FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM (GPAI) TAHUN 2012

PROVINSI KABUPATEN/KOTA *) Nomor Peserta 1 Nama lengkap 2 Gelar akademik 3 Tempat, tanggal lahir 4 Jenis kelamin 5 Nama gadis ibu kandung 6 NIP (bagi PNS) 7 NUPTK (jika ada) 8 Nama Sekolah SATMINKAL 9 Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM) 10 Alamat Sekolah SATMINKAL a Jalan, RT/RW b Kelurahan c Kecamatan d Kabupaten/Kota**) e Telepon/Faksimili 11 Pendidikan terakhir a SLTA, jurusan b D-1, c D-2, d D-3, e S-1, f S-2, jurusan jurusan jurusan

: : : : : : : : : : : : : : : : : :

JAWA BARAT TASIKMALAYA

/ laki-laki perempuan

/

………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… :

Lulus thn : Lulus thn : Lulus thn : Lulus thn : Lulus thn : Lulus thn : Lulus thn : II mulai mulai mulai mulai III / / / / / PNS Kemenag 1. 2. 3.

nama SLTA nama PT nama PT nama PT nama PT nama PT nama PT IV / / / /

: : : : : : :

Jur./Prod. ………………………… : Jur./Prod. ………………………… : Jur./Prod. ………………………… : : : : : : : : : : :

g S-3,

h akta yang dimiliki 12 Menjadi GURU/mengajar (pertama kali) 13 Menjadi Guru pada SATMINKAL 14 Diangkat sebagai CPNS 15 Diangkat PNS 16 Golongan/Pangkat sekarang 17 Status kepegawaian 18 Mata pelajaran yang DIAMPU pada SATMINKAL (tuliskan semua jika >1 )

PNS Instansi lain (diperbantukan)

Non-PNS

19 Mata pelajaran yang dikehendaki untuk SERTIFIKASI 20 Tugas tambahan 21 Beban mengajar per minggu 22 Alamat rumah (sesuai KTP) a Jalan, RT/RW b Kelurahan c Kecamatan d Kabupaten/Kota**) e Telepon/HP. f Email

: : : : : : : : : : : Kode Kepala Sekolah JTM pada SATMINKAL Wakil kepala Lainnya

JTM pada Sekolah lain

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap. Mengetahui / menyetujui : Kepala Seksi Mapenda Islam Kantor Kemenag Kab. Tasikmalaya Mengetahui / menyetujui : Kepala Sekolah ……………………………………, 2012 Guru /Calon Peserta, ,

Drs. H. UNDANG SURYANA, M.Si. NIP. 196504011992031001

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful