Anda di halaman 1dari 2

5/14/12

TIM

Tim Verifikasi Penerimaan Beasiswa


Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur 2012
Nomor Registrasi : R-C202-55000 Biodata NIM KTP Nama Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Nomor Telepon Asal Kabupaten Alamat : 11321063 : : Teguh Nirwantoro : berau, Kalimantan Timur, 1994-08-07 : Pria : 083152199019 : Kab Berau : Jl. kamp. klebengan, CT8, C5, Depok, Sleman, Yogyakarta

Informasi Pendidikan dan Beasiswa/S timulan yang diajukan Jenjang Pendidikan Perguruan Tinggi Asal Perguruan Tinggi Semester IP Komulatif Informasi Rekening Bank Nama Pemilik Rekening Asal Bank Nomor Rekening : Teguh Nirwantoro : Bank M andiri : 1480010489287 : Strata 1 : Universitas Islam Indonesia : Luar Kaltim : 2 : 3.11

Beasiswa/S timulan/Bantuan Pendidikan yang dipilih Beasiswa Mahasiswa Prestasi Pendidikan S arjana Luar Daerah Syarat Yang Harus Dipenuhi(Diisi Oleh Admin) Fotocopy Kartu M ahasiswa Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Fotocopy Kartu Keluarga yang telah mendapat legalisir oleh pihak pejabat Kelurahan/Desa/RT. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi Pas Foto 3 Lembar Ukuran 3 x 4 cm Fotocopy Transkrip Nilai yang dilegalisir oleh pihak Fakultas bagi mahasiswa Lama atau Fotocopy KHS yang dilegalisir pihak Fakultas Bagi M ahasiswa Semester 1 dan 2. Fotocopy Buku Rekenig bank yang aktif 2 lembar dilegalisir Surat pernyataan bukan karyawan BUM N/BUM D/Perusahaan swasta dan lainnya Surat Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik pemerintah (pusat dan daerah), pemerintah negara lain maupun swasta dalam dan luar negeri ditandai dengan surat pernyataan bermaterai Rp.6000 Surat pernyataan bahwa rekening yang dicantumkan benar adanya M enandatangani Surat Perjanjian bermaterai Rp. 6000 bahwa akan bersedia mengabdi di Kalimantan Timur setelah menyelesaikan studi pendidikan tinggi

Kab Berau, 14 M ei 2012

Teguh Nirwantoro
daftar.beasiswa-kaltim.org/index.php/pemohon/cetak/61 1/2

5/14/12

TIM

daftar.beasiswa-kaltim.org/index.php/pemohon/cetak/61

2/2