecuente, se recomienda antibiticos (penicilina o eritromicina) para erradicar estreptococo hemoltico Complicaciones:

Locales: flegmn y absceso periamigdaliano antibitico EV y drenaje quirrgico) Grales: enf, reumtica o glomerulonefritis aguda

(requieren

Laringitis aguda.

Predomina el compromiso larngeo: disfona y tos irritativa seca. Grmenes: virus en general, pero puede haber sobreinfeccin bacteriana. Tratamiento: reposo vocal, antitusgenos(tratas tos seca irrritativa

y antiinflamatorios, a veces se requiere antibiticos.

Traqueobronquitis aguda.

Compromiso de las vas areas bajas: tos productiva con expectoracin mucosa o mucopurulenta. Dolor traqueal retroesternal que se agrava con la tos. La mayora viral (no requieren terapia antibitica). Puede existir sobreinfeccin por Pneumococo, Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis, por lo que suele ser necesario tratamiento antibitico. Ms frecuente en fumadores con Bronquitis crnica o EPOC.

Influenza o Gripe.

Enfermedad altamente contagiosa. Virus Influenza de distintos tipos (A, B, C) Se transmite por contacto directo al toser o estornudar, o por artculos contaminados recientemente. Periodo de incubacin 2 das (1-5 das) Fiebre de inicio sbito, calofros, cefalea, malestar general, mialgias, tos seca, odinofagia, congestin nasal y tos intensa. A veces conjuntivitis, dolor abdominal, nauseas y vmitos. Baja mortalidad, principalmente en > 65 aos. Existen antivirales que disminuyen la gravedad y duracin de los sntomas (tomados en las 1eras 48 hrs.), pero indicado slo en pacientes con riesgo de enfermedad grave o complicada.

INDICACIONES. Se recomienda vacunar anualmente a:

Todos los adultos mayores ( 60 aos) Portadores de enfermedades crnicas (DM, enfermedades pulmonares crnicas, insuficiencia renal terminal, etc.) Pacientes inmunocomprometidos (VIH/SIDA, pacientes en QMT, R u otros ttos. que inmunodeprimen, Ej. corticoides) Embarazadas con 13 ms semanas de gestacin Los nios entre 6 y 23 meses de edad Trabajadores de la salud.

2012: Vacuna trivalente, contiene los virus influenza: A-H1N1, A-H3N2 e influenza B, de acuerdo a recomendacin OMS. Efectividad:

Segn edad e inmunocompetencia del husped, tambin segn similitud entre las cepas de virus de la vacuna v/s los circulantes. Previene el cuadro respiratorio en 70-90% de < 65 aos sanos, 58% en >65 y menos en > 70. Pero en el anciano adems el riesgo de hospitalizacin por enfermedad CV y neumona.

Manejo general de estas patologas

No existe terapia especfica, excepto para infecciones bacterianas y virus influenza. Si los sntomas duran > 7 das, pensar en complicaciones bacterianas u otros mecanismos: Ej. rinitis alrgica. Reposo en cama y reducir la actividad fsica. Analgsicos antipirticos. Antitusgenos: Tos seca. Usar medidas no farmacolgicas (caramelos, miel y ctricos). Expectorantes: Fluidifican el mucus y facilitan su expectoracin. Controversiales. Fundamental una buena hidratacin. Anticolinrgicos y Simpaticomimticos: disminuyen la secrecin nasal. Antihistamnicos: dbil accin anticolinrgica.

NEUMONIA

Afeccin inflamatoria aguda del parnquima alveolar de origen infeccioso (bacterias, virus u hongos) Desde cuadros leves hasta graves (UCI con riesgo vital). En APS representa el 1,4% de las consultas totales. Incidencia estimada en el Ad. Mayor en Chile de 7.3%. La mortalidad en la poblacin > 65 aos se eleva en forma alarmante, alcanzando 6,6 muertes/1.000 hab. 3 causa especfica de muerte en la poblacin chilena, siendo la primera causa de deceso en > 80 aos.

Clasificacin segn el lugar de adquisicin de la infeccin

a) Neumona adquirida en la comunidad (NAC): Diagnstico clnico sustentado en:

Presencia de 2 o ms sntomas de infeccin respiratoria aguda (fiebre, calofros, tos, expectoracin, dolor tx, disnea) Constatacin de infiltrados de aparicin reciente en la Rx Tx Hallazgos compatibles en el examen fsico pulmonar (matidez, roncus, crepitaciones) Ausencia del antecedente de hospitalizacin durante al menos 2 semanas previas al diagnstico.

b) Adquirida en el hospital o nosocomial (NIH) c) Adquirida en instituciones (geritricos, centros de rehabilitacin) *Algunos consensos la incluyen en a) La etiologa, el cuadro clnico, la evolucin y el pronstico difieren segn el lugar de adquisicin de la neumona, la edad y estado inmune del paciente.

NAC: Agentes causales

Vara segn grupo etario, co-morbilidades, epidemiologa y otros. Germen ms importante: Neumococo (Un tercio). Otro tercio por mltiples microorganismos:

Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis (EPOC) Bacilos Gram (-) (OH) Micoplasma pneumoniae, Chlamidya pneumoniae (atpicos) virus respiratorios (influenza, parainfluenza, VRS y adenovirus)

En un tercio no se identifica el agente causal. 80% de las NAC son tratadas ambulatorias (bajo riesgo de complicaciones y muerte: < 1-5%) < 20% necesitan hospitalizacin por su gravedad (10 a 20% de letalidad, 20 a 50% si requieren UCI).

Diagnstico clnico NAC

El diagnstico de neumona es clnico-radiogrfico: la historia y examen fsico sugieren la presencia de una infeccin pulmonar, pero el diagnstico de certeza se establece cuando se confirma la presencia de infiltrados pulmonares en la Rx Tx. Sin embargo, la Rx inicial no se toma en todos los casos, y se debe definir si se inicia tto antibitico con los elementos clnicos entregados por la historia y examen fsico. El cuadro clnico y los hallazgos de la Rx Tx no permiten predecir con certeza el agente etiolgico de la NM. Compromiso agudo del estado general, fiebre, calofros, tos, expectoracin mucopurulenta o hemoptoica, dolor torcico y dificultad respiratoria. Ex. fsico: taquicardia, taquipnea, fiebre Ex. Pulmonar: matidez, disminucin del Murmullo Pulmonar, crepitaciones. En ancianos: insidiosa, pocos sntomas respiratorios y fiebre, predominan sntomas generales: compromiso de conciencia, incontinencia esfinteriana y descompensacin de enfermedades crnicas.

Neumonas atpicas

Producidas por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y virus respiratorios. Cuadro clnico atpico Se manifiestan por sntomas respiratorios subagudos, con compromiso leve a moderado del estado general, escasa, pero persistente sensacin febril, tos intensa (seca o con escasa expectoracin). Ex. fsico: poco compromiso, afebril o febrculas Ex. pulmonar normal o con crepitaciones escasas diseminadas, sin signos de condensacin. RxTx: lesiones ms extensas que el examen fsico.

Consideraciones sobre la Rx de Tx

Permite:

Confirmar el diagnstico clnico Establecer localizacin, extensin y gravedad de la NM Diferenciar la neumona de otras patologas Detectar posibles complicaciones Realizar seguimiento de los pacientes de alto riesgo

La resolucin de los infiltrados radiogrficos a menudo ocurre varias semanas o meses despus de la mejora clnica, especialmente en el anciano y en la neumona multilobar (UCI).

Manifestaciones clnicas y radiogrficas

Clsicamente tres tipos:

a) b) c)

Alveolares Bronconeumonia NM intersticial

a) Neumonas alveolares: zona relativamente extensa del pulmn con alvolos rellenos con exudado inflamatorio. Ex. fsico: sndrome de condensacin pulmonar con aumento de la transmisin de la voz y vibraciones vocales, matidez y abolicin del murmullo pulmonar.

Neumonas alveolares

Rx: Condensacin homognea no segmentaria que puede presentar broncograma areo

b) Bronconeumonas.

Focos de inflamacin en las vas areas y alvolos asociados. Sin signos de condensacin pulmonar evidentes, slo se auscultan crepitaciones en las zonas afectadas.

Rx: condensaciones pequeas en focos mltiples

c) Neumonas intersticiales.

La inflamacin afecta predominantemente el compartimento intersticial en forma difusa, con escaso exudado intraalveolar. Patrn de las neumonias atpicas. Sin signos de condensacin pulmonar evidentes, slo se auscultan crepitaciones en las zonas afectadas. Generalmente afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiogrfica de tipo reticular o nodular.

Neumona intersticial con focos de condensacin en los lbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo.

Dg. etiolgico

Solo en pacientes de alto riesgo, principalmente por resistencia antibitica. Expectoracin: Alto riesgo de contaminacin. Se induce por KNT en enfermos sin expectoracin espontnea. Aspiracin traqueal: en NIH. Hemocultivo: Dg. de certeza. Lquido pleural: En derrame pleural paraneumnico. Serologa: Detecta Ac sricos (Mycoplasma, Chlamydia). Reaccin de polimerasa en cadena (PCR). FBC con lavado broncoalveolar.

La base es el uso de antibiticos que se indican segn la sospecha o con el diagnstico etiolgico del germen causal. Considerar la resistencia antibitica. Medidas sintomticas similares a las de los otros cuadros respiratorios. En los casos ms severos se debe hospitalizar. La severidad se mide a travs de algunos scores. Ej. CURB 65

Tratamiento

Complicaciones (NAC)

Si no hay mejora clnica en 48 a 72 horas de tratamiento se debe sospechar una complicacin. Dependen de factores de riesgo del husped. Tomar Rx si no existe. Complicaciones pulmonares: atelectasias, derrames pleurales paraneumnicos, empiemas pleurales, abscesos pulmonares, neumotrax y pioneumotrax. Complicaciones extrapulmonares por diseminacin hematgena: menos frecuentes.

Atelectasia

Deriva del griego ateles y ektasis que significan expansin incompleta. Volumen disminuido que afecta todos o parte de un pulmn por aireacin incompleta (Colapso).

Derrame pleural paraneumnico: coleccin de lquido pleural asociado a una neumonia.

Empiema: pus

Absceso pulmonar: cavidad con pus dentro de una condensacin. (Rx con NHA)

TUBERCULOSIS

Enfermedad infecto-contagiosa producida por el Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), responsable de cuadros clnicos pulmonares y extrapulmonares, con manifestaciones generales y locales, asociadas a secuelas morfofuncionales y mortalidad. No ha logrado ser erradicada, por estar asociada a factores de riesgo vigentes: pobreza, subdesarrollo y VIH/SIDA
http://www.elmundo.es/elmundosalud/2011/03/23/biociencia /1300884533.html
http://www.cooperativa.cl/mas-de-2-400-personas-en-chile-contraentuberculosis-al-ano/prontus_nots/2010-03-24/193917.html

Epidemiologa

Problema de Salud Pblica a nivel mundial. Incidencia: 9.4 millones de casos nuevos cada ao (2009). Prevalencia: 14 millones de casos activos (2009). 1/3 de la pob. mundial est infectada por el Bacilo de Koch, 10% de los cuales enfermarn durante su vida. Endemia severa: tasas de incidencia > 50/100 mil hab. Fase de eliminacin de la transmisin: Tasas < 25/ 100 mil hab.

Chile:

En reduccin con incidencia 13.2/100 mil hab. (2009) Tasa de mortalidad 1.3 por 100 mil hab. (2008)

Al 2020 se espera incidencia < 5: elimina a la tbc como problema de salud pblica.

Patogenia

Bacilo de Koch: parsito estricto, aerobio, de lenta multiplicacin, muy sensible a la luz, carente de toxicidad primaria y con virulencia variable. Transmisin por va area (Tos, al hablar, roncar). Paciente bacilfero: se identifica al presenciar bacilos en expectoracin por baciloscopa (BK) o cultivo. El dao que produce depende principalmente de la respuesta del husped y de factores de riesgo que faciliten la infeccin, su desarrollo y letalidad.

Patogenia

Posterior a la primoinfeccin y entrada del bacilo se produce una reaccin local del parnquima asociada a compromiso del ganglio linftico tributario (Complejo primario). La primo-infeccin y su evolucin a complejo primario es autolimitada, con tendencia a la regresin espontnea y seguida de un periodo de latencia asintomtico de meses a aos y eventualmente el desarrollo de la enfermedad. No todas las personas que se infectan con el Bacilo de Koch presentan la enfermedad, la mayora controlan la infeccin y nunca enferman. Slo 10% de los infectados manifestarn la enfermedad en el curso de su vida.

Enfermedad primaria: < 5 aos despus de la infeccin (complejo primario progresivo). Reactivacin endgena o reinfeccin: > 5 aos de la primo-infeccin:

Reactivacin endgena: bacilos de un foco antiguo reactivados por falla del sistema inmune.
Reinfeccin: en endemia severa un tbc antiguo se reinfecta con un enfermo activo.

Presentacin clnica

80% en el pulmn. Formas extrapulmonares: cualquier localizacin (pleural, ganglionar, menngea, peritoneal, genitourinaria, cutnea). Ambas: 5% de los casos. Tuberculosis pulmonar: curso crnico con manifestaciones generales y del aparato respiratorio. Principal sntoma: tos, inicialmente irritativa y luego productiva. Hemoptisis, obstruccin de la va area y anemizacin. Tuberculosis miliar: forma grave, con invasin de todo el organismo por bacilos. En nios no vacunados, ancianos debilitados y en VIH/Sida.

Diagnstico
Bacteriolgico, mediante el aislamiento del bacilo: Baciloscopa: identifica bacilos en expectoracin, orina, LCR, lquido peritoneal, lquido articular; lavados broncoscpicos y biopsias. Sencilla, rpida, de bajo costo y amplia cobertura. Limitaciones de sensibilidad y especificidad. Cultivo de Koch: el mtodo ms sensible y especfico. Lento, requiere 30 a 60 das de espera. Examen histopatolgico: indicado en las localizaciones extrapulmonares.

Herramientas de apoyo diagnstico

Rx Tx. Las lesiones tuberculosas son diagnstico diferencial de prcticamente todas las patologas pulmonares. Lesiones ubicadas en los vrtices pulmonares son muy sugerentes pero inespecficas.

Adenosindeaminasa (ADA): enzima elevada en lquido pleural, pericardio, peritoneo y LCR en tbc. Deteccin de ADN de Mycobacterium tbc mediante tcnica de Reaccin de Polimerasa en Cadena: Es rpida, altamente sensible, pero de alto costo. Prueba tuberculnica (PPD): medicin de la respuesta de hipersensibildad celular del organismo a la inyeccin intradrmica de derivado proteico purificado. PPD reactivo en individuos vacunados, infectados y enfermos. Ayuda muy relativa.

Estrategias de deteccin de casos:

Realizar baciloscopa de expectoracin a todo paciente > 15 aos con tos y expectoracin por ms de 15 das. Seguimiento diagnstico especializado en casos sospechosos con bacteriologa negativa.

Bases bacteriolgicas de la teraputica

Tratamiento: Asociado: para evitar la seleccin de formas resistentes. Prolongado: para erradicar el bacilo y evitar la aparicin de resistencia. Controlado: para asegurarse que el paciente lo reciba en forma completa, administrado bajo directa observacin del personal de salud. Normado: de acuerdo a las pautas preestablecidas.

Normas de Tratamiento

Enfermedad de notificacin obligatoria diaria El tratamiento es gratuito para todos los enfermos. Drogas de primera lnea: Isoniacida (H), Rifampicina (R) y Pirazinamida (Z), ms, como cuarto medicamento, Etambutol (E) o Estreptomicina (S). Esquema actual: una fase de tratamiento diario de 10 semanas y una fase posterior bisemanal de 16 semanas.

Prevencin

La mejor medida es el diagnstico oportuno y eficaz de las formas bacilferas. La vacunacin con el Bacilo de Calmette-Guerin (BCG) no impide la infeccin, pero induce un cambio inmunitario que dificulta el desarrollo de enfermedad y evita la aparicin de formas diseminadas. El PAI contempla la vacunacin de todo recin nacido. Quimioprofilaxis con Isoniazida: para prevenir la infeccin de individuos susceptibles (primaria) y el paso de infeccin a enfermedad en individuos ya infectados (secundaria).

BRONQUIECTASIAS

Dilatacin anormal y permanente de bronquios por destruccin de los componentes musculares y elsticos en sus paredes. Se manejan como enfermedad cuando sus manifestaciones dominan el cuadro clnico. En enfermedades ms complejas (enfermedades intersticiales, fibrosis qustica), se consideran como un componente ms del cuadro.

1.- CONGENITAS 2.- ADQUIRIDAS: a) Por infecciones:

Clasificacin

Con mecanismos de defensa normales:

Tuberculosis Neumonias necrotizantes Coqueluche Sarampin Adenovirus

Con mecanismos de defensa alterados:

Alteraciones inmunitarias primarias: dficit inmunoglobulinas Discinecia ciliar: S. de Kartagener, S. de cilio inmvil. Alteraciones cualitativas del mucus: fibrosis qustica. Aspergilosis broncopulmonar alrgica Artritis reumatoidea y otras enfermedades del mesnquima

b) Por obstruccin bronquial localizada:

Extrnseca: adenopata en complejo primario. Parietal: cncer bronquial, tumores semimalignos. Intraluminal: cuerpo extrao, tapones mucosos.

c) Por dao bronquial qumico

Aspiracin de contenido gstrico. Inhalacin de gases txicos en altas concentraciones: SO2 y NH3

Epidemiologa

Patogenia.
Inflamacin bronquial por microorganismos que se perpeta. Los neutrfilos liberan enzimas proteolticas que producen necrosis de la pared bronquial. El tejido pulmonar circundante ejerce traccin sobre las paredes bronquiales debilitadas, determinando las dilataciones permanentes.

Su frecuencia y gravedad han declinado los ltimos aos por la disminucin de algunas de sus causas ms frecuentes (sarampin, coqueluche, neumonias y tuberculosis).

Manifestaciones clnicas

Como enfermedad son episodios frecuentes de infeccin en un fondo de tos crnica o recurrente con expectoracin generalmente abundante (hasta vmica), facilitado en posiciones corporales que favorecen su drenaje. Expectoracin hemoptoica o hemoptisis. RxTx alterada, pero con hallazgos inespecficos. TAC: el examen ms definitorio. FBC: solo para detectar cuerpos extraos y otras lesiones obstructivas; y en hemoptisis, para ubicar el sitio de sangramiento.

Tratamiento
Generalmente mdico y tiene los siguientes objetivos: a) mejorar la remocin de las secreciones b) controlar la infeccin c) revertir la obstruccin del flujo areo *kinesiterapia Los antibiticos son herramientas principales. Vacunacin antigripal y antineumoccica Ciruga: pacientes seleccionados con enfermedad localizada (neumonas recurrentes en el mismo sitio o hemoptisis con riesgo vital).

Trastorno gentico autosmico recesivo que altera el transporte transepitelial de electrolitos a nivel de la glndulas exocrinas. Se producen secreciones viscosas que obstruyen los conductos glandulares y las vas areas (Principalmente Pncreas y pulmones). Es la principal enfermedad hereditaria en EEUU con una supervivencia media de 30 aos. En Chile naceran app. 60-80 casos nuevos anuales de los cules slo se diagnosticaran una cuarta parte. Los restantes, menos severos, se interpretan como problemas bronquiales comunes.

FIBROSIS QUISTICA.

DERRAME PLEURAL
Acumulacin de lquido que ocupa el espacio pleural. Es la principal manifestacin de las enfermedades de la pleura. Puede ser de diversa naturaleza: Transudado: sin inflamacin, ocurre por cambios de la presin hidrosttica. Indica que la enfermedad causante no reside en la pleura. Exudado: por clulas inflamatorias o neoplsicas. Sangre: ruptura de vasos sanguneos pleurales. La acumulacin de sangre en el espacio pleural se denomina hemotrax.

Causas: Transudados
1. 2.

AUMENTO DE LA PRESION CAPILAR: ICC DISMINUCION DE LA PRESION ONCOTICA: Sndrome nefrtico

3.

PASO DE TRANSUDADO O LIQUIDO PERITONEAL: Cirrosis heptica con ascitis, Dilisis peritoneal
MECANISMOS NO PRECISADOS: Embolia, Sarcoidosis, Mixedema

4.

Causas: Exudados
1.

2.

3. 4.

5.

INFECCIONES: bacterianas, Tuberculosis, Virus, Hongos, Parsitos NEOPLASIAS: Propagacin directa y/o metstasis, Mesotelioma EMBOLIA PULMONAR EXTENSION DE ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO: Pancreatitis, Absceso subfrnico, etc. ENFERMEDADES COLAGENOVASCULARES: Artritis reumatoide, Lupus eritematoso diseminado

6.

DROGAS: Derrame aislado o asociado a neumonitis: (nitrofurantona, ntineoplsicos, metisergida, etc.), Por induccin de lupus eritematoso EXUDADOS MISCELANEOS: Sndrome postinfarto, Asbestosis, Uremia, Sarcoidosis, Radioterapia,etc. HEMOTORAX

7.

8.

9.

QUILOTORAX

Examen fsico

A la percusin Matidez: que se desplaza con los cambios de posicin. Puede no hacerlo si el lquido se encuentra encapsulado por adherencias pleurales. A la auscultacin por la interposicin de lquido entre el pulmn y la pared existe

Abolicin del murmullo pulmonar y de la transmisin de la voz.

En derrames de mayor cuanta, puede apreciarse un aumento de tamao del hemitrax.

Rx Tx

Alto valor para detectar derrames pequeos, determinar sus caractersticas morfolgicas y detectar alteraciones concomitantes del pulmn y corazn (etiologa). La primera manifestacin es la ocupacin de los ngulos costo-frnicos.

Toracocentsis

Es la obtencin de una muestra del lquido por puncin pleural para identificar la etiologa o estrechar el campo de posibles causas. Si el diagnstico clnico es claro, se puede omitir y esperar el efecto del tratamiento.

Tratamiento

La tracocentesis tambin puede ser evacuadora o teraputica: busca aliviar la disnea disminuyendo el volumen del derrame. En los derrames pleurales en que se necesita mantener la pleura libre de lquido (empiemas, hemotrax, quilotrax, neoplsicos de rpida reproduccin) se deja colocada una sonda cuyo extremo externo debe conectarse a una trampa de agua que impida la entrada de aire.

Sello o trampa de agua

El tubo que viene de la pleura est sumergido bajo el nivel de agua del frasco, lo que permite que salga el aire o lquido pleural e impide que entre aire atmosfrico hacia la pleura. En la inspiracin el agua del frasco sube el tubo por la presin negativa intratorcica por lo que la botella debe estar siempre unos 60 cm por debajo del nivel del trax.