STRUMA NODOSA NON TOKSIK

(LAPORAN KASUS)

Diajukan Oleh : SAGA MALELA ARIA SABARA 1101996181

Pembimbing Dr. HORIZON MN, SpB

SMF BEDAH RSUD JENDERAL AHMAD YANI METRO

APRIL 2012

STATUS PENDERITA

I. -

IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Masuk RSAY : : : : : : Ny. S 48 tahun Perempuan Petani Sri Buwono 9 April 2012

II. ANAMNESA

Autoanamnesa (9 April 2012)

Keluhan utama : Benjolah di leher bagian depan

Riwayat Penyakit Sekarang OS datang dengan keluhan timbul benjolan pada leher sebelah kanan yang diketahui sejak + 15 tahun yang lalu. Timbulnya benjolan tidak dirasakan pasien,baru disadari ketika benjolan tersebut tersa ikut bergerak dan makin lama makin membesar. Benjolan ini menimbulkan kesulitan bergerak dan rasa berat pada bagian leher. Adanya benjolan pada leher ini tidak disertai rasa nyeri, sulit menelan, jantung berdebar-debar, gemetar pada saat istirahat, keringat berlebihan. OS juga menyangkal adanya penurunan berat badan yang drastis. OS belum pernah berobat ke dokter sebelumnya maka OS datang berobat ke poli bedah RSAY dan dianjurkan untuk operasi.

Riwayat penyakit dahulu OS mengaku tidak pernah dirawat di rumah sakit, tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis juga disangkal. Riwayat penyakit keluarga Dalam keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti ini. III. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : : : : : : Tampak sakit sedang Compos mentis 120/70 mmHg 88 x/menit 28 x/menit 36.8 C

Status Generalis

KEPALA

Bentuk Rambut Mata Hidung Mulut Telinga

: : : : : :

normochepal
Hitam, bergelombang, tidak mudah dicabut Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+) ,eksoftalmus (-), penglihatan baik Simetris, tidak ada secret, tidak ada deviasi, mukosa normal Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada pendarahan, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis Simetris, liang lapang

LEHER THORAKS
-

Lihat status lokalis

Paru
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris Fremitus taktil simetris kanan-kiri Sonor pada kedua lapang paru : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Ictus cordis tidak terlihat Ictus cordis tidak teraba. Batas atas sela iga III garis mid klavikula kiri Batas kanan sela iga V garis sternal kanan Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri Auskultasi : Bunyi jantung I II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : : Perut datar simetris konsistensi lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) Timpani Bising usus (+) normal

EKSTREMITAS

Superior Inferior

: : :

Tremor (-), oedem(-), sianosis (-) oedem(-), Sianosis(-) Tidak ada kelainan

GENITALIA
Status Lokalis Regio coli anterior

Inspeksi

Asimetris, Tampak benjolan di sebelah kiri trakea berukuranberukuran sebesar telur angsa, tidak dijumpai tanda radang, batas tegas, warna kulit benjolan sama dengan kulit sekitar, ada pendorongan pada trakea. Benjolan ikut bergerak pada saat menelan.

Palpasi

Teraba massa pada sebelah kanan trakea berukuran + 10 x 8 x 6 cm, konsistensi kenyal, mobile, permukaan rata, coli. Auskultasi : perabaan hangat, mengikuti gerakan menelan, trakea sedikit terdorong ke arah kanan. Tidak terdapat perbesaran KGB di region

Bising tiroid (-) IV. PEMERIKSAAN PENUN JANG

1. Darah Lengkap (3 April 2012)

Hb Leukosit Hitung jenis Granulosit Limfosit Monosit Trombosit LED Masa Perdarahan Masa Pembekuan : : : : : : : : 65,5 % 27,5 % 7% 298.000 45 mm/jam 1 1220 SGOT : ( 0-10 ) ( 1-7 ) ( 9-15 ) 16 U/L (<31) 5 ( 50-70 ) ( 20-40 ) ( 2-8 ) : : 15 gr% 8000/mm3 ( 12-14 ) ( 4.500-10.700 )

2. Fungsi Hati

SGPT 3. Fungsi Ginjal 4. Kadar Gula Darah : Ureum :

: :

21 U/L 22 mg/dL

(<31) ( 30 40 )

Creatinine : 168 mg/d

1.08 mg/dL ( 0,6-1,1 )

5. Imunologi dan serologi (2 April 2012) T3 T4 TSH : : : 0,83 mg/ml 7.17 mg/dl 1.26 mIU/L (0,8-1,9) (5-13)

6. Rontgen Foto Tanggal 5 April 2012 - Kesan : pulmo dan besar cor dalam batas normal curiga massa soft tissue dicervical trakea terdeviasi ke arah kanan

V. DIAGNOSIS KERJA Struma nodosa non toksik VI. DIAGNOSIS BANDING Karsinoma tiroid soft tissue tumor

VII. PENATALAKSANAAN 1. Operatif : Tiroidektomi subtotal 2. Medikamentosa Antibiotik Analgesik 6

VIII. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : : : ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan patologi anatomi hasil operasi Foto leher, berguna untuk melihat dorongan dan tekanan pada trakea serta kalsifikasi di dalam jaringan tiroid. (sebaiknya dilakukan sebelum pasien dioperasi)

FNAB, berguna untuk mengetahui dan menyingkirkan kemungkinan keganasan dan memastikan diagnose (sebaiknya dilakukan sebelum pasien dioperasi)

RESUME

ANAMNESA

Seorang wanita, umur 48 tahun dengan keluhan timbul benjolan pada leher
kanan sejak 15 tahun yang lalu Benjolan tidak nyeri, tidak disertai jantung berdebar, tidak gemetar, tidak sulit menelan, tidak berkeringat berlebihan, tidak terjadi penurunan berat badan Demam dan keluhan lain disangkal

OS sudah berobat ke poli bedah dan dianjurkan untuk operasi

OS tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya Tidak ada keluarga OS yang memiliki penyakit seperti OS PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : : : : : : Tampak sakit sedang Compos mentis 120/70 mmHg 88 x/menit 28 x/menit 36.8 C

Status Generalis
Kepala Thorak Abdomen : : : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Ekstremitas

Tidak ada kelainan

Status Lokalis
Regio coli anterior

Inspeksi

Asimetris, Tampak benjolan di sebelah kiri trakea berukuranberukuran sebesar telur angsa, tidak dijumpai tanda radang, batas tegas, warna kulit benjolan sama dengan kulit sekitar, ada pendorongan pada trakea. Benjolan ikut bergerak pada saat menelan.

Palpasi

Teraba massa pada sebelah kanan trakea berukuran + 10 x 8 x 6 cm, konsistensi kenyal, mobile, permukaan rata, perbesaran KGB di region coli. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah Darah lengkap Fungsi ginjal Kadar gula darah sewaktu : : : : Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal T3 T4 TSH : : : 0,83 mg/ml 7.17 mg/dl 1.26 mIU/L (0,8-1,9) (5-13) perabaan hangat, mengikuti gerakan menelan, nyeri tekan tidak ada, trakea sedikit terdorong ke arah kanan. Tidak terdapat

2. Imunologi dan serologi

3. Foto rontgen

Cor dan pulmo dalam batas normal dan trakea terdorong, curiga terdapat soft tissue di regio coli

Diagnosis Kerja Struma nodosa non toksik Diagnosa Banding Karsinoma tiroid Soft tissue tumor regio coli

Penatalaksanaan 1. Operasi Tiroidektomi subtotal

2. Medikamentosa IVFD RL gtt XX/menit Cefotaxim Gentamisin Pronalges kalnex ketorolac 2x1gr IV 2x80mg IV 1x 12 jam supp 500mg (post operasi) 3x1 amp drip

Prognosa Quo ad vitam : Ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Quo ad sanationam : Anjuran -

Pemeriksaan patologi anatomi Foto leher FNAB (pre operasi)

10

LEMBAR FOLLOW UP 9 April 2012 Keluhan Kesadaran umum Kesadaran Vital sign : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Mata : Konjungtiva Sklera Eksoftalmus Pupil isokor, reflek cahaya Leher : : : : : : : : : : : : Benjolan di leher Tampak sakit sedang Compos mentis 120/70 mmHg 88 x/menit 24 x/menit 36,8 0 C Anemis (-) Ikterik (-) (-) +/+

Tampak benjolan di leher depan sebelah kiri, Batas tegas, tanda radang (-), warna sama dengan warna kulit sekitar, kosistensi kenyal, ukuran 8x6 bising tiroid (-) cm, mobile, permukaan rata, perabaan hangat, mengikuti gerakan menelan, ada pendorongan trakea,

Ekstremita : Advice :

Superior : tremor (-) Siapkan operasi untuk tanggal 16 Agustus 2005

10 April 2012 ( sebelum operasi) Keluhan Keadaan umum Kesadaran Vital sign : : : : benjolan di leher Tampak sakit sedang Compos mentis Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Advice : : : : : 130/70 mmHg 92 x/menit 28 x/menit 36,70 C

persiapan darah untuk operasi 500cc

11

10 April 2012 Post Operasi (rawat di ruangan) Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Advice : Awasi vital sign Bila sadar pasien harus dipuasakan dahulu sampai bising usus (+) : : Lemah Somnolen : : : : 120/70 mmHg 88 x/menit 28 x/menit 36,70 C

Vital sign (terpasang monitor) :

Infus : RL 20tts/mnt
Kalnex 500mg Cefotaxim 1 gr/12 jam Gentamisin 80mg/8 jam

Ketorolac drip
Pronalges supp. /12 jam 11 April 2012 Post operasi hari 1 Keadaan umum Kesadaran Vital sign : : : lemah somnolen Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu terapi : 20tts/mnt Infus : RL : : : : 120/80 mmHg 72x/menit 24x/menit 36,70 C

Kalnex 500mg Cefotaxim 1 gr/12 jam 12

 Gentamisin 80mg/8 jam Ketorolac drip Pronalges supp. /12 jam

18 Agustus 2005 Post operasi hari 2 (rawat ICU) Keadaan umum Kesadaran Vital sign : : : lemah compos mentis Tekanan darah : Nadi Respirasi Suhu terapi : O2 4-5 liter infus triopusin : kalbumin : tutopusin 1500cc Diit BB kalnex 500 mg/12 jam cefotaxim 1 gr/12 jam forgesix 1 ampul/12 jam vleumet amp/12 jam 19 Agustus 2005 Post operasi hari 3 (rawat ICU) Keadaan umum Kesadaran Vital sign : : : lemah compos mentis Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu terapi : O2 4-5 liter infus triopusin : kalbumin : tutopusin 1500 cc 13 : : : : 142/73 mmHg 56x/menit 22x/menit 36,70 C : : : 142/73 mmHg 56x/menit 22x/menit 36,70 C

Diit BB kalnex 500 mg/12 jam cefotaxim 1 gr/12 jam forgesix 1 ampul/12 jam vleumet amp/12 jam Hasil laboratorium 18 Agustus 2005 Darah : Hb LED Leukosit Basophil Batang Segmen Limposit Monosit 20 Agustus 2005 Post Operasi hari 4 (pindah rawat ruagan ) Keadaan umum Kesadaran Vital sign Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu terapi diteruskan : : : : : : : 130/70 mmHg 84 x/menit 28 x/menit 36,50 C Tampak sakit sedang Compos mentis : : : : : : : : 9,0 gr/dl 50mm/jam 8600/ul 0 0 2 77 18 3

Eosinophil :

22 Agustus 2005 Post Operasi hari 6 Keadaan umum Kesadaran Vital sign Tekanan darah : : : : 120/80 mmHg 14 Tampak sakit sedang Compos mentis

Nadi Respirasi Suhu Terapi diteruskan Drainage di up

: : :

76 x/menit 24 x/menit 36,30 C

23 Agustus 2005 Post Operasi hari 7 Keadaan umum Kesadaran Vital sign Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Terapi diteruskan : : : : : : : 130/80 mmHg 88 x/menit 28 x/menit 36,30 C baik Compos mentis

24 Agustus 2005 Post Operasi hari 8 Keadaan umum Kesadaran Vital sign Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu terapi diteruskan : : : : : : : 120/70 mmHg 84 x/menit 24 x/menit 36,50 C baik Compos mentis

Pasien diperbolehkan pulang PA post operasi 16 Agustus 2005 Hasil 23 Agustus 2005 Sediaan berasal dari kelenjar tiroid berukuran 10 x 8 x 6 cm warna coklat kenyal dan penampang seperti agar-agar dilakukan sebagian cetak.

15

Histologi menunjukan folikel kecil/besar berisi koloid dilapisi oleh sel epitel kubik selapis. Kesimpulan : Stroma adenomatosa tidak tampak tanda keganasan

16

DISKUSI

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka ditegakkan diagnosa Struma Nodosa Non Toksik Dextra pada pasien ini. Kelainan kelenjar tiroid dapat digolongkan menjadi dua kelompok besar, yaitu penyakit yang menyebabkan perubahan fungsi, seperti hipertiroidisme / hipotiroidisme dan penyakit yang menyebabkan perubahan jaringan dan bentuk kelenjar, seperti struma noduler. Struma nodusa non toksik atau struma adenomatosa dapat disebabkan oleh berbagai faktor di antaranya kekurangan yodium karena peningkatan kebutuhan yodium pada masa pertumbuhan, kehamilan dan laktasi. Bisa juga karena penggunaan atau mengkonsumsi zat goitrogenik yang terdapat dalam obat iatrogenik (talbutamid, sulfafuanidin, PAS (Struma non toksik tipe sporadik) maupun makanan dalam jangka waktu lama. Pasien berasal dari daerah endemik struma (daerah yang miskin yodium). Biasanya penderita struma nodusa tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hiper tiroidisme. Nodul mungkin tunggal tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. Degerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya sering berangsur angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian penderita dengan struma nodusa dapat hidup dengan strumanya tanpa keluhan. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral sehingga terjadi ganggguan pernapasan berupa dispnea dengan stridor inspiratoar. Juga dapat terjadi gangguan menelan (disfagi). Keluhan yang biasanya disampaikan pasien bila strumanya besar adalah rasa berat di leher.

17

Sewaktu menelan trakea naik untuk menutup laring dan epiglotis sehingga tiroid terasa berat karena terfiksasi pada trakea. Pemeriksaan penunjang yang biasanya dilakukan pada pasien dengan struma nodosa non toksik adalah : 1. Pemerikaan biokimia secara radioimunoasay yang dapat memberi gambaran fungsi tiroid yaitu dengan mengukur kadar T4, T3, TBG dan TSH dalam plasma.

T4 total dalam serum adalah refleksi tepat fungsi kelenjar tiorid. T3 total dalam serum selalu tinggi pada penderita tirotoksikosis.
TSH dalam serum merupakan pemeriksaan penyaring yang peka untuk hipotiroidisme. Kadar zat zat tersebut dapat dalam batas normal, hal ini terjadi pada pasien ini. 2. Foto Rontgen Untuk melihat apakah terjadi pendorongan trakea yang disebabkan oleh struma ini. 3. Pemeriksaan penunjang lain, bila ditemukan hal hal : Pada perabaan ditemukan massa yang keras atau padat disertai pembesaran yang cepat maka dilakukan pemeriksaan sitologi dengan cara aspirasi biopsi untuk menetapkan Ca / tiroiditis / fomalim. Keraguan apakah nodul soliter atau multi maka dilakukan USG. Diagnosa banding dalam kasus ini adalah karsinoma tiroid dan tiroiditis, tapi keduanya disingkirkan sebagai diagnosa dengan alasan sebagai berikut : 1. Karsinoma tiroid yang terbagi atas beberapa jenis yaitu papiler, folikuler, noduler dan anaplastik. Pada adenokarsionoma papiler, struma disertai pembesaran KGB dilateral sisi yang sama. Pada adenokarsionoma folikuler sifatnya unifokal, secara klinik lesi kenyal, halus, tidak nyeri tekan dan berkapsul. Penyebaran biasanya secara hematogen ke tulang dan paru. Pada adenokarsinoma meduler, tumor berbatasa tegas dan teraba keras pada perabaan dan biasanya disertai dengan gangguan endokrin lainnya. Pada adenokarsinoma anaplastik sering disertai dengan kesulitan bernapas dan menelan karena tumor yang cepat 18

membesar ke dalam leher, dan disertai suara serak karena infiltrasi ke n. rekurens akibat infiltrasi tumor yang agresif. Pada pemeriksaan menunjukkan masa kera terfiksasi dalam kelenjar tiroid. Tanda tanda tersebut di atas tidak ditemukan pada pasien ini, tetapi untuk lebih jelas lagi sebaiknya jaringan tumor yang diambil diperiksakan patologi anatominya untuk mengetahui apakah jaringan tersebut mengalami keganasan atau tidak. 2. Soft tissue tumor, selain kelainan yang ada pada tiroid, dipertimbangkan juga bahwa massa berasal dari jaringan lunak lain. Untuk penatalaksanaan, sikap yang diambil pada pasien ini adalah melakukan tiroidektomi. Pembedahan harus dilakukan dengan sangat penuh hati hati karena bisa terjadi penyulit seperti perdarahan, cedera n. laringeus rekurens, cedera pada trakhea, esofagus atau saraf di leher, kolap trakhea karena trakeomalasia (hilangnya cincin rawan trakhea akibat tekanan terlalu lama sehingga timbul kolaps trakhea setelah strumektomi), sebaiknya pencabutan endotrakeal tube harus dilakukan secara hati hati setelah pasien sadar untuk mencegah timbulnya kolaps trakhea (biasanya terjadi pada struma yang besar), juga cedera pada esofagus. Selain itu harus diawasi pasca bedah terhadap adanya perdarahan di leher yang dapat menimbulkan udema atau penekanan di laring atau trakhea yang ditandai dengan pasiennya tidur mendengkur. Setelah beberapa jam sampai beberapa hari pasca bedah tetap harus diawasi tanda tanda hematom, infeksi luka, udem laring, paralisis n. rekurens (ditandai dengan timbulnya suara serak) dan tanda tanda hipokalsemia akibat terangkatnya kelenjar paratiroid (tanda kejang tetani), untuk itu harus diberikan preparat kalsium. Prognosa pasien ini baik tetapi bila hasil PA menunjukkan keganasan maka prognosa bergantung pada tipe histopatologi, stadium klinik patologi, lamanya penyakit hingga terdiagnosa dan diberikan pengobatan, juga usia penderita.

19

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI KELENJAR TIROID

Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh ismus sehingga bentukya menyerupai kupu-kupu atau huruf H, dan menutupi cincin trakea 2 dan 3. Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20 gram. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat inilah yang digunakan di klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak. Pengaliran darah ke kelenjar berasal dari a. Tiroidea superior dan a. Tiroidea inferior. Ternyata setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular. Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini kearah nodus prefaring yang tepat berada diatas ismus serta ke kelenjar getah bening pretrakealis, sebagian lagi bermuara di kelenjar getah bening brakiosefalikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari tiroid.

20

B. FISIOLOGI KELENJAR TIROID Kelenjar tiroid menghasilkan melalui 2 cara : 1. 2. Merangsang hampir setiap jaringan tubuh untuk menghasilkan protein. Meningkatkan jumlah oksigen yang digunakan oleh sel. hormon tiroid, yang mengendalikan kecepatan

metabolisme tubuh. Hormon tiroid pengaruhi kecepatan metabolisme tubuh

Jika sel-sel bekerja lebih keras, maka organ tubuh akan bekerja lebih cepat. Untuk menghasilkan hormon tiroid, kelenjar tiroid memerlukan iodium yaitu elemen yang terdapat di dalam makanan dan air. Iodium diserap oleh usus halus bagian atas dan lambung, dan kira-kira sepertiga hingga setengahnya ditangkap oleh kelenjar tiroid, sedangkan sisanya dikeluarkan lewat air kemih. Hormon tiroid dibentuk melalui penyatuan satu atau dua molekul iodium ke sebuah glikoprotein besar yang disebut tiroglobulin yang dibuat di kelenjar tiroid dan mengandung asam amino tirosin. Kompleks yang mengandung iodium ini disebut iodotirosin. Dua iodotirosin kemudian menyatu untuk membentuk dua jenis hormon tiroid dalam darah yaitu : 1 Tiroksin (T4), merupakan bentuk yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid, hanya memiliki efek yang ringan terhadap kecepatan metabolisme tubuh. 21

2. Tiroksin dirubah di dalam hati dan organ lainnya ke dalam bentuk aktif, yaitu triiodotironin (T3). T3 dan T4 berbeda dalam jumlah total molekul iodium yang terkandung (tiga untuk T3 dan empat untuk T4 ). Sebagian besar (90%) hormon tiroid yang dilepaskan ke dalam darah adalah T4, tetapi T3 secara fisiologis lebih bermakna. Baik T3 maupun T4 dibawa ke sel-sel sasaran mereka oleh suatu protein plasma. Pembentukan dan Sekresi Hormon Tiroid Ada 7 tahap, yaitu:

1.

Trapping

Proses ini terjadi melalui aktivitas pompa iodida yang terdapat pada bagian basal sel folikel. Dimana dalam keadaan basal, sel tetap berhubungan dengan pompa Na/K tetapi belum dalam keadaan aktif. Pompa iodida ini bersifat

energy dependent dan membutuhkan ATP. Daya pemekatan konsentrasi

iodida oleh pompa ini dapat mencapai 20-100 kali kadar dalam serum darah. Pompa Na/K yang menjadi perantara dalam transport aktif iodida ini dirangsang oleh TSH. 2. Oksidasi

Sebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon, iodida tersebut harus dioksidasi terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh suatu enzim peroksidase. Bentuk aktif ini adalah iodium. Iodium ini kemudian akan bergabung dengan residu tirosin membentuk monoiodotirosin yang telah ada dan terikat pada molekul tiroglobulin (proses iodinasi). Iodinasi tiroglobulin ini dipengaruhi oleh kadar iodium dalam plasma. Sehingga makin tinggi kadar iodium di intra sel, iodium yang terikat iodium intrasel maka akan makin banyak pula iodium yang terikat sebaliknya makin sedikit akan berkurang sehingga pembentukan T3 akan lebih banyak daripada T4.

22

3.

Coupling

Dalam molekul tiroglobulin, monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT) yang terbentuk dari proses iodinasi akan saling bergandengan (coupling) sehingga akan membentuk triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4). Komponen tiroglobulin beserta tirosin dan iodium ini disintesis dalam koloid melalui iodinasi dan kondensasi molekul tirosin yang terikat pada ikatan di dalam tiroglobulin. Tiroglobulin dibentuk oleh sel-sel tiroid dan dikeluarkan ke dalam koloid melalui proses eksositosis granula.

4.

Penimbunan (storage)

Produk yang telah terbentuk melalui proses coupling tersebut kemudian akan disimpan di dalam koloid. Tiroglobulin (dimana di dalamnya mengandung T3 dan T4), baru akan dikeluarkan apabila ada stimulasi TSH. 5. Deiodinasi

Proses coupling yang terjadi juga menyisakan ikatan iodotirosin. Residu ini kemudian akan mengalami deiodinasi menjadi tiroglobulin dan residu tirosin serta iodida. Deiodinasi ini dimaksudkan untuk lebih menghemat pemakaian iodium. 6. Proteolisis

TSH yang diproduksi oleh hipofisis anterior akan merangsang pembentukan vesikel yang di dalamnya mengandung tiroglobulin. Atas pengaruh TSH, lisosom akan mendekati tetes koloid dan mengaktifkan enzim protease yang menyebabkan pelepasan T3 dan T4 serta deiodinasi MIT dan DIT.

7.

Pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid (releasing)

Proses ini dipengaruhi TSH. Hormon tiroid ini melewati membran basal dan kemudian ditangkap oleh protein pembawa yang telah tersedia di sirkulasi darah 23

yaitu Thyroid Binding Protein (TBP) dan Thyroid Binding Pre Albumin (TBPA). Hanya 0,35% dari T4 total dan 0,25% dari T3 total yang berada dalam keadaan bebas. Ikatan T3 dengan TBP kurang kuat daripada ikatan T4 dengan TBP. Pada keadaan normal kadar T3 dan T4 total menggambarkan kadar hormon bebas. Namun dalam keadaan tertentu jumlah protein pengikat bisa berubah. Pada seorang lansia yang mendapatkan kortikosteroid untuk terapi suatu penyakit kronik cenderung mengalami penurunan kadar T3 dan T4 bebas karena jumlah protein pembawa yang meningkat. Sebaliknya pada seorang lansia yang menderita pemyakit ginjal dan hati yang kronik maka kadar protein binding akan berkurang sehingga kadar T3 dan T4 bebas akan meningkat.

Efek Primer Hormon Tiroid Sel-sel sasaran untuk hormon tiroid adalah hampir semua sel di dalam tubuh. Efek primer hormon tiroid adalah: a) Merangsang laju metabolik sel-sel sasaran dengan meningkatkan metabolisme protein, lemak, dan karbohidrat. b) Merangsang kecepatan pompa natrium-kalium di sel sasaran. 24

Kedua fungsi bertujuan untuk meningkatkan penggunaan energi oleh sel, terjadi peningkatan laju metabolisme basal, pembakaran kalori, dan peningkatan produksi panas oleh setiap sel. c) Meningkatkan responsivitas sel-sel sasaran terhadap katekolamin sehingga meningkatkan frekuensi jantung. d) meningkatkan responsivitas emosi. e) Meningkatkan kecepatan depolarisasi otot rangka, yang meningkatkan kecepatan kontraksi otot rangka. f) Hormon tiroid penting untuk pertumbuhan dan perkembangan normal semua sel tubuh dan dibutuhkan untuk fungsi hormon pertumbuhan. Pengaturan Faal Tiroid Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid :

1. TRH (Thyrotrophin Releasing Hormone)

Hormon ini merupakan tripeptida, yang telah dapat disintesis, dan dibuat di hipotalamus. TRH menstimulasi keluarnya prolaktin, kadang-kadang juga Follicle

Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH).

2. TSH ( Thyroid Stimulating Hormone)

TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor di permukaan sel tiroid (TSH-Reseptor-TSH-R) dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping, peningkatan iodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat. 3. Umpan balik sekresi hormon Kedua hormon ini mempunyai efek umpan balik di tingkat hipofisis. T3 selain berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.

25

Tubuh memiliki mekanisme yang rumit untuk menyesuaikan kadar hormon tiroid. Hipotalamus menghasilkan Thyrotropin-Releasing Hormone, yang menyebabkan kelenjar hipofisa mengeluarkan TSH. TSH merangsang kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid dalam darah mencapai kadar tertentu, maka kelenjar hipofisa menghasilkan TSH dalam jumlah yang lebih sedikit, jika kadar hormon tiroid dalam darah berkurang, maka kelenjar hipofisa mengeluarkan lebih banyak TSH. C. DEFINISI STRUMA Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat mempengaruhi kedudukan organ organ di sekitarnya. Di bagian posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia. Hal tersebut akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia. D. ETIOLOGI Etiologi SNNT terutama adalah kekurangan intake iodium. Hal ini biasa terjadi pada daerah yang kadar airnya kekurangan iodium. Etiologi lainnya dapat berupa kelainan metabolic congenital penggunaan obat-obatan goitrogenik. E. PATOFISIOLOGI Struma terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat menghambat pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga terjadi pula penghambatan dalam

26

pembentukan TSH oleh hipofisis anterior. Hal tersebut memungkinkan hipofisis mensekresikan TSH dalam jumlah yang berlebihan. TSH kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah yang besar (kolid) ke dalam folikel, dan kelenjar tumbuh makin lama makin bertambah besar. Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan pembentukan T4 dan T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram. Selain itu struma dapat disebabkan kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tiroid, penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (goitrogenic agent), proses peradangan atau gangguan autoimun seperti penyakit Graves. Pembesaran yang didasari oleh suatu tumor atau neoplasma dan penghambatan sintesa hormon tiroid oleh obat-obatan misalnya thiocarbamide, sulfonylurea dan litium, gangguan metabolik misalnya struma kolid dan struma non toksik (struma endemik). F. KLASIFIKASI 1. berdasarkan fisiologis a. Eutiroidisme Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang disebabkan stimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan kelenjar hipofisis menghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat. Goiter atau struma semacm ini biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea.

b. Hipotiroidisme Hipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang. Kegagalan dari kelenjar untuk 27

mempertahankan kadar plasma yang cukup dari hormon. Beberapa pasien hipotiroidisme mempunyai kelenjar yang mengalami atrofi atau tidak mempunyai kelenjar tiroid akibat pembedahan/ablasi radioisotop atau akibat destruksi oleh antibodi autoimun yang beredar dalam sirkulasi.25 Gejala hipotiroidisme adalah penambahan berat badan, sensitif terhadap udara dingin, dementia, sulit berkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok, mensturasi berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan bicara. c. Hipertiroidisme Dikenal juga sebagai tirotoksikosis atau Graves yang dapat didefenisikan sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan. Keadaan ini dapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi hormon yang berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi besar. Gejala hipertiroidisme berupa berat badan menurun, nafsu makan meningkat, keringat berlebihan, kelelahan, leboh suka udara dingin, sesak napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-debar, tremor pada tungkai bagian atas, mata melotot (eksoftalamus), diare, haid tidak teratur, rambut rontok, dan atrofi otot. 2. berdasarkan klinis a. Struma Toksik Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik). Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab 28

tersering adalah penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophtalmic goiter), bentuk tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya.Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diiidap selama berbulan-bulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH beredar dalam sirkulasi darah, mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif. Meningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan peningkatan

pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai hasilpengobatan penyakit ini cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan mencegah pembentukyna. Apabila gejala gejala hipertiroidisme bertambah berat dan mengancam jiwa penderita maka akan terjadi krisis tirotoksik. Gejala klinik adanya rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulit berbicara dan menelan, koma dan dapat meninggal. b. Struma Non Toksik Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma diffusa non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma non toksik disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronik. Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma endemik, atau goiter koloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya kurang sekali mengandung yodium dan goitrogen yang menghambat sintesa hormon oleh zat kimia. Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut struma nodusa non toksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Kebanyakan penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme, penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Namun sebagian pasien mengeluh adanya 29

gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus (disfagia) atau trakea (sesak napas), biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul. G. DIAGNOSTIK 1. Inspeksi Inspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita yang berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher sedikit terbuka. Jika terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk (diffus atau noduler kecil), gerakan pada saat pasien diminta untuk menelan dan pulpasi pada permukaan pembengkakan. 2. Palpasi Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita. 3. Hormonal Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara tes-tes fungsi tiroid untuk mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan triyodotiroin serum diukur dengan radioligand assay. Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif. Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik. Kadar TSH plasma sensitif dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Kadar tinggi pada pasien hipotiroidisme sebaliknya kadar akan berada di bawah normal pada pasien peningkatan autoimun (hipertiroidisme). Uji ini dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. Tes ambilan yodium radioaktif (RAI) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida.

30

4. Foto rontgent leher Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan atau menyumbat trakea (jalan nafas). 5. FNAB Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat. Selain itu teknik biopsi kurang benar dan pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah intrepertasi oleh ahli sitologi.

H. PENATALAKSANAAN 1. Pembedahan Pembedahan menghasilkan hipotiroidisme permanen yang kurang sering dibandingkan dengan yodium radioaktif. Terapi ini tepat untuk para pasien hipotiroidisme yang tidak mau mempertimbangkan yodium radioaktif dan tidak dapat diterapi dengan obat-obat anti tiroid. Reaksi-reaksi yang merugikan yang dialami dan untuk pasien hamil dengan tirotoksikosis parah atau kekambuhan. Pada wanita hamil atau wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal (suntik atau pil KB), kadar hormon tiroid total tampak meningkat. Hal ini disebabkan makin banyak tiroid yang terikat oleh protein maka perlu dilakukan pemeriksaan kadar T4 sehingga dapat diketahui keadaan fungsi tiroid. Pembedahan dengan mengangkat sebagian besar kelenjar tiroid, sebelum pembedahan tidak perlu pengobatan dan sesudah pembedahan akan dirawat sekitar 3 hari. Kemudian diberikan obat tiroksin karena jaringan tiroid yang tersisa mungkin tidak cukup memproduksi hormon dalam jumlah yang adekuat dan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan struma dilakukan 3-4 minggu setelah tindakan pembedahan.

31

2. pemberian obat anti tiroid dan tiroksin Tiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini diyakini bahwa pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh karena itu untuk menekan TSH serendah mungkin diberikan hormon tiroksin (T4) ini juga diberikan untuk mengatasi hipotiroidisme yang terjadi sesudah operasi pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-tiroid (tionamid) yang digunakan saat ini adalah propiltiourasil (PTU) dan metimasol/karbimasol

DAFTAR PUSTAKA Darmojo, B. 2004, Geriatri, Ilmu Kesehatan Usia Lanjut, Balai Penerbit FKUI, Jakarta. Ganong, W.F. 1999, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, EGC, Jakarta. Hazzard, R.W. 1990, Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, 2nd ed. McGraw-Hill, New York. MD. Lawrence W Way : Current Surgical Diagnosis & Treatment, Edisi 9,267-272. Setiati, S. 2004, Current Diagnosis and Treatment In Internal Medicine 2004, Pusat Informasi dan Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta. Sjamsuhidajat, R. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta. Suyono, S. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, ed. 3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

32