P. 1
formulir Daftar Ulang

formulir Daftar Ulang

|Views: 82|Likes:
Dipublikasikan oleh Ruslan Buton

More info:

Published by: Ruslan Buton on May 16, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/15/2012

pdf

text

original

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 020
NPSN : 30401316
KECAMATAN SAMARINDA ILIR

Alamat : Jl. Damai Kelurahan Sidodamai Telp. (0541) 241189 NSS : 101166002020


Daftar : Ulang Kelas . . . . . . ( . . . . . ) SD 011
Tahun Pelajaran 2011/2012


I. Keterangan Tentang Murid
a. Nama lengkap murid : ..............................................................
b. Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan
c. Tempat/tanggal lahir : ..............................................................
d. Alamat Rumah : ..............................................................
II. Keterangan Tentang Keadaan Keluarga Murid
a. Tinggal pada : a. Ayah/Ibu b. Ayah c. Ibu
d. Panti Asuhan e. Orang lain
b. Jumlah Anggota keluarga : . . . . . orang
c. Jumlah saudara kandung : . . . . . orang
d. Anak ke- : ..............................................................
e. Agama yang dipeluk : a. Islam b. Katholik c. Protestan d. Hindu
e. Budha f. . . . . .
f. Keadaan Sosial Ekonomi : a. Mewah b. Baik c. Sedang d. Kurang
g. Situasi Belajar di Rumah : a. Baik b. Cukup c. Kurang
III. Keterangan Tentang Orang Tua/Wali Murid
a. Nama orang tua/wali murid : ..............................................................
b. Umur/tanggal lahir : ..............................................................
c. Hubungan keluarga : a. Anak kandung b. Anak Tiri
c. Anak angkat d. Anak Asuh
h. Agama orang tua/wali murid : a. Islam b. Katholik c. Protestan d. Hindu
e. Budha f. . . . .
d. Pendidikian tertinggi : a. Sarjana b. Sarjana Muda c. SLTA
d. SLTP e. SR/SD f. . . . . . .
e. Pekerjaan : ..............................................................
f. Alamat rumah : ..............................................................
...............................................................
IV. Keterangan Tentang Keadaan Kesehatan/Fisik Murid
a. Berat badan = . . . . kg.
b. Tinggi badan = . . . . cm
c. Cacat tubuh = . . . . . .
d. Pernah skit keras, penyakit . . . . . .. . . . . . . . . bilamana . . . . . . . .
e. Hobby = . . . . . . . . .

Tanda Tangan Guru
Kelas . . . .



………………………..
Nip. ……………………..
Samarinda, …………………………20…
Tanda Tangan Orang Tua,



…………………………


No. Urut No. Stb

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->