Anamnesis.

I. Datos de Identificacin.
Nombre:
Edad:
Direccin:
Establecimiento:

F. Nac:
Curso :

II. Antecedentes Familiares.

Nombre

Parentesco

Edad

Escolaridad

Ocupacin

Persona responsable: ________________________________________________________________________.

III. Historia Clnica.
Pre-natal.
Enfermedades durante el embarazo:
Rubeola
Cadas y traumatismo
Vmitos
Aborto frustrado
Trastornos emocionales

SI

NO

Otros: ________________________________________________________________________________.

Peri-natal
Parto

Peso

Talla

Apgar

Problemas durante el parto: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

Pos-natal
SI

Lloro al nacer
Nacio con alguna enfermedad
Se adapto a la familia

NO

IV. Datos del Desarrollo

Desarrollo Psicomotor
A que edad comenz a sonrer....
A que edad gateo
A que edad comi...
A que edad controlo esfnter...
A que edad comenz a comer solido
Desarrollo del lenguaje
Cuales fueron sus primeras palabras...
A que edad dice sus primeras frases...
V. Antecedentes Patolgicos
Varicela
Infecciones
Rubeola
Fue operado
Hospitalizacin

SI

NO

De que fue operado?........................................................................................................................................

VI. Historia Psicosocial
Insercin Social
Juega con juguetes
Se adopta al ambiente
Comparte con sus compaeros
Es hper activo
Tiene rabietas
Se enfurece con frecuencia

SI

NO

________________________________
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