Anda di halaman 1dari 29

KATA PENGANTAR Puji serta syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat

dan rahmat dan hidayahNya penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul hipoglikemia pada bayi dan anak ini dapat terselesaikan sebagai salah satu syarat menyelesaikan kepanitraan klinik ilmu penyakit anak RSUD Koja Jakarta. Banyak terima kasih penulis sampaikan kepada pembimbing penulis, dr. Bambang H.S, Sp.A, atas segenap waktu, tenaga, dan pikiran telah diberikan selama proses pembuatan referat ini. Juga kepada dr. Dewi Iriani, Sp.A., dr. Riza M., Sp.A., dan dr. Yahya, Sp.A., atas bimbingan yang telah diberikan selama kepaniteraan klinik ini berlangsung. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada seluruh rekan-rekan kepaniteraan klinik ilmu penyakit anak RSUD Koja periode 20 Oktober-27 November 2010 atas kebersamaan dan kerja sama yang telah terjalin selama ini. Seiring dengan perkembangan jaman, banyak sekali perubahan di bidang pengetahuan medis yang mengarah kepada kemajuan dan perbaikan kualitas kesehatan, banyak data, dan fakta yang signifikan perlu diketahui oleh tenaga medis untuk menegakkan diagnosa dengan baik. Sebagai tenaga medis yang berkualitas, diperlukan pengetahuan yang cukup agar dapat memberikan penanganan yang tepat. Untuk itu melalui referat ini penulis mencoba untuk sedikit menjabarkan mengenai hipoglikemia pada bayi dan anak yang secara umum sering terjadi dan dapat mimbulkan gangguan yang fatal. Akhir kata, penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu segala kritik dan saran yang membangun akan sangat diharapkan demi penyempurnaannya. Semoga referat ini dapat memberi informasi yang berguna bagi para pembaca. Jakarta, januari 2010 Penulis 1

DAFTAR ISI Kata pengantar Daftar isi Lembar pengesahan BAB I PENDAHULUAN BAB II PEMBAHASAN 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Definisi Sejarah Insiden Mortalitas dan morbiditas Patofisiologi 2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.5.4 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 metabolisme glukosa pada janin sistem endokrin kompensasi terhadap keadaan hipoglikemia perbedaan metabolisme glukosa neonatus dan dewasa 1 2 3 4 5 5 7 8 8 9 9 11 15 16 16 18 19 21 23 27 28 29 30

Etiologi Gejala hipoglikemia Pemeriksaan laboratorium Diagnosis Pengobatan Konsultasi Prognosis

BAB III KESIMPULAN Daftar pustaka

Referat yang berjudul :

HIPOGLIKEMI PADA BAYI DAN ANAK


telah diterima dan disetujui pada tanggal januari 2010 oleh pembimbing sebagai salah satu syarat menyelesaikan kepaniteraan klinik ilmu Kesehatan Anak di RSUD Koja Jakarta, oktober 2010

Dr. Bambang H. Sigit, Sp.A

BAB I

PENDAHULUAN Hipoglikemia merupakan salah satu gangguan metabolik yang sering terjadi pada pada bayi dan anak, namun dalam kepustakaan tentang hipoglikemia pada bayi dan anak terutama mengenai diagnosis dalam keadaan kegawatan dan pengobatannya tetap masih kontroversi. Hipoglikemia pada anak terjadi apabila terjadi ketidakseimbangan antara produksi glukosa dan penggunaan. Penyebab hipoglikemia seringkali sangat kompleks, bermacam-macam dan unik sehingga evaluasi dan pengelolaannya membutuhkan pengetahuan yang memadai tentang mekanisme fisiologik yang mempertahankan keadaan euglikemia. Abnormalitas sekresi hormon, gangguan substrat interkonversi, dan gangguan mobilisasi bahan metabolit lain turut menyebabkan ketidakseimbangan produksi dan penggunaan glukosa atau kombinasi keduanya. Pengertian mengenai fisiologi normal metabolisme glukosa pada bayi dan anak harus dimengerti sehingga patofisiologi hipoglikemia dapat diketahui, diagnosis tegak dan ditangani dengan tepat. (1)

BAB II PEMBAHASAN

2.1

DEFINISI Hipoglikemia adalah suatu sindrom klinik dengan penyebab yang sangat luas,

sebagai akibat dari rendahnya kadar glukosa plasma.

(4)

Definisi hipoglikemia pada

masih tidak ada kesesuaian, baik dalam buku teks maupun dalam journal, sehingga definisinya dibuat dari berbagai sudut pandang. Pertama, hasil tergantung pada asal sampel darah, metoda pemeriksaan, dan sampel diambil dari plasma atau perifer. Kedua, Dalam penelitiannya Sexson (1984) mendapatkan jadwal early feeding sangat berpengaruh pada kadar gula darah, dan ini sangat bervariasi dari rumah sakit satu kerumah sakit yang lain, dan jumlah ASI yang diberikan juga sangat bervariasi.(8) Ketiga, Hawdon, dkk (1992) dalam salah satu penelitiannya menyebutkan, bahwa menentukan bayi sehat sangat sulit, karena dalam penelitian tersebut mendapatkan 72% bayi baru lahir mempunyai satu atau lebih resiko terjadi hipoglikemia. (8) Keempat, diperlukan penelitian untuk menentukan rentang normal kadar gula darah pada bayi sehat. Deskripsi mengenai hipoglikemia dilakukan dengan berbagai pendekatan. Pertama, berdasarkan manifestasi klinis. Kedua, berdasarkan pendekatan epidemiologis, Ketiga berdasarkan perubahan akut pada respon sistem metabolik dan endokrin serta fungsi neurologik. Keempat berdasarkan manifestasi neurologik jangka panjang. Namun semuanya tidak ada yang memuaskan, dan semuanya sering menimbulkan interpretasi yang salah. Pendekatan berdasar gejala klinis tidak tepat karena banyak manifestasi klinis yang sama dengan problem neonatus yang lain. Cornblath & Reisner (1965) pertama kali yang mempublikasikan kadar gula darah pada bayi normal, mereka mendapatkan pada 95% bayi cukup bulan, kadar gula darah >30 mg/dl dan 98.4% bayi prematur >20 mg/dl. Mereka mendefinisikan 5

hipoglikemia untuk bayi cukup bulan, bila kadar gula darahnya kurang dari 30 mg/dl dalam 48 jam pertama dan 40-50 mg/dl setelah usia 48 jam setelah lahir. Bayi SGA (Small for Gestation Age) tidak termasuk dalam kelompok ini. Untuk bayi berat badan lahir rendah, didefinisikan hipoglikemia, bila kadar gula darah <20 mg/dl. Nilai inilah yang mendominasi pendapat untuk pengelolaan hipoglikemia neonatal sampai bertahun-tahun. (9-10) Penelitian lain, menunjukkan bahwa kecuali pada jam pertama kehidupan, baik pada bayi prematur maupun cukup bulan yang diberikan minum susu seawal mungkin sangat jarang kadar gula darahnya kurang dari 40 mg/dl.(11) Definisi hipoglikemia bervariasi tergantung dari beberapa faktor yaitu umur pasien dan kondisi pengambilan sampel darah.(1) Banyak penulis menganjurkan criteria hipoglikemia untuk bayi dan anak bila kadar gula darah kurang dari 40 mg/dL, beberapa penulis dengan kriteria lebih tinggi, 47 mg/dL (2.6 mmol/L). Sehingga pendekatan yang aman pada bayi dan anak dengan kadar glukosa kurang dari 50 mg/dL harus dipantau dengan baik, bila kadar gula darah kurang dari 40 mg/dL, maka harus dimulai tindakan untuk menegakkan diagnosis dan mulai diberikan terapi. Bila pengukuran kadar glukosa digunakan glukometer, maka harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan yang lebih akurat, karena kadar glukosa pada whole blood lebih rendah 15% bila dibanding kadar dalam serum atau plasma.(14) Dengan memperhatikan pertanyaan kapan disebut hipoglikemia?, kadar glukosa plasma pada bayi, anak dan dewasa kadar normalnya 70100 mg/dL; ditemukan tanda hipoglikemia neurofisiologik pada kadar 5070 mg/dL; definisi hipoglikemia berat bila kurang dari 40 mg/dL, dan terapi berhasil bila kadar glukosa lebih dari 60 mg/dL.
(15)

Anak menunjukkan gejala hipoglikemia bila kadar glukosa

plasma menurun hingga di bawah 40 mg/dl. Anak maupun balita yang berada dalam keadaan puasa, bila kadar glukosa plasma 50 mg/dl, harus diobservasi ketat. Sedangkan definisi hipoglikemia untuk neonatus masih merupakan kontroversi, apalagi pada beberapa jam pertama kehidupan. Keadaan fisiologis glukosa plasma turun dalam 3 hingga 6 jam pertama, namun bila mencapai di bawah 35 mg/dl, harus diawasi, karena 6

meskipun dapat ditoleransi, bila keadaan ini berlanjut hingga 8 sampai 10 jam, dapat membahayakan.(1) 2.2 SEJARAH Tahun 1920 Dubreuil dan Anderodias di Prancis, pertama kali secara formal melaporkan adanya perubahan pankreas bayi yang lahir dari ibu diabetes. Dilaporkan bayi wanita berat badan 5 kg, meninggal tidak lama setelah lahir, pada pemeriksaan post mortem ditemukan hepar sangat membesar dan volume sel pankreas mencapai 8 kali normal. Mereka berpostulasi bahwa hiperglikemia maternal menyebabkan hiperplasia sel islet bayi, hal ini dihubungkan dengan kematian bayi tersebut. Pada tahun 1926, Gray dan Feemster dari Universitas Washington melaporkan bayi wanita dari ibu berumur 44 tahun penderita diabetes tergantung insulin, kontrol sangat buruk dalam 15 tahun terakhir, menderita nefritis dan toksemia gravidarum berat, meninggal 5 hari setelah melahirkan bayi berbobot 3,300 kg pada kehamilan 36 minggu. Pemeriksaan fisik bayi saat lahir normal, pada hari ke 3 bayi mulai muntah dan berat badan menurun drastis, hari ke 4, bayi menjadi pucat lalu meninggal. Pada pemeriksaan postmortem, ditemukan hipertrofi dan hiperplasia pulau Langerhans pankreas, juga ditemukan hipertrofi sel medula adrenal. Diperkirakan volume jaringan pankreas 24 kali normal. Sebagai tambahan bayi tersebut mempunyai ureter dan pelvis ganda bilateral, temuan ini banyak pada bayi dari ibu diabetes. Mereka berpostulasi, bahwa hiperglikemia maternal mungkin sebagai etiologi hipertrofi dan hiperplasia sel islet bayi. Dengan menggunakan metoda pada jaman itu, mereka melaporkan batas bawah glukosa darah normal bayi baru lahir adalah 90 mg/dL, dan dilaporkan bayi tersebut glukosa darahnya 67 mg/dL sehari sebelum meninggal. Pada tahun 1937, Hartmann dan Jaudon berpostulasi bahwa manifestasi klinis hipoglikemia adalah akibat kekurangan dekstrosa pada sistem saraf pusat. Pada pertengahan tahun 1950an, penelitian perintis oleh Cornblath, Lubchenko, McQuarrie dkk memperluas pemahaman kita tentang hubungan antara hipoglikemia pada bayi baru lahir dan mortalitas yang menyertainya. McQuarrie (1954) melaporkan sindroma 7

bayi hipoglikemia idiopatik. Ia menguraikan konsep umpan balik hormon, yaitu kortisol, hormon pertumbuhan, glukagon, epinefrin dan mungkin tiroksin dan steroid gonad bekerja melawan insulin, dan sekresi insulin yang berlebihan atau defisiensi hormon yang melawan insulin dapat berakibat hipoglikemia. Insufisiensi adrenal, hipopituitarisme, penyakit Glycogen storage, hipotiroidisme, tumor sel pankreas, galaktosemia dan bayi lahir dari ibu diabetes merupakan etiologi 15 dari 40 anak di RS Universitas Minnesota tahun 1942-1954. Duapuluh lima kasus dilaporkan sebagai hipoglikemia spontan dan persisten, dengan penyebab yang tidak diketahui.(3) Pemahaman kita tentang etiologi hipoglikemia sekarang telah maju karena teknik mengukur hormon dan metabolitnya lebih baik, demikian juga fisiologi homeostasis glukosa, sehingga dapat mengarah pada klasifikasi penyebab hipoglikemia yang lebih lengkap, diharapkan pengelolaannya lebih spesifik. 2.3 INSIDENS Di Indonesia masih belum ada data, secara umum insidens hipoglikemia pada bayi baru lahir berkisar antara 1 5 /1000 kelahiran hidup.
(9,16)

Pada bayi yang lahir

dari ibu diabetes 8% - 25%, pada bayi preterm 15%, secara umum pada bayi risiko tinggi 30% terjadi hipoglikemia. Data pada anak yang lebih besar tidak ada, namun diperkirakan 2-3/1000 yang dirawat di rumah sakit.

2.4

MORTALITAS DAN MORBIDITAS Hipoglikemia, merupakan suatu keadaan kegawatan pada anak, walaupun

banyak studi menunjukkan jaringan otak dapat melepaskan substrat selain glukosa, khususnya pada periode baru lahir dan pada saat puasa, namun tidak ada satupun substrat yang berhasil memperbaiki sekuele neurofisiologik akibat kurangnya glukosa pada sistem syaraf pusat. Efek neurologik ini menetap dan berhubungan dengan lamanya jaringan otak kekurangan glukosa, sehingga diagnosis dan pengobatan dini sangat penting.(19) 8

Temuan hipoglikemia neonatal merupakan penyebab potensial kerusakan otak dan kematian telah dikonfirmasi oleh banyak peneliti. Dilaporkan dalam penelitian jangka panjang 35% hipoglikemia simptomatik dan 20% hipoglikemia asimptomatik pada bayi baru lahir meninggalkan gejala sisa, Singh, dkk (1991) dalam penelitiannya pada 107 bayi, menekankan bahwa hipoglikemia simptomatik cenderung meninggalkan gejala sisa dibanding asimptomatik. (8) Penelitian Caraballo RH, dkk (2004) selama 13 tahun, mendapatkan 15 pasien hipoglikemi neonatal, 12 pasien (80%) didapatkan kejang fokal dan kelainan pada EEG yang dapat diatasi dengan baik, sisanya dengan kejang refrakter, 13 pasien (87%) pada pencitraan neuroradiologik didapatkan lesi parieto-occipital. Pada bayi dan anak dengan hipoglikemia asimptomatik didapatkan defek neurokognitif, antara lain gangguan pendengaran dan respon sensory evoke dan gagalnya tes kinerja. Konsekuensi jangka panjang antara lain: ukuran kepala kecil, IQ rendah dan pada pemeriksaan MRI terlihat kelainan spesifik. Karena banyaknya etiologi hipoglikemia yang mempunyai konsekuensi sama, maka untuk menetapkan penyebab sekuele sangat sulit.(12) 2.5 PATOFISIOLOGI Sebenarnya, pengaturan homeostasis pada janin dan bayi tidak sepenuhnya dapat dibuktikan, karena sebagian besar kesimpulan yang diambil adalah dari penelitian binatang percobaan. Walaupun demikian pada anak dan dewasa mempunyai substrat dan pengaturan metabolisme hormonal yang sama, namun homeostasis glukosa pada bayi gambarannya berbeda. 2.5.1 Metabolisme Glukosa Pada Janin Homeostasis glukosa pada neonatus dan anak bersifat unik dan membutuhkan beberapa penjelasan hal yang spesifik, yang pertama adanya transisi dari kehidupan intrauterin menuju ektrauterin, yang kedua kadar 9

penggunaan glukosa yang relatif lebih tinggi pada neonatus dibandingkan dewasa.(1) Glukosa dapat melewati sawar plasenta secara difusi yang terfasilitasi hal ini menyebabkan janin tidak dependent terhadap proses glikogenolisis dan glukoneogenesis sendiri karena terus menerus disuplai dengan glukosa ibu, mekanisme glukoneogenesis berkembang seutuhnya pada saat mendekati atau pada saat persalinan. Pada trimester terakhir kehamilan janin mengakumulasi cadangan lemak dan glikogen, serta mengalami peningkatan aktivitas beberapa enzim yang dibutuhkan untuk mobilisasi glukosa, asam lemak bebas dan asam amino. Hal ini sebagai persiapan janin , untuk menghadapi kehidupan ekstrauterin dimana suplai glukosa dari ibu berhenti pada saat tali pusat diputus. Saat lahir nenonatus normal memiliki cadangan lemak dan glikogen yang cukup untuk waktu yang singkat, apabila terjadi penurunan kalori. beberapa jam setelah lahir konsentrasi glukosa plasma menurun sedangkan asam lemak bebas meningkat namun cadangan glikogen pada nenonatus terbatas sehingga menjadi dependent pada proses glukoneogenesis.(1) Bila seorang ibu hamil mendapatkan nutrisi yang adekuat, maka pada janin tidak akan terjadi glukoneogenesis.(14) Selama dalam kandungan, energi pokok yang digunakan janin adalah: glukosa, asam amino dan laktat, glukosa merupakan 50% dari energi yang dibutuhkan. Glukosa ibu masuk melalui plasenta ke janin dengan difusi karena adanya perbedaan konsentrasi pada ibu dan plasma janin, kadar glukosa plasma janin 70-80% kadar dalam vena ibu. Glukosa yang masuk ke janin dalam jumlah yang proposional untuk kebutuhan energi yang dibutuhkan janin dengan kecepatan 5 - 7 gram/kgBB/menit, sesuai kecepatan produksi glukosa endogen setelah lahir. Enzim yang terlibat dalam glukoneogenesis dan glukogenolisis sudah ada dalam hepar janin namun tidak aktif, kecuali apabila terangsang oleh ibu yang sangat kelaparan. (10) 2.5.2 Sistem Endokrin

10

Insulin adalah hormon regulasi glukosa plasma yang predominan karena hanya insulin yang berkerja secara langsung utnuk menurunkan produksi glukosa endogen dan meningkatkan pemakaian glukosa diperifer. Insulin menstimulasi membran sel otot skelet , otot jantung dan jaringan lemak adiposa dan proses konversi glukosa menjadi glikogen dan trigliserid. Bahkan dalam konsentrasi rendah, insulin adalah inhibitor poten terhadap proses lipolisis dan proteolisis. Yang menjadi determinan primer, kalau pasien insulin adalah kadar glukosa arteri pankreas namun bukanlah satu-satunya. Beberapa substrat lain seperti asam lemak bebas , badan keton, dan asam amino mampu meningkatkan pelepasan insulin dari sel beta pankreas baik secara langung ataupun tidak. Harus diingat bahwa konsentrasi insulin sistemik lebih rendah dari pada vena portal diakibatkan oleh proses dilusi pada ruang vaskuler.(1) Hormon kontraregulasi, yang termasuk golongan ini adalah adrenokortikotropik (ACTH), kortisol, glukagon, epinefrin dan growth hormon. Efek hormon golongan ini adalah meningkatkan kadar glukosa plasma dengan menghambat uptake glukosa oleh otot (itu kerjanya epinefrin , kortisol dan growth hormon), meningkatkan proses glukoneogenesis endogen melalui proteolisis (kortisol), aktivator lipolisis dan meningkatkan glukoneogenesis berbahan asam lemak bebas (epinefrin, glukagon, grwoth hormon, ACTH dan kortisol), menghambat sekresi insulin dari pankreas (epinefrin), aktivasi enzim glikogenolisis dan glukoneogenesis segera (epinefrin dan glukagon) serta yang terakhir meningkatkan produksi dan induksi enzim glukoneogenesis dalam jangka panjang (glukagon dan kortisol).(1) Bila gula darah meningkat setelah makan, maka sekresi insulin meningkat dan merangsang hepar untuk menyimpan glukosa sebagai glikogen. Bila sel (khususnya hepar dan otot) kelebihan glukosa, maka kelebihan glukosa disimpan sebagai lemak. Bila kadar glukosa turun, fungsi sekresi glukagon adalah meningkatkan kadar glukosa dengan merangsang hepar untuk melakukan glikogenolisis dan melepaskan glukosa kembali ke dalam darah. 11

Pada keadaan kelaparan, hepar mempertahankan kadar glukosa melalui glukoneogenesis.(11) Glukoneogenesis, adalah pembentukan glukosa dari asam amino dan gliserol yang merupakan bagian dari lemak. Otot memberikan simpanan glikogen dan memecah protein otot menjadi asam amino yang merupakan substrat untuk glukoneogenesis dalam hepar. Asam lemak dalam sirkulasi di katabolisme menjadi keton, asetoasetat dan beta hidroksi butirat yang dapat digunakan sebagai pembantu bahan bakar untuk sebagian besar jaringan, termasuk otak. (10)

Hipotalamus merangsang sistem syaraf simpatis dan epinefrin yang disekresi oleh adrenal, menyebabkan pelepasan glukosa oleh hepar. Bila hipoglikemia berkelanjutan beberapa hari, maka hormon pertumbuhan dan

12

kortisol disekresi dan penurunan penggunaan glukosa oleh sebagian besar sel tubuh. Glukagon yang pertama kali mengatasi hipoglikemia, bila gagal, maka yang kedua adalah epinefrin, bila glukagon dapat mengatasi keadaan hipoglikemia, maka epinefrin tidak diperlukan, namun bila tidak ada glukagon maka epinefrin memegang peran penting.

Hormon pertumbuhan dan kortisol, walaupun berperan namun bekerjanya lebih lambat .Otak merupakan organ target khusus yang menggunakan glukosa dan atau keton sebagai sumber energi utama. Namun 13

pada kenyataannya glukosa merupakan sumber energi tunggal, pada organ ini masuknya glukosa kedalam sel diperantarai oleh glut3 transporter yang mempertahankan suplai glukosa yang tetap pada sel otak sampai kadar glukosa sangat rendah (2,2 mM). Sehingga untuk mempertahankan kadar gula darah normal tergantung pada: 1. Sistem endokrin yang normal untuk integrasi dan modulasi mobilisasi substrat, interkonversi dan utilisasi; 2. Enzim untuk glikogenolisis, sintesis glikogen, glikolisis, glukoneogenesis dan utilisasi bahan bakar metabolik lain dan penyimpanan yang berfungsi baik; 3. Suplai lemak endogen, glikogen dan substrat glukoneogenik potensial (asam amino, gliserol dan laktat) yang adekuat. (11) 2.5.3 Kompensasi Terhadap Keadaan Hipoglikemia Dalam keadaan normal tubuh mempertahankan hipoglikemia dengan menurunkan sekresi insulin dan meningkatkan sekresi glukagon, epinefrin, hormon pertumbuhan dan kortisol. Perubahan hormonal tersebut dikombinasi dengan meningkatnya keluaran glukosa hepar, bahan bakar alternatif yang ada dan penggunaan glukosa menurun. Respon pertama kali yang terjadi adalah peningkatan produksi glukosa dari hepar dengan pelepasan cadangan glikogen hepar disertai penurunan insulin dan peningkatan glukagon. Bila cadangan glikogen habis maka terjadi peningkatan kerusakan protein karena kortisol meningkat, glukoneogenesis hepar diganti dengan glikogenolisis sebagai sumber produksi utama glukosa. Kerusakan protein tersebut digambarkan dengan meningkatnya kadar asam amino glukonegenik, alanin dan glutamine dalam plasma. Penurunan kadar glukosa perifer pada keadaan awal menurunkan kadar insulin, yang kemudian diikuti peningkatan kadar epinefrin, kortisol dan hormon pertumbuhan. Ketiga kejadian diatas, meningkatkan lipolisis dan asam lemak bebas dalam plasma, yang dapat digunakan sebagai bahan bakar alternatif tubuh dan menghambat penggunaan glukosa. Kenaikan keton urin dan plasma menunjukkan penggunaan lemak sebagai sumber energi. Asam lemak 14

bebas plasma juga merangsang produksi glukosa. Hipoglikemia terjadi bila satu atau lebih mekanisme keseimbangan diatas gagal, atau penggunaan glukosa yang berlebihan seperti pada hiperinsulinisme; atau produksi yang kurang seperti pada penyakit glycogen storage; kombinasi defisiensi hormon pertumbuhan atau kortisol. (22)

2.5.4

Perbedaan Metabolisme Glukosa pada Bayi dan Dewasa Pada orang dewasa dalam keadaan setelah makan (hingga 14 jam

kemudian) ,metabolisme glukosa berkadar 2 mg/kgBB/menit yang kemudian menurun menjadi 1,8 mg/kgBB/menit pada 30 jam setelah makan, kadar metabolisme glukosa pada bayi dan anak hingga 14 jam setelah makan, jumlahnya 3 kali lipat lebih besar daripada kadar orang dewasa dan 30 jam setelah makan kadarnya menurun menjadi 3,8 mg/kgBB/menit.(1) Namun ketika dibandingkan mengenai kadar metabolisme glukosa di otak (jaringan dengan kebutuhan glukosa paling tinggi) kadar orang dewasa sama dengan kadar pada anak. Kebutuhan glukosa yang tinggi pada anak sedangkan penggunaan glukosa otak pada anak sama saja dengan dewasa dikarenakan adanya spekulasi tentang proporsi massa otak terhadap tubuh, sehingga pada anak kebutuhan lebih besar karena massa otak lebih besar dari tubuh sehingga anak memiliki resiko untuk menderita hipoglikemia.(1) Pada bayi dan anak kemampuan tubuh tidak semaksimal dewasa sehingga dapat terjadi penurunan progresif dari konsentrasi glukosa plasma dalam waktu yang singkat (puasa 24 48 jam), perbedaan adaptasi puasa dewasa dan anak disebabkan karena perbedaan massa otak, dimana kadar otak anak lebih besar dibanding tubuh sehingga penurunan glukosa terjadi lebih cepat (akibat pemakaian).(1)

15

Glikogenolisis pada anak tidak sebanyak dewasa karena massa otot pada anak lebih kecil dibandingkan dewasa sehingga cara mepertahankan glukosa plasma lebih banyak menggunakan glukoneogenesis.(1) 2.6 ETIOLOGI Pembagian terdahulu membedakan hipoglikemia menjadi dua bagian berdasarkan umur yaitu, hipoglikemia transien pada neonates atau bayi dan hipoglikemia pada masa kanak. Kini, pembagian didasarkan pada proses patofisiologi menjadi dua, yaitu defek keberadaan glukosa plasma (produksi glukosa kurang) dan peningkatan pemakaian glukosa plasma. Kelainan yang menyebabkan pemakaian glukosa berlebihan yaitu : 1. Hiperinsulinisme Hiperinsulinisme menyebabkan pemakaian glukosa yang bverlebihan terutama akibat rangsang ambilan glukosa oleh otot. Pada bayi, ini dapat terjadi karena defek genetic yang menyebabkan aktivasi reseptor sulfonylurea akibat sekresi insulin yang menetap. Kelainan ini diketahui sebagai hipoglikemi hiperinsulin endogen menetap pada bayi. Bayi pada ibu penderita diabetes, juga mempunyai kadar insulin yang tinggi setelah lahir karena tingginya paparan glukosa in utero akibat jeleknya control glukosa selama kehamilan. Hal ini menyebabkan hiperinsulinemia pada bayi. Penggunaan insulin eksogen atau pemberian obat yang menyebabkan hipoglikemi kadang dapat terjadi kecelakaan atau salah penggunaan, sehingga hal ini harus dipertimbangkan pada anak. 2. Defek pada pelepasan glukosa ( siklus krebs) Kelainan ini sangat jarang. Terjadi karena pembentukan ATP dari oksidasi glukosa terganggu. Disini kadar asam laktat tinggi. 3. Defek pada produksi energy alternative

16

Kelainan ini mengganggu penggunanaan lemak sebagai energy, sehingga tubuh sangat bergantung hanya pada glukosa. Ini akan menyebabkan masalah bila puasa dalam jangka yang lama yang seringkali berhubungan dengan penyakit gastrointestinal. 4. Sepsis atau peyakit dengan hipermetabolic, termasuk hipertiroid

Kelainan yang menyebakan kekurangan produksi glukosa yaitu : 1. Simpanan glukosa tidak adekuat (prematur, hipoglikemi ketotik, malnutrisi) Kelainan ini sering menjadi penyebab hipoglikemi, disamping hipoglikemi akibat pemberian insulin pada diabetes. Hal ini dapat dibedakan dengan melihat gejala klinis dan adanya hipoglikemi ketotik , biasanya pada anak yang kurus dengan usia 18 bulan- 6 tahun, biasanya akibat masukan makanan yang terganggu. 2. Kelainan pada produksi glukosa di hepar Kelainan ini menurunkan produksi glukosa melalui berbagai defek, termasuk blockade pada pelepasan dan sintesa glukosa atau blockade glukoneogenesis. Anak dengan keadaan ini akan beradaptasi dengan hipoglikemi karena sifat penyakitnya kronik. 3. Kelainan hormonal Kelainan ini disebabkan hormone pertumbuhan dan kortisol berperan penting pada pembentukan energy alternative dan merangsang produksi glukosa. 4. Toksin dan penyakit lain. (etanol, salisilat, malaria) Etanol menghambat glukoneogenesis melalui hepar sehingga dapat menyebakan hipoglikemi. Hal ini khususnya pada pasien diabetes dengan pemakaian insulin yang tidak dapat mengurangi sekresi insulin sebagai respon bila terjadi hipoglikemi. Intoksikasi salisilat dapat terjadi hipoglikemi karenabertambahnya sekresi insulin dan hambatan pada glukoneogenesis. 17

2.7

GEJALA HIPOGLIKEMIA Hipoglikemia, walaupun jarang terjadi pada anak, tetapi banyak pada bayi.

Namun masih tetap merupakan problem untuk dokter anak, karena: Pertama, gejalanya samar-samar dan tidak spesifik, maka untuk membuat diagnosis tergantung pada indeks kepekaan yang tinggi. Kedua, mekanisme yang menyebabkan hipoglikemia sangat banyak dan kompleks. Pada bayi yang berusia lebih dari dua bulan, anak dan dewasa, penurunan gula darah kurang dari 40 mg/dL (2,2 mmol/L) dapat menimbulkan rasa lapar dan merangsang pelepasan epinefrin yang berlebihan sehingga menyebabkan lemah, gelisah, keringat dingin, gemetar dan takikardi (gejala adrenergic). Gejala hipoglikemia, dapat diklasifikasikan dalam dua kelompok besar, yaitu: berasal dari sistem syaraf autonom dan berhubungan dengan kurangnya suplai glukosa pada otak (neuroglikopenia).(4,7) Gejala akibat dari system syaraf autonom adalah berkeringat, gemetar, gelisah dan nausea. Akibat neuroglikopenia adalah pening, bingung, rasa lelah, sulit bicara, sakit kepala dan tidak dapat konsentrasi. Kadang disertai rasa lapar, pandangan kabur, mengantuk dan lemah. (3,39) Pada neonatus, gejala hipoglikemia tidak spesifik, antara lain tremor, peka rangsang, apnea dan sianosis, hipotonia, iritabel, sulit minum, kejang, koma, tangisan nada tinggi, nafas cepat dan pucat. Namun hal ini juga dapat terjadi pada bayi yang tidak hipoglikemia, misal kelainan bawaan pada susunan syaraf pusat, cedera lahir, mikrosefali, perdarahan dan kernikterus. Demikian juga dapat terjadi akibat hipoglikemia yang berhubungan dengan sepsis, penyakit jantung, distres respirasi, asfiksia, anomali kongenital multipel atau defisiensi endokrin. (21,42) 2.8 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium yang dikombinasi dengan riwayat klinis sangat penting untuk menegakkan diagnosis hipoglikemia. Pemeriksaan kadar gula darah 18

pertama yang diambil pada saat ada gejala atau kecurigaan hipoglikemia. Kadar glukosa plasma dapat diukur dengan glukometer. Bayi-bayi yang dalam resiko harus dilakukan pemeriksaan penyaring antara lain bayi dengan ibu diabetes, bayi-bayi IUGR , bayi prematur dan bay-bayi yang menunjukkan sugestif hipoglikemi. Penting untuk melakukan pemeriksaan berkala kadar glukosa plasma hingga bayi dapat minum ASI peroral dan tidak memakai infus selama 24 jam. Dengan demikian resiko hipoglikemia dapat dikurangi. Bayi dengan hipoglikemia membutuhkan infus glukosa selama lebih dari 5 hari untuk dievaluasi penyebab sebernanya, inborn error metabolism, hiperinsulinemi, dan defisiensi hormon kontraregulasi.(current) Pemeriksaan yang lain adalah: Beta hidroksi butirat, asam laktat, asam lemak bebas, asam amino (kuantitatif) dan elektrolit (untuk melihat anion gap). Pemeriksaan hormonal: insulin, kortisol, hormon pertumbuhan. Pemeriksaan faal hepar. Pemeriksaan urin: keton dan asam amino (kuantitatif). (19) Apabila pada pemeriksaan awal tidak terdiagnosis atau pasien asimptomatik, maka dilakukan pemeriksaan lanjutan. Bila berhubungan dengan puasa, maka pasien dipuasakan dan dipantau dalam 24 jam selama puasa, atau bila ada indikasi puasa dapat diperpanjang. Pemeriksaan ini harus dengan rawat inap, dipasang akses intravena dan diberikan heparin pada jalur intravenanya untuk pengambilan sampel darah dan bila perlu untuk pemberian dekstrose 25% bila timbul gejala hipoglikemia. Diambil plasma darah secara sekuensial untuk pemeriksaan glukosa plasma, beta hidroksibutirat, dan insulin pada jam 8, 16 dan 20, kemudian diberikan glukagon 30 100 pg/kgBB intra muskuler sampel diambil setiap jam sampai pemeriksaan berakhir. Sampel pertama dan terakhir harus diperiksa kadar hormon pertumbuhan dan kortisol. Bila dicurigai defek pada enzim tertentu, maka diperlukan pemeriksaan analisa asam organik plasma dan atau urin. Pemeriksaan lain yang diperlukan adalah tes stimulasi glukagon, tes toleransi leucine untuk menentukan diet dikemudian hari dilakukan setelah pasien normoglikemi, tes toleransi tolbutamide nilainya kurang untuk menemukan adenoma pankreas, pemeriksaan fungsi adrenal. (11) 19

PENCITRAAN Bila hipoglikemi hiperinsulinisme menetap, maka dilakukan pemeriksaan USG abdomen, CT Scan dan MRI hanya sedikit membantu untuk membedakan bentuk fokal atau difus. Bila dicurigai hipopituitarisme, dilakukan MRI kepala, untuk melihat tumor pada hipofisis atau hipotalamus, atau mungkin ada kelainan bawaan.
(22)

Bilamana

pemeriksaan non invasif tidak berhasil maka dilakukan pemeriksaan invasif dengan endoscopic ultrasound, namun hasilnya tergantung operatornya. bila masih belum berhasil untuk menegakkan diagnosis dapat dilakukan transhepatic venous sampling.

2.9

DIAGNOSIS Untuk menetapkan diagnosis hipoglikemia secara benar harus dipenuhi trias

Whipples yaitu: 1. manifestasi klinis yang khas, 2. kejadian ini harus bersamaan dengan rendahnya kadar glukosa plasma yang diukur secara akurat dengan metoda yang peka dan tepat, dan 3. gejala klinis menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam setelah normoglikemia. Bila ketiganya dipenuhi maka diagnosis klinis hipoglikemia dapat ditetapkan. Berdasar pada klinis, hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang yang lain untuk menetapkan etiologi. Pendekatan yang dilakukan bilamana dicurigai hipoglikemia, adalah anamnesis yang teliti dilanjutkan pemeriksaan fisik dengan ini dapat memberikan petunjuk penting kearah diagnosis. Hipoglikemia yang dipicu oleh komponen makanan tertentu dapat mengarahkan pada inborn error of metabolism, seperti galaktosemia, penyakit maple syrup urine dan intoleransi fruktose. Obesitas yang mencolok saat lahir menyokong kearah hiperinsulinisme. Kolestasis dan mikropenis pada hipopituitarisme. Hepatomegali seringkali terjadi pada glycogen storage disease atau defek pada glukoneogenesis. Miopati merupakan gambaran dari defek oksidasi asam lemak dan glycogen storage disease. 20

21

2.10

PENGOBATAN Tujuan utama pengobatan hipoglikemia adalah secepat mungkin

mengembalikan kadar gula darah kembali normal, menghindari hipoglikemia berulang sampai homeostasis glukosa normal dan mengkoreksi penyakit yang mendasari terjadinya hipoglikemia. (4) Medikamentosa Pada neonatus, bila hipoglikemia terjadi pada bayi aterm asimptomatik, berikan larutan glukosa atau susu formula, bila memungkinkan minum ASI, berikan akses intravena. Dari referensi terdahulu Terapi pertama yang dianjurkan adalah pemberian infus glukosa intravena 1 gram/kgBB (glukosa 50%, 2 ml/kgBB), diikuti dengan 10 mg/kgBB/menit (glukosa 30%, 50 ml/kgBB/24 jam). Namun berdasarkan protokol pengobatan Depkes : Tatalaksana hipoglikemia pada neonatus 1. Memantau kadar glukosa darah Semua neonatus beresiko tinggi harus ditapis: Pada saat lahir 30 menit setelah lahir Kemudian setiap 2 4 jam selama 48 jam atau sampai pemberian minum berjalan baik dan kadar glukosa dapat tercapai

22

2. Pencegahan hipoglikemia Menghindari faktor resiko yang dapat dicegah misalnya hipotermia Pemberian makan enteral merupakan tindakan preventif tunggal paling penting Jika bayi tidak mungkin menyusui, mulailah pemberian minum dengan menggunakan sonde dalam waktu 1 3 jam setelah lahir. Neonatus yang beresiko tinggi harus dipantau nilai glukosanya sampai asupannya penuh dan tiga kali pengukuran normal sebelum pemberian minum diatas 45 mg/dl Jika ini gagal terapi IV dengan glukosa 10 % harus dimulai dan kadar glukosa harus dipantau 3. Perawatan hipoglikemia Koreksi segera dengan bolus 200 mg/kg dengan dekstrosa 10 % = 2 cc/kg dan diberikan melalui IV selama 5 menit dan diulang sesuai dengan keperluan Infus tak terputus (continual)glukosa 10% dengan kecepatan 6-8 mg/kg/menit harus dimulai Kecepatan infus glukosa (GIR) Kecepatan infus glukosa (GIR) dihitung menurut formula berikut : GIR (mg/kg/menit) = kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi dextrose (%) 6 x berat (Kg) Pemantuan glukosa ditempat tidur secara sering diperlkan untuk memastikan bahwa neonatus mendapatkan glukosa yang memadai Ketika pemberian makanan telah dapat ditoleransi dan nilai

23

pemantauan glukosa ditempat tidur sudah normal maka infus dapat diturunkan secara bertahap . tindakan ini mungkin memerlukan waktu 24-48 jam atau lebih untuk menghindari kambuhnya hipoglikemia 4. Hipoglikemia refraktori Kebutuhan glukosa > 12 mg/kg/menit menunjukkan adanya hiperinsulisme, keadaaan ini dapat dilakukan dengan Hidricortison 5 mg/kg IV atau IM setiap 12 jam Glukagon 200 ug IV (segera atau infus berkesinambungan 10 ug/kg/jam) Diazoxide 10 mg/kg/hari setiap 8 jam menghambat sekresi insulin pankreas.(5) Bayi yang terkena hipoglikemia diberikan 200 mg/kg glukosa atau 2 cc/kg dekstrosa10% selama 5 menit, diulang sesuai dengan kebutuhan. Hipoglikemia pada bayi yang tidak ditangani dapat menyebabkan kerusakan syaraf permanen atau kematian. Meskipun kadar gula darah harus dinaikkan secara cepat, larutan glukosa konsentrat seperti glukosa 50% tidak indikasikan karena mengakibatkan tekanan osmotik dan hiperinsulinisme. Infus harus berkesinambungan dengan glukosa 10% dengan kecepatan 6 8 kg/menit (pada bayi) sedangkan pada anak 3 5 mg/kgBB/menit
(19)

harus dimulai. Naikkan

kecepatan dan atau konsentrasi glukosa untuk menjaga nilai glukosa tetap normal (catatan ; 10 mg/kg/menit, dekstrosa = 144 cc/kg/hari) bahwa bayi menerima glukosa yang memadai. Ketika pemberian asupan toleransi dan nilai pemantauan glukosa ditempat tidur adalah normal, infus dapat diturunkan secara bertahap. Tindakan ini

24

mungkin memakan waktu 24 48 jam atau lebih untuk menghindari hipoglikemia kembali (5)

Periksa glukosa segera setelah lahir


Mengambil serum kadar Glukosa glukosa < 30 Mulai infus glukosa 10% IV berikan 2 ml/kg selama 5 menit Berikan IV dengan laju 5 ml/kg/hr Mengambil serum kadar glukosa

Glukos a 30 Mulai -40 pemberian

asupan sejak dini (dalam waktu 4 jam setelah lahir)

Glukosa Mulai > 40 pemberian asupan sejak dini (dalam waktu 4 jam setelah lahir)
Lanjutkan pemeriksaan bayi berisiko hingga pemberian asupan hingga pemberian

Lengkapi dengan glukosa 10% secara IV jika pemberian Mulai Pemantauan glukosa bisa dihentikan setelah bayi mulai menerima asupan dengan penuh asupan pemberian atau mendapatkan infus glukosa terus menerusbisa tidak asupan dengan penuh atau mendapatkan asupan infus glukosa secara terus menerus ditoleransi dan 3 kali pemeriksaan yang secara teratur lebih atau kadar timbul kembali dan pemberian dilakukan setiap jam hasilnya > 40 mg/dl jika tanda sering saat glukosa asupan tidak bisa ditoleransi , mulai lagi dari bagian atas grafik bayi sudah stabil

Dalam penelitian didapatkan Bila dengan terapi diatas tidak berhasil, banyak penulis menganjurkan diberikan hidrokortison meningkatkan glukoneogenesis 5 mg/kgBB/24 jam dalam dosis terbagi, dapat pula diberikan glukagon secara intramukuler 50 ug/kgBB setiap 4 jam karena dapat meningkatkan enzim phosphoenolpyruvate carboxykinase namun hal ini masih menjadi kontroversi.(8, 9) Hipoglikemia ketotik, kelainan glycogen storage, defek pada metabolisme asam lemak bebas, dan hiperinsulinisme ringan, hipoglikemia dapat dicegah dengan

25

pemberian makan yang frekuen dengan diet yang di rancang khusus dan dapat diberikan dektrose parenteral yang dapat memberikan respon cepat bila makan kurang adekuat atau problem gastrointestinal atau penyakit yang lain. Untuk defisiensi fructose diphosphatase, hindarkan diet yang mengandung fructose. Untuk hiperinsulinisme, maka digunakan pendekatan bertahap. Tahap pertama, biasanya dengan pemberian makan yang frekuen. Tahap selanjutnya biasanya diberikan diazoxide (15 20 mg/kgBB/hari). Octreotide (25 - 100 ug/kgBB/hari) biasanya merupakan obat pilihan kedua. Nifedipine merupakan calcium channel blockerjuga dapat digunakan. Pembedahan direkomendasikan bila pengobatan gagal atau dicurigai adanya tumor yang memproduksi insulin. Hormon pertumbuhan dan atau kortisol merupakan pengobatan spesifik untuk anak dengan hipoglikemia dengan hipopituitarisme atau insufisiensi adrenal. Bayi yang lahir prematur dan SGA harus diberikan intravena atau peroral segera setelah lahir untuk mencegah hipoglikemia. Pengobatan hormonal, diberikan untuk terapi pengganti bilamana defisiensi hormonal, kortisol, hormon pertumbuhan, atau untuk menekan produksi hormon yang berlebihan, yaitu Somatostatin (Octreotide) merupakan obat pilihan kedua, merupakan peptida dengan kerja farmakologik sama dengan somatostatin, dengan menghambat sekresi insulin. Diazoxide merupakan obat anti hipertensi yang dapat menekan sekresi insulin. Nifedipine, merupakan calcium channel blocker yang menurunkan sekresi insulin.(7) KONSULTASI Evaluasi dan pengobatan anak dengan hipoglikemia, membutuhkan pendekatan tim. Biasanya pada evaluasi pertama adalah ahli endokrin anak dan pengobatan tergantung dari hasil evaluasi. Sebaiknya bilamana didapatkan kelainan metabolik familial dibantu oleh ahli genetik. Ahli gizi, diperlukan untuk memberikan masukan untuk menjamin masukan kalori pada anak dengan cadangan gula yang tidak adekuat. PROGNOSIS 26

Tergantung penyebab yang mendasarinya. Untuk penyakit inborn errors of metabolism dan defisiensi hormonal, membutuhkan pengobatan selama hidup, sebaliknya hipoglikemia ketotik umumnya menghilang sekitar umur 5 tahun bila anak diberikan nutrisi yang adekuat untuk mencegah hipoglikemia. Untuk hiperinsulinemia, tergantung pada beratnya penyakit, respon terhadap pengobatan, dan lesinya fokal atau difus. Pada lesi fokal umumnya dapat diobati dengan pembedahan. Hiperinsulinisme ringan yang memberikan respon dengan diazoxide, membutuhkan pengobatan jangka panjang, tetapi anak dapat hidup normal. Pada lesi difus yang tidak memberikan respon dengan pengobatan, tidak sepenuhnya dapat diobati dengan pankreatektomi dan akan timbul problem hipoglikemia dan gangguan perkembangan yang berkelanjutan.

BAB III

KESIMPULAN Walaupun merupakan obyek yang sangat menarik, hipoglikemia pada bayi dan 27

anak masih merupakan tantangan untuk kita. Keadaan hipoglikemia harus cepat didiagnosis dan diobati dan tentunya harus dicari penyebabnya. Kelambatan pengobatan dapat menyebabkan kerusakan otak, bahkan sampai kematian, khususnya pada bayi premature dan bayi baru lahir.

DAFTAR PUSTAKA
1. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD.Rudolph's Pediatrics.hypoglycemia in infant and children. Edisi ke-20. California : Prentice Hall International Inc. 1996. Page : 1828- 1838

28

2. Susanto, Rudy. Hipoglikemia Pada Bayi dan Anak. Bagian IKA FK Universitas Diponegoro. RS.Kariadi. Semarang. PKB Palembang. 10-11 November 2007 3. Cornblath M. Clinical Conference: Infant of Diabetic Mothers. Pediatrics. 1961;28:1024 - 6. 4. Service FJ. Hypoglycemic disorders. The New England Journal of Medicine. 1995;332:1144 - 52. 5. USAID Indonesia. Bab 16. Hipoglikemia Pada Neonatus. Asuhan Neonatus Esensial. Edisi Pertama. DepKes. Jakarta. 2000

6. Battan FK, Faries G. Chapter 11: Emergencies & Injuries. Current pediatric
diagnosis & treatment, 18th ed. USA: the McGraw-Hill Companies; by Appleton & Lange, 2007.

7. Ilene Claudius CF, Richard Boles. The Emergency Department Approach to


Newborn and Childhood Metabolic Crisis. Emerg Med Clin N Am. 2005;23:843 83. 8. Sexson W. Incidence of neonatal hypoglycemia: A matter of definition. Journal of pediatrics. 1984;105:149 - 50. 9. Hawdon JM WPM, McPhail S, Cameron H, Walkinshaw SA. Prediction of impaired metabolic adaptation by antenatal studies in small for gestational age fetuses. Arch Dis Child. 1992;67:789 - 92. 10. Sperling MA. Hyoglycemia in infant and children. In: Lavin N, ed. Manual of Endocrinology and Metabolism. 1st ed. Boston, Toronto: Little, Brown and Company 1986:443 - 53. 11. WHO. Hypoglycemia of the newborn: A review of literature. 1997:1-55.

12. Hoffman RP. Hypoglycemia. EMedicine


http://www.emedicine.com/ped/topic1117.htm

2007

[cited; Available from:

29