ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

“S” DENGAN KASUS LUKA BAKAR DI INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Pasien Umur Diagnosa Medis Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian

: Tn. “S” : 30 Tahun : Luka Bakar : 26 Januari 2011 : 26 Januari 2011 Pukul : 06.00 WIB Pukul : 06.30 WIB

1. PENGKAJIAN PRIMER a. Airway  Jalan nafas lancar dan tidak terdapat sumbatan, baik mucus ataupun makanan.

b. Breathing  Pernafasan klien normal dan tidak terlihat adanya sesak.

c. Circulation
 Tekanan darah klien normal, 120/80 mmHg, dengan nadi 80 x/menit

d. Disability/disentegrity  Kesadaran klien compos mentis, terdapat luka bakar di sekitar bokong klien,

luka bakar derajat 2 dangkal, luas luka 10 %. 

e. Exposure/environment

 Tidak terdapat perubahan mental pada klien, klien tampak tenang.

2. Tindakan keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang

didapat dari pengkajian primer)
•

Keadaan umum kesakitan.

: Klien lemah, dank lien tampak tenang dan merintih

• •

Tingkat kesadaran Keluhan Utama

: Compos Mentis : Luka bakar pada daerah bokong.

3. Pemeriksaan Fisik a. Kepala dan maksiolofasial Bentuk kepela mesosepal,bersih, tidak ada benjolan/massa, rambut terdistribusi baik, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, bentuk rambut lurus, warna rambut hitam

b. Leher dan vertebra servikalis Tidak Ada Kaku Kuduk, Perdarahan (-), Lesi(-) c. Thorak Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Dada simetris, tidak terlihat kardiomegali. : Tidak ada nyeri tekan. : Suara jantung sonor

Auskultasi : Bunyi jantung normal, lup-dup, gallop (-), murmur (-)

Paru paru 

Inspeksi Palpasi Perkusi

: Dada imetris, RR : 20 x/menit dengan irama reguler. : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema. : Suara paru sonor

Auskultasi : Suara nafas paru vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/d. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris, Datar, tidak terdapat distensi. : Masa/benjolan (-), distensi abdomen (-). : Tympani.

Auskultasi : Nyeri tekan (-), bising usus 9 x/menit.

e. Perineum/rektum/vagina Normal tidak ada kelainan, tidak iritasi, jenis kelamin laki-laki, terdapat luka bakar di bokong (luka bakar derajat II dangkal) dengan luas 10%.

4. Therapi - Perawatan Luka Bakar
- Pemberian Salep (Livertran) Untuk Luka Bakar

A. Analisa Data 

NO TANGGAL 2 26-01-2011

DATA DS :
•

PROBLEM Nyeri

ETIOLOGI Air Radiator Panas Terkena Kulit, Dan Kulit Terkelupas

Klien air

mengatakan terkena mobil

bokongnya radiator dan melepuh.
•

Pasien

mengtakan

lukanya terasa sakit. DO : 1. Derajat dengan tinggi 2. Pasien tidak dapat tidur terlentang. 3. Luka bakar derajat 2 dangkal dengan luas sekitar 10%
4. TD : 120/80 mmHg 5. RR : 20 x/menit 6. N 7. T

nyeri 10

8

Kerusakan Kulit Kerusakan Syaraf Perifer Pengeluaran Zat Neurotransmitter Korteks Serebri Medula Spinalis SSP Nyeri

paling

: 80 x/menit : 36,3 oC

2.

26 -01-2011

DS : • Tidak ada data subjektif DO : • Luka terbuka. • Luka hanya klien Resiko Infeksi Air Radiator Panas Terkena Kulit, Dan Kulit Terkelupas Kerusakan Kulit

ditutup oleh kain 

sarung.
8. TD : 120/80 mmHg 9. RR : 20 x/menit 10.N 11.T

Terpapar Dengan Lingkunagn/ Barier Kulit

: 80 /menit : 36,3 oC Kuman Masuk

x

Resiko Infeksi
B. PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri berhubungan dengan terjadinya kerusakan kulit superficial. 2. Resiko Infeksi berhubungan dengan terpaparnya luka terbuka.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri berhubungan dengan terjadinya kerusakan kulit superficial. TUJUAN (NOC) Setelah tidakan nyeri dilakukan 1. keperawatan, klien berkurang 2. bservasi derajat nyeri klien. 1. Derajat nyeri 3 – 4 3. dengan 10 paling tinggi. 2. Klien merasa akukan pembersihan luka dengan prinsip asptik. A jarkan klien tekhnik relaksasi. L bservasi TTV klien. O INTERVENSI (NIC) O

dengan kriteria hasil :

nyaman dengan lukanya. 3. TTV klien dalam 4. rentang normal. 

5. erikan kenyamanan pada klien. Resiko Infeksi berhubungan dengan terpaparnya luka terbuka Setelah tidakan

B

dilakukan 1. Observasi TTV klien. keperawatan, 2. Lakukan perawatan luka dengan prinsip aseptic.

resiko tinggi terjadinya infeksi berkurang kriteria hasil : pada klien

dengan 3. Tutup luka klien dengan kasa lembab.
4. Berikan salep

1. Luka

klien

sudah

livertran, supaya luka cepat kering dan tidak terjadi infeksi.

tertutup dalam keadaan bersih.

2. Luka tidak lagi terpapar 5. Observasi ulang dengan lingkungan. 3. TTV klien dalam rentang normal. derajat nyeri klien.

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN 

Tgl & Jam 26-01-2011

Diaagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan dengan terjadinya kerusakan superficial. kulit

Implementasi 1. Mengobservasi TTV klien.

EVALUASI 1. TTV klien :
-

Paraf

TD : 120/80 mmHg

-

RR : 20 x/menit N : 80 x/menit T : 36,3 oC

2. Melakukan pembersihan luka dengan prinsip asptik.

2. Luka klien bersih, setelah dibersihkan dengan nacl.

3. Mengajarkan klien tekhnik relaksasi.

3. Klien bisa memanfaatkan teknik relaksasi.

4. Memberikan

4. Klien nyaman dengan posisi telungkup. 5. Setelah di lakukan perawatan, derajat nyeri klien berkurang, yaitu 4-5 dengan 10 paling tinggi.

kenyamanan pada klien. 5. Mengobservasi ulang derajat nyeri klien.

26-01-2011

Resiko Infeksi

1. Observasi TTV klien.

1.

TTV klien : 

berhubungan dengan terpaparnya luka terbuka

-

TD : 120/80 mmHg

-

RR : 20 x/menit N : 80 x/menit T : 36,3 oC

2. Lakukan perawatan luka dengan prinsip aseptic.

2.

Klien merasa nyaman setelah di lakukan perawatan luka.

3. Tutup luka klien dengan kasa lembab.

3.

Luka klien tertutup kasa lembab.

4. Berikan salep livertran, supaya luka cepat kering dan tidak terjadi infeksi. 5. Observasi ulang derajat nyeri klien.

4.

Luka klien telah diberi salep livertran.

5.

Derajat nyeri klien berkurang menjadi 4-5 dengan 10 paling tinggi.