PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 020
NPSN : 30401316
KECAMATAN SAMARINDA ILIR
Alamat : Jl. Damai Kelurahan Sidodamai Telp. (0541) 241189

Daftar

I.

: Ulang Kelas . . . . . . ( . . . . . ) SD 011
Tahun Pelajaran 2011/2012

No. Urut

No. Stb

Keterangan Tentang Murid
a.
b.
c.
d.

II.

NSS : 101166002020

Nama lengkap murid
Jenis kelamin
Tempat/tanggal lahir
Alamat Rumah

:
:
:
:

..............................................................
Laki-Laki / Perempuan
..............................................................
..............................................................

Keterangan Tentang Keadaan Keluarga Murid
a. Tinggal pada
b.
c.
d.
e.

Jumlah Anggota keluarga
Jumlah saudara kandung
Anak keAgama yang dipeluk

f. Keadaan Sosial Ekonomi
g. Situasi Belajar di Rumah

: a. Ayah/Ibu b. Ayah c. Ibu
d. Panti Asuhan e. Orang lain
: . . . . . orang
: . . . . . orang
: ..............................................................
: a. Islam b. Katholik c. Protestan d. Hindu
e. Budha f. . . . . .
: a. Mewah b. Baik c. Sedang d. Kurang
: a. Baik b. Cukup c. Kurang

III. Keterangan Tentang Orang Tua/Wali Murid
a. Nama orang tua/wali murid
: ..............................................................
b. Umur/tanggal lahir
: ..............................................................
c. Hubungan keluarga
: a. Anak kandung b. Anak Tiri
c. Anak angkat d. Anak Asuh
h. Agama orang tua/wali murid
: a. Islam b. Katholik c. Protestan d. Hindu
e. Budha f. . . . .
d. Pendidikian tertinggi
: a. Sarjana b. Sarjana Muda c. SLTA
d. SLTP e. SR/SD f. . . . . . .
e. Pekerjaan
: ..............................................................
f. Alamat rumah
: ..............................................................
...............................................................
IV.

Keterangan Tentang Keadaan Kesehatan/Fisik Murid
a.
b.
c.
d.
e.

Berat badan = . . . . kg.
Tinggi badan = . . . . cm
Cacat tubuh = . . . . . .
Pernah skit keras, penyakit . . . . . .. . . . . . . . . bilamana . . . . . . . .
Hobby = . . . . . . . . .

Tanda Tangan Guru
Kelas . . . .

Samarinda, …………………………20…
Tanda Tangan Orang Tua,

………………………..
Nip. ……………………..

…………………………

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful